Diyabetes mellitus

1. Diabetes Mellitus
Tanı ve Tedavisi

2. Tip I Diyabet
• Beta hücrelerinin otoimmun tahribatına bağlı
olarak gelişen ağır insülin eksikliği ile
karakterizedir;
• Ketozis'in önlenebilmesi için dışarıdan insülin
verilmesine gerek olduğu için "İnsüline
bağımlı diyabet" (IDDM) adı da verilir.
• Daha çok (%95) çocukluk çağında başlar
(Juvenil diyabet).

3. Tip II Diyabet
• Başlangıçta insülin sekresyonu yüksektir, fakat
insüline karşı direnç söz konusudur.
• Yıllar içinde insülin sekresyonu da azalır.
• Glisemik endeksi yüksek gıdaların aşırı tüketilmesi
temel nedendir.
• Genetik faktörlerin rolü ikinci derecededir.
• Ketozis nadirdir ve dışardan insülin verilmesine
genellikle gerek olmadığı için "İnsüline bağımlı olmayan
diabet (NIDDM) " adını almıştır.

4. Diyabet Tanı Kriterleri
(Aşağıdaki kriterlerden sadece biri tanı için yeterlidir)
Açlık Plazma Glukozu (APG)
Rastlantısal Plazma Glukozu +
diyabet semptomları
Oral Glukoz Tolerans Testi
(OGTT)’nde 2. st plazma glukozu
HbA1C ≥ %6.5
≥ 200 mg/dl
≥ 200 mg/dl
≥ 126 mg/dl
6,7
4,5
3
1,2
DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA ve İZLEM
İLKELERİ

5. Diyabette Riskli Grup Tanı Kriterleri
DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA ve İZLEM
İLKELERİ
Riskli Grup
Plazma Glukozu (PG)
Açlık Tokluk
(mg/dl) (OGTT 2.st PG)
(mg/dl)
Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG)
Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT)
100-125
140-199

6. Preklinik Diyabet Risk Faktörleri
• Aile öyküsü (1. derece akrabalarda)
• Kardiyovasküler hastalık (KVH) öyküsü
• Fazla kilo (Beden Kütle İndeksi (BKİ) ≥ 25 kg/m²)
• Sedanter yaşam tarzı
• Daha önceden tanımlanmış BGT ve BAG varlığı
• Hipertansiyon (≥ 140/90 mmHg veya hipertansiyon tedavisi)
• Trigliserid yüksekliği (≥ 250 mg/dl) ve/veya HDL kolesterol
düşüklüğü (≤ 35 mg/dl)
• Gestasyonel diyabet öyküsü
• 4 kg ve üzerinde doğum yapanlar
• Polikistik Over Sendromu (PKOS)
• 45 yaş üstü kişiler
DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA ve İZLEM
İLKELERİ

7. DİYABET TARAMASI
• 45 yaşından itibaren, 3 yılda bir, tercihen
APG ile diyabet taraması yapılmalıdır.
• Obez veya kilolu (BKİ 25 kg/m2)
• Özellikle santral obezitesi (bel çevresi
kadında >88 cm, erkekte >102 cm) olan
kişiler
• Risk gruplarına dahil olmaları halinde,
daha genç ve daha sık araştırılmaları
gerekir.

8. DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA ve İZLEM
İLKELERİ

9. DİABETES MELLİTUS TANI, SINIFLAMA ve İZLEM
İLKELERİ
Tip 1 Diyabet ve Tip 2 Diyabetin Ayırıcı Tanısı
Klinik Özellikler T2DM
Başlangıç yaşı Genellikle ≤ 30 yaş Genellikle ≥ 30 yaş
Başlangıç Şekli Genellikle akut, semptomatik Yavaş, çoğunlukla asemptomatik
Ketozis Sıklıkla var Sıklıkla yok
Başlangıç kilosu Genellikle zayıf Genellikle obez
Ailede diyabet yükü Yok veya belirgin değil Yoğun
C - peptip
Düşük Normal / Yüksek / Düşük
Otoantikor (ICA AntiGAD, IA2Ab, IAA) Genellikle pozitif Negatif
Otoimmün hastalık birlikteliği Var Yok
T1DM

10. Sekoner diyabet
• Pankreas hastalığı: Kistik fibroz, pankreatit, alkolizm,
hemokrmatoz, pankreatektomi.
• Endokrinopatiler: Cushing sendromu,
feokromatositoma, glukagonoma, aldosteronoma,
akromegali, otoimmün hastalıklar (Graves Hastalığı,
Hoshimoto Hastalığı, Addisson Hastalığı)
• Kimyasal Diyabet: Glükokortikoidler, tiazidler,
klonidin, lityum, oral kontraseptifler, fenotiazinler
• Genetik sendromlar: Turner sendromu, leprechaunism,
Prader-Willi sendromu, Down sendromu

11. Epidemiyoloji
Prevalans: (USA)
• 5 yaşta: 1:4300
• 16 yaşta: 1:360
• Türkiye (orta öğrenim): 1:3700 (?)
İnsidans
• Finlandiya: 100,000 nüfus için yılda 30 yeni
olgu
• USA : 100,000 nüfus için yılda 15 yeni olgu
• Japonya: 100,000 nüfus için yılda 1 yeni olgu

12. Epidemiyoloji
Mevsimsel insidans: Sonbahar ve kış aylarında daha sık
(enfeksiyonlar?, hipoaktivite?, D vit?)
Ortaya çıkış yaşı
• Süt çocuklarında nadir
En çok görüldüğü yaşlar
• 5-7 yaşlar: Enfeksiyona maruz kalma riskinin artması
(okula yeni başlama)
• Puberte zamanı: Gonadal steroidler ve büyüme
hormonunda artış

13. Tip I Diyabet-Otoimmünite
• Kesin nedeni bilinmemekle birlikte beta
hücreleri tahribatının genetik, otoimmmün ve
çevresel etkenlere bağlı olduğuna dair güçlü
deliller mevcuttur.
• Viral etkenlerin (Coxsakie B, kabakulak,
rubella vb.) ve diyetetik etkenlerin (anne sütü
yerine inek sütü kullanımı, D vitamini, gluten)
diabet patogenezinde oynadığı rôl iyi
bilinmemektedir.

14. Tip I Diyabet- Doku Antijenleri
• Tip I diabetli hastaların yaklaşık %90'nından
fazlasında HLA-DR3 ve /veya HLA-DR4 ve/veya
mütant HLA-DQ doku antijenleri mevcuttur.
• Normal popülasyonda bu oran %20-35 kadardır.
Tip I diyabet riski
• HLA-DR3 ya da HLA-DR4: 2-3 kat
• HLA-DR3 ve HLA-DR4: 7-10 kat
• HLA-DQ mütasyonu: 100 kat

15. Tip I Diyabet-Mekanizma
• Genetik yatkınlığı olan kişilerde bazı çevresel
faktörlerin tetiklemesi ile birlikte adacık hücrelerinde
bir enflamasyon (insulitis) oluşur.
Enflamatuvar harabiyet sonucu antikorlar oluşur;
• Beta hücresi sitoplazmasına karşı adacık hücresi
antikorları (ICA)
• Beta hücresi membranına karşı glutamik asit
dekarboksilaz (Anti- GAD) antikorları
• Endojen insüline karşı insülin otoantikorları (IAA)
oluşur.

16. Tip I Diyabet-Mekanizma
• Bu antikorlar HLA-DR ve DQ doku antijenleri
ile bir kompleks oluştururlar.
• Sonuçta total lenfosit sayısı azalır;
• Yardımcı (T4) / supressor (T8) hücre oranı
düşer; katil hücrelerin aktivitesi artar.
• Pankreas adacıkları mononükleer hücre
enfiltrasyonu mevcuttur.

17. Klinik bulguların Patogenezi
• Anabolizan bir hormon olan insülinin
eksikliğinde glikojenoliz, glükoneogenezis,
proteoliz ve lipoliz artar.
• Kontrinsüliner sistemin (glükagon, ACTH,
büyüme hormonu, epinefrin) aşırı faaliyeti de
bu olayları şiddetlendirir.
• Sonuçta hiperglisemi ve ketozis gelişir

18. Klinik Bulguların Patogenezi
• Kan şekeri böbrek eşiğini (180 mg/dL) aştığında
glükozüri oluşur.
• Sonuçta osmotik diürez (poliüri, enuresis) ve susuzluk
hissi arttığndan aşırı su içilmesi (polidipsi) gözlenir.
• Eğer poliüri kompanse edilemezse elektrolit ve sıvı
kaybı (dehidratasyon) gelişir.
• Organizmanın glükozdan enerji kaynağı olarak
yararlanamaması nedeni ile açlık hissi uyanır;
• Yağ ve kas proteinleri yıkılır; hasta fazla yemek yer
(polifaji) fakat buna rağmen zayıflar ve halsizleşir.

19. Klinik Bulguların Patogenezi
• Lipoliz sonucu yapımı artan keton cisimcikleri
(asatoasetat, beta-hidroksibütirat) Krebs döngüsünün
kapasitesini aştığından ketonemi ve ketonüri oluşur.
• Ketonemi sonucu, kusma, bulantı, karın ağrısı (zaman
zaman apandisiti andırabilir) ve ağızda aseton
kokusuna (ekşi elma kokusu) neden olur.
• Ketoasidoz nedeni ile intraselüler potasyum, sodyum ve
fosfor kaybı olur.
• Asidozun kompansasyonu nedeni ile solunum sayısı ve
derinliği artar (Kussmaul solunumu)

20. Tip I Diyabetin Tanısı
• Tipik klinik belirtileri olan hastada Tip I
diyabetin tanısı oldukça kolaydır.
• Rastgele olarak bakılan plazma glükoz
düzeyi 200 mg/dL'nin üzerindedir.
• ICA, IAA ve GAD pozitifliği varsa tanı
kesinleşir.

21. • Beta hücrelerinin %90 kadarı tahrip olduğunda
aşikâr klinik belirtiler ortaya çıkar.
• Ekzojen insülin verildikten 5-10 gün sonra
hastalık tam ya da kısmî bir remisyona girer.
• Balayı dönemi denilen bu devre 3-15 ay kadar
sürebilir.
• Fakat sonunda bütün beta hücreleri tahrip
olarak insüline mutlak bağımlılık gelişir.

22. Güncel Oral Tedaviler
Sulfonilüreler
Glinidler
İnsulin
etkisinde
azalma
Glukagonun
yetersiz
baskılanması
(α-hüc.disfon)
GI traktustan
glukoz
geçişi
α-Glukozidaz
inhibitorleri
TZDs
Metformin
Kronik
β-hücre
azalması
↑ Plasma glukozu
Akut
β-hücre
disfonksiyonu
İnkretin BT İnkretin BT
TZD= thiazolidinedione; T2DM= type 2 diabetes mellitus
Adapted from DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24–S40

23. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ

24. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ

25. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ

26. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ

27. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ

28. TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ

29. İNSÜLİN ENDİKASYONLARI
• Klasik tip 1 DM ta
• Hiperglisemik acillerde(DKA,HHD)
• Bazı tip 2 DM hastalarında
• Diyet ile kontrol altına alınamayan GDM
olgularında

30. TİP 2 DİYABETTE İNSÜLİN
ENDİKASYONLARI
• OAD ile iyi metabolik kontrol
sağlanamaması
• Aşırı kilo kaybı
• Ağır hiperglisemik semptomlar
• Akut miyokard enfarktüsü
• Akut ateşli,sistemik hastalıklar
• Diyabetik aciller
• Major cerrahi operasyonlar
• Gebelik ve laktasyon

31. İNSÜLİN DOZU
• TİP 1 DM :0.5-1.0 IU/kg/gün
• TİP 2 DM 0.3-1.5 IU/kg/gün
• Bazal bolus insülin rejimlerinde günlük
gereksinimin yaklaşık yarısı (%40-60)
bazal,geri kalan yarısı (%40-60) ise bolus
olarak uygulanır.
• Bazal insülin desteği için 0.1-0.2 IU/kg/gün
insülin başlanabilir.

33. İnsülinlerin etki başlama ve devam
süresi
 Hızlı ve çok kısa
etkililer
İnsülin analogları
Lispro-B28 prolin
B29 lizin
Aspart B28 prolin
yerine aspartik asit
Etki başlama-5-15 dak
Zirve etki-1-2 saat
Etki süresi-3-4 saat
 Kısa etkili-Regular insülin (R)
Etki başlama-15-30 dakika
Zirve etki-1-3 saat
Etki süresi-5-7 saat
 Karışım insülinler
R/NPH-70/30
L/NPL-75/25-50/50-25/75
ASP/NPY 30/70
Etki başlama-30-60 dak
Zirve etki ikili
Etki süresi-10-16 saat

34. İnsülinlerin Etki başlama ve devam
süresi
Orta etkili
NPH (Nötral protamin
hagedorn-Isophane)
Etki başlama 2-4 saat
Zirve etki 6-10 saat
Etki süresi 18-24 saat
Lente (çinkolu)
Uzun etkili
Ultralente
Etki başlama 4-5 saat
Zirve etki 8-14 saat
Etki süresi 25-36 saat
Glargine (Analog)
B zinciri C terminali ucuna 2
argının eklenmiş
A21 asparagin glisin
Etki başlama 1-2 saat
Zirve etki yok
Etki süresi > 24 saat
Detemir (Analog)
B 29 lizin yan zinciri + C 14 SYA

35. Türkiye piyasasındaki
insülinler
 Hızlı ve çok kısa etkili insülin
analogları
 Humalog –(Lispro) F.K.
 Novorapid (Aspart) F.K.
 Kısa etkili
 Humulin R (F-K)
 Actrapid (F-K)
 Orta etkili
 Humulin N (F-K)
 İnsultart (F-K)
 Karışım
 Humulin M 30-20 (F-K)
 Humalog mix 25 (F-K)
 Mixtard 10-20-30-40-50 K F 30
 Novomix 30 (K)
 Uzun etkili
 Lantus (K)

36. KK AYAYÖYÖY YY
İnsülininEtkisiİnsülininEtkisi
BolusBolus İİnsnsüülinlin
BaBazzalal İİnsnsüülinlin
Endojen İnsülinEndojen İnsülin
Uygulama ZamanıUygulama Zamanı
Fizyolojik İnsülin Salınımı
Bolli et al Diabetologia 1999

37. KK AYAYÖYÖY YY KK
Regüler insülin
NPH insülin
Endojen insülin
Uygulama ZamanıUygulama Zamanı
Analog olmayan insülinler: NPH + Kİ
Bolli et al Diabetologia 1999

38. Çeşitli insülin tiplerine ait etki
sürelerinin (saat) karşılaştırılması
Etkinin
Başlaması Zirve Etki
Etki
Süresi
Çok Kısa etkili
Lispro(Novorapid®,Humalog®)
Kısa etkili
Kristalize (Actrapid®)
Orta etkili
NPH (Insulotard®)
Lente
Uzun etkili
Ultralente
Glargine (Lantus ®)
<0.25
0.5-1.0
2-4
3-4
3-5
4
0.5-1.5
2-3
6-10
6-12
10-16
—
3-4
3-8
10-16
12-18
18-20
24

39. Hb A1c (glikozillenmiş hemoglobin)
• Son 2-3 aydaki glükoz düzeylerinin
ortalamasını gösteren iyi bir kontrol kriteridir
(bu süre eritrosit ömrü ile ilgilidir).
• Normal kişilerde Hb A1c %4.5-6.0 arasında
değişir.
• %10'nun üzerindeki değerler çok kötü
kontrolü gösterir.

40. Gestasyonel diyabet
• Gebeliklerin %20’sinde olur.
• Marjinal insülin direnci başlamış kadınlarda
gebeliğin diyabetojenik özelliği nedeni ile
ortaya çıkar.
• Doğumdan sonra normale döner. Gestasyonel
diyabet eğer tedbir alınmazsa,daha sonraki
yıllarda genellikle Tip II diyabete dönüşür.

41. Oral Antidiyabetikler
Etki tarzı Yan etkisi
Sulfonilure
Biguanid
Tiazolidinedion
Alpha-glükozidaz
inhibitörü (Akarboz
İnsulin sekratogogu
Glukoneogenez
inhibisyonu
Insulin sensitivitesini
artırır
Karbonhidratların
emilimini geciktirir
Hipoglisemi, kilo
artışı, hiperinsulinemi
Gastrointestinal
Sıvı tutulması, ödem,
anemi, transaminaz
yüksekliği
Gastrointestinal

42. Beslenme
• Çocuklarda verilecek kalori 1000 kcal + (yaşx100)
olarak hesaplanır. Erişkinde 2500-3500kcal arasında
verilir.
• Kalori dağılımı %50 karbohidrat, %30-35 lipid ve %15-
20 protein olacak şekilde ayarlanır.
• Glisemik endeksi (yükü) yüksek olan bütün gıdalar (çay
şekeri, meyve suları, un, ekmek, reçel, bal, gazoz, kola,
tatlı meyveler vb) tümü ile diyetten çıkarılır.
• Tatlandırıcılar (früktoz, aspartam, sakarin, sukraloz)
yan etkileri nedeni ile kullanılmamalıdırlar.

43. Egzersiz
• Egzersizler insülin reseptör sayısını ve dolayısıyla
glükozun periferik kullanımını arttırır ve kan şekerini
insülinden bağımsız olarak düşürürler.
• Bu nedenle diyabetli hastaların egzersiz yapmaları ve
her türlü oyuna ve spor faaliyetlerine girmesi teşvik
edilmelidir.
• Egzersiz sırasında ya da sonrasında enjeksiyon
bölgesinden insülinin dolaşıma geçmesi artar ve
hipoglisemi gelişebilir.

44. Akut Komplikasyonlar
• Hipoglisemi: Başlıca hipoglisemi nedenleri, insülinin
fazla kullanılması, beslenme hataları ve egzersizlerdir.
• Smogy fenomeni: (Hipogliseminin oluşturduğu
hiperglisemi). Akşam yatmadan önce verilen insülin
etkisini gece yarısı gösterir ve hipoglisemiye neden
olur. Hipogliseminin kompanse edilmesi ile kan şekeri
yükselir.
• Şafak fenomeni: Hasta akşam insülinini eksik almıştır.
Bu nedenle sabah bakılan kan şekeri yüksektir.

45. Diabetik ketoasidoz Tedavisi: 0-12 saat
Miktar
Hız/Cins
Dekstroz
Potasyum
Bikarbonat
İnsülin
Defisit+ idame sıvısının 1/4'ü İV
Eşit hız (% 0.9 NaCl)
Glükoz düzeyleri 300 mg/dL'nin altına inince
eklenecek
30-40 mEq/L
pH > 7.0 ise verilmez
0.1 ü/kg/ saat İM ya da İV (devamlı)
Kan glükozu <300 mg/dL: 0.05 Ü/kg/saat IM ya da
0.25Ü/kg/6

46. Diabetik ketoasidoz Tedavisi: 12-48 saat
Miktar
Cins
Potasyum
Bikarbonat
İnsülin
Defisit+ idame sıvısının 3/4'ü.
%0.45 NaCl + %5 Dekstroz
30-40 mEq/L
-
0.25Ü/kg/6 saat (derialtı)

47. Hiperglisemik Hiperosmolar
Nonketotik Koma (HHNK)
• Aşırı hiperglisemi (genellikle >1000 mg/dL)
• Ağır dehidratasyon,
• Hiperosmalarite (>320 mOsm/kg, N: 280 mOsm/kg)
• Bilinç kaybı
• Ketonemi minimal ya da yoktur (lipolizde azalma ?).
• Tip II diyabetin nadir görülen bir komplikasyonudur.

48. Diyabetin Kronik (geç)
Komplikasyonları
• Retinopati: Diyabet iyi kontrol edilmez ise maküler
ödem, proliferatif retinopati ve retina ayrılması
nedeni ile körlük gelişebilir.
• Göz dibi incelemeleri 6 ayda bir yapılmalıdır.
• Kataraktın nedeni relatif sorbitol dehidrogenaz
yetersizliği nedeni ile aşırı sorbitol birikimidir.
• Glükoz (aldoz redüktaz) → Sorbitol (sorbitol
dehidrogenaz) → Fruktoz.

49. Diyabetik Nefropati
1. Hipertrofi evresi: Böbrekler büyük olup, bazal membran
kalındır. İdrar ile albümin atılmaz (normal albümin miktarı
<15-30mg/ gün).
2. Sessiz dönem: Bazal membran kalındır. Arteriyel tansiyon
normaldir. GFR artmıştır. Efor sırasında mikroalbuminüri
(15-300mg/gün) görülebilir.
3. Mikroalbüminürik dönem: Efor sırasında arteriyel tansiyon
artar. Efor olmaksızın da mikroalbuminüri olur.
4. Aşikar nefropati: Patolojik olarak papiller nekroz ve diffuz
glomerüloskleroz görülür. Nodüler interkapiller
glomerüloskleroz (Kimmelsteil-Wilson sendromu) diyabet için
karakteristiktir. Arteriyel tansiyon yüksektir.
Makroalbüminüri (>300 mg/gün) mevcuttur. GFR düşüktür.
5. Üremik dönem: GFR’de ilerleyici azalma son dönem böbrek
hastalığının habercisidir.

50. Diyabetik Nöropati
• Periferik nöropati: Periferik nöropatiye en çok neden
olan hastalık diyabettir.
• Diyabetik nöropati genellikle distal, simetrik ve
duyusaldır (karıncalanma, uyuşma, hiperestezi).
• Hastalık ilerledikçe motor nöropati ve fonksiyon
kayıpları gelişir.
• Otonomik nöropati postüral hipotansiyon, terleme
bozuklukları, empotans, mide boşalma zamanında
uzama, kabızlık ve ishale yol açabilir.

51. Diğer komplikasyonlar
• Ayak yaraları: Duyusal nöropati, travmanın, ayak
temizliği
• Hiperglisemi, dolaşım yetersizliği (duyusal nöropati ve
vasküler bozukluklar) ve hücresel immünite
bozuklukları nedeni ile diyabette enfeksiyon riski
artmıştır.
• En çok deri enfeksiyonları, tekrarlayan idrar yolu
enfeksiyonları, moniliasis (oral, vajinal) ve otitis
eksterna (psödomonas) görülür.

52. Diğer komplikasyonlar
• Kötü kontrollü diyabetiklerde kardiyovasküler
komplikasyonlar ve hipertansiyon sıktır.
• Trigliserid ve LDL kolesterol artar.
• HDL kolesterol azalır.
• Eklem hareketi kısıtlılığı: en iyi el ayaları
birbirine yapıştırılarak gösterilir. Arada
açıklık varsa test pozitiftir.