1. 04.10.2011
1
Uzm. Dr. Haldun Akoğlu
Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008
Tanım
Trakeal entübasyon yapmak için bir hastaya
preoksijenasyon sonrasında kuvvetli bir indüksiyon ajanı
ve nöromusküler blokör vererek tamamen bilinçsiz ve
motor paralizi haline sokma işlemidir.
RSI
Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008
Hastanın önceden yemek yediği kabul edilir bu sebeple
aspirasyon riski her zaman vardır
Preoksijenasyon sayesinde entübe etmeden önce hastanın
apnede kalmasına yetecek oksijenlendirme esastır
Böylece hastanın ambulanmaması ve mide distansiyonunun
arttırılmaması amaçlanır
Bu sebeple özefagusu kapatarak aspirasyonu azaltmak için
Sellick manevrası önerilmiştir
Görüşü azalttığı ve etkisi tam kanıtlamadığından «İsteğe
bağlı»dır.
RSI
Airway management. Ed: Walls. 3.baskı. 2008
Preperasyon
Preoksijenasyon
Pretretman
Paralizi ve indüksiyon
Pozisyonlama
Plasman (Tüpün yerleştirilmesi)
Postintübasyon yönetimi
RSI’nin 7 P’si
Kardiak arrest
Hemodinamik instabilite
Resüsitatif medikasyonları uygulama yolu
NADEL (Naloksan, Atropin, Diazem, Epinefrin, Lidokain)
Kalıcı havayolu sağlamak
Aspirasyonu engellemek
Hipoksemi, hipoventilasyon
Apne
Gag refleksi kaybı
Bilincin olmaması
GKS ≤ 8 olan hasta
GKS ≤ 10 multiple travmalı hastalar
Pulmoner kontüzyonlu multiple travmalı hastalar
Stuporda olan TCA zehirlenmesi
Kimler Entübe Edilmeli?
Havayolunu koruyamayan ya da korumaya devam
edemeyecek olanlar
Aspire etme riski olanlar
GAG refleksi olmayanlar?? Normal erişkinlerin %10-25’inde gag
refleksi yok
Yutkunamayan ve sekresyonlarını ağzında tutamayanlar
Önerilen yaklaşım sesli emre cevaben konuşabilme, bilinç
durumu, sekresyonlarını yutabilme/tutabilme durumuna göre
değerlendirmek
Patent bir havayolu sağalamak için manevra gerektirenler, oral
airwayi rahatlıkla tolere edenler opiyoid overdozu değilse
entibasyon gerektirir
Kimler Entübe Edilmeli?
2. 04.10.2011
2
Ventile edilemeyen ya da oksijenize olamayanlar
Klinik olarak düzelmeyen solunum yetmezliği ve destek oksijen
tedavisine rağmen derinleşen hipoksemi entübasyon
endikasyonudur.
Entübasyon ihtiyacını değerlendirmede AKG’ının hemen
hemen hiç yeri YOKTUR!!! Durumu hızla bozulan hastada
entübasyonu geciktirir.
Klinik durum, nabız oksimetresi, gözlem ve tedavi ile hastanın
gidişatı endikasyon koymada yeterlidir.
Ağır ya da kötüleşen AKG’ye rağmen klinik olarak toparlayan
hastalarda entübasyon gerekmezken, AKG halen normal olan
ancak yorulmaya başlayan hastada entübasyon endikedir.
Kimler Entübe Edilmeli?
Öngörülen klinik gidişatı entübasyon gerektirenler
Ağır siklik antidepresan zehirlenmesi
Belirgin multitravma
Penetran boyun travması
Tetkik için başka merkezlere gönderilecek olmak
Uzun süreli transport??
…
Kimler Entübe Edilmeli?
KİBAS artışı
İntraoküler basınç artışı
İntragastrik basınç artışı
Gag refleksinin azalmasına bağlı aspirasyon
Malign hipertermi
Disritmiler
Hipoksemi
Havayolu travması
Entübe edemede / Havalandıramama
ÖLÜM
Komplikasyonlar
Eğer entübasyon başarısız olursa diye
mutlaka bir back-up planı olmalı!!!
Çeşitli boyutlarda endotrakeal tüpler
10ml. enjektör
Suda eriyen kayganlaştırıcı veya anestezik jel
Stile
Laringoskop sapı için dolu batarya, blade, çeşitli boyutlarda
Oksijen ve bağlantı araçları
Oksijen maskeleri ve ambu, çeşitli boyutlarda
Aspiratör ve aspirasyon kateteri
Oral ve nazal airway, çeşitli boyutlarda
Sabitlemek için flaster
Pulse oksimetre
Otomatik sfingomanometre
End-tidal CO2 monitoru
Krikotirotomi seti
İlaçlar
Personel
Malzemeler
Yetişkin erkeklerde: 7,5 - 9,0 kaflı
Yetişkin bayanlarda: 7,0 – 8,0 kaflı
Tüp çapı = yaş/4 + 4 kafsız (<8 yaş)
Tüp çapı = yaş/4 + 3 kaflı
Tüp hizası erkekte : 23 cm.
bayanda: 21 cm.
çocukta: yaş/2 +12
Endotrakeal Tüpler
3. 04.10.2011
3
Sol elle kullanılır
Blade
S2, 3 – 6 yaş
S3, 6yaş<, bayanlar ve bazı erkekler
S4, büyük erkekler
Macintosh – eğri blade
Miller – düz blade
Laringoskop
Semirijit plastik kaplamalı metal
Endotrakeal tüpün içine ucu 1cm. Proksimalde kalacak
şekilde yerleştirilir. Murphy’nin gözü
Gerekli şekil verilir.. (hokey sopası, J şeklinde gibi)
Stile
Görevler önceden belirlenmiş olmalı
Koruyucu kıyafetler giyilmeli
İlaç orderları yazılı verilmeli
İv verilen her ilaçtan sonra 10cc.SF bolus verilmeli.
Havayolu asistanı, hastanın sağında durur. 3 görevi
vardır:
Ventilasyona yardımcı olmak
Krikoid bası
Entübasyon tüpünü entübe eden kişinin eline vermek
Servikal stabilizasyon için 3. kişi gereklidir.
Entübe eden kişinin solunda durur
Personel
Aspiratör açılmalı hastanın başının sağına örtünün altına
yerleştirilir
Ambu-maske kolay ulaşılabilecek bir yere yerleştirilir.
Oksijen 15 L/dk’dan açılır
End-tidal CO2 – monitör – pulse oksimetre
En az bir adet çalışır damar yolu olmalı
Sedye boya göre yükseltilir
Malzemeler
Bilinci açıksa bilgilendirilir
“AMPLE”
(alerji, medikasyon, özgeçmiş, son beslenme zamanı, olay)
Başa pozisyon verilmesi
Koklama pozisyonu (boynun 30°ekstansiyonu)
Zor havayolu?
Havayolunun değerlendirilmesi (yabancı cisim?)
Mallampati sınıflaması
Tiromental mesafe
Boyun ekstansiyonu
Hastanın hazırlanması
1. Preperasyon
4. 04.10.2011
4
Hazırlık
Risklerin
Değerlen-
dirilmesiMalzemenin
hazırlanması
1 - Hazırlık RSI yardımcısının hazırlığı
RSI yardımcısı aşağıdaki ekipmanı hazırlamalıdır:
Temel araçlar
Aspiratör
Oksijene bağlanmış erişkin ambu
RSI uygulayıcısının istediği ETT ekipmanı
Alternatif havayolları erişilebilir yerde olmalı
Kombitüp, LMA, Krikotiroidotomi seti
ETT yer doğrulayıcı cihazlar - Kapnograf
Entübatör hangi hasta zor entübasyon
nasıl bilebilir…
…ve ne kadar önemlidir?
Zor havayolunun Belirleyicileri
Servikal collar takılı
travma hastası
Büyük dil
Kısa, kalın boyun
Belirgin üst kesiciler
Küçük mandibula
Yüksek, açılı sert damak
Sakal ya da bıyık
Morbid obezite
Larengeal travma
Takma dişler
Ağız açıklığının sınırlı
olması
Servikal hareketliliğin
sınırlı olması
ÜSY hastalıkları
Yüz, boyun ya da oral
travma
Havayolu ödemi ya da
obtrüksiyonu
Ambulaması Zor (MOANS)
Maske kilidi yapılamıyor
Obez ya da obstrüksiyon var
YAş > 55
Dişleri Noksan
Sert boyun
Zor laringoskopi ve Entübasyon
Dışarıdan İncele
Değerlendir 3-3-2
Mallampati Score
Obstrüksiyon
Boyun hareketliliği
Ortam ve Durumu değerlendir
5. 04.10.2011
5
Laryngoscopic View Grades
Grade 1: Full aperture visible
Grade 2: Lower part of cords visible
Grade 3: Only epiglottis visible
Grade 4: Epiglottis not visible
Plan “A”: (ALTERNATIVES)
Different:
Size of blade
Type of blade
Miller
Macintosh
Specialty
Position (patient & provider)
Hockey stick bend in ETT or Directional tip ETT
Gum Elastic Bougie or Flex-guide Endotracheal Tube Introducer
Remove the stylette as you pass through the cords
“BURP” (aka “ELM”)
2-person technique
“cowboy” or “skyhook”
The assistant should be able to identify and prepare
the devices for the advanced provider, if asked.
1. Preparation – Assess the risks
“BURP” - ELM
“External Laryngeal Manipulation”
Plan “B”: (BVM – Kör Entübasyon & BACKUP
havayolu teknikleri)
«Entübe edeniyorum, ventile de
edemiyorum» durumunda ne yapmalı?
Plan “C”: (CRIC)
Krikotiroidotomi
Son çare…
Resüsitasyon hemşiresi
krikotiroidotimo setinin yerini
nasıl açılacağını ve neler
gerektireceğini bilmeli ve
hazırda tutmalıdır
6. 04.10.2011
6
Her zaman beklenmeyeni bekleyin
Preperasyon - devam
Preoksijenasyon
Pretretman
Paralizi ve indüksiyon
Pozisyonlama
Plasman (Tüpün yerleştirilmesi)
Postintübasyon yönetimi
RSI’nin 7 P’si
Hazırlık
Risklerin
Değerlen-
dirilmesiMalzemenin
hazırlanması
1 - Hazırlık
Preoksijenasyon
Hasta 100% O2 ve geri solutmayan bir maske ile en
az 3-5 dakika preoksijene edilir.
Hastanın fonksiyonel rezidü kapasitesi (FRC) oksijen ile
değiştirilir
“Nitrojen Yıkaması”
Uygun şekilde yapıldığı takdirde hipoksi gelişmeden önce
hastanın 3-4 dakika apnede kalmasına izin verecek kadar
oksijenizasyon sağlanmış olur
Acil durumlarda 8 tam nefes ventilasyon yeterli kabul edilir
Uygun eğitim sonrasında preoksijenasyonu RSI asistanı yapar
7. 04.10.2011
7
Preoksijenasyon
Pozitif basonçlı ventilasyon yapmaktan kaçın. Sadece yeterli
soluması olmayan hastalarda basınç ver.
PPV mide distansiyonu yapar regurgitasyon aspirasyon
PPV gerekliyse, krikoid basısı uygulanabilir
Hasta uzun süre ambulanacaksa NG/OG tak
Az bilinen bir gerçek: birkaç cc mide asidi aspirasyonu bile hastanın
ölüm ihtimalini birkaç kat arttırır
Krikoid basısı?
Krikoid Basısı
Sellick’s Manevrası olarak da bilinir
Otomatik olmalı
Etomidate uygulanır uygulanmaz başla
ETT yeri kesinleştirilene ve cuff şişirilene kadar devam et
Hasta kusmaya başlasa hemen parmağı kaldır ve ağzı aspire et
(suction ile) – yoksa özefagus yırtığı gelişebilir
RSI asistanı – en önemli görevi budur
RSI Procedure: The Seven P’s
1. Preparation - CONTINUED
2. Preoxygenation
3. Premedication
4. Paralyze
5. Pass the tube
6. Proof of placement
7. Post intubation care
Reaktif havayolu hastalığı:
Lidocaine: 1.5 mg/kg IV, bronkospazmı azaltmak için
Albuterol 2.5 mg nebulizatör ile (zaman yeterliyse).
Kardiyovasküler hastalık:
Fentanyl: 3 µg/kg, sempatik deşarjı azaltmak için
KİBAS:
Lidocaine: 1.5 mg/kg IV KİBAS’ı azaltmak için
Fentanyl 3 µg/kg sempatik deşarjı azaltmak için
Pretreatment
8. 04.10.2011
8
ZAMAN BASAMAK
-10 dk Preparation
- 5 dk
Preoxygenation
100% oxygen for 3 min or eight vital capacity breaths
- 3 dk Pretreatment
0
Paralysis with induction
Etomidate, 0.3 mg/kg
Succinylcholine, 1.5 mg/kg / Rocuronium, 1.0 mg/kg
+ 30 saniye
Positioning
Sellick's maneuver optional
+ 45 saniye
Placement
Laryngoscopy and intubation
End-tidal carbon dioxide confirmation
+ 2 dk
Postintubation management
Sedation and analgesia as indicated
Initiate mechanical ventilation
NMBA only if needed after adequate sedation/analgesia
10. 04.10.2011
10
Ben kendisine sizi aramasını
söylerim. Birkaç arkadaşı ile
eğleniyorlar şu anda.
Vaka1
67 yaş kadın “mavi kod” –asistoli.
RSI yapalım mı yapmayalım mı?
PLAN?
Vaka 2
72 yaşında kadın, ateşi var. Prodüktif öksürük mevcut,
dispne tarifliyor. Letarjik, perioral siyanoz mevcut. SS 34 ve
güçlükle nefes alıyor. Nabız 114, KB 117/76. akciğer sesleri
eşit ve yaygın ronkusleri var.
RSI yapalım mı yapmayalım mı?
PLAN?
Vaka 3
41 yaşında kadın. 20 dakika süren astım ataklarıyla geliyor.
Ağır solunum sıkıntısı mevcut. SS 32, Nabız 127, KB 160/92.
Bilateral I/E wheezing mevcut. 10 dakika içerisinde letarji
gelişiyor ve SS yavaşlıyor
RSI yapalım mı yapmayalım mı?
PLAN?
11. 04.10.2011
11
Vaka 4
46 yaş, erkek, alkolik, ilaç kötüye kullanımı mevcut
Şahitlere göre “nöbet geçirme” şikayetiyle başvuruyor.
Ağrıya yanıtı var, emirleri takip etmiyor ya da soruları
yanıtlamıyor.
SS 18, Nabız 109, KB 120/80.
Dakikalar içerisinde 2 kez kusması oluyor ve solunum
hırıltılı şekilde devam ediyor
PLAN?
Vaka 5
25 yaşında erkek batına nafiz ASY
Hasta intoksike, bilinç bulanık, minimal gag refleksi var.
SS 8-10, Nabız 120, KB 100/80. PLAN?
Vaka 6
87 yaşında erkek AİTK, yüksek hızlı, emniyet kemeri takılı
değil.
Hava açlığı içerisinde nefes alıyor, konuşabiliyor Patient
gasping for air, able to talk.
SS 32, Nabız 120, KB 186/92.
Yüz ve çenede multipl deformiteler var. Boyun ve ön
göğüs bölgesinde ekimoz ve ödem mevcut. Büyük yelken
göğüs segmenti mevcut.
Sağda SS azalmış.
Stridor yok, ancak hırıltı sesi geliyor.
PLAN?
Sise MJ, Shackford SR, Sise CB, et al: Early intubation in the management of trauma patients:
Indications and outcomes in 1,000 consecutive patients. J Trauma 2009; 66(1):32-39; discussion 39-40.
Travmada erken entübasyon kriterlerini belirlemişler
Protokol:
Standart RSI. Preoxygenation. Kafa travmasında
şüphelenilenlerde etomidate (0.3 mg/kg), succinylcholine (2.0
mg/kg), lidocaine (1.5 mg/kg). Ventilasyon yeterliyse ambu
maskeden kaçınılmış. Hastalar full monitörize. Manuel in-line
servikal stabilizasyon yapılmış, krikoid basısına sürekli devam
edilmiş. ETT yerleştirilince ETCO2 detektörü ile tespit edilmiş,
göğüs epigastriyum oskülte ve inspekte edilmiş, nabız
oksimetresi bakılmış. NG/OG takılmış ve tamamen mide
boşaltılmış. Akciğer grafisi ile tüp yeri doğrulanmış.
EAST
(1) havayolu obstrüksiyonu (hava değişimi sağlamayı
engelleyen fasyal ya da boyun travması, FM’de «hırıltılı
solunum», «gürültülü» solunum, ya da havayolunda belirgin
aspirat ya da kan);
(2) hipoventilasyon ya da hipoksemi (SS <=12, apne, ambu,
kombitüp ya da yeterli destek oksijen tedavisine rağmen
[TcPo2] <=95%);
(3) kardiyak arest (KPR esnasında);
(4) ağır bilinç bulanıklığı (GKS <=8);
(5) ağır hemorajik şok (SKB <100 mm Hg ya da sahada
belirgin ve persistan hipotansiyon).
EAST Endikasyonları
(1) fasyal ya da boyun yaralanması (havayolu obstrüksiyonu
olmaksızın);
(2) bilinç bulanıklığı (GKS >8);
(3) saldırganlık (koopere olmayan davranışlar sebebiyle tanı
ve tedavi yapılamaması);
(4) solunum sıkıntısı (vitalleri normal olmasına rağmen ciddi
dispne)
(5) preoperatif yönetim (ameliyathaneye gitmeden önce ağrı
kontrolü için antübasyon)
Intoksikasyon = bilinç değişikliği ya da saldırganlık altında
İhtiyari (Keyfi) Endikasyonlar
