Eri̇şki̇nler i̇çi̇n koruyucu heki̇mli̇k

1. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU
HEKİMLİK HİZMETLERİ
Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği Genç Dahiliyeciler Grubu
Ankara, 2010.

2. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği olarak, sık yapılan klinik uygulamalarda yardımcı olabilecek kanıta
dayalı önerileri üyelerimize sunma kararı aldık. Bu konularda güvenilir kurumların yayınladıkları rehberlerden
yararlanılarak, Derneğimizin “Genç Dahiliyeciler Grubu” tarafından hazırlanan öneriler, küçük kitapçıklar olarak
sizlere sunulmuştur. Amacımız bunları kısa aralıklarla yenilemek ve üyelerimizi güncel değişikliklerden haberdar
kılmaktır. Örnek aldığımız kurumlar, bu işlere çok önce başlamış, öneri ve uygulamaları ile tüm dünyaya örnek olmuş
meslek kuruluşlarıdır. Derneğimiz yönetim kurulu, meslek kuruluşları ve uzmanlık derneklerinin, üyelerinin sağlık
uygulamalarına ve dolayısı ile toplumun daha sağlıklı olmasına katkıda bulunmasını en önemli görev olarak kabul
etmektedir.
Bu önerileri içeren kitapçıkları hazırlayan, Dr. Mine Durusu Tanrıöver’in liderliğinde, “Genç Dahiliyeciler Grubu”muza
şükranlarımızı sunarız.
Prof. Dr. H. Erdal Akalın
Yönetim Kurulu Başkanı

3. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Önsöz
İç Hastalıkları uzmanları, erişkinlerin doktoru olarak, her basamaktaki sağlık hizmetlerinde vazgeçilmez
elemanlardır. Onları bu kadar önemli ve yeri doldurulmaz kılan özelliklerinden biri de hasta ile hangi basamakta
karşılaşırlarsa karşılaşsınlar koruyucu hekimlik hizmetleri vermeleridir. Bu hizmetler, kişinin sağlığına yaptığı
katkılar kadar toplum sağlığı ve maliyet etkin bir sağlık sistemi için de değerlidir. İç Hastalıkları uzmanlarının
en temel görev ve sorumluluklarından biri olan koruyucu hekimlik hizmetleri ile ilgili önerileri güncelleyerek bu
kitapçıkta toplamaya çalıştık. Önerileri alfabetik olarak sıralarken, hekimin her hastası için en doğru kararı vere-
bilmesi adına özel durumları ve önerilerin kanıt derecelerini de belirttik. Son kararın her bir hasta için hekimine
ait olduğunu belirterek faydalı olmasını dileriz…
Dr. Berivan Bitik
Dr. Mine Durusu Tanrıöver
Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği Genç Dahiliyeciler Grubu tarafından hazırlanmıştır. Ankara, 2010.

4. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
The American College of Physicians (ACP) Derecelendirme Sistemi *
* USPSTF önerilerini kanıtların gücüne ve net faydanın büyüklüğüne göre derecelemektedir. Mayıs 2007’den önceki tanımlar: A, kuvvetle önerilir
B, önerilir; C, öneri yoktur; D, önerilmez ve I, öneri yapmak için yeterli kanıt yoktur şeklinde yorumlanmalıdır.
Önerinin gücü
Kanıtların Kalitesi Faydalar açıkça risklerden ve külfetten ya da riskler ve
külfet açıkça faydalardan ağır basmakta
Faydalar riskler ve külfet ile ince bir
şekilde dengelenmekte
Yüksek Kuvvetli Zayıf
Orta Kuvvetli Zayıf
Düşük Kuvvetli Zayıf
Net olarak fayda ve riskleri belirlemek
için yetersiz kanıt
I- önerisi
*GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) çalışma grubunun geliştirdiği sınıflama kullanılmıştır.
The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) Derecelendirme Tanımları (Mayıs 2007) *
Derece Tanım Öneriler
A USPSTF bu hizmeti önermektedir. Belirgin olarak net fayda olduğu kesindir. Bu bildiriyi önerin ya da uygulayın.
B USPSTF bu hizmeti önermektedir. Orta derecede net fayda olduğu kesindir ya da orta/
belirgin derecede net fayda olduğu daha az kesinlikte söylenebilir.
Bu bildiriyi önerin ya da uygulayın.
C USPSTF bildirinin rutin olarak uygulanmasını önermemektedir. Bireysel bir takım faktörlere
bağlı olarak bildiri uygulanabilir. En az orta kesinlikte ve küçük miktarda net fayda
mevcuttur.
Bu bildiriyi hastanın bireysel özelliklerine
göre önerin ya da uygulayın.
D USPSTF bildiriyi önermemektedir. Orta derecede ya da yüksek kesinlikle net fayda mevcut
değildir ya da zararları faydalarından ağır basmaktadır.
Bildirinin uygulanmasından vazgeçirmeye
çalışın.
I ifadesi USPSTF kararına göre, bildirinin fayda-zarar dengesini değerlendirebilmek için yeterli kanıt
şu an için mevcut değildir.
USPSTF’nin öneri bildirimlerinin klinik
değerlendirmeler kısmını okuyun.
Bildiri önerilmişse, hastalar fayda-zarar
dengesinin belirsizliğini anlamalıdırlar.

5. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
SAĞLIKLI ERİŞKİNLERDE TARAMA ÖNERİLERİ
Tarama Kime Öneren/
Yıl
Önerilen
Sıklık
Yorumlar Öneri
Derecesi
Abdominal
aort
anevrizma
(AAA)
taraması
65-75 yaş
(şu anda ya da
önceden sigara
içen
erkekler)
USPSTF/
2005
Bir kez • Herhangi bir zamanda sigara içen 65-75
yaşlarındaki erkekler bir kez abdominal USG
ile AAA açısından taranmalıdırlar.
• 65-75 yaşlarındaki erkekler hiç sigara
içmemişlerse AAA açısından taranmalarına
gerek yoktur.
• Kadınlarda yaş ne olursa olsun rutin AAA
taramasına gerek yoktur.
A
C
D
Asemptomatik
bakteriüri
taraması
12.-16. gebelik
haftasındaki
tüm hamile
kadınlar
USPSTF/
2008
Bir kez • Hamile kadınlar 12.-16. gebelik haftasında
ya da ilk prenatal değerlendirmede idrar
kültürü ile asemptomatik bakteriüri açısından
taranmalıdırlar.
• Erkeklerde ve hamile olmayan kadınlarda
rutin taramaya gerek yoktur.
A
D
Akciğer
kanseri
taraması
USPSTF/
2004
• Asemptomatik bireyleri düşük dozlu BT,
akciğer grafisi, balgam sitolojisi ya da
bunların kombinasyonuyla taramanın etkinliği
konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.
I

6. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Depresyon
taraması
18 yaşın
üstünde
gebe
olmayan
erişkinler
USPSTF/
2002-
2009
Değişken • Doğru tanı konulup, etkili tedavisinin ve izleminin yapılabileceği durumlarda
erişkinlerde depresyon taraması yapılması önerilmektedir.
• Birinci basamak hekimine, ruh sağlığı konusunda tanı ve tedavide yardımcı
olabilecek sağlık profesyoneli bulunmadığı durumlarda rutin tarama
önerilmemektedir.
Tarama stratejileri; duygu durum ve zevk alamama konusunda 2 basit soru daha karmaşık
yöntemler kadar etkili olabilir ( ‘Son 2 hafta içinde kendinizi mutsuz hissettiğiniz oldu mu?’ ve ‘Son
2 hafta içinde, çevrenizdeki şeylere karşı ilginizin azaldığını hissettiniz mi?’). Tarama için en uygun
zaman aralığı bilinmemektedir. Yaşlılarda depresyon hastalıklara, bilişsek işlevlerde bozulmaya
ve hastaneye yatışlara yol açabilir. Başka psikiyatrik sorunları, ailede depresyon hikayesi, kronik
hastalıkları ve düşük sosyoekonomik düzeyi olanlardave kadınlarda depresyon riski daha fazladır.
B
C
Deri
kanseri
USPSTF/
2009
• Deri kanserinin kişinin kendisi veya birinci basamak hekimi tarafından
taranması açısından kanıtlar yarar- zarar dengesini doğrulayacak düzeyde
değildir.
Deri kanseri için risk grupları: 65 yaş üstü açık tenli, 50’den fazla nevüsü olan veya atipik nevüsü
olan kişiler: Fizik muayene sırasında malignansi bulgularına dikkate edilmelidir: asimetri, kenar
düzensizliği, renk değişkenliği, >6 mm çapı olması ve hızla değişen lezyon.
I
Diyabet
taraması
USPSTF/
2008
• Tedaviyle ya da tedavisiz tekrarlanan kan basıncı ölçümleri ≥ 135/80
mmHg olan asemptomatik bireyler tip 2 DM açısından taranmalıdırlar.
B
Diyabet
taraması
ADA/
2010
• Tarama, beden kütle indeksi ≥25 olan ve aşağdaki ek risk faktörlerine sahip
olan tüm erişkinlerde yapılmalıdır. Bu risk faktörleri yok ise rutin tarama 45
yaşında başlamalıdır.
• Fiziksel inaktivite
• Diyabeti olan birinci derece akraba
• Yüksek riskli etnik populasyonlar
• 4 kg üzerinde çocuk doğurmuş veya gebeliğinde gestasyonel diyabet tanısı almış olan
kadınlar
• Hipertansiyon (≥140/90 mmHg veya tedavi altında)
• HDL kolesterol <35 mg/dl ve/veya trigliserit >250 mg/dl
• Polikistik over sendromu olan kadınlar
• Daha önce HbA1C ≥%5.7, bozulmuş glukoz toleransı veya bozulmuş açlık glukozu olanlar
• İnsülin direnci ile beraber olan diğer durumlar (ciddi obezite, akantozis nigrikans, ..)
• Kardiyovasküler hastalık hikayesi

7. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Gonore taraması Değişken
(kadınlar)
USPSTF/
2005
Değişken • Gebe kadınlar dahil, cinsel olarak aktif tüm kadınlar,
infeksiyon için artmış riske sahiplerse gonore açısından
taranmalıdırlar.
İnfeksiyon riskine sahip kadınlar bireysel ve toplumsal risk
faktörlerine sahiptir: önceki gonore veya diğer CYBH öyküsü, yeni/
birden çok partner, düzensiz kondom kullanımı, seks işçileri ve ya
ilaç bağımlılığı.
• Yüksek infeksiyon riskine sahip erkeklerin taranması ile
ilgili yeterli kanıt bulamamıştır.
• Gonore için düşük riskli kadın ve erkeklerin
taranmasına gerek yoktur.
• Tüm yenidoğanlara gonokokal oftalmia neonatarum
açısından profilaktik oküler topikal tedavi uygulanması
şiddetle önerilmektedir.
B
I
D
A
Görme ve işitme
değerlendirmesi
≥65 USPSTF/
2009
Belirli
aralıklarla
• ≥65 yaş üstü kişilerde, birinci basamakta rutin görme
keskinliğinde bozulmanın taranması ile ilgili yeterli kanıt
mevcut değildir.
I
Hepatit B virus
(HBV) taraması
Gebeler USPSTF/
2004-
2009
• Tüm gebelerin ilk prenatal muayenelerinde
HBV infeksiyonu açısından taranmaları kuvvetle
önerilmektedir.
• Genel asemptomatik populasyonda, kronik HBV
infeksiyonu için rutin taramaya gerek yoktur.
A
D
Hepatit C virus
(HCV) taraması
USPSTF/
2004
• Genel populasyonda HCV infeksiyonu için artmış
riski olmayan yetişkinlerde rutin HCV infeksiyonu
taramasına gerek yoktur.
• Artmış riske sahip yetişkinlerin HCV infeksiyonu
açısından taranmaları ile ilgili yeterli kanıt
bulunamamıştır.
D
I

8. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Herediter
hemokromatozis
(HH) taraması
Yetişkinler ACP/
2005
• Genel populasyonda HH taraması için yeterli kanıt
mevcut değildir.
• HH için olgu saptandığında, serum ferritin ve transferin
saturasyonu (TS) bakılabilir.
• Klinisyenler HH aile öyküsüne sahip bireylerde
veya artmış serum ferritin ve TS’u olanlarda genetik
test uygulamanın faydalarını ve sınırlamalarını iyi
düşünmelidirler.
I
HIV taraması ≥ 13 yaş ACP/
2009
Bireysel-
leştirilmiş
• Klinisyenler rutin HIV taramasını kabullenmeli ve
hastaları test olmaları için motive etmelidirler.
• Klinisyenler bireyselleştirilmiş değerlendirme ile gerekirse
taramayı tekrarlamalıdırlar.
HIV taraması Değişken USPSTF/
2007
Değişken • HIV infeksiyonu için yüksek riskli tüm adolesan ve
yetişkinlerin taranması kuvvetle önerilmektedir.
• Tüm gebe kadınlar HIV için test edilmelidir.
• USPSTF, HIV infeksiyonu için yüksek riskli olmayan
adolesan ve yetişkinlerin taranıp taranmayacağı
konusunda bir öneride bulunmamaktadır.
Artmış riski olanlar (prevalans hızına göre belirlendiğinde): birden çok
partnerle korunmasız cinsel ilişkiye giren kadın ve erkekler; intravenöz
ilaç bağımlıları; seks işçileri; şimdiki ya da önceki partnerleri HIV
ile infekte olanlar; biseksüeller; CYBH tedavisi alanlar; 1978-1985
yılları arasında kan transfüzyonu öyküsü olanlar, rapor edilmiş risk
faktörü olmayıp da HIV testi yaptırmak isteyenler. Evsizler için olan
bakımevleri, tüberküloz klinikleri ve yetimhanelerde kalanlar da
taramadan fayda görebilirler.
A
C
A

9. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Kan basıncı
taraması
> 18 yaş USPSTF/
2007
Belirli
aralıklarla
• 18 ve üzeri yaştaki bireyler yüksek kan basıncı açısından
taranmalıdırlar.
A
Klamidya
taraması
≤ 24 yaş
(kadınlar)
USPSTF/
2007
Değişken • Cinsel olarak aktif ≤ 24 yaşındaki kadınlar ve Klamidya
infeksiyonu için yüksek riske sahip diğer asemptomatik
kadınlar taranmalıdırlar.
• ≤ 24 yaşındaki tüm gebe kadınlar ve infeksiyon için riske sahip
diğer gebeler taranmalıdırlar.
• ≤ 25 yaşındaki, klamidya infeksiyonu için riske sahip olmayan
kadınların taranmasına gerek yoktur.
• Asemptomatik erkeklerde klamidya taramasının gerekliliği
konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.
İnfeksiyon için yüksek riskli kadınlar: cinsel yolla bulaşan hastalık
(CYBH) öyküsü olanlar, para ya da ilaç için seks yapanlar, düzenli bariyer
kontraseptif yöntem kullanmayanlar, yeni/birden çok cinsel partneri olanlar,
prevalansı yüksek bölgede yaşayanlar
A
B
C
I
Kolorektal
kanser
taraması
≥ 50 yaş USPSTF/
2008
Değişken • 50-75 yaşları arasında, gaytada gizli kan, sigmoidoskopi ve
ya kolonoskopi ile kolorektal kanser taraması yapılmalıdır. Bu
tarama yöntemlerininin riskleri ya da faydaları duruma göre
değişmektedir.
• Bireye özel bir takım faktörler dışında, 76-85 yaşlarındaki
bireylerin kolorektal kanser için rutin taranmalarına gerek
yoktur.
• ≥ 85 yaşlarındaki bireylerin kolorektal kanser için
taranmalarına gerek yoktur.
• BT kolonoskopinin ve fekal DNA testinin kolorektal kanser
taramasındaki etkinliği ile ilgili yeterli kanıt mevcut değildir.
A
C
D
I

10. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Kolorektal
kanser
taraması
≥ 50 yaş ACS/
2008
Tarama seçeneklerinden herhangi biri önerilebilir;
• Yıllık gaytada gizli kan (guaiac tekniğiyle ya da fekal
immünokimya testi ile)
• 5 yılda bir fleksible sigmoidoskopi
• 5 yılda bir çift kontrastlı baryum grafisi
• 5 yılda bir BT kolonoskopi
• 10 yılda bir kolonoskopi
• Yıllık gaytada gizli kan testine ek olarak 5 yılda bir
sigmoidoskopi
• Fekal DNA testi ile ilgili kesin öneri yoktur.
Kronik
obstrüktif
akciğer
hastalığı
taraması
Yetişkinler ACP/
2007
• Solunumla ilgili semptomları (özellikle dispne)
olan hastalara hava yolu obstrüksiyonunun
değerlendirilmesi için spirometri yapılmalıdır.
Asemptomatik hastalarda hava yolu değerlendirmesi
için spirometri kullanılmamalıdır.
Kuvvetli
öneri;
orta
kalitede
kanıt
Lipid
bozuklukları
taraması
≥35
(erkekler)
≥45
(kadınlar)
USPSTF/
2008
Değişken Erkeklerde tarama;
• ≥35 yaşındaki erkeklerin lipid bozuklukları açısından
taranması şiddetle önerilmektedir.
• 20-35 yaşları arasındaki erkeklerin koroner arter
hastalığı (KAH) riskine sahip iseler taranmalarını
önermektedir.
Yüksek riskli kadınlarda tarama;
• ≥45 yaşındaki kadınlar yüksek KAH riskine sahiplerse
lipid bozuklukları açısından taranmalarını şiddetle
önermektedir.
• 20-45 yaşları arasındaki kadınlar KAH için artmış
riske sahiplerse taranmalıdırlar.
Genç erkeklerde ve riski olmayan kadınlarda tarama;
• USPSTF, KAH için riske sahip olmayan 20-35
yaşlarındaki erkeklerde ve ≥ 20 yaşındaki kadınlarda
lipid bozukluğu taraması ile ilgili bir öneride
bulunmamaktadır.
A
B
A
B
C

11. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Meme
kanseri
taraması
40-49 yaş ACP/
2007
USPSTF/
2009
1-2 yılda
bir
• Klinisyenler mamografi taraması kararına yardımcı
olması için, belirli aralıklarla meme kanseri riskine yönelik
bireyselleştirilmiş değerlendirme yapmalıdır.
• Klinisyenler 40-49 yaşlarındaki kadınları mamografi
taramasının potansiyel fayda ve zararları hakkında
bilgilendirmelidir.
• Klinisyenler, mamografi taramasına, taramanın fayda ve
zararlarını, kadının tercihini ve meme kanseri risk profilini
göz önünde bulundurarak karar vermelidir.
C
C
Meme
kanseri
taraması
50-74 yaş USPSTF/
2009
ACS/
2007
1-2 yılda
bir
• 50-74 yaş arası kadınlarda her 2 yılda bir mamografi
taraması yapılmalıdır.
• USPSTF önerisine göre; tarama için klinik meme
muayenesi (KMM) veya kadına kendi başına meme
muayenesi yapmasını önermek için yeterli kanıt mevcut
değildir.
• ACS önerisine göre; 20’li yaşlarda kadınlara kendi başına
meme muayenesi ve KMM’nin fayda ve kısıtlılıkları
anlatılmalıdır. 20’li ve 30’lu yaşlarındaki kadınlar için
KMM her 3 yılda bir yapılmalıdır.
B
I
Meme
kanseri
taraması
Genetik
riski olan
kadınlar
USPSTF/
2005
ACS/
2007
• USPSTF önerisine göre; ailesinde BRCA1 ve
BRCA2 genlerinde kansere zemin hazırlayan öyküsü
olan kadınlar genetik danışma ve BRCA testi için
yönlendirilmelidirler. Ailesinde bu mutasyonlar olmayan
kadınların meme kanseri duyarlılık geni (BRCA)
açısından genetik danışmanlık almalarına ya da test
edilmelerine gerek yoktur.
• ACS önerisine göre, bilinen BRCA mutasyonu olan ya
da birinci derece yakınında BRCA mutasyonu olan ya da
yaşam boyu %20-25 meme kanseri riski olan kadınlara
30 yaşından başlayarak meme manyetik rezonans
görüntülemesi önerilmektedir.
B

12. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Osteoporoz
taraması
(kadınlar)
> 65 USPSTF/
2002
Değişken • ≥65 yaşındaki kadınlar osteoporoz açısından rutin olarak
taranmalıdır. Osteoporotik kırıklar için artmış riske sahip
kadınlar 60 yaşından sonra taranmalıdırlar.
• USPSTF, <60 yaşındakilerin ve artmış kırık riskine sahip
olmayan 60-64 yaşlarındaki kadınların rutin taranıp
taranmamaları ile ilgili bir öneride bulunmamaktadır.
B
C
Osteoporoz
taraması
(erkekler)
ACP/
2007
• Klinisyenler, erkeklerde periyodik olarak bireye özel
osteoporoz risk değerlendirmesi yapmalıdır.
• Klinisyenler osteoporoz için risk altındaki erkeklerde ve
ilaç tedavisi alabilecek olanlarda DEXA yöntemi ile kemik
mineral yoğunluğu ölçmelidir.
Kuvvetli
öneri;
orta
kalitede
kanıt
Over kanseri
taraması
USPSTF/
2004
• Over kanseri için rutin tarama yapılmasına gerek yoktur. D
Prostat
kanseri
taraması
≥50 USPSTF/
2008
ACS/
2010
Yılda bir • <75 yaşındaki erkeklerde prostat kanser taramasının
fayda-zarar oranını değerlendirecek kadar yeterli kanıt
mevcut değildir.
• ≥75 yaşındaki erkeklerde prostat kanser taramasına gerek
yoktur.
ACS (American Cancer Society) önerisine göre;
• >10 yıl yaşam beklentisi olan 50 yaşın üzerindeki
asemptomatik erkeklere, taramanın belirsizlikleri, riskleri
ve potansiyel faydaları konusunda bilgilendirildikten sonra
hekimleriyle beraber bir karar verme şansı tanınmalıdır.
• Bir birinci derece yakınında 65 yaşından önce prostat
kanseri olanlarda 45 yaşında, birden fazla yakınında
hikaye olanlarda 40 yaşında tarama ile ilgili bilgilendirilmiş
karar verme süreci başlamalıdır.
• Tarama isteyen erkeklerde seçilecek test kan PSA düzeyi
olmalıdır.
I
D

13. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Servikal
kanser
taraması
≥ 21 yaş
veya ilk
cinsel ilişki
USPSTF/
2003
En az her 3
yılda bir
• Cinsel olarak aktif, serviksi olan kadınlarda servikal
kanser taraması mutlaka yapılmalıdır.
• 65 yaşın üzerindeki kadınlar servikal kanser için yüksek
riske sahip değilse ve daha önceden Pap yayması ile
düzenli kontrolleri yapıldıysa, servikal kanser için rutin
olarak taranmalarına gerek yoktur.
• İyi huylu nedenlerle total histerektomi yapılan kadınların
rutin Pap yayma ile taranmalarına gerek yoktur.
• Servikal kanser taraması için geliştirilen yeni
teknolojilerin etkinliği konusunda yeterli kanıt mevcut
değildir.
• Servikal kanser primer taramasında rutin insan papilloma
virus (HPV) testinin etkinliği konusunda yeterli kanıt
mevcut değildir.
A
D
D
I
I
Servikal
kanser
taraması
ACS/
2007
• İlk cinsel ilişkiden 3 yıl sonra ya da 21 yaşında taramaya
başlanmalıdır. Konvansiyonel Pap testi her yıl, sıvı bazlı
Pap testi 2 yılda bir tekrarlanmalıdır. Üç defa normal test
sonucu olan kadınlar 30 yaşından sonra her 2-3 yıldabir
servikal sitoloji ile ya da 3 yılda bir sitoloji ve HPV DNA
ile taranabilirler. Kadınlara HPV DNA testinin kıtlılıkları
anlatılmalıdır. Son 10 yılda hiç anormal testi olmayan
ve en az 3 defa normal Pap testi olan 70 yaş üzerindeki
kadınlar taramadan çıkarılabiliriler.
Sifiliz
taraması
Değişken USPSTF/
2009
Değişken • Sifiliz infeksiyonu için artmış riske sahip bireylerin ve tüm
gebe kadınların taranması kuvvetle önerilmektedir.
• Artmış infeksiyon riskine sahip olmayan asemptomatik
kadınların taranmalarına gerek yoktur.
A
D
Tiroid
hastalığı
taraması
USPSTF/
2004
• Yetişkinlerde rutin tiroid hastalık taraması önerisi ile ilgili
yeterli kanıt mevcut değildir.
I

14. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Koroner arter
hastalığı
önlenmesi
için aspirin
45-79 yaş arası
erkekler
55-79 yaş arası
kadınlar
USPSTF/
2010
• Myokard enfarktüslerini önlemedeki potansiyel yarar
gastrointestinal kanamanın oluşturacağı zarardan fazlaysa
aspirin kullanımını önerin.
• İnmeyi önlemedeki potansiyel yarar gastrointestinal
kanamanın oluşturacağı zarardan fazlaysa aspirin kullanımını
önerin
A
A
Kolorektal
kanser
önlemesinde
aspirin ve
nonsteroid
antiiflamatuar
ilaçlar
(NSAİİ)
USPSTF/
2007
• Kolorektal kanser için ortalama bir riske sahip bireylerde
korunma için aspirin ve NSAİİ kullanılmasına gerek yoktur.
D
Meme
kanseri
önlemesi
USPSTF/
2002
• Meme kanseri için düşük ya da ortalama riske sahip
kadınlarda birincil korunma için rutin tamoksifen ya da
raloksifen kullanılmasına gerek yoktur.
• Meme kanseri için yüksek riskli ve ilaç yan etki riskinin az
olduğu kadınlarla kemoprevansiyonun tartışılabilir.
D
B
Hormon
replasman
tedavisi
Tüm
postmenapozal
kadınlarda
USPSTF/
2005
• Postmenapozal kadınlarda kalp hastalığı, osteoporoz gibi
kronik durumların önlenmesinde rutin östrojen ve progesteron
kullanılmasına gerek yoktur.
• Histerektomi geçirmiş postmenapozal kadınlarda
karşılanmamış östrojen kullanılmasına da gerek yoktur.
D
D
Folik asit Gebelik
planlayan veya
gebe kalma
olasılığı olan
tüm kadınlar
USPSTF/
2009
• Nöral tüp defektleri çoğunlukla kişisel veya ailesel pozitif
hikaye olmayan anne çocuklarında ortaya çıkmaktadır. Bu
nedenle konsepsiyondan en az 1 ay önce başlayarak günlük
0.4-0.8 mg folik asit gebe kalmayı planlayan veya gebe kalma
olasılığı olan tüm kadınlara önerilmektedir.
• Daha önceden nöral tüp defekti olan çocuğu olan veya
epilepsi ilac kullanan kadınların daha yüksek dozlarda folik
asit alması gerekebilir.
A
KEMOPROFİLAKSİ

15. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
DANIŞMANLIK
Alkol
istismarı
taraması
Tüm
bireyler
USPSTF/
2004
Periyodik
olarak
• USPSTF, birinci basamakta, gebe kadınlar
dahil tüm yetişkinlerin alkol istismarı açısından
taranmasını önermektedir.
• USPSTF kararına göre, birinci basamakta,
adolesanlarda alkol istismarı taraması ile ilgili
öneride bulunmak için yeterli kanıt mevcut değildir.
Alkol istismarıyla, bireye ilerde sorun yaratabilecek kadar riskli/
tehlikeli ve zararlı içmek kastedilmektedir. Riskli/tehlikeli içmek:
Amerika’da kadınlar için >7 içki/haftada ya da >3 içki/her fırsatta,
erkekler için >14 içki/hafta ya da 4 içki/her fırsatta. Zararlı içmek:
bağımlılık kriterlerini karşılamayan ancak fiziksel, sosyal ve
psikolojik zararlara yol açacak şekilde içmek
B
I
Sağlıklı diyet Değişken USPSTF/
2003
Periyodik
olarak
• USPSTF kararına göre; birinci basamakta, bireye
özel planlanmamış sağlıklı diyet ile ilgili danışmanlık
yapmayı önermek için yeterli kanıt mevcut değildir.
• USPSTF, hiperlipidemisi, kardiyovasküler ve
diyet ilişkili hastalıklar için bilinen risk faktörleri
olan yetişkinlere yoğunlaştırılmış danışmanlık
verilmesini önermektedir. Bu yoğun danışmanlık
birinci basamak hekimi veya diyetisyen gibi diğer
uzmanlar tarafından verilmelidir.
I
B
Yaralanma
önlenmesi
(motorlu
taşıt)
Tüm
bireyler
USPSTF/
2007
• USPSTF kararına göre; birinci basamakta, kanunlar
ya da toplum tabanlı önlemlerin etkinliğinin yanında
motorlu taşıt kullanıcılarına emniyet kemeri, çocuk
güvenlik koltuklarının kullanımı, alkollü araba
kullanmama gibi bir takım konularda önerilerde
bulunmanın ne kadar etkin olacağı konusunda
yeterli kanıt mevcut değildir.
I

16. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Obezite Tüm
bireyler
USPSTF/
2003
Periyodik
olarak
• Tüm hastalar obezite açısından taranmalıdır ve obez bireylere
(VKI≥30) kilo vermeleri için yoğunlaştırılmış danışmanlık
verilmelidir.
• Obez bireylere kilo vermeleri için orta ya da düşük yoğunlukta
danışmanlık vermenin etkinliği ile ilgili yeterli kanı mevcut değildir.
• Kilolu (VKI 25-29.9) bireylere kilo verme ile ilgili herhangi bir
yoğunlukta danışmanlık vermenin etkinliği ile ilgili yeterli kanıt
mevcut değildir.
Danışmanlığın yoğunluğu, müdahalenin sıklığı olarak tanımlanmıştır. Yüksek
yoğunlukta müdahale ilk 3 ay boyunca ayda en az bir kez birebir görüşme
olarak tanımlanmıştır. Obez bireyleri kilo verme ile ilgili danışmanlığın yapıldığı
programlara yönlendirmekte fayda vardır.
B
I
I
Düzenli
fiziksel
aktivite
Tüm
bireylere
USPSTF/
2002
Periyodik
olarak
• USPSTF kararına göre; birinci basamakta, bireylerin fiziksel
aktivite durumunu düzeltmek için önerilerde bulunmanın etkinliği
konusunda yeterli kanıt mevcut değildir.
I
Tütün
bırakma
Tütün
kullananlar
USPSTF/
2009
Periyodik
olarak
USPSTF şiddetli önerisine göre;
• TÜM bireyler tütün kullanımı açısından taranmalı ve tütün
kullananlara bırakmaları konusunda davranışsal danışmanlık
verilmelidir.
• TÜM gebe kadınlar tütün kullanımı açısından taranmalı ve tütün
kullananlara gebeliğe özel, yüksek düzeyli danışmanlık verilmelidir.
USPSTF kararına göre,
• Çocukların ve adolesanların tütün kullanımlarının taranması ve
davranışsal danışmanlıkta bulunulması ile ilgili yeterli kanıt mevcut
değildir.
A
A
I
Cinsel yolla
bulaşan
hastalıklar
Cinsel
olarak
aktif tüm
adölesan
ve risk
altındaki
erişkinler
USPSTF/
2008
• Cinsel olarak aktif tüm adölesanlar ve risk faktörleri olan tüm
erişkinlere yüksek yoğunlukta davranışsal danışmanlık verilmelidir.
• Cinsel olarak aktif olmayan adölesanlar ve riski olmayan erişkinlere
danışmanlık verilmesi ile ilgili yeterli kanıt yoktur.
Artmış risk; şu anda veya son bir yıl içinde cinsel yolla bulaşan hastalığı
olanlar, birden çok cinsel eşi olanlar.
B
I

17. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Kan Basıncı (KB)
Sınıflaması
SKB*
mmHg
DKB*
mmHg
Yaşam tarzı
modifikasyonu
Zorlayıcı endikasyon olmadan Zorlayıcı endikasyon durumunda
Normal < 120 < 80 Teşvik edin Hayır
Antihipertansif ilaç endikasyonu
mevcut.
Zorlayıcı durumlar için ilaç endikasyonu.
++
Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evet
Evre 1
hipertansiyon
140-159 90-99 Evet Çoğunlukla tiazid diüretikler.
ACEI, ARB, BB, KKB ya da kombinasyon
Zorlayıcı durumlar için ilaç endikasyonu.
++
Diğer antihipertansif ilaçlar (diüretikler,
ACEI, ARB, BB, CCB) gerekirse.
Evre 2
hipertansiyon
≥ 160 ≥ 100 Evet Çoğunlukla iki ilaç kombinasyonu
(sıklıkla tiazid diüretik+ACEI, ARB,
BB, CCB)
Seçilmiş Klinik Kılavuzlar
JNC 7 kılavuzuna göre hipertansiyon yönetimi ve sınıflaması
*Sistolik ve diastolik kan basıncının daha yüksek olduğu kategori kabul edilmektedir.
DKB= diastolik kan basıncı; SKB= sistolik kan basıncı
+ Ortostatik hipotansiyonu olan bireylerde başlangıçta kombine tedavi dikkatle kullanılmalıdır.
++ Kronik böbrek hastalığı ve diyabeti olanlarda KB hedefi < 130/80 mmHg’dır.
İlaç kısaltmaları: ACEI, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; ARB, anjiotensin reseptör blokörü; BB, beta blokör; KKB, kalsiyum
kanal blokörü
Kaynak: JNC 7, Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, NIH
Not: Uyku esnasında KB %10-20’lik düşüşün kaybı artmış kardiyovasküler hastalık belirtisi olabilir.

18. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Hipertansiyona Tanısal Yaklaşım
Risk faktörlerini ve eşlik eden komorbiditeleri değerlendirin
Tanılabilir hipertansiyon nedenlerini ortaya çıkarın
Hedef organ hasarının varlığını değerlendirin
Öykü alın ve fizik muayene yapın
Laboratuar testleri isteyin: idrar tetkiki, kan şekeri, hematokrit ve lipid profili, serum potasyumu, kreatinin ve kalsiyum. İsteğe bağlı: idrar
albumin/kreatinin oranı
Elektrokardiyogram çektirin
Majör Kardiyovasküler Hastalık Risk
Faktörleri
• Hipertansiyon
• Obezite (VKİ > 30 kg/m2)
• Dislipidemi
• Diyabetes mellitus
• Sigara
• Fiziksel inaktivite
• Mikroalbuminüri, ölçülen GFR
< 60 ml/dk
• Yaş; erkeklerde > 55 yaş,
kadınlarda >65
• Ailede erken dönemde KVH öyküsü
(erkekler >55 yaş, kadınlarda < 65 yaş)
İkincil Hipertansiyon Nedenleri
• Uyku apnesi
• İlaç nedenli/ilişkili
• Kronik böbrek hastalığı
• Primer aldosteronizm
• Renovasküler hastalık
• Cushing sendromu ve kronik steroid
tedavisi
• Feokromositoma
• Aort koarktasyonu
• Tiroid/paratiroid hastalığı
Dirençli Hipertansiyon Nedenleri
• Yanlış kan basıncı ölçümü
• Fazla sodyum tüketimi
• İlaç tedavisi
 Uygunsuz dozlar
 ilaç reaksiyonları ve etkileşimleri (non-
steroid antiinflamatuar ilaçlar, sem
patomimetikler, oral kontraseptifler)
 Reçetesiz yazılan ilaçlar, bitkisel
destekler
• İkincil hipertansiyon nedenleri

19. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
ATP III LDL-K Hedefleri ve TYTD Önerileri ve Farklı Risk Faktörlerine Göre İlaç Tedavisi ve Güncel Klinik Çalışma Sonuçlarına
Göre Önerilen Tedaviler (2004 güncellemesi)
TYTD- Terapötik yaşam tarzı değişikliği, KAH-Koroner arter hastalığı
* KAH; myokard infarktüsü, unstabil anjina, stabil anjina, koroner arter işlemleri (anjioplasti ya da bypass) öyküsü ya da klinik olarak anlamlı
myokard iskemi kanıtının olması.
1
KAH risk eşdeğerleri; aterosklerotik hastalığın koroner dışı klinik bulguları (periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması ve karotid
arter hastalığı [geçici iskemik atak ya da karotis orijinli inme, karotid arterin >%50 tıkalı olması])
2
Çok yüksek risk varsa, trigliseridi yüksek hastalarda, non-HDL-K < 100 mg/dl ile, opsiyonel LDL hedefi <70 mg/dl olabilir.
3
Risk faktörleri; sigara, hipertansiyon (KB ≥ 140/90 mmHg ya da antihipertansif tedavi), düşük HDL-K( <40 mg/dl), ailede erken yaşta KAH
öyküsü (1. derece yakınlarında erkeklerde <55 yaş, kadınlarda <65 yaş) ve yaş (erkek ≥ 45 yaş, kadın ≥ 55 yaş)
4
Yaşam tarzıyla ilişkili risk faktörleri (obezite, sedanter yaşam, yüksek trigliserid, düşük HDL, metabolik sendrom) olan orta ya da yüksek
riskli bireyler LDL düzeylerinden bağımsız olarak TYTD için uygun adaydır.
5
Bazal LDL <100 mg/dl ise, klinik çalışma sonuçları temel alınarak LDL düşürücü bir ilaç başlanması tedavi seçeneği olabilir. Yüksek riskli
bir birey yüksek trigliserid, düşük HDL’ye sahipse LDL düşürücü ilaçla kombine fibrat ya da nikotinik asit tedavisi verilebilir.
6
LDL düşürücü ilaç başlanmış ise LDL düzeyinde en az %30-40’lık bir düşüş olacak şekilde tedavi yoğunluğu belirlenmelidir.
7
Elektronik 10 yıllık risk hesaplamaları için; www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol
8
Opsiyonel LDL-K hedefi < 100 mg/dl
9
0-1 risk faktörüne sahip bireylerin neredeyse hepsinde 10 yıllık risk < %10’dur ve bu bireylerde 10 yıllık risk değerlendirmesi
yapmaya gerek yoktur.
Risk Kategorisi Hedef LDL-K TYTD
Başlatın
İlaç Tedavisi Düşünün
Yüksek risk:
KAH* ya da KAH risk eşdeğerleri 1
(10 yıllık risk >%20)
≥ 100 mg/dl 2
(opsiyonel hedef: <70 mg/dl) 3
≥ 100 mg/dl 4
≥ 100 mg/dl 5
(< 100 mg/dl: ilaç seçeneklerini düşünün) 6
Orta-yüksek risk:
2+ risk faktörü 3
(10 yıllık risk %10-20) 7
< 130 mg/dl 8
≥ 130 mg/dl 4
≥ 130 mg/dl
(100-129mg/dl; ilaç seçeneklerini düşünün) 6
Orta risk:
2+ faktör 3
(10 yıllık risk < %10) 7
< 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl ≥ 160 mg/dl
Düşük risk:
0-1 risk faktörü 9
< 160 mg/dl ≥ 160 mg/dl ≥ 190 mg/dl
(160-189 mg/dl: opsiyonel LDL düşürücü ilaç)

20. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Diyabet Tanısı için ADA Kılavuzu
(‘Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus’ 2010, Diabetes Care)
Evre HbA1C Açlık Plazma Glukozu Random Plazma Glukozu Oral Glukoz Tolerans Testi
Normal %<5.7 < 100 mg/dl 2. saat < 140 mg/dl
Pre-diyabet %5.7–6.4
100-125 mg/dl
Bozulmuş Açlık Glukozu (IFG)
2. saat 140-199 mg/dl
Bozulmuş Glukoz Toleransı (IGT)
Diyabet %≥6.5
≥ 126 mg/dl
(2 ayrı günde)
>200 mg/dl (semptomlarla birlikte) 1
2. saatte ≥ 200 mg/dl
1
Semptomlar: poliüri, polidipsi ve açıklanamayan kilo kaybı
Güvenilir olmayan durumlarda laboratuvar testleri tekrarlanarak konfirme edilmelidir.

21. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
ACC/AHA Kalp Yetmezliği Evrelemesi
(Kalp kasındaki yapısal hasara göre)
NYHA Fonksiyonel Sınıflaması
(Semptom ve fiziksel aktivite durumuna öre)
Evre A KY gelişme riski yüksek olan hastalar 1
Sınıf I Fiziksel hareket kısıtlılığı yok, günlük
fiziksel aktivite beklenenin üzerinde
halsizlik, çarpıntı ya da dispneye yol açıyor.
Evre B Kasılma bozukluğuna yol açan yapısal kalp hastalığı olan
asemptomatik hastalar 2
Sınıf II Hafif hareket kısıtlılığı var, istirahatte
rahat ancak günlük fiziksel aktivite
halsizlik, çarpıntı ya da dispneye yol açıyor.
Evre C Altta yatan yapısal kalp hastalığına eşlik eden eski ya da
yeni KY semptomları olan hastalar 3
Sınıf III Belirgin hareket kısıtlılığı var, istirahatte
rahat ancak günlük fiziksel aktiviteden
daha hafif efor halsizlik, çarpıntı ya da
dispneye yol açıyor.
Evre D İlerlemiş yapısal kalp hastalığı olanlar ya da tıbbi tedaviye
rağmen istirahatte belirgin KY semptomları olan hastalar 4
Sınıf IV Rahatsızlık duymadan herhangi bir fiziksel
aktivitede bulunamıyor, istirahatte
semptomlar var, fiziksel aktivite ile
rahatsızlık artıyor.
Kalp Yetmezliğinin Yapısal Anormalliğe (ACC/AHA) ve Fonksiyonel Kapasiteye (NYHA) Göre Sınıflaması
ACC-American College of Cardiology, AHA-American Heart Association, NYHA- New York Heart Association, KY-Kalp yetmezliği
1
Sistemik hipertansiyon, koroner arter hastalığı, diyabetes mellitus, kardiyotoksik ilaç kullanımı, alkol kullanımı, romatizmal ateş öyküsü,
ailede kardiyomyopati öyküsü
2
Sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül dilatasyonu, asemptomatik kapak hastalığı, iskemik kalp hastalığı
3
Sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı dispne ya da önceden varolan KY semptomları için tedavi alanlar
4
KY nedeniyle sık sık hastaneye yatış öyküsü olan hastalar, kalp nakli için bekleyen hastalar, KY tedavisi için hastane koşullarında tedavi
edilmesi gereken hastalar

22. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
1
Asemptomatik KY hastalarında sıvı yüklenmesini önlemek için aşırı tuz tüketiminden kaçınılmalıdır, hastalar gıdaların tuz içeriği konusunda bilg-
ilendirilmelidir. Hiponatremiyle birlikte ciddi KY semptomları olan hastalarda sıvı tüketimi 1.5-2 L/gün şeklinde kısıtlanmalıdır.
2
Alkol negatif inotropik etki gösterebilir ve kan basıncını yükseltebilir. Alkol tüketimi 10-20 gr/gün (1-2 kadeh şarap/gün) şeklinde kısıtlanmalıdır. Alkol
ilişkili kardiyomyopatide alkol kullanımı tamamen bırakılmalıdır.
3
Sıvı yüklenmesi olmaksızın 6 ayda stabil vücut ağırlığının >%6 kaybedilmesi kaşeksi olarak tanımlanmaktadır. Kardiyak kaşeksi sağkalımı
azaltacağından hastanın beslenme durumuna çok dikkat edilmelidir.
4
Refakatli dayanıklılık egzersizleri stabil kronik KY olan tüm hastalara önerilmelidir. Otonomik kontrolü artırır, mortaliteyi ve hastaneye yatış sıklığını
azaltır.
5
Pnömokok aşısı tüm KY hastalarına önerilmelidir.
6
NYHA sınıf III-IV olan hastalarda cinsel faaliyetin KY dekompanzasyonuna yol açtığı bildirilmiştir. Hastalara cinsel faaliyet öncesinde göğüs ağrısı ve
dispne profilaksisi için sublingual nitrogliserin önerilebilir. Gebelik kararı doktorun önerileri doğrultusunda alınmalıdır.
7
Semptomatik hastalarda >1500 m yüksekliğe ve çok sıcak bölgelere seyahat önerilmemelidir. Uçakla yolculuk tercih edilmelidir.
8
KY hastalarında depresyon ve uyku bozuklukları sık görülmektedir, hastalar bu açıdan izlenmelidirler.
9
Semptomlarına bakmaksızın ejeksiyon fraksiyonu (EF) < %40 olan tüm hastalara ACEI verimelidir. Bir ACEI ve beta blokör ile optimal tedaviye
rağmen semptomatik olan hastalara ARB verilebilir. Hiperpotasemi, renal disfonksiyon ve hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır.
10
EF < %40 olan semptomatik KY hastalarına optimal ACEI/ARB ile birlikte önerilmelidirler. Dekompanse hastalarda dikkatle kullanılmalıdırlar.
Astımda, 2-3. derece kalp bloklarında ve sinüs bradikardisinde kontrendikedirler.
11
EF ≤ %35 olan, ciddi semptomatik KY hastalarına hiperpotasemi ve renal disfonksiyon yok ise önerilmelidirler. ACEI+ARB kombinasyon tedavisine
eklenmeleri kontrendikedir.
12
Semptomatik veEF ≤ %40 olan, ACEI ya da ARB intoleransı olan hastalarda alternatif olabilir. Tüm tedavilere rağmen semptomatik olan hastalarda
diğer kombinasyonlara eklenebilir. Hipotansiyona, lupus sendromuna dikkat edilmelidir.
113
Semptomatik KY ile birlikte atriyal fibrilasyonu olan hastalarda hız kontrolü için önerilmelidir. Sinüs ritimli KY hastalarında kullanımı ventriküler
fonksiyonu, hasta iyilik halini artırır, hastaneye yatış sıklığını azaltır ancak sağkalıma etkisi yoktur.
14
Diüretikler renin-anjiotensin-aldosteron sistemini aktive edeceklerinden bir ACEI/ARB ile kombine edilmelidirler. Orta-ağır KY’de loop diüretikler
tercih edilmelidir. Diüretik tedavisi sırasında serum elektrolitleri izlenmelidir.
Non-farmakolojik Tedavi
• Hasta eğitimi: Hasta kalp yetmezliği nedenleri ve semptomları, ne zaman doktora başvuracağı konusunda bilgilendirilmelidir.
• Risk faktörlerinin kontrolü: Kan basıncı izlemi ve kontrolü, kan şekeri izlemi ve kontrolü, obezitenin önlenmesi, sigaranın bırakılması
• Diyet: Sıvı ve tuz kısıtlaması 1
, alkolün kısıtlanması 2
, malnütrisyonun önlenmesi 3
• Egzersiz 4
• İmmünizasyon 5
• Cinsel faaliyet, kontrasepsiyon 6
• Seyahat 7
• Depresyon, uyku ve duygudurum bozuklukları 8
Farmakolojik Tedavi
• Anjiotensin reseptör blokörleri (ACEI-ARB) 9
• Beta blokörler (bisoprolol, karvedilol, metoprolol, nebivolol) 10
• Aldosteron antagonistleri (spironolakton, epleronon) 11
• Hidralazin-izosorbid dinitrat kombinasyonu (H-ISDN) 12
• Digoksin 13
• Diüretikler 14
• Diğer ilaçlar (Antikoagülanlar, antiagreganlar, statinler)
ESC (European Society of Cardiology) 2008 Kalp Yetmezliği Kılavuzu Tedavi Önerileri

23. ERİŞKİNLER İÇİN KORUYUCU HEKİMLİK HİZMETLERİ
Bu rehberde kullanılan kılavuzlar:
American Cancer Society (ACS), Amerikan Kanser Cemiyeti
American College of Physicians (ACP), Amerikan Hekimler Derneği
American Diabetes Association (ADA), Amerikan Diyabet Birliği
American College of Gastroenterology (ACG), Amerikan Gastroenteroloji Derneği
National Cholesterol Education Program (NCEP), Ulusal Kolesterol Eğitim Programı
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), Birleşik Devletler Koruyucu Hizmetler Görev Birliği
Joint National Committee (JNC-VII), Birleşik Ulusal Komite
American College of Cardiology (ACC), Amerikan Kardiyoloji Cemiyeti
American Heart Association (AHA)- Amerikan Kalp Birliği
New York Heart Association (NYHA)- New York Kalp Birliği
European Society of Cardiology (ESC)- Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti