Kronik böbrek boz(fazlası için www.tipfakultesi.org)

29.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Erkan Çoban 1
Dr.Erkan ÇOB AN
KEAH Acil Tıp
2
Amiyotrofik Lateral Skleroz
 Hem üst hem de alt motor nöronların dejenerasyondan
kaynaklanan hızlı, ilerleyici kas atrofisi ve güçsüzlüğü ile
karekterizedir.
 ALS, sonunda pulmoner komplikasyonlar ve mekanik
ventilasyon desteğine yol açan, çeşitli derecelerde
spastisite, hiperrefleksi ve kas paralizisine neden olur.
 Tıbbi tedavi pulmoner enfeksiyonların önlenmesine ve
terminal solunum yetmezliğinin geciktirilmesini hedef
alır.
Epidemiyoloji
 Yaygın ve sporadik ALS (sALS) olmak üzere, ALS un iki
formu vardır.
 Dünya çapında sALS yıllık görülme sıklığı 0,6 ila 2,0/100
bin ve prevalansı 4-7/100 bindir .
 Her yıl 100 bin olgu için 1,5 ila 2,5 yeni ALS tanısı
konmaktadır.
 ABD’de her yıl tanı konan 5600 yeni olgu 30 bin ABD’li
hasta prevalansına neden olmaktadır.
 sALS un ortalama başlangıç yaşı 56 olup,
 E/K=1.6
 fALS görülme sıklığı sALS un sadece %10 kadar olup
 E 1,5 kat daha yüksetir
 fALS hastalarının %25’e varan kısmında, hastalığın ortaya
çıkmasından önce test imkanı sağlayan SOD1 gen
değişikliğine sahiptir.
 ALS un her iki formunda ırksal farklılıklar yoktur.
 40 yaş sonrası ALS prevalansı daha yüksektir ve pik
prevalansa 65 ila 75 yaşları arasında ulaşılır.
 Tanı sonrası ortalama sağ kalım yaklaşık 30 ay olmak
üzere tanıdan 48 ay sonra beklenen sağ kalım oranı
%32’dir.
Patofizyoloji
 ALS un en olası nedeni genetik SOD1 disfonksiyonu veya
mutasyonlardır.
 ALS daki hücre ölümüne ilişkin güncel teoriler glutamat,
 serbest radikaller,
 ağır metaller,
 viral ajanlar gibi ekzotoksinleri ve
 spinal kord kollajeni gibi dokulara karşı oto-immün
reaksiyonları içerir

Makroskopik SSS patolojisi
 frontal kortikal atrofi,
 hem kortikospinal hem de spinoserebellar yolların
dejenerasyonu,
 büyük servikal ve lombar motor nöronlarda azalma ve
 kranial sinir çekirdeklerinde dejenerasyonu kapsar.
 Hem motor hem de duysal periferik sinirlerde motor son
plak ve akson terminali tutulumunu da içeren aksonal
dejenerasyon ve segmental demiyelinizasyon meydana
gelir.
Klinik Özellikler
Üst motor nöron demiyelinizasy onu ve disfonksiyonu
 ekstremiterlerde spastisite,
 hiperrefleksi (Babinski işareti ve canlı çene refleksi)
 emosyonel değişkenliğe neden olur.
eşlik eden alt motor nöron disfonksiyonu
 ekstremite kaslarında zayıflık,
 atrofi,
 kramplar,
 fasikülasyonlar,
 dizartri,
 disfaji ve
 çiğneme güçlüğüne neden olur.
 İlk başvuru sırasında, özellikle üst ekstremitelerde olmak
üzere,
 asimetrik eklem krampları,
 halsizlik,
 güçsüzlük,
 kas fasikülasyonları ve
 atrofi görülebilir
 İlk semptomlardan bağımsız olarak, haftalar veya aylar
içinde yaygın motor ve respiratuvar disfonksiyon gelişir.
 Fasikülasyonları,
 hiperrefleksi,
 düşük ayak ve
 Pençe el deformitesinin yanı sıra önemli ekstremite
atrofisi oluşur.
 Yüz ve göz hareketlerindeki korunmuştur,
 Dil atrofisine bağlı monoton konuşma gelişir.
 Başlangıçta akut kompresyon radikülopatisine uygun
boyun ve sırt ağrısı ile gelen hastalara sonunda ALS tanısı
alırlar.
 başlangıçta efor dispnesi vardır
 İlerleyen zamanda istirahatta dispne gelişir
 Özellikle fALS bulunan hastalarda olmak üzere, hastaların
%15’ine varan kısmında demans ve parkinsonizm
oluşabilir.
 Apati, dikkat ve motivasyon bozukluğu gibi diğer kognitif
bozukluklar ve sosyal becerilerde değişim gözlenebilir.
Klinik Tanı
 Güçsüzlük, kas atrofisi, fasikülasyonlar ve diğer SSS
disfonksiyonu bulguları olmaksızın hiporefleksiyi içeren
üst ve alt motor nöron bulgularının varlığı klinikte ALS
tanısını düşündürür .
 Babinski işareti %30-50’sinde +
 Yüzde güçsüzlük, dizartri, dilde güçsüzlük, atrofi ve
fasikülasyonlar bulbar alt motor nöron disfonksiyonları ile
görülebilir.

Ayırıcı tanıda
 miyastenia gravis
 diyabet
 disproteinemi
 tiroid ve paratiroid disfonksiyonu
 B12 vitamini eksikliği
 ağır metal toksisitesi
 Vaskülit
 SSS ve spinal kord tümörleri
 Revize edilen ALS Fonksiyonel Derecelendirme Ölçeğinin
ALS hastalarının tanısında yüksek güvenilirliğe ve
spesifikliğe sahip olduğu gösterilmiştir .

 EMG kas aksiyon potansiyel amplitüdünde azalma ve
tekrarlayan sinir uyarılarına azalan yanıtlar sergileyerek en
yararlı tanısal test olarak kendini gösterir.
 Sinir ileti hızlarının incelenmesi, MR görüntüleme, spinal
sıvı analizleri ve nöromüsküler biyopsiler de yararlı tanısal
testlerdir.
Tedavi
 Tedavi malnütrisyon, tekrarlayan aspirasyon ve boğulmalardan
açınmak için solunum, yutma ve konuşmayı destekleyen
kaslarda olmak üzere kas fonksiyonun g üçlendirilmesine
yönelik olarak tasarlanmaktadır.
 Riluzole sağ kalımı bir derece uzatabilir .
 En çok semptomların 5 yıldan kısa zamandır devam ettiği,
zorlu vital kapasitenin bekl enenin %60’ından fazla olduğu ve
trakeostomi bulunmayan ALS tanılı hastalarda yararlıdır.
 Cochrane 1 yıllık sağ kalımda %9’luk artış belirlemiş, aynı
zamanda ilacın ortalama sağ kalımı 2-3 ay uzatabildiğini
bildirmiştir
Acil Serviste Bakım
 Acildeki bakım sıklıkla a kut solunum yet mez liği, aspirasyon
pnömonisi, boğulma atakları veya ekstremite güçsüzlü ğü ile ilişkili
travma için gere kli olmaktad ır.
 25 ml/kg düşü k zorlu vita l kapasite veya beklenen n ormale göre %50
azalma aspirasyon pnömonisi ve solunu m yet mezliği riskini artırır.
 Pulmoner fon ksiyonu optimize eden tedaviler (n ebülize r ilaçlar,
steroidle r, ant ibiyotikler, ventilasyon yard ımı, entü basyon) endikedir.
 Gelmekte olan solunum yetmezliği, pnömoni, sekresyonların kontrol
edilememe si veya uzun süreli yat ış için sosya l hizmetlerin girişim ini
gere ktiren gene l durum kötüle şmesi için ha staneye yatış end iked ir.
 2-4 yıl içinde trakestomi açılmasına neden olur.
 ALS hastaların %80’inde tam solunum yetmezliği ve
 %45’inde tam ekstremite paralizisine yol açar.
 hastaların %50’si tanıdan sonraki 3 yıl içinde ölür ve
 sadece %10’u 10 yıldan uzun süre sağ kalabilir.
 40 yaşın altında tanı konan hastalarda, özellikle yutma ve
havayolu kontrolü korunmuşsa, sağ kalım 60 yaş sonrası
tanı konanlardakine kıyasla 4 kata dek daha uzun olabilir.

Miyastenia Gravis
 Özellikle istemli kasların tekrarlayan kullanımlarında
gözlenen kas güçsüzlüğü ve zayıflığı ile karakterize bir
oto-immün hastalıktır.
 Asetilkolin reseptör (AchR) antikorları nöromüsküler
bileşkede reseptör fonksiyonlarını bozarak en sık
proksimal kaslarda olmak üzere kas güçsüzlüğüne neden
olur.
 Bu güçsüzlük genellikle istirahatla geçer ve uzun süreli
immünoterapi gerektir.
 Mekanizması iyi anlaşılmış olduğu için hastalıkla ilişkili
birçok morbidite ve mortalite minimize edilebilmektedir.
 Kolinerjik ve miyastenik krizlerin tanısı ve miyastenik
krizle ilişkili solunum komplikasyonlarının agresif şekilde
tedavisi acil klinisyenleri açısından en önemli konulardır.
Epidemiyoloji
 Görülme sıklığı 0,4’ten 0,9-21/100 bin a ralığına yükselmiştir
 prevalan sı 1 0/100 bin olarak he saplan maktadır .
 ABD’de yaklaşık 25 bin ve dünya g enelinde 100 milyon olgu vardır.
 Kadın larda en sık başlangıç ya şı 20-3 0’lu ya şlardır ve 7 0 yaş civarında
ikinc i bir pik kaydedilir .
 Erkeklerde, pik başlangıç ya şı 50 ve 80li ya şlardır ve 7 0 yaş civa rında
benze r bir pik vardır .
 Kadın larda 4 kat daha fazla
 MG li ha staların aile üyelerinde ha stalık ge lişme olasılığı daha
yüksek,anac ak mendeliyen kalıtım y ok
 Yıllık mortalite si% 8
Patofizyoloji
 Normal nöromüsküler bileşkede, sinir lifinden asetilkolin
serbestleşmesi kas liflerinin kontraksiyonuna yol açan
lokalize bir son plak potansiyeline neden olur.
 MG te ise kas lifindeki AchR lerinin sayı ve fonksiyonunda
belirgin bir azalma vardır.
 Ach uyarısına yanıtsızlık kas lifi potansiyelinin
amplitüdünün azalmasına neden olarak bazı liflerin
fonksiyonlarını engelleyebilir ve kas gücünde azalmaya
neden olabilir.
 Oto-immün etiyoloji hemen tüm hastalarda tutarlı bir
şekilde AchR oto-antikorlarının varlığı ile gösterilmiştir.
 Bu antikorlar AchR ile reaksiyona girerler.
 Hastalığın şiddeti AchR oto-antikor düzeyleri ile
korelasyon gösterebilir.
 Bu oto-antikorlar hızlı AchR yıkımı, disfonksiyonu ve
blokajına neden olur.
 Patolojik oto-immün yanıtın timüsbezi disfonksiyonu
veya ekzojen enfeksiyöz antijenlere karşı bir immün
yanıttan kaynaklandığına inanılmaktadır.
 Timus MG li hastaların %75’inde anormal olup
 en sık timik hiperplazi veya
 timoma şeklindedir.
 Timektomi hastaların çoğunda, özellikle timoma
bulunanlarda, semptomları düzeltir veya iyileştirir.

Klinik Özellikler
 Özellikle proksimal ekstremite kas grupları,
 boyun ekstansörleri ve
 yüz veya bulbar kaslarda olmak üzere genel bir güçsüzlük
vardır.
 Pitozis ve diplopi en sık başvuru semptomları
 ekstremite güçsüzlüğü
 disfaji
 disfoni
 dizartri gibi orofarenjiyal semptomların yanı sıra
 dispne de görülebilir veya zaman içinde oluşabilir
 Göz tiki (gözler 10-20 sn kısılır, daha sonra hasta
gözleri kaldırmaya çalıştığında göz kapağı düşer
veya seğirir)
 pitozis
 3,4 ve 6. kranial sinir güçsüzlüğü
 bakışı felci
 internükleer veya tam oftalmopleji
 nistagmustan oluşur
 Bu semptomlar gün içinde dalgalanma sergiler
 gün ilerledikçe, uzun süreli okuma veya uzun süreli
çiğneme gibi kas gruplarının uzun süreli kullanımlarında
kötüleşir.
 Kas güçsüzlüğünün en yaygın hali tanıdan sonraki ilk yıl
içinde ortaya çıkar.
 Duysal kusur, refleks veya serebellar fonksiyonlar
korunmuştur
 Yaşlı hastalarda MG, özellikle yüzde güçsüzlükle
başlayanlarda, yanlışlıkla iskemik inme olarak tanı alabilir
 Nadiren tanı almamış MGli hastalar solunum kaslarında,
solunum yetmezliğine neden olabilecek aşırı güçsüzlük ile
başvurabilir
 Miyastenik kriz olarak adlandırılan yaşamı tehdit eden bu
durum tanı öncesinde veya yetersiz ilaç tedavisi veya ilaç
toleransının sonucu olarak gelişebilir.
 Akut miyastenik krizde görülen solunum yetmezliği ile
ilişkili komplikasyonlar önde gelen ölüm nedenidir
Klinik Tanı
 Özel olarak oküler bozukluklar veya yaygın halsizliğin
sistemik nedenleri ile ilişkili olmayan
 proksimal ekstremite kas güçsüzlüğünden şikayet eden
tüm hastalarda MG tanısı göz önünde bulundurulmalıdır.
 Yüz kaslarının,
 çiğneme kaslarının ve
 yutmayı kolaylaştıran kasların tutulumunun yanı sıra
 dalgalanma gösteren,
 gün ilerledikçe kötüleşen ve
 istirahatla yatışması MGi düşündürür .

Ayrıcı tanıda
 konjenital MG,
 Lambert-Eaton sendromu (küçük hücreli akciğer kanseri
ile birlikte görülür),
 ilaçla indüklenen MG (örneğin penisillamin, prokainamid,
kininler, aminoglikozidler),
 botulizm,
 tiroid bozuklukları ve
 kafa içi kitle lezyonları gibi oküler bozukluğun diğer
nedenlerini içerir
Tanı
 Edrofonyum klorid (bir asetilkolinesteraz inhibitörü)
uygulanması,
 tekrarlayan sinir uyarıları ile post-sinaptik nöromüsküler
bileşke disfonksiyonu sergileyen EMG yanı sıra
 AchR antikorları için serolojik testler ile doğrulanır.
 Anormal nöromüsküler ileti varlığında edrofonyum veya
neostigmin güçsüz ekstremite, göz ve farinks kaslarındaki
kas gücünde nesnel bir iyileşme oluşturması beklenir.
 AchR antikor testleri en spesifik testtir, ama MGli
hastaların %15’e varan kısmında, özellikle izole oküler
bozukluk olanlarda, AchR titreleri saptanamaz düzeylerde
olabilir.
 Tanıya yardımcı diğer testler
 mediastinal timus görüntülemesi,
 lupus,
 tiroid bozuklukları ve
 tüberküloza yönelik testlerin yanı sıra
 solunum fonksiyon testlerinden oluşur.
Tedavi
 Asetilkolinesteraz inhibitörleri olan piridostigmin ve
neostigmin,
 timektomi,
 kortikosteroidler veya azatioprin ile
 kronik immün supresyon ve
 endike olduğunda plazma değişimi veya
 IV immünoglobülin ile akut immün modülasyonu içerir .
 Timoması, asetilkolinesteraz inhibitörüne sınırlı yanıt ve
tanı ile cerrahi girişim arasındaki zaman aralığının kısa
olduğu hastalarda timektomiye olumlu yanıt alınabilir
 Birçok hasta kortikosteroidl erile kısa süreli iyileşme s ergiler,
ancak yüksek doz steroidler bazen semptomların
iyileşmesinden önceki gü çsüzlükten daha fazlası ile
sonuçlanabilir.
 Kronik oral steroid tedavisini destkelemek için kullanılan
azatiop rin veya mikofenolat kullanımı tedavinin daha az
hastada başarısız olması, daha az komplikasyon, daha uzun
süreli remisyon ve toplamda daha düşük steroid dozu ile
sonuçlanır .
 Hastaneye yatış gerektirecek şiddetli semptomları olan
hastalarda IV immünoglobülin kullanımı veya yüksek doz
steroidl er ve plazma değişiminin kombinasyonu gerekli olabilir.
Kas güçsüzlüğü;
 astım ataklarına,
 enfeksiyonlara,
 mesntrüasyona,
 gebeliğe,
 duygusal strese,
 sıcak havaya ve
 ilaçlara yanıtı değiştiren pulmoner, renal ve GI hastalıklar
gibi diğer bozukluklara yanıt olarak değişkenlik
gösterebilir

Acil Serviste Tanısı ve Bakımı
 AS de kullanılan çeşitli ilaçlarınnöromüsküler fonksiyonu etkilediği
bilinmektedir ve bu ilaçların MGtanısı veya şüphesi olan hastalarda
kullanımında dikkatli olunmalıdır
 AS de başka nedenler iletedavi edilmekte olan MG hastaları, AS de beklerken,
piridostigmin gibi kolinerjik inhibitörlerini olağan dozlardakullanmalıdırlar.
 Önerilen piridostigmindozu her 4 saatte bir PO alınan 60-90 miligramdan
oluşur.
 Eğer bir dozatlanmışsa, bir sonraki doz ikiye katlanır.
 Eğer hasta oral ilaçlarını alamıyorsa veya entübe ise, oral piridostimin
dozunun 13’te birini (2-3 mg) yavaş infüzyon şeklinde uygulayın.
 Neostigmin için olağan IV doz 0,5miligramdır.
 AS de MGsin en önemli komplikasyonu solunum
yetmezliğidir.
 Düşük zorlu vital kapasiteli hastalarda veya anormal kan
gazı varlığında entübasyon düşünüldüğünde, karar temel
olarak klinik tabloya dayandırılır.
 MG hastalarının nöromüsküler bileşke inhibitörlerine
artan duyarlılığına ve özellikle süksünil koline olan
öngörülemez yanıtları nedeni ile entübasyona hazırlık
amacı ile depolarizan veya nondepolarizan paralitik
ajanlardan kaçınılmalıdır
29.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Erkan Çoban 39 29.11.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Erkan Çoban 40
 Miyastenai gravisli hastalar bu ajanlara karşı çok
duyarlıdırlar ve paralitik etkilerin normal
hastalarındakinden iki veya üç kat daha uzun sürmesi
beklenmektedir.
 Bunların yerine etomidat, fentanil veya propofol gibi kısa
etkili ajanlar kullanılabilir ve daha düşük dozlar
düşünülmelidir .
 Halothan, izofluran veya sevofluran gibi derin
inhalasyonel anestetikler kullanılarak entübasyonda olası
bir stratejidir.
 Eğer paralitik ajanlar gerekli ise bu ajanların yarı
dozlarının kullanılmasını önermektedir.
 Miyastenia gravisli hastaların %15 ila %20’sinede akut acil
girişim gerektiren miyastenik kriz gelişecektir .
 Hastalığın şiddetlenmesine veya yetersiz ilaç tedavisine
bağlı olarak oluşan miyastenik kriz hastalığın tedavisi için
kolinerjik etkili ilaçların aşırı kullanımın neden olduğu
kolinerjik krizden ayırt edilmelidir.
 Bu ayrım AS de edrofonum klorid testi kullanılarak
yapılmaktadır
 Bu amaçla edrofonyum kullanılır, çünkü hızlı etki
başlangıcına (30 sn) ve kısa etki süresine (5-10 dk) sahiptir.
 Pozitif sonuç kas güçsüzlüğünün birkaç dakika içinde
çözülmesi ile karakterizedir.
 Hastanın edrofonyuma yan etki (aşırı bazal kolinerjik etki
sonucu olarak) sergilemediğinden emin olmak için ilk
olarak sadece 1-2 mg yavaşça IV puşe olarak verilir.

 Kas fasikülasyonları,
 solunum depresyonu veya
 edrofonyum test dozundan sonra birkça dakika içinde
 kolinerjik semptomların oluşması
 bazal kas güçsüzlüğünün kolinerjik kriz ile ilişkili
olduğunu düşündürür ve
 daha fazla edrofonum verilmesi kontrendikedir.
 Eğer kolinerjik yan etki kanıtı yoksa, varsayılan miyastenik
krizde faydasını göstermek için 10 miligrama varan
dozlarda edrofonyum verilebilir.
 Diğer bir deyişle, eğer 1-2 mg test dozu ile semptomlarda
iyileşme sağlanırsa, test miyastenik kriz için pozitif kabul
edilir ve ek anitkolinerjik tedavi MGin etkilerini geri
döndürmek için verilebilir.
 Neostigmin 0,5-2,0 mg dozlarında IM veya SC olarak
verilebilir; klinik etkinliği 30 dk içinde başlar ve 4 saate
kadar devam eder.
 Alternatif olarak 15 mg neostigmin tabletleri PO olarak
verilir; her tabletin klinik etkisi 0,5 mgparenteral
neostigmin enjeksiyonu ile karşılaştırılabilir düzeydedir
 Kalp hastalığı olan hastalarda edrofo nyum uygularken dikkatli
olunmalıdır, çünkü bradikardi, atriyoventriküler blok, atriyal
fibrilasyon ve kardiyak arreste neden olabilir.
 Atropine edrofo nyumun muskarinik etkilerini karşılayabilse de,
AS başvuru nedeninin aşırı ilaç etkisi olduğunda oluşan
kolinerjik kriz ile karşılaşıldığında oluşan iskelet kası paralizisi
gibi nikotinik etkilerini geri döndürmekte etkisizdir.
 Edrofonum test dozunun uyg ulanması ile kötüleşen kolinerjik
kriz hastalarında acil entübasyon ve aşırı sekres yonlar ve akut
bronkospazmın tedavisi gerekebilir
 Acilden taburcu edilmesine karar veri rken, AS klininsyeni MGli
hastada kas güçsüzlüğünün bozulmuş yutma fonksiyonu,
aspirasyon pnömonisi, dehidratasyon ve dekübitis ülserleri gibi
diğer komplikasyonlarını da değerlendirmelidir.

Multiple Skleroz
 Multiple Skleroz (MS) SSS miyelinin birden çok odakta
yıkımının sonucu olarak motor, duysa, görsel ve serebellar
disfonksiyonuna neden olan nörolojik bozukluktur.
 Paresteziler, yürüme güçlüğü, ekstremite güçsüzlüğü,
kondisyonun kötü olması ve görme bozuklukları en sık
relapslar ve remisyonlarla devam eden klinik seyirle
birlikte ortaya çıkar.
 Kesin tedavisinin olmamasına karşın, immünsupresyon ve
immünomodülasyon hastaların büyük kısmında yeterli
semptomatik iyileşme sağlar; öyle ki, hastaların çoğunda
sadece hafif veya orta şiddette yaşam boyu morbidite
vardır ve genel yaşam beklentisi sadece 5 ila 10 yıl azalır
 MS lu hastalarda üç klinik seyir gözlenmiştir. %90’a varan
kısmı nüksler haftalar veya aylarca sürmek üzere relapslar
ve remisyonlara sahiptir.
 Kalan hastalar relaps ve ilerleyici klinik seyre veya kronik
ilerleyici klinik seyre sahiptir; ileri yaşlarda ikincisi daha
sıktır
Epidemiyoloji
 MS görülme sıklığı 3,2 ila 8,0/100 bindir ve prevalans >200/100
bin olabilir .
 Güncel tahminler ABD’de MS lu hasta popülas yonunun 250 ila
350 bin arasında olduğunu ve dünya genelinde 1 milyondan fazla
MS lu hasta olduğunu gösteri r .
 ABD’de her iki cinsiyet içi n pik başlangıç yapı 30lu yaşlardır.
 Kadınların MS ile karşılaşma olasılığı 2-3 kat daha yüksektir ve
erkeklere göre ortalama 2 yıl daha genç yakalanırlar.
 Erkekler semptomların başlangıcından itibaren kronik olarak
ilerleyici hastalık seyrine s ahip olmaları olasılıkları daha
yüksektir.
 Kuzey yarıkürede, kuzeyden güneye doğru MS prevalansları
arasında azal an bir fark varken, güney yarıkürede bunun tersi
doğrudur
 Yetersiz D vitamini, EBV enfeksiyonları ve sigara içimi artan MS
riski ile direkt olarak ilişkilidir .
 D vitamini metabolitlerinin g üçlü bir anti-inflamatuvar immün
yanıt başlatarak ve T hücre fonksiyonlarını güçlendirerek MS
riskini azalttığı öne s ürülmektedir
 Genel olarak, MS hastaal rının %5-10 maling bi r klinik seyir
izleyecektir ve %20-35’i en benign seyre sahip olacaktır.
 Gebelik MS relaps oranını %50 azaltsa da, postpartum dönemde
relaps riski 6 kata varan artışlar sergiler.
 Kardeşlerde MS riski 30 kat daha yüksektir
Patofizyoloji
 MS un nedeni bilinmemektedir.
 ,En iyi dağınık nöron demiyelinizasyonu ile sonuçlanan
inflamatuvar bozukluk olarak tanımlanı r.
 En sık öne sürülen teori bir virüs (herpes veya HTLV-1 gibi), ağır
metaller veya immün aracılı nöronal inflamasyon ve
demiyelinizasyon indükleyen diğer çevresel toksinler tarafından
tetiklenen genetik yatkınlıktır.
 MS oligodendrisitlerde aksonal miyelin kılıflarının zedelenerek
sinir iletimini yavaşlatan bir disfonksiyona neden olur.
 Bu dağınık serebral ve spinal plakl ar çoğunlukla beyaz
maddede olmak üzere, aksonl arın rölatif olarak korunduğu
gliyozise neden olur.
 Plaklar serebrum, beyin sağı, spinal kord ve kafa çiftleri
dahil birden çok alanda oluşur.
 Kortikospinal traktus, posterior kolonlar ve spinotalamik
traktustaki lezyonlar sırası ile üst motor nöron,
propriospesiyon/vibrasy on ve ağrı/ısı disfonksiyonlarına
yol açar.
 Kranial siniri lezyonları optik nöritin yanı sıra yüzde
motor ve duysal kusurlara neden olur

Klinik Özellikler
 MS genç bir kişi farklı alanlarda patoloji ve önceki
semptomların iyileşmesini içeren nörolojik semptomlarla
birden çok kez başvurduğunda düşünülür.
 Birçok hastada alt ekstremite semptomları üst esktremite
semptomlarından daha ciddidir.
 Örneğin genç insanlar yürüme de güçlük veya fizik
aktivitede sakarlıktan şikayet edebilir.
 Fiziksel muayenede kuvvet kaybı, tonus artışı,
hiperrefleksi, klonus, pozitif Babinski bulgusu, vibrasyon
duyusunda ve eşlik eden propriosepsiyonda azalmanın
yanı sıra ağrı ve ısı duyusunda azalma gösterir
 Her ne kadar duysal ve motor kusurlar başlangıçta hastaların
üçte bi rinde mevcut olsa da, tüm hastalar hastalığın seyri
sırasında bir noktada bu bulguları yaşayacaktır.
 Hastalar bu kusurları ağı rlık, katılık veya ekstremite uyuşukluğu
olarak tarif eder.
 Lhermitte bulgusu has talığın seyri sırasında sıklıkla fark edilir
ve sıklıkla kollar ve bacaklarda boynun fleksiyonundan
kaynaklanan ve aşağı doğru yayılan elektrik şok u hissi,
vibrasyon veya ağ rı olarak tanımlanı r.
 Nadiren, bilinen MS hastaları tam veya tama yakın motor
fonksiyon kaybı ile birlikte akut transvers miyelit ile
başvururlar.
 Serebellarl eszyonlar kinetik tremo r, dismetri veya gövde
ataksisine neden olabilir.
 Beyin sapı lezyonlarının sonucu olarak vertigo g elişebilir.
 Genellikle akut veya subakut santral görme kaybına neden
olan optik nörit hastaların %30’una yakın kısmında ilk MS
bulgusu olabilir.
 Günler içinde oluşan ve genellikle tek taraflı olan görme
kaybı öncesinde sıklıkla periorbital palpasyon ile
oluşturulabilen retrobulber ağrı veya ekstraoküler kas
ağrısı vardır.
 Optik nörit afferent pupil defekti veya Marcus Gunn
pupiline neden olabilir.
 Bu bulgu etkilenen göze direkt ışık tutulduğunda
konstriksiyon yerine pupil dilatasyonu gelişmesidir
 Optik disk soluk olabilir.
 Gözdeki ağrı günler içi nde düzelse de, görme bozukluğunun
düzelmesi aylar alabilir.
 Çoğu hasta bazen görme bulanıklığı, renkli görmede bozulma
ve/veya optik nörite bağlı göz ağrısı yaşayabilirler.
 Aslında, ısı artışı ile birlikte gö rme keskinliği daha fazla
bozulabilir ve Uhthoff fenomeni olarak bilinir.
 Nistagmus, diplopi ve internükleer oftalmopleji sık görülür.
 İnternükleer oftalmopleji sıklıkla gözün iki taraflı anormal
adduksiyonu ve horizontal nistagmusa neden olur.
 Aksi durumda sağlıklı olan genç bir kişide akut bilateral
internükleer oftalmopleji gö rüldüğ ünde, büyük oranda MS
düşündürür.
 Disotonomiler üriner retansiyon, acil işeme hissi, sık idrar
çıkarma, detrüsör-eksternal sfinkter dissinerjisi veya taşma
inkontinansı ile sonuçlanan vezikoüretral disfonksiyona
neden olabilir.
 GI disfonksiyon konstipasyon ve fekal inkontinansa neden
olabilir.
 Özellikle erkeklerde olmak üzere cinsel disfonksiyon
başvuru şikayeti olabilir ve diğer tipteki ürolojik
disfonksiyonlar ile korelasyon gösterebilir.
 Demans, motivasyon azlığı, depresyon ve bipolar
duygulanım bozuklukları dahil kognitif ve emosyonel
değişiklikler birçok hastada oluşabilir.
 MS hastalarının sadece % 5’ini etkileyen serebral MS
entelektüel kapasitede şiddetli, engellilik oluşturan
azalmanın yanı sıra nöbetlere neden olabilir.
 genel olarak MS lu hastalar ile genel popülasyonda
jeneralize nöbetlerin görülme sıklığı aynıdır.
 Bununla birlikte parsiyel nöbetler MS hastalarında genel
popülasyona göre iki kat daha sıktır.
 Tedavi nöbetlere neden olabilir ve nöbetlerin tedavisi MS
semptomlarını kötüleştirebilir

 MS semptomları sıklıkla egzersiz, ateş veya sıcak banyoda
olduğu gibi vücut ısısı artışı ile birlikte kötüleşir.
 MS un ilk ataklarının çoğu ve alevlenmeler birkaç gün
içinde ilerleyecek, bir hafta içinde pik yapacak ve haftalar
ila aylar içerisinde düzelecektir.
 Akut alevlenmenin tam düzelmesi hastalığın ilk
yıllarında, sonraki yıllara kıyasla daha sık gözlenir.
Klinik Tanı
 Bir hastada, belirgin beyaz madde patolojisi veya iki veya daha
farklı bölgede spi nal kord disfonksiyon düşündüren, iki veya
daha fazla uzun süreli veya kötül eşen nörolojik disfonksiyon
atakl arı varlığında MS tanısı düşündürür .
 Optik, BOS ve gö rüntüleme bulgularının yanı sıra disotonomi
gibi tipik özelliklerin hepsi tanı ya işaret eder.
 MS u taklite eden semptomlar
 sistemik lupus eri tramatozis,
 lyme hastalığı,
 nörosifiliz,
 HIV has talığı
 periferik sinir sistemi demiylenizasyonu ile ilişkili Guillain-
Barre s endromunda görülür.
 Nerede sie tüm hastalar MR gö rüntülemede bazı sinir sistemi
patolojileri sergileyecektir.
 T2 ağırlıklı taramalar supratentöryel beyaz maddede birden çok
ayrık lezyonlar, ventrikülleri çevreleyen homojen sınırlar veya
infratentöryel veya spi nal kord lezyonları gösteri r .
 BT MR gö rüntüleme kadar duyarlı olmasa da, serebral atrofi,
ventriküler genişleme ve serebrum, beyin sapı veya optik
sinirlerdeki düşük yoğunluklu fokal lezyonları gösterebilir.
 BOS protein ve gama-globülin konsantras yonları yükselmiş
olabilir.
 BOS beyaz küre sayısında, çoğunluğu T lenfosit olmak üzere,
hafif artış (25/mm3
) gözlenebilir.
 Uyarılmış potansiyeller birçok hastada SSS yolaklarının
iletiminde dağınık azalma sergiler.
Tedavi
 Tedavi seçenekleri glikokortikoid, interferon-ß,
glatiramer, natalizumab ve mitokanstondan oluşur
 Mitoksantron kemik iliği ve kardiyak toksisite ile
ilişkilidir.
 Yüksek doz metilprednizolon tedavisi alevlenmelerin
süresini kısaltır.
 IV immünoglobin postpartum alevlenmeler için ve
interfron-alfa ve glatiramer gibi diğer tedavilere tolerans
gösteremeyen, relapslar-remisyonlar ile giden hastalarda
önerilir
 Acil tedavi akut alevlenmelerin solunum sıkıntısı, optik
nörit, pulmoner enfeksiyonlar, şiddetli konstipasyon ve
kötüleşen kas güçsüzlüğü gibi komplikasyonlarının
belirlenmesine yönelir.
 Endotrakeal entübasyon ile havayolu tedavisinde azalan
gastrik motilitenin sonucu olarak artan aspirasyon riski
neden ile hızlı sekans indüksyion ve Sellick manevrası
kullanılmalıdır.
 MS lu hastaların çoğu değişken otonom sinir sistemi
fonksiyonuna sahip olduğu için hızlı sekans indüksiyon,
acil entübasyon ve cerrahi anestezi sırasında hipotansiyon
gelişme riski altındadır
 Nöbetler, standart nöbet tedavisi protokollerini takiben standart
benzodiazepin ve fenitoin ile tedavi edilebilir.
 Artan ısı ile ilişkili güçsüzlüğü minimize etmek için ateş düşürülmelidir.
 Özellikle rezidüel idrar hacimleri 100 mililitrenin altında olduğu hastalarda
MS alevlenmeleri sırasında idrar yoluenfeksiyonları ve piyelonefrit ekarte
edilmelidir.
 İdraryolu enfeksiyonu veya önemli bakteriyüri için klinik kanıt varlığında,
işeme sonrası rezidüel idrar ölçümü, idrar kültürü yapılmalı ve antibiyotik
tedavisi verilmelidir.
 Mümkün olduğunda, taburcu edilen hastalarkronik drenaj kateteri
yerleştirilmesi yerine aralıklı steril kateterizasyonlar ile rezidüel idrar
hacimlerinin yükseltilmesine çalışılmalıdır.
 Önemli morbiditeler ile ilişkili hastalık alevlenmelerinde veya IVantibiyotik
veya steroid tedavisi başlanacağı durumlarda hastaneyeyatış yapılmalıdır.
 Depresyon ve anlamlı intihar riski olan hastalarda da yatış endikedir.

 Parkinson hastalığı istirahat tümörü, dişli çark katılığı,
bradikinezi veya akinezi ve postural reflekslerde bozulma
ile karakterize ekstrapirmaidal hareket bozukluğudur.
 Bu hastalık substansiya nigradaki fonksiyonel
dopaminerjik reseptörlerin sayısında azalma ile ilişkilidir.
 İlaç tedavisi santral dopaminerjik aktiviteyi güçlendirmek,
dolayısı ile santral kolinerjik aktivitenin rölatif fazlalığını
azaltmak üzere tasarlanmıştır.
 Çoklu ilaç tedavileri ve cerrahi tedaviler semptomları
minimize etmek için kullanılabilse de, bu hastalık birçok
hastada semptom remisyonu olmaksızın ilerlemeye devam
eder
Epidemiyoloji
 ABD’deki genel görülme sıklığı 16 olgu/100 bindir
 Yaşamın 70 ila 80li yıllarında 200/100 bin hastaya dek
yükselebilir
 1,5 milyon Amerikalıyı etkilemektedir.
 Ortalama başlangıç yaşı 55-60 olup pik başlangıç yaşı 70-
79 yaş aralığındadır.
Patofizyoloji
 Parkinson hastalığı Lewy cisimcikleri denen hücresel
sitoplazmik inklüzyonlarının ve makrofaj aktivitesini
uyaran ekstraselüler pigment granüllerinin varlığı ile
karakterizedir.
 Orta beynin pigmentli alanlarında, özellikle substantiya
nigrada, depigmentasyon, dopaminerjik nöron kaybı ve
gliyozis mevcuttur.
 Hücresel değişiklikler striatal dopaminin genel seviyesinde
azalmaya neden olacak şekilde fonksiyonel dopaminerjik
reseptörlerin kaybı ile sonuçlanır.
Klinik Özellikler
 Parkinson hastalığının klinik tanısı 4 mihenk taşı nörolojik
bulgunun bir veya daha fazlasının varlığına dayanır:
TRAP kısaltmasında,
 1-istirahat tremoru
 2-dişli çark rijiditesi
 3-bradikinezi veya akinezi
 4-postür ve dengede bozulma.
 Bu bulguların yanı sıra, yüz ve postür değişiklikleri,
konuşma ve ses bozuklukları, depresyon ve kas
yorgunluğu bulunabilir
 Tanı önces inde, ha stalar gen el ya vaşlama veya katılık h issi ve /veya elle
yazma ve elin becerisi gerektiren d iğer becerilerde bozulma dahil,
aylar ile yıllard ır deva m eden semptomlara sah ip olaca ktır.
 Daha sıkç a, ha stalar başlangıçta üst ekstremite te k taraflı istirahat
trem orundan ya kınac aktır.
 Trem or parmaklar ve baş parmağı tutan düşü k amplitüdlü tekrarlayıcı
harekett ir, ama eli ve yüzü de tuta bilir; dakikada 5 veya daha fazla
kere olu şabilir ve hap yuva rlama olarak tanımlanır.
 Terem orlar iste mli hare ket y apıld ığında azal abilir; bu duru m diğer
nörolojik bozukluklarda ki kinetik tremordan ayırır.
 Örneğin, fizik mu ayenede Parkinson ha stalığın ın istirahat tre moru
hasta parmak-burun test ini yaptıkç a daha belirsiz h ale gelebilir ve
trem or bu am aca yönelik h are ket sonlandığında ve ekstremite
desteklendiğinde ve istirahatta deva m eder.

 Dişli ç ark katılığı ekstremiten in ta m eklem hareket aç ıklığında ki pasif
hareketi ile ortaya çıkar.
 Ekstremite hareket ettirildiğinde , kasları tonus artışı geliştirir ve d işli
çark benze ri hareket kaydedilir.
 İstem li ha reketlerde gene l yava şlama h issinden olu şan brad ikinezi
sıklıkla en fazla düş künlük yarat an semptom olarak h issedilir.
 En ciddi et kilenen ha stalarda yatakta d önmek, oturu r pozisyondan
ayağa kalkmak veya yürü me k gibi gün lük ya şam için gerekli
hareketlerin ya pamama olan a kinezi gelişe bilir.
 Bu bozukluk postu ral refleksleri bozduğunda, hastaların yürür ken y ön
değiştirme kabiliyeti bozulabilir vey a dengelerin kaybedip düşe bilirler.
 Hastalar ayn ı zam anda impuls kontrol bozukluklarından da
etkilenirler
Klinik Tanı
 TRAP semptoml arını n varlığı düşünüldüğünde, Parkinson
hastalığının klinik tanısının fark edilmesi kolaydır.
 Bir kez kaydedildiğinde, hastalar nörolojik bozukluklara,
geçirilmiş ens efalit öyküsü veya SSS enfeksiyonları, eşlik eden
ilaç kullanımı ve toksinlere ve sokak ilaçlarına ilişkin aile
öyküsü için sorgulanmalıdır.
 Parkinson hastalığı semptomları post-ensefalit hastalarında ve
nörosifiliz, subakut spo ngiform ensefalopati ve AIDS gibi diğer
hastalığı olanlarda görülebilir.
 Parkinsonizm sok ak ilaçlarının, nöroleptik ilaçlar, hidrosefali,
kafa travmasının sonucu olarak ve daha nadir ve kompleks
nörolojik bozuklukları ile bi rlikte ol uşabilir.
 İlaçla indüklenen Parkinson hastalığında en sık bulgu
akinezi olup istirahat tremoru daha seyrek gözlenir.
 İlaçla indüklenen parkinsonizmin diğerözellikleri santral
dopamin aktivitesi ile etkileşen ilaç alım öyküsünü,
semptomların başlaması ile maksimum engellilik arasında
kısa zaman aralığı, motor disfonksiyonunun iki taraflı
kendini göstermesi ve diğer ilaçla ilişkili motor
anormalliklerin varlığını içerir.
 Tanı için patognomik olan kesin laboratuar veya
görüntüleme tetkiki yoktur.
 PET taraması bu SSS patolojisinde yararlı olabilse de, BT
ve MR görüntüleme sıklıkla sadece SSS atrofisi gösterir.
Tedavi
 Şu an var olan tedaviler altta yatan patolojiyi değiştirmese
de, kullanımları semptomları anlamlı şekilde azaltır.
 Bu terapiler triheksilfenidil ve benztropin gibi
antikolinerjikleri, amantadine, levodopa ve karbidopa gibi
santral dopamin seviyelerini artıran ilaçları ve
bromokriptin ve pergolid gibi dopamin reseptör
agonistlerini içerir.
 Semptomlar şiddetli motor disfonksiyona neden
olduğunda, MAO inhibitörü selejilin ve katekol
metiltransferaz inhibitörleri entakapon ve tolkapon etkili
olabilir.
 Periferik dekarboksilaz ta rafından d opamin e dönü ştürülen levodopa
periferik dopamin düzeyle rinde ki artışa bağlı olarak anoreksi, bulantı
ve kus ma gibi semptomlara neden olabilir.
 Levad opa bir periferik dekarboksilaz inhibitörü olan karbid opa ile
kom bine ed ildiğinde, etkin tedav i iç in daha dü şük levad opa dozları
gere kirken, yan et kiler aza lır.
 Zaman içinde, d opam in reseptör ag onist tedav isi ku llanımını
gere ktirecek şekilde , levadopanın et kinliği aza laca ktır.
 Tam olarak mobil olan bireyler, özellikle uykudan kalktıktan hemen
sonr a ve ilk dozu almadan önce, an iden akinetik ha le gelebilir.
 Bu açık-kapalı olgusu kombine karbidopa-levad opa tedavisinin
kont rollü salınan preparatları kullanılarak tedavi edileri.
 İnsan ar omatik L-amino asit dekarboksilaz lev adopanın dopaimen
daha etkin bir şekild e dönü şmesine imkan v erere k yan etki olmaksızın
daha yüksek doz levodopa kullanılmasın ı mü mkün kılar
 İlaç tedavisin in et kin liği zaman içince aza ldığında ve ya an lamlı motor
veya psikiyatrik komplikasyonlar oluştu ğunda, ya klaşık 1 ha ftalık bir
ilaç tat ili denenir.
 Dopaminer jik tedav inin kesilmesi semptomları kötüle ştirdiği
gerçeğine karşın, ted avi devam ettirildiğinde fonksiyonlarda ha ftalar
ila ay lar süren iyileşme e lde edilebilir.
 Sıklıkla akinez iye neden olan ilaçla indüklenm iş parkinsonizmin
tedavisi, santra l dopamin reseptörlerini bloke eden (n öroleptikler,
metklopramid ) veya santr al d opam in seviyelerini aza ltarak (rezer pin)
etki gösteren , indü kley ici ilaç ların kesilmesinden oluşur.
 Parkin son hastalığının tüm t ipleri iç in optimal ilaç tedavisine yanıtsız
hastalar med ikal tedav inin etkinliğin i artıran v e diskinezin in şiddetin i
azaltan sterotaktik cerrahi girişimi olan pallid otomiden fayd a görebilir
.
 Talamik uyar ı veya tala motomi şiddetli tremoru olan ha stalarda
yararlıdır

 Parkinson hastalığı bulunan birç ok hasta AS lere tanısı konmuş olarak
başvursa da, bazılar hemen hastalığa atfedilemeyecek, tanı konmamış
motor ve duysal semptomlarla başvurabilir.
 Hastalar donma periyotları, disfaji veya tüm vücut hareketlerine
anormallik gibi motor sem ptomlar yaşayabilir.
 Duysal yakınmalar akatiyazis, parestezi, kas ağrıları veya ekstremite
ağrısını içerir.
 Ciddi ağrı genellikle ilaç tedavisinin etkinliğinin azalması ile ilişkili olsa
da, tanı konmamış Parkin son hastalığının belirgin bir semptomu olabilir.
 motor, yürüme ve gövde kısıtlılıkları ile ilişkili komplikasyonla r derin ven
trombozu, pulmoner embolizm, aspirasyon pnömonisi, kompresyon
nöropatileri ve sık düşmelere bağlı travmayı içerir.
 Ortostatik hipotansiyon, intestinal motilite bozuklukları mesane
disfonksiyonu gibi otonomik bozuklukların yanı sıra yüzde sebore
oluşabilir.
 Frontal lobb disfonksiyonunun neden olduğu davranışsal anormallikler ve
demans da görülebilir.
 Dispne, solunum sıkıntısı ve pnömoninin, ilaç etkinliğinin
azaldığı kapalı periyotlar sı rasında g elişmesi daha muhtemeldi r.
 Şiddetli Parkindons hastalığında en sık ölüm nedeni solunum
yetmezliğidir.
 Dopaminerjik ilaç toksisiteleri kardiyak disritmiler, ortostatik
hipotansiyon, diskinezi ve distoniyi içeri r.
 Kabuslar, işitsel ve görsel halüsinasyonlar, paranoya ve piskoz
gibi psikiyatrik bozukluklar ve uyku bozuklukları tedavi dozu ve
süresi ile ilişkilidir ve dozun azaltılması veya ilaç tatili ile
düzeltilebilir.
 Depresyon ve panik ataklar sıktır ve dopaminerjik tedavinden
bağımsız olarak meydana gelir.
 Tardif dikineziye neden olduğu bilinen haloperidol gibi
psikotroplar Parkinso n hastalarında, eğer kullanılacaksa,
dikkatle kullanılmalıdır, çünkü bu komplikasyon için risk
artmıştır.
 Hastalar lingual, fasyal ve bukkal distoniler ve Huntingto n
koresinde görülene benzer koreik hareketler veya tardif ki nezi
ile kendini gösterebilir.
 Bu ilaç etkileri görece olarak sıktır, ama ilaç tatili veya levadopa
dozunun azaltılması ile yatıştırılabilir.
 Kronik tedavi ayarlamaları, hangi semptomlarını dopaminerjik
fazlalığı temsil ettiğinin veya önceki ilaç tedavisinin hastanın
semptoml arını düzeltip düzeltilmediğinin belirlenmesine
yardımcı ol abilecek birincil bakım sağlayan klinisyen veya
nörologla danışılarak yapılmalıdır.
TEŞEKÜRLER

Kronik böbrek boz(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (18)

Similaire à Kronik böbrek boz(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Similaire à Kronik böbrek boz(fazlası için www.tipfakultesi.org) (20)

Plus de www.tipfakultesi. org

Plus de www.tipfakultesi. org (20)

Kronik böbrek boz(fazlası için www.tipfakultesi.org)