2. Lenf nodülleri
Vücuttaki tüm lenfatik damarlar boyunca
var olan kapsüllü yapılardır
Monosit-fagosit sisteminin bir ünitesi
olarak görev yaparlar
Lenfadenopatiler
3. Lenf nodu yapısı
1.Korteks;B lenfositler,dendritik hücreler ve
makrofajlar vardır (primer follikül).
2.Parakorteks; T lenfosit ve dendritik hücre
içeren yapılar vardır.
3.Medulla; plazma hücreleri ve immünglobulin
yoğunluğu fazladır.
Lenf nodunun esas görevi lenf
sıvısındaki antijenlerin
filtrasyonudur.
4. Lenfadenopatiler
Vücuda cilt, gastrointestinal sistem,
solunum yolu ile giren antijenik yapılar
lenfoid dolaşıma katılırlar
Lenf nodları bu lenfoid yolların geçiş durağı
olarak antijenik yapılarla “Monosit-
Fagosit Sistemi” arasındaki ilişkiyi sağlar
5. * Afferent lenfatik kanallar direne ettikleri bölgeden antijenik
yapıları nodüle getirirler
* Lenf nodülündeki T ve B hücreleri antijenik yapılara karşı
sensitize olur,antikor salgılayan plazma hücreleri oluşur
* Tüm bu hücreler efferent lenfatik
kanallarla nodülü terk ederek duktus
torasikus yoluyla sistemik dolaşıma
katılır
Lenfadenopatiler
6. Antijenik uyarı sonucu oluşan hücre
migrasyonu normalin 10 katı artabilir
Lenf nodlarında şişme
ile sonuçlanır
Lenfadenopatiler
7. Lenf nodlarının gelişimi
* Doğumda hiçbir lenf nodu palpe edilemez
* Doğumdan sonra dışarıdan antijenik yapılara maruz
kalmalar sonucu lenfoid doku kitlesinde devamlı artış
vardır
* Artış 8-12 yaşlarında maksimum miktarına ulaşır
* Puberte döneminde lenfoid dokuda başlayan atrofiye
gidiş tüm hayat boyu devam eder
Lenfadenopatiler
8. Lenfadenopatiler
Çocuklar antijenik yapılara karşı daha çabuk ve
abartılı lenfoid hiperplastik reaksiyon gösterirler
* Lenfadenopati her çocukta ve her yaşta görülebilir
* Sık enfeksiyon geçirdiği halde palpe edilen bir lenf
nodu olmayan bir çocukta bu durum altta yatan bir
immün yetmezliğin ipucu olabilir
9. Çocuklarda büyümüş lenf nodları:
1.Normal durum
2.Viral veya bakteriyel bir enfeksiyona karşı geçici
hiperplazi
3.Altta yatan ciddi bir patoloji (sistemik hast.,
maligniteler vb.)
Lenfadenopatiler
10. Lenf düğümlerinin özellikleri
• Yenidoğanda lenf düğümleri gelişmiştir
• Yenidoğanda lenfadenopati nadir, 4-8 y
arasında %90 (+)
• Sağlıklı çocuklarda servikal, aksiller ve
inguinal lenf düğümleri palpe edilebilir
Lenfadenopati
• Boyut artışı ve/veya
• Sayı artışı
14. Normal lenf düğümü boyutları
• Genel olarak 10 mm'yi aşmayan
lenf düğümü boyutu normal
• Servikal ve inguinal bölgede 15 mm,
• Supraklaviküler ve epitroklear bölgede palpe
edilmez
15. Bölgesel LAP
• Komşu 1-2 lenf düğümünde büyümeyi ifade
eder
• Bölgesel LAP drenaj bölgesindeki
enfeksiyona bağlı olabilir
• Benign nedenli olması kural değildir
16. Yaygın LAP
• Komşu olmayan en az iki bölgedeki LAP
• Genellikle hepatosplenomegali vardır
– Sistemik enfeksiyonlar
(Bakteri,virus,fungus, protozoa)
– Otoimmün hastalıklar
– Depo hastalıkları
– İlaç reaksiyonları
– Histiositozlar
– Neoplastik hastalıklar
18. • En sık servikal periferik lenfadenopati
saptanır
• Özellikle servikal yerleşimdeki her “şişlik”
büyümüş lenf düğümü demek değildir
19. Lokalize LAP ve kitle ayrımı
Konjenital malformasyonlar
• Özellikle enfekte olduklarında şişerek
lenfadenopati ile karışırlar
• Çoğu doğumdan beri vardır
• Kistik higroma: Çoğu sol arka servikal
üçgendedir
• Brankial kleft kistleri: Sinüs ağzı, fistül,
kist şeklinde olup SKM kasın orta/alt
kesiminde yerleşir, %10’u bilateral
olabilir
22. Tüberküloz Lenfadeniti;
Başlangıç infeksiyonundan 6-9 ay sonra ortaya çıkar.
yüzeyel lenf nodları tutulur (Scrofula).
Sıklık sırasına göre anterior servikal, submandibuler ,
supraklavikular lenf nodları olaya katılır
Üst akciğer alanları ve abdomenden yayılım veya pastörize
edilmemiş süt içimi sonrası
Lenf nodu çevre dokulara yapışık, düşük dereceli ateş
Kendini sınırlar veya çevre lenf nodlarına cilde yayılarak drene
sinüs oluşturabilir,
23. TBC PPD AC grafi SEMPTOMLAR TEDAVİ
4yaş ve altı
veya aktif TBC
ile yakın temas
negatif normal yok
INH
3 ay
3ay sonra TDT +ise
Latent TB infeks.
Latent TBC Pozitif Normal +/-
INH
9 ay
Pulmoner TBC %90 POZİTİF +/- EVET
INH,RIF,PZA
(EMB,STMdüşün)
6ay total
PZA 2 ay
Menejit,Milier
veya
kemik/eklem
Tedavi
başlangıcında
negatif
+/- evet
INH,RIF,PZA,EMB
veya STM
12 ay total
PZA VE STM veya
EMB 2 ya da kes
Diğer
Extrapulmoner
TBC Lenfadenit
%90 Pozitif +/- EVET
Pulmoner TBC
tedavisi
TBC TEDAVİ ŞEMASI
29. ÇOCUKLARDA LAP NEDENLERİ
• İmmün yetmezlikler
•Kronik granülomatöz hastalık
•Lökosit adhezyon defektleri
30. YAKLAŞIM- FİZİK MUAYENE
• LAP yerleşimi
• Çapı
• Isı artımı,
• Duyarlılık
• Sertlik
• Fluktuasyon
• Çevre dokulara yapışıklık
• Diğer bulgular
31. FİZİK MUAYENE
• Lenf nodu büyüklüğünün referans
sınırlar içinde olup olmaması
ÇOCUKTAKİ LAP HİÇBİR ZAMAN
ERİŞKİN STANDARTLARI İLE
DEĞERLENDİRİLMEMELİDİR
Doğum→→→ 8-12 y →→→ Puberte-tüm yaşam
32. • Servikal LAP → 1.5 cm
• Aksiller LAP → 1 cm
• İnguinal LAP → 1.5 cm
FİZİK MUAYENE
YD DÖNEMİNDEKİ HER LAP PATOLOJİK OLARAK
YORUMLANMALIDIR
TÜM SUPRAKLAVİKÜLER LAP PATOLOJİK
OLARAK YORUMLANMALIDIR
33. AYIRICI TANI
• Konjenital malformasyonlar;
• Genellikle ağrısız, doğumdan itibaren veya
doğumdan kısa bir süre sonra ortaya çıkar
– Kistik higroma
– Brankial yarık anomalileri
– Tiroglossal kist
– Epidermiod kist
– Neonatal tortikolis
34. • Non-infeksiyöz benign hastalıklar
– Kawasaki hastalığı
AYIRICI TANI
•Mukokutanöz lenf nodu sendromu
•Ateş/Genellikle servikal tek LAP
•Prülan olmayan konjunktivit
•Mukoza değişiklikleri
•Periferik ekstremite değişiklikleri
•Döküntü
35. • Lenfoproliferatif ve immünolojik hastalıklar
– Castleman hastalığı
– Kronik granülomatöz hastalık
– Metabolik hastalıklar
– İlaçlar
– Aşı sonrası lenfadeniti
AYIRICI TANI
•Suçiçeği aşısı sonrası lenfomayı taklit
eden benign LAP
•Metabolitlerle yüklü histiositlerin
artması ile karakterize
•Tekrarlayıcı enfeksiyonlar
•Kronik LAP
•Bazı antikonvülzanlar (Fenitoin)
•Hipersensivite reaksiyonu
•Lokalize (servikal) veya jeneralize LAP,
lenfomayı taklit eden klinik tablo, ateş,
döküntü,artralji, eozinofili
•Anjifolliküler lenfoid hiperplazi
•Ateş, kilo kaybı, diyare, kusma
•Histolojik alt tipine bağlı olarak; Pansitopeni,
sedim.↑, hipergamaglobülinemi
•HHV8, IL-6
•Cerrahi eksizyon
•Nadiren fatal
36. • Hemofagositik sendrom
• Klinik kriterler
Ateş, LAP,splenomegali
• Laboratuvar kriterler
Sitopeni (3 serinin en az 2’si etkilenmiş olmalı)
Hb < 9 gr/dl
Trombosit < 100 000/mm3
Nötrofil < 1000/mm3
Hipertrigliseridemi ve/veya hipofibrinojenemi
• Histopatolojik kriterler
Malignansi bulgusu olmaksızın, Kİ veya lenf bezi ya da
dalakta hemofagositoz
AYIRICI TANI
37. • Malign hastalıklar
AYIRICI TANI
•Antibiyotik tedavisine rağmen büyüyen LAP
•Yerleşimi, boyutu ve FM’de sebat eden LAP
•Kronik, sistemik bir hastalık öyküsü veren bir
hastadaki LAP
•Ateş, terleme, kilo kaybının eşlik ettiği LAP
•Horner sendromunun eşlik ettiği LAP
•Nazal konjesyon, Tubal disfonksiyonun eşlik
ettiği LAP
38. TANISAL GİRİŞİMLER
Detaylı Anamnez
LAP’ın süresi, eşlik ettiği yakınmalar,
son zamanlardaki lokalize infeksiyon,
deri lezyonu, travma, hayvan
tırmalama/sokma veya yeni ilaç kullanım
öyküsü
Fizik Muayene
LAP’ın yerleşimi, hassasiyeti, üzerinde
lokal ısı artışının varlığı, mobilizasyonu,
fluktasyonu, organomegali eşliği,
kanama diatezi eşliği
39. TANISAL GİRİŞİMLER
DETAYLI
ANAMNEZ & FM
Lokalize LAP Jeneralize
LAP
TK
Sedim
ppd
PA Akc.
Viral seroloji
ÜA
LDH
Kİ aspiras.
Bakteriyal enf. Malign/sistemik enf. olasılığı
TK
Sedim
ppd
PA Akc.
İİA
Biyopsi
yok var
izle
Semisentetik penisilin+
β laktamaz inhibitörü
yanıt yok ±
büyüme ile birlikte LAP sebat
ediyor
40. • Kemik iliği aspirasyonu ?
• Ne zaman biyopsi yapalım?
• Enfeksiyon bulgusu yok 2 haftada hızlı büyüme
• 4-6 hafta dirençli LAP varsa
• Supraklaviküler lenf nodu (+) ise
• 3cm’den büyük LAP
• Mediasten ve abdomende LAP(+)
41. Lenfadenopatide biyopsi endikasyonu
• Antibiyotik yanıtsız, 2-3 haftalık izlemde
büyüyen lenfadenopatiler,
• Anormal akciğer filmi (mediastinal kitleler,
enfeksiyonla ilişkisiz plevral effüzyon)
• Atipik yerleşimli lenfadenopatilerde biyopsi
daha erken alınmalıdır,
• Hepatosplenomegali eşlik ediyorsa
42. Lenfadenopatide biyopsi endikasyonu
• İki-üç haftalık izlemde büyümeyen, ancak
5-6 haftalık izlemde gerilemeyen LAP
• Enfeksiyon veya sistemik hastalık
gösterilememişse
• Açıklanamayan ateş, kilo kaybı,
• İlerleyici bulgular varsa biyopsi önerilir
43. BİYOPSİ
• En büyük lenf düğümü seçilmeli
• Cerrah ve patolog ile iletişim
• Uygun kültürler alınmalı
• Malign tanı durumunda ameliyat
edebilecek cerrah tarafından biyopsi
yapılmalı
• Deneyimli ve donanımlı merkezde patoloji
tanısı
44. İnce iğne aspirasyonu
• Her merkez için uygun değildir
• Deneyimli patolog gerekir
• Yalancı negatif sonuçlar (En az %15)
– Hodgkin düşünülüyorsa açık biyopsi
önerilir
• Malign tanı durumunda açık biyopsi
gerekebilir
• Zaman kaybettirebilir
45. • Aile hekimi veya pratisyen hekime gelen
LAP’li hastaların yaklaşık %10’u uzman
hekime ulaşıyor
• Hematoloji ve onkoloji uzmanlarına %3-5’i
ulaşıyor
• Biyopsi gerekenler %2-3
• Kanser çıkanlar %1.2
46. 1. Her zaman tam fizik muayene yapılmalı,
2. Herhangi bir anormal bulgu bulamasanız bile,
bunu ebeveyne söyleyin ve yakınma sürerse
yeniden incelemek istediğinizi belirtin,
3. Annenin söylediklerini her zaman
dikkate alın ve ciddiyetle dinleyin. Anneler
çocuklarında neyin yanlış gittiğini ya da
hastalığı bilemeseler de bir şeylerin yolunda
olmadığını bilirler,
Öneriler
47. 4.Ailenin ve yaşadığınız bölgenin özelliklerini
unutmayın
5. Diğer hekimler ile konsülte edin
Farklı bir göz bizim atladığımız bulguyu
yakalayabilir
55. TERMİNOLOJİ
LOKALİZE LAP
Birbirine komşu, sayı
olarak 3 anatomik
bölgeden az lenf
bölgesindeki büyüme
JENERALİZE LAP
Birbirine komşu veya
komşu olmayan, sayı
olarak 3 veya daha
fazla lenf
bölgesindeki büyüme
HEPATOSPLENOMEGALİ
56. AYIRICI TANI
• Langerhans hücreli histiositoz
•Eozinofilik granülom
•Kemiğin soliter lezyonu
•Hand-Schuller-Christian sendromu
•Kranial kemik tutulumu+hipofiz arka lob
tutulumu (santral DI)+proptozis
•Letterer-Siwe hastalığı
•Multiorgan tutulumu ve organ yetmezliği
