Sepsis y embarazo

SEPSIS
Y
EMBARAZO
GUSTAVO ADOLFO RESTREPO C.
GINECOLOGO – OBSTETRA
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA
UNIVERSIDAD DEL QUINDIO

OBJETIVOS
• ENTENDER LA RELEVANCIA DE LA SEPSIS EN EL
EMBARAZO.
• CONOCER LAS PRINCIPALES CAUSAS DE
INFECCION OBSTETRICA.
• APORTAR ELEMENTOS PARA LA DETECCION
TEMPRANA DE LA INFECCION OBSTETRICA NO
COMPLICADA.
• OBTENER ELEMENTOS PARA EL RECONOCIMIENTO
Y MANEJO DE LOS ESTADOS SEPTICOS.

OBJETIVO 1
ENTENDER LA
RELEVANCIA DE LA
SEPSIS EN EL
EMBARAZO

La Sepsis es la principal causa de
muerte entre los pacientes
críticamente enfermos y se
encuentra entre las 10 principales
causas de muerte en general.
1. Infection in obstetric critical care/ Fathima Paruk* MBChB, FCOG (SA), Crit Care (SA), MD//, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology-Vol. 22, No. 5, 2008, pp. 865–883,
2. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008/R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet,
MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, PhD; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche, MD, PhD; Didier Keh, MD; John C.
Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell M. Levy, MD; for the
Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee.// Intensive Care Med – vol 34, 200 pp 817–60

Anualmente en el mundo, por lo
menos 20 millones de mujeres
presentan complicaciones
agudas durante la gestación, de
las cuales 529.000 terminan en
muertes maternas
World Health Organization. Maternal mortality in 2010: estimates developed by WHO,
UNICEF, and UNFPA. Geneva: World Health Organization; 2010

En 1991, W. Stones empleó el término
near miss para definir una reducida
categoría de complicaciones que abarca
los casos en los cuales se presentan
episodios que amenazan potencialmente
la vida de la mujer gestante.
Stones W et al. An investigation of maternal morbidity with identification of
lifethreatening ‘near miss’ episodes. Health Trends 1991; 23:13–15.

• ODM 1: erradicar la pobreza extrema y el hambre
• ODM 3: promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer
• ODM 4: reducir la mortalidad infantil
• ODM 5: mejorar la salud materna
• ODM 6: combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
•
• ODM 7: garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
• ODM 8.E: fomentar una asociación mundial para el desarrollo
www.who.int/mdg/es/

2006
• Federación Latinoamericana de
Sociedades de Obstetricia y
Ginecología (FLASOG) .
• OMS, la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) .
• Centro Latinoamericano de
Perinatología y Desarrollo Humano
(CLAP).
“Morbilidad Materna Extrema”
y determinaron
los criterios para la
identificación de casos.

“La MME es una grave
complicación ocurrida durante el
embarazo, parto y puerperio,que
pone en riesgo la vida de la mujer
y que requiere de una atención
inmediata con el fin de evitar la
muerte”.
comité de mortalidad materna de la FLASOG 2006

• Criterios asociados a signos y síntomas clínicos de
una enfermedad especifica.
(hemorragia, hipertension etc)
• Criterios relacionados con falla o disfunción de órganos .
• Criterios relacionados con el tipo de manejo dado a la paciente.
la prevalencia oscila entre 0.80% y 8.23%
comité de mortalidad materna de la FLASOG 2006

La vigilancia epidemiológica de
la MME, es una de las
estrategias claves para reducir
la tasa de mortalidad materna
en tres cuartas partes en el año
2015 .
Pattinson RC, Say L, Makin JD, Bastos MH. Critical incident audit and feedback to improve perinatal and maternal mortality
and morbidity. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4):CD002961.

Pasar de 62,4 muertes maternas por
100.000 nacidos vivos en 2010, a 45 por
100.000 a 2015.
2007 - metodología de vigilancia de
morbilidad materna extrema, en quince
entidades territoriales.
www.minproteccionsocial.gov.co

Autores:
Edgar Iván Ortiz Lizcano.
Carlos Alberto Quintero Jaramillo.
Jorge Mejía López.
Eduardo Romero Vélez.
Lorenza Ospino Rodríguez.
VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTERNA
Documento técnico y conceptual sobre la metodología de análisis de información para la auditoría de la calidad de la atención
materna Dirección General de Salud Pública Ministerio de la Protección Social Fondo de Población de las Naciones Unidas –
UNFPA Línea de gestión del conocimiento - convenio 620

4
2,6

OBJETIVO 2
CONOCER LAS PRINCIPALES
CAUSAS DE INFECCION
OBSTETRICA.

CAUSAS DE MUERTE MATERNA
EN AMERICA LATINA
0
5
10
15
20
25
30
TNOS HTA HEMORRAGIA ABORTO SEPSIS/I

0
5
10
15
20
25
30
otras enf no
clasificadas-de causa
indeterminada
hta hemorragia infecciosas
causas no discriminadas-otras causas
sepsis puerperal
aborto
enf infecciosas no clasificadas y otras
infecciones puerperales
trastornos del la-rpm-infeccion
genitourinaria
http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/defunciones/defun_2007
/CUADRO8.xls
Principales causas de mortalidad
materna 2007

SEPSIS
PUERPERAL
ABORTO
CORIOAMNIONI
TIS-RPM-IVU
OTRAS
INFECCIONES
http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/defunciones/defun_2007
/CUADRO8.xls

INFECCIÓN PUERPERAL
Un aumento de la temperatura por
encima de 38.0 ° C mantenido o
recurrente después de las
primeras 24 horas después del
parto o aborto.
www.gfmer.ch/Medical_education_En/PGC_RH_2010/Pdf/Chisembele_Puerperal_sepsis.pdf
The Global Incidence of Puerperal Sepsis Protocol for a Systematic Review

ENDOMETRITIS
• 3% después de parto vaginal.
• Hasta el 30% después de
cesárea.
• Bacteremia se desarrolla
hasta el 20 %.
• Ruptura de membranas.
• Desnutrición.
• Numero de tactos .
• Trauma cervical y vaginal.
• Anemia.

ENDOMETRITIS
Temperatura oral o corporal ≥38.3°C en
cualquier momento o una
temperatura de 38°C en dos tomas
diferentes con al menos 6 horas de
diferencia.
• Taquicardia materna.
• Sensibilidad uterina.
• Flujo vaginal purulento.
French LM, Smaill FM. Regímenes de
antibióticos para la endometritis postparto.
Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas 2007, Número 4, artículo n.º:
CD001067. DOI:
10.1002/14651858.CD001067.pub2.

ABORTO SEPTICO
• FIEBRE-ESCALOFRIO
• HISTORIA BIZARRA
• SIGNOS DE MANIPULACION
CERVICAL
• SECRECION FETIDA.
• DOLOR A LA PALPACION
PELVICA.
• MASAS PELVICAS

INFECCION INTRA-AMNIOTICA
• Fiebre materna y, al menos dos de los siguientes signos:
• Taquicardia materna.
• Taquicardia fetal.
• Sensibilidad uterina.
• Leucocitosis materna o líquido amniótico purulento o mal oliente.
• Leucocitosis (> 15.000) y desviación a la izquierda (> 5% de formas
en banda)
• Proteína C reactiva elevada.
• Tinción de gram positivo para bacterias y leucocitos .
• Esterasa leucocitaria.( buena S y E ).
• Glucosa 5-25 mg dl

BACTERURIA ASINTOMÁTICA
• 10 % Prevalencia.
• 40% píelo nefritis.
• Si se trata se previene hasta el 10 %
de partos prematuros. (kass,1960;
1960; 1973).
• 100.000 o mas unidades
formadoras de colonias por mm de
orina en dos consecutivos muestras
en recipiente limpio a mitad del
chorro en ausencia de signos y
síntomas de infección del tracto
urinario.
• Parto pretermino.

CISTITIS AGUDA NO
COMPLICADA
Sx disuria, urgencia, frecuencia y
disconfort suprapubico en
ausencia de síntomas
sistémicos como fiebre y
malestar general.
Hematuria, cultivo positivo con
mas de 100.000 UFC.

PIELONEFRITIS AGUDA
• 1-2,5%.
• Fiebre, escalofrio, dolor en flancos , nauseas , vomito
frecuenia urinaria , disuria y urgencia .
• Piuria y bacteriruria.
• 10-15 % bacteremia .
• Nausea, vomito, anorexia y pirexia.
• Insuficiencia respiratoria en el 2-8 %

TROMBOSIS PELVICA SEPTICA
• Hasta el 2 %
• Fiebre persistente
sin compromiso
clínico.
• Heparina.

INFECCION DEL SITIO
OPERATORIO TEMPRANA
• Clostridium ,
estreptococo del grupo a
• Hipotensión o sincope.
• Desbridamiento .
• Bacteremia y CID.
• S.Schock toxico
estafilococcico.
• Rash.
• Vomito y o diarrea.
• Disfunción orgánica
múltiple.

FASCITIS
Edema , necrosis , y licuefacción de la
fascia y trombosis de la vasculatura.
Polimicrobiana
Dolor a la palpacion profunda.
Toxicidad .
Schock.
Edema .
Habones

FASCITIS POST EPISIOTOMIA O
CORRECION DE DESGARROS
• Edema y eritema sin bordes claros.
• Progresa a edema café .
• Piel café o azul.
• Bullas.
• Hiperestesia – anestesia.
• Extensión mas allá de los labios.
• Edema unilateral.
• Toxicidad sistema o deterioro.
• Falta de respuesta en 24 a 48 horas.

OBJETIVO 3
APORTAR ELEMENTOS PARA LA
DETECCION TEMPRANA DE LA
INFECCION OBSTETRICA NO
COMPLICADA.

HALLAZGOS FISIOLOGICOS
• Aumento de la FR.
• Quimiotaxis de leucocitos y PMN disminuida.
• Leucocitosis fisiológica.
• Neutrofilia leve.
• trombocitosis
• Pcr 1.5 mg / dl.
• Velocidad de sedimentación.
• FC aumenta en promedio 10 lPM.
• Sx de hipotensión supina.
• Hematuria post parto.
• Loquios alba.
• Fiebre de la lactancia temprana.

COMPETENCIAS DEL MEDICO
1 NIVEL
• Conocimiento de las condiciones patologicas.
• Conocimiento claro de los cambios fisiologicos y de las
desviaciones normales en los paraclinicos.
• Mantener un alto nivel de sospecha.
COMPETENCIAS EN EL CONTROL DE EMBARAZO.
ANAMNESIS CONDICIONES DE RIESGO
• Solicitar paraclínicos.
• Hierro profiláctico.
• Estado nutricional
• Incentivar la adherencia a los controles .
• Fiebre-escalofrió
• Síntomas urinarios.
• Amniorrea.
• Secreción fétida genital.

EN LA ATENCION DEL PARTO.
• Restringir el numero de tactos.
• Remisión adecuada y oportuna .
• Episiotomía .
• No realizar revisión uterina de rutina.
• No enemas.
DEL ESPECIALISTA
• Cesárea por indicación obstetricia.
• Disminuir el tiempo quirúrgico.
• Uso limitado de coagulación.
• No alumbramiento manual.
• No afeitado.
• Uso antibiótico profiláctico

EN URGENCIAS
MOTIVO DE CONSULTA
• Fiebre-escalofrió
• Síntomas urinarios.
• Amniorrea.
• Secreción fétida genital
ANAMNESIS E IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
• Se realizaron procedimientos invasivos ?
• Instrumentación
• Parto prolongado.
• Obesidad.
• Anemia
• Ruptura prolongada de membranas.
• Múltiples tactos durante el parto.
• Se realizo cesárea

EXAMEN FISICO
• Estado general.
• Fiebre o hipotermia.
• loquios fetidos .
• Utero subinvolucionado.
• Dolor a la movilizacion.
• Maniobras abortivas.
• Restos ovulares fetidos.
• Amniorrea.
• Hiperestimulacion uterina .
• Taquicardia fetal.
• Eritema perincisional.
• Eritema mamario- tumefaccion.
• Dolor en los flancos .

OBJETIVO 4
APORTAR ELEMENTOS PARA EL
RECONOCIMIENTO Y MANEJO
DE LOS ESTADOS SEPTICOS.

Las pacientes son generalmente
jóvenes.
Las coomorbilidades son
generalmente raras.
Se presentan más comúnmente
con infecciones localizadas, y
susceptibles a la erradicación de
la fuente.

RESUCITACION PRIMERAS SEIS HORAS:
• PVC: 8 – 12 mmHg
• PAM: mayor 65 mmHg
• GASTO URINARIO: mayor 0.5 ml/Kg/h
• SATURACION VENOSA CENTRAL: mayor 70%
• INICIO ANTIBIOTICOS PRIMERA HORA
• CONTROL DE FOCO EN PRIMERAS SEIS HORAS
Reducción de Mortalidad 14%
Rivers. N Eng J Med 2001; 345: 1368 - 1377
EARLY GOAL – DIRECTED THERAPY

TERAPIA CON LÍQUIDOS
 En maximo 30 min.
 500–1000 ml cristaloides
 300–500 ml coloides
 Repetir basado en la respuesta y
tolerancia

ANTIBIÓTICOS
Obtener mínimo 2 cultivos de sangre
• 1 percutáneo.
• 1 de cateteres
Una o más drogas que sean activas contra patógenos
Bacterianos.
Los carbapenémicos, especialmente el meropenem, por su amplia
cobertura contra grampositivos, gramnegativos y anaerobios
son medicamentos de elección en las sepsis obstétricas y
ginecológicas complicadas; en estudios comparativos se ha
demostrado la superioridad de la monoterapia carbapenémica
sobre combinaciones de cefalosporinas y aminoglucósidos.
Wiseman LR, Wagstaff AJ, Brogden RN, Bryson HM. Meropenem. A review of its
antibacterial activity, pharmacokinetic properties and clinical efficacy. Drugs 1995;50(1):73-
101.

VASOPRESORES
 Los vasopresores iniciales preferidos
son la norepinefrina o dopamina
• NE 0.01-0.04 unidades/min.
• Dopamina 20 microg/kg/min

CONTROL DEL FOCO
 Evaluar el paciente para una infección focal
susceptible de control por medio de drenaje de
absceso o debridamiento de tejido.
 Decidir rápidamente.
 Considerar el efecto fisiológico de la intervención.

Paciente en 5 día pop de cesárea con alteración del
estado mental,taquicardia, Taquipnea e hipotensión
(la presión es 68/38 mm Hg). Tiene fiebre con
leucocitosis.
¿Cuál es la acción inicial que es más importante ?
• A. Obtener más historia clínica
• B. Realizar ecografía
• C. Administrar fluidos intravenosos
• D. Obtener cultivos
• E. Remitir inmediatamente.

¿Cuál de las siguientes opciones es una meta
de la resucitación inicial que resulta en una
disminución de la mortalidad?
• A. Presión venosa central 16-18 mm Hg
• B. Frecuencia cardiaca <90/min
• C. Presión arterial media >65 mm Hg
• D. Lactato normal
• E. Saturación venosa central menor del 70%

Los antibióticos deberán ser administrados
en esta paciente dentro de:
• A. 1 hora
• B. 2 horas
• C. 6 horas
• D. 12 horas

La presión del paciente es 86/40 mm Hg después de
la infusión de 1 litro de cristaloides.
¿Ahora cuál es la más importante intervención?
• A. Infusión de 300-500 ml de coloides en 30 min
• B. Inserción del catéter PVC
• C. Administración de esteroides
• D. Remitir

Recibió 2 litros más de cristaloides pero la
presión es 88/40 mm Hg. Además de seguir
con la resucitación líquida, cuál de los
agentes adrenérgicos es más apropiado?
• A. Dopamina o epinefrina
• B. Epinefrina o vasopresina
• C. Vasopresina o norepinefrina
• D. Norepinefrina o dopamina

• La paciente persiste con hipotensión ,
este estado lo denominamos?
• Shock séptico.
• Sepsis severa.
• Schock séptico refractario.
• Falla orgánica multisistemica.

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