by fundamentos de hematologia. G.J Ruiz Arguelles. 4a Edicion.

1. Anemias hemolíticas
Generalidades

2. • La anemia hemolítica es una afección
en la cual hay un número insuficiente de
glóbulos rojos en la sangre, debido a su
destrucción prematura

3. Anemias Hemolíticas
5% del total de Anemias
Se presenta a cualquier edad
Índice de mortalidad bajo

4. causas
• Se produce por un aumento en la destrucción de
los eritrocitos con una disminución en su
supervivencia a menos de 100 días. presenta
cuando la médula ósea es incapaz de incrementar
la producción para compensar la destrucción
prematura de los glóbulos rojos
• La hemolisis puede cursar asintomática, lo mas
común es que se desarrolle anemia cuando la
destrucción celular sobrepasa las capacidades de
la eritropoyesis.

5. Mecanismo de destrucción de los eritrocitos
Intravascular o Extravascular o
extracorpuscular intracorpuscular
Respuestas anormales (mas común)
del sistema inmunitario anomalías hereditarias
de la membrana del
Coágulos de sangre en eritrocito, de la
los vasos sanguíneos hemoglobina o
pequeños enzimas eritrocitarias
Ciertas infecciones
Efectos secundarios a
causa de
medicamentos

6. Clasificación
Adquiridas: se identifica una hemolisina
(agentes capaces de producir
destrucción eritrocitaria) activa en
todos los eritrocitos.
Hereditarias: se encuentra un defecto
estructural del eritrocito.

7. Anemias hemolíticas adquiridas
Autoinmunes
a) Anticuerpos calientes
1. Anemia hemolítica autoinmune
2. Síndrome de Evans
3. Anemia hemolítica en lupus eritematoso generalizado y otras enfermedades
autoinmunes
4. Anemia hemolítica en leucemia crónica y en linfomas
5. Anemia hemolítica en hepatitis viral y en infección por E. coli o por salmonella
paratyphii B
b) Anticuerpos fríos
1. Mycoplasma pneumonie
2. Mononucleosis infecciosa
3. Virosis
Hemoglobinuria paroxística al frio
a) Enfermedad primaria
b) Secundaria a sífilis o virosis
Aloinmunes
a) Enfermedad hemolítica del recién nacido
b) Incompatibilidad AO en transfusión
Inducidas por medicamentos:
a) El anticuerpo actúa sobre el complejo – (hapteno) – proteína eritrocitaria (p.ej.
Penicilina)
b) El complejo anticuerpo – medicamento se fija al eritrocito ( p. ej.. Quidina)
c) El medicamento induce la formación de anticuerpos (p.ej. Metildopa)

8. No inmunes:
a) Anemia hemolítica microangiopática
1. coagulación intravascular diseminada
b) Por infecciones
c) En hipoxia grave
d) En leucemia promielocitica
e) Por circulación de liquido amniótico o ascítico
1. hemangioendotelioma
2. síndrome urémico hemolítico
3. Purpura trombocitopenica trombotica
f) Hiperesplenismo
g) Válvulas cardiacas protésicas
h) Infecciones como sepsis, malaria
Hemolisis en oras condiciones patológicas
a) Hemoglobinuria paroxística nocturna
b) Hemoglobinuria de la marcha
c) Hemoglobinuria por plasmodium falciparum
d) Veneno de víbora
e) Picadura de physalia physalis
f) Hipofosfatemia intensa en el curso de cetoacidosis diabética
g) Hipolipoproteinemia adquirida
h) quemaduras

9. Anemias hemolíticas hereditarias
Hemoglobinopatía:
a) Hemoglobinopatía S
b) Hemoglobinopatía C
c) Hemoglobinopatía D
d) Hemoglobinopatía E
e) Talasemia beta
f) Talasemia alfa
g) Hemoglobinas inestables
Enzimopatías:
a) Anomalía de las enzimas de la vía de la hexosa – monofosfato: deficiencia de
glucosa - 6 – fosfato deshidrogenasa y de la deshidrogenasa del 6 –
fostoglucano.
b) Anomalía de las enzimas glucoliticas: piruvatocinasa, glucosa – fosfato
isomerasa, hexocinasa, fosfoglicerato – cinasa, fosfofruto – cinasa,
triosafosfato – isomerasa y aldolasa.
c) Anomalías en el metabolismo del glutation: defecto del glutation sintetasa,
defecto del glutamil – cisteína sintetasa.
d) Otras enzimopatias: deficiencia de la pirimidina – 5 – nucleotidasa y de la
edenil – cinasa.
Alteraciones de la membrana eritrocitaria:
a) Microesferocitosis hereditaria
b) Estomatocitosis hereditaria
c) Eliptocitosis
d) Incremento en la fosfatidilcolina de la membrana
e) Hampas

10. CUADRO CLÍNICO
La mayoría de las veces se determina su
presencia mediante pruebas de laboratorio.
Sin embargo, hay datos en la historia clínica y
la exploración física que pueden orientar
hacia hemolisis y la causa subyacente.
Aunque el curso clínico mas frecuentemente
es insidioso y crónico, puede haber casos de
hemolisis aguda, rápida y fulminante.

11. La forma aguda, por ejemplo, posterior a una transfusión de
sangre incompatible, se manifiesta con escalofrió, fiebre,
lumbalgia y hemoglobinuria.
Las formas hereditarias generalmente tienen historia de
un padecimiento crónico (a excepción de las anemias
hemolíticas por deficiencia de un enzima eritrocitaria,
que solo se manifiesta después de la ingestión de habas
o de ciertos medicamentos).
En las formas adquiridas en general, se puede precisar el inicio
de la enfermedad, la relación aparente con la condición
causal y, en algunos casos, las manifestaciones de procesos
patológicos asociados.

12. Ictericia, causada por
La hemolisis se
elevación de la bilirrubina
manifiesta por:
indirecta.
Se debe sospechar de anemia hemolítica cuando un paciente se
presenta con dos o mas cuadros de ictericia, al igual que en un
paciente con ictericia por un tiempo prolongado.
La edad de inicio de la ictericia es un dato que puede orientar al
diagnostico, ya que las anemias hemolíticas hereditarias suelen
manifestarse desde la infancia.
En el curso de las
anemias crónicas Esto puede verse en la
puede haber crisis anemia de células
agudas, en las que falciformes y en otras
la anemia se hace anemias hemolíticas.
mas grave.

13. También pueden precipitarse crisis agudas por
infecciones, aumento en la destrucción eritrocitaria o
depleción de la medula ósea (crisis aplasicas) o bien, por
deficiencia de acido fólico y/o vitamina B12.
Dentro de los datos clínicos se pueden presentar disnea o
fatiga a causa de la anemia.
En la hemolisis intravascular también puede haber coluria
y en ocasiones lumbalgia.
Si la anemia es marcada, se puede presentar taquicardia
o soplo cardiaco.

14. La presencia de
la esplenomegalia
linfadenopatias o
puede reflejar
hepatoesplenomegalia
hiperesplenismo,
sugiere un proceso
causando
linfoproliferativo o
hemolisis.
neoplasico subyacente
•En la anemia de células falciformes y en la esferocitosis, se pueden
presentar ulceras en miembros pélvicos.
•En las hemolisis crónicas puede presentarse litiasis vesicular por
aumento en la excreción de los pigmentos biliares.
•Debe sospecharse de anemia hemolítica en los pacientes jóvenes
con cuadro de colecistitis litiasica.
manifestación aumento
.
relacionada con el formación de
progresivo de las
descenso de la focos de
células
hemoglobina da hematopoye
eritropoyeticas
lugar al estimulo de sis
de la medula
la eritropoyesis intramedular
ósea

15. El ensanchamiento del tejido hematopoyético en la medula ósea
puede alcanzar magnitud suficiente para incrementar el espacio
medular.
Los focos de hematopoyesis extramedular en el bazo y en el hígado
y la hiperplasia del sistema retículo-endotelial contribuyen al
crecimiento de estos órganos, que alcanzan dimensiones muy
importantes en anemias hemolíticas hereditarias graves como la
talasemia mayor

16. Algunas anemias 1. coagulación
hemolíticas cursan intravascular
con problemas vaso- diseminada
oclusivos, con las 2. síndrome
por ejemplo
manifestaciones urémico
correspondientes al hemolítico
área afectada por la 3. purpura
isquemia trombotica.
También en la hemoglobinopatía S, los
eritrocitos deformados puede formar cúmulos
en la luz vascular, que han dado lugar a
problemas en numerosas áreas del organismo
de estos pacientes.

17. DIAGNOSTICO
Clínicamente puede sospecharse hemolisis en un paciente con ictericia, sin
embargo, la ausencia de esta no descarta hemolisis, ya que esta depende también
de la reserva hepática, la cual permite la excreción de la sobrecarga de bilirrubina.
La destrucción pruebas de 1. Citometria hematica
eritrocitaria puede laboratorio 2. Estudios químicos
confirmarse
1. permite orientar si se trata de una alteración
La citometria exclusiva de la serie roja.
hematica y el
frotis sanguíneo 2. coexisten cambios patológicos en los
leucocitos y/o en las plaquetas.
se puede
encontrar glóbulos rojos nucleados
reticulocitosis
En los eritrocitos por la
respuesta enfermedad hemolítica del
eritropoyetic recién nacido y en la talasemia
a

18. cambios en la morfología de los
eritrocitos que orientan sobre la
patogenia de la hemolisis
1. eritrocitos con porciones seccionadas en su
periferia en las anemias hemolíticas (esquistocitos)
microangiopaticas o macroangiopaticas
la observación de eritrocitos de menor diametro,
(esferocitos)
con aumento de su densidad
eritrocitos en forma de luna creciente) en la anemia de celulas
falciformes, de eritrocitos de forma ovalada en la ovalocitosis, de
eritrocitos deformados en la acantocitosis

19. Eritrocitos grandes de color
normal (megalocitos)
Eritroblastos de mayor tamaño,
con núcleo grande de estructura (megaloblastos)
muy fina
En deficiencia de acido fólico o de
vitamina B12, que también pueden
cursar con hemolisis.

20. 1. En resumen, en relacion al estimulo de la eritropoyesis, deben señalarse
la presencia de macrocitosis con basofilia difusa, la elevación de
reticulocitos y la presencia de eritroblastos en los frotis de sangre.
2. Dentro de los laboratorios, podemos encontrar también elevación en
los niveles de bilirrubina indirecta y deshidrogenasa lactica, los cuales
se liberan a la circulacion cuando se destruye el eritrocito.
3. Cuando la hemolisis es intravascular, se encuentra elevacion de los
niveles de hemoglobina plasmática.
4. La hemoglobina liberada puede convertirse a bilirrubina indirecta o
puede unirse a haptoglobinas plasmaticas.
5. El complejo hemoglobina-haptoglobina es rapidamente depurado por
el hígado, lo que lleva a una disminución en los niveles de
haptoglobinas.

21. 1. Por otro lado, cuando los niveles de hemoglobina rebasan el umbral
renal, se presenta hemoglobinuria, la cual clínicamente se
manifiesta como coluria.
2. En los casos de hemolisis crónica intravascular, puede encontrarse
hemosidenuria.
3. Esto es debido a que el hierro que resulta del desdoblamiento de la
hemoglobina en las celulas de los túbulos renales pasa a la orina
como hemosiderina, la cual puede ser puesta en evidencia tiñendo
las células del sedimento urinario con azul de Prusia.
4. Solamente la hemoglobina libre en plasma y la
hemosiderinuria/hemoglobinuria pueden diferenciar la hemolisis
Intravascular de la extravascular.

22. Existen otras pruebas que ayudan al diagnostico y que son
especificas para determinadas patologías.
1. Como ejemplo podemos citar la prueba de fragilidad
osmotica en la esferocitosis o en las talasemias,
electroforesis de hemoglobina en las talasemias,
prueba de Coombs y niveles de complemento en
casos de anemias hemolitcas autoinmunes, donde se
demuestra la presencia de anticuerpos o comlemento
en la superficie de los eritrocitos, y la citometria de flujo
en la hemoglobinuria paroxistica nocturna, la cual tiene
como caracteristica inusual que una prueba positiva se
define por la ausencia de antigenos mas que por la
expresion aberrante de antigenos, como se ve en otras
aplicaciones de la citometria de flujo.

23. TRATAMIENTO
En general, el tratamiento en las anemias hemoliticas varia
dependiendo de la etiologia.
Anemia hemolitica inmune Tratar patologia subyacente
Esteroides
Esplenectomia
Gammaglobulinas
Inmunosupresores
Rituximab (en estudio)
Anemia microangiopatica Tratar patologia subyacente
Deficiencia de G6PD Suspender y evitar factores
desencadenantes
Esferocitosis Esplenectomia en algunos casos
moderados y en casos graves
Hemoglobinopatias Transfusiones y acido folico
HPN (hemoblobinuria Eculizumab
paroxistica nocturna)