2. Reinhart,K,DallingerStiller,G.,Dennhardt,R.,Heinemeyer,G.,Eyrich,K.Comparison of
midazolam,diazepam and placebo i.m as premedication for
regional anesthesia.A randomized double blind
study.BJA,1985,57,294-299
Studio randomizzato,doppio cieco fra:
midazolam 0.1 mg/kg
diazepam 0.12 mg/kg
NaCl 2 ml
valutazione soggettiva e obbiettiva dopo
10-30-60-90-120 min
paz.candidati a chir.urologica in
anest.spinale.
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
6. Saint
Maurice,C,Meistelman,C.,Esteve,C.,DeLauture,D.,Oli
ve,G..The pharmacokinetics of rectal midazolam for
premedication in children.Ane,1986,65,536-538
stato dei piccoli dopo midazolam 0.3 mg/kg rettale
7
6
5
4
num.pazienti
3
2
1
0
agitato
sveglio
calmo
sonnolento
addormentato
0
10
20
min
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
30
7. Senza visita preintervento
questionario postale
questionario telefonico
questionario il mattino dell’intervento
questionario informatizzato
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
8. Vantaggi della chirurgia(&
anestesia)ambulatoriali
diminuita separazione da
casa/ambiente/lavoro..........
diminuzione delle infezioni ospedaliere
riduzione dei costi
maggiore flessibilità
diminuzione delle liste di attesa
???
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
9. screening laboratoristico
età:
<50 50-70 >70
CBC/HCT no
si
si
SMA6
no
no
si
HCG
CXR
no
no
si
ECG
no
si
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
si
<50 50-70 >70
si
si
si
no
no
si
(?)
no
no
si
no
si
si
10. Criteri di selezione per gli esami di
laboratorio:(JAMA,1994,271,319).I
<40 anni
uom o
donna
n u lla
HCG
H c t?
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
11. Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:II
4 0 -4 9 a n n i
uom o
donna
ECG
H C T
HCG
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
12. Criteri di selezione per gli esami di
laboratorio:III
5 0 -6 4 a n n i
uom o
donna
E C G
H B /H c t
EC G
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
13. Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:
IV
6 5 -7 4 a n n i
uom o
donna
H B /H c t
ECG
BUN
G lic e m ia
H B /H c t
ECG
B U N /G l ic e m ia
R X to ra c e
R X to ra c e
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
14. Criteri di selezione per gli esami di laboratorio:
V
>75 anni
uom o o donna
H B /H C T
B U N / G L ic e m ia
E C G
R X to ra c e
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
15. Preparazione del paziente
riduzione dei rischi
rendere piacevole l’esperienza
chirurgica
riduzione degli effetti collaterali
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
16. n.p.o
riduzione del volume gastrico
riduzione della acidità gastrica
prevenzione della ipoglicemia
prevenzione della astinenza da caffeina
sensazione di sete
sensazione di fame
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
17. Volume succo gastrico e pH
alla induzione
80
70
60
50
40
30
20
10
0
da White e
ml
coll.,1994
inpat.
outpat
pH
vol pH
.ga ga
str str
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
inpat
outpat
% %vol>50
vol>25m ml
l%vol>5
0ml
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
18. fattori di rischio per
aspirazione
obesità patologica
disturbi della motilità esofagea
diabete mellito
ritardo svuotamento gastrico
gravidanza
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
19. fattori di rischio per PONV
fattori predisponenti:
giovani,
femmine,
gravidanza iniziale,
cinetosi,
prec. di ponv,
giorno del ciclo mestruale
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
20. fattori di rischio per PONV
dipendenti dal paziente
“
dall’aumento del volume
gastrico
“
dalla tecnica anestetica
“
dall’intervento
“
da fattori postop.
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
21. fattori di rischio per PONV
Aumento del volume gastrico:
obesità
ansia eccessiva
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
22. fattori di rischio per PONV
tecnica anestetica:
anestesia inalatoria
N2O
etomidate
ketamina
neostigmina
naloxone
flumazenil
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
23. fattori di rischio per PONV
procedura chirurgica:
prolungata
ovum retrieval
laparoscopia
litotrissia
chir.dello strabismo
orchidopessi
chir.orecchio
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
24. fattori di rischio per PONV
fattori postoperatori:
dolore
movimento
ipotensione /ipertensione
eccesso di liquidi per os
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
25. da Monk et al,A.1992
Incidenza di PONVdopo antiemetici
50
nulla
metocl
ondans
ranit
metoc+ond
ran+ond
ran+metoc
ran+met+ond
40
30
20
10
0
nausea
vomito
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
26. criteri di dimissione I
precoci:
orientamento spazio-temporale,test
penna,carta,ecc.
intermedi: coordinazione,attenzione,test
tardivi:tempi di
reazione,coordinazione,simulazione di
guida,tests.....
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
27. criteri di dimissione II
capacità di stare seduto
capacità di assumere la posizione eretta
capacità di vestirsi
capacità di camminare
capacità di bere
capacità di urinare
altre...................
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
28. criteri di dimissione III
segni vitali stabili >30 min
assenza di nuovi sintomi postop.
assenza di sanguinamento o secrezioni dalla
incisione
no PONV( o minima...)
funzione neurocircolatoria normale alle estremità
dopo chirurgia degli arti
minimo capogiro in piedi
dolore sotto controllo con analgesici orali o altro...
minzione?(cistoscopia.....)
accompagnatore affidabile
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
29. Incidenza delle complicanze in
relazione alle patologie
da White,1994,Blckwell Sci.Pub.
1.40
1.26
1.12
0.57
0.43
%
0.28
ipertens
0.14
0.00
diabete
asma
COPD
mal.card
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
30. Incidenza delle complicanze in relazione
alla durata dell’anestesia
3
2,5
2
%
1,5
1
0,5
0
<1 h
1-2 h
2-3 h
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
>3h
31. Incidenza delle complicanze secondo
l’anestesia somministrata:
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
da White,1994,Blackwell Sci.Pub.
loc solo reg.solo
LoR+
sed
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
A.G.
32. Quali procedure?
effettuabili in un tempo “ragionevole”
non accompagnate da perdite ematiche
o idro-elettrolitiche importanti
che non richiedono attrezzature
sofisticate o cure specializzate postop
seguite da dolore postop.che può
essere tenuto sotto controllo dal
paziente al proprio domicilio
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
33. quali pazienti?
sani solamente?ASA 1?
ASA>1,ma con patologie stabilizzate
collaboranti
accompagnati a casa da un adulto
responsabile...............
capaci di seguire le istruzioni pre e
postop.
problemi degli anziani
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
34. Criteri di selezione dei
pazienti
fisici
medici
chirurgici
sociali
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
35. laparo vs open
tempo operativo:+++
degenza osped:+
costo attrezz:+++
tempo apprendim:++
lavoro perduto:+
COSTI:??
+
+++
+
+
+++
??
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
36. dalla laparocolecistectomia & dalla
laparoscopia ginecologica ad altri interventi
chirurgici.............
erniolaparo....
appendicolaparo......colectomia.
chir. pelvica---isterectomie
laparoscopiche..........
ablazione endometriale vs TAH:LASER
microdiscectomia lombare
uretroplastica transcistoscopica
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
37. Strategie per il controllo del
volume e pH gastrici
60
R150=ranit 15o mg p.o.
50
R1.5=ranit 1.5 mg /kg e.v
40
B15
30
vol.gastr
pH gastr
B15M
20
10
0
R1.5
R15
C300
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
B30M
B30
38. Pazienti a rischio:
I
dopo RTD 1.5 mg e.v: 0 vs 36 controlli
dopo RTD 150 mg p.o.:tra 0-5 vs35-60
dopo RTD 150 mg p.o. con 150 ml di
H2O,caffè,succo:tra 0 e 8 vs 38-48
dopo CTD 300 mg p.o.:4 vs 48
dopo CTD 400 mg p.o.:12 vs 35
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
39. Pazienti a rischio:
II(Manchikanti,1985)
dopo Bictr 15 ml po +Metocl 10 mg
e.v.:4 vs 36
dopo Bictr 30 ml po +Metocl 10 mg
e.v.:8 vs 36
dopo Bictr 15 ml po:12 vs 36
dopo Bictr 30 ml p.o.:12 vs 36
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
41. Complicanze maggiori nella casistica
ambulatoriale della Mayo Clinic (1994):
3220 casi
PAZIENTI CON I.M:
ETÀ,SE
X,ASA
INTERV FATTO
ENTO
RI DI
RISCHI
O
ANEST.
T.PRES SINTOM
ENTAZ. I
54,F,II
BIOPSIA
MAMM.
BIOPSIA
CORDE
CARPAL
TUNNEL
BUNIONECT
CISTOSCOPIA
IPERTENS
A.G.
INTRAOP
EPA
FUMO,CAD
A.G.
6 H.
IPOTENS
NO
REG
12 H
DOL.TOR.
OBESITÀ
COPD,IPERT
REG
A.G.
12 H
24 H
SINCOPE
DOL.TOR.
ARTROSCOPIA
GINOCCHIO
BIOPSIA
LINGUA
URETEROSCO
PIA
BIOPSIA
LGH.CERVIC
RILASC.TENDI
N.
RIDUZ
FRATT.NASO
LAPAROSCOPI
A
ERNIORRAFIA
INGUIN.
NO
A.G.
36 H
DOL.TOR.
FUMO,CAD
MAC
36 H
DOL.TOR.
DIABETE
A.G.
42 H
SINCOPE
MALIGNITÀ
A.G.
48 H
DOL.TOR.
NO
REG
3 GG.
SINCOPE
NO
A.G.
4 GG
DOL TOR.
ARITMIA,CA
A.G.
7 GG.
SINCOPE
A.G.
8 GG
DOL.TOR.
62,M,II
78,M,III
73,F,II
63,F,III
58,M.I
74,M,III
85,M,III
48,F,II
66,M.I
83,F,II
61,F,III
70,M,II
DF
IPERTENS
6PAZEINTI COLONSC NO
MAC
11 GG
Pdi Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
OPIA
Ist.Anest.Rian.Università
NAUSEA
42. Complicanze maggiori nella casistica
ambulatoriale della Mayo Clinic (1994):
9018 casi
Frequenza
0,03
0,025
0,02
%
0,015
0,01
0,005
0
MI
def.CNS
Emb.polm
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
Ins.Resp
43. Deficit neurologici dopo
anest.amb.in 6441 paz
età,se interv
x,ASA
79,f,III
lapar.
61,m,II
72,m,I
60,f,II
71,m,II
graft cut.
ernior.
cisto
biops.
prost.
biops.
lgh.cervic
74,m,II
cofatt. anest. tempo sintom
.
A.G.
mal.carot,i A.G.
pertens
diab.
reg
no
A.G.
mal.carot. A.G.
mal.carot. MAC
intrao
12 h
67,f,II
afasia
12 h
24 h.
48 h
7 gg
confus.
def.vista
emipl
afasia
aritm.
18 gg
perdita
memoria
A.G.
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
aritm.
44. Complicanze emboliche polmonari dopo
anest.ambulat. su 9018 pazienti
età, inte cof ane tem sint
sex rv att. st. po om.
,AS
A
45,f,II D&C
fumo
56,m,I ureter malig
I
osc. n.
63,f,I imp.d no
ent.
48,m,I biops. malig
II
axill. n.
38,f,III biops. mal.n
musc. eurom
usxc.
A.G.
24h.
A.G.
24h
A.G.
7 gg
A.G.
13 g
MAC
22gg
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
dispn
ea
dispn
ea
emoft
oe
dispn
ea
dispn
ea
45. Complicanze respiratorie su 9018
anest.ambulat.
età,se interv cofatt. anest
x.ASA
occorr sintom
.
21,f,I
intrao
41,f,II
68,m,II
82,f,III
71,m,II
tonsillec
t.
biops.m
amm.
polipect.
nas.
lapar.
no
A.G.
ipertens A.G.
10 h
fumo
A.G.
48 h
CAD
A.G.
4 gg.
reg
5 gg
rip.tend obes.
on
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
asp.pol
m
asp.pol
m
tosse,fe
bbre
asp
polm.
tosse,fe
bbre
46. Relazione fra ASA,morbidità e
mortalità
da Warner,JAMA,1994
% o num
50
40
30
31 eventi patol,magg.
14609
%
10867
%
%
20
n
10
0
4 morti
19614
ASA 1
ASA 2
n
ASA 3
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
%tot
morbil(n)
mortalità
47. Anestesia ambulatoriale
pediatrica
età >15 gg,perchè:
PDA si chiude
PVR diminuisce
FRC aumenta
GFR aumenta
ittero fisiol scompare
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
49. Il piccolo con secrezioni nasali
solite o diverse?
se rinite vasomotoria,rischio non
aumentato(Tait,Anesthesiology 1987 & De
Soto,Anesthesiology 1988)
ma monitorizzare SaO2 e somm.O2!
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
50. piccolo asmatico
A S M A
lie v e
s o tto c o n tr o llo
s e v e ro
c o n tin u a
te r a p ia
b e ta a g o n is ta
te o filin a
te r a p ia
in te r m itte n te
b e ta a g o n is ta
te o fillin a
te r a p ia c o n tin u a
s e s in to m i s e r i
c o n s i d e r a s e m p r e p o s s ib il it à r ic o v e r o
c o n s i d e r a s e m p r e p o s s ib il it à r ic o v e r o
in a la to r e
p r im a d e lla c h ir .
r im a n d a r e ! !
s e s o tto c o n tr o llo
c o n s i d e r a s e m p r e p o s s ib il it à r ic o v e r o
p ro c e d e re
c o n s i d e r a s e m p r e p o s s ib ilità r ic o v e r o
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
51. quali esami di laboratorio nei
piccoli?
Q u a li e s a m i n e i p ic c o li?
sani
n u lla
a m m a la ti
r is c h io d i d r e p a n o c ito s i
<1 anno
H B ,H C T
H b ,H C T
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
b a m b in e > 1 2 a n n i
o r d in a c iò c h e n e c e s s ita
te s t d i g r a v id a n z a ?
a n a m n e s i in p r iv a t o ,d o t t . s s a o in fe r m i e r a p r o f.
52. Sicurezza della A&T
40000
35000
30000
attenzione ai sintomi ostruttivi
25000
casi
morte
sanguin
20000
15000
10000
5000
0
0
Chiang
0
Maniglia
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
53. npo nei bambini
riduzione ansia
riduzione potenziale per :
ipovolemia
ipoglicemia
irritabilità
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
54. prescrizione per npo
dopo mezzanotte:no cibi solidi
no chewing gum o
caramelle
liquidi zuccherati,succhi di frutta o latte
materno fino a 4 ore preop.
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
55. preparazione del bambino
v is ita p r e a n e s t
film
pupazzi
fa m ilia r iz z a z io n e
m a n c a t a fa m i li a r iz z a z io n e :
a p p r e n s io n e + +
d is tu r b o e m o tiv o
in d u z io n e
p r e m e d ic a z io n e
p r e m e d i.m .
m id a z o la m p .o s
k e t p .o s 6 m g /k g
O T F C 1 5 - 2 0 m ic r o g r/k g
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
M o rf,
K E T
56. preanestesia/preinduzione/in
duzione
P r e in d u z io n e
k e t 2 - 3 m g i.m
m id a z in tra n a s
m id a z + s u fe n t
in tr a n a s
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
E M LA
57. induzione pediatrica
In d u z io n e
In a la to r ia
H A LO TH
S e v o f lu r a n o
e .v .
is o flu r a n o
T IV A
is o fl
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
r e tta le
In a la to r ia
i.m .
59. Criteri di scelta della tecnica
anestetica
condizioni intraoperatorie ottimali
rapido ritorno di coscienza
effetti sedativi residui minimi
minimo disturbo delle condizioni
cognitive postop
assenza di effetti collaterali durante il I
periodo di ripresa;PONV minimi per
precoce deambulazione e dimissione
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
60. criteri di scelta della tecnica di
anestesia ambulatoriale II
s c e lta s e c o n d o :
tip o d i c h ir u r g ia
s ta to d e l p a z ie n te
p r e fe r e n z e d e l p a z ie n te
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
p r e fe r e n z e d e l l'a n e s t e s is ta
61. Shafer et
al,Anesthesiology,71,495,1989
% effetti coll.e resp con varie premed e
N2O+metoexital infus cont.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ETCO2
* *
difficoltà tutte
singh
*
*
*
*
tosse
spasmo
*
RR
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
placebo
p+oxymo
p+fent
p+midaz
mid+oxy
mid+fent
62. Shafer et
al,Anesthesiology,71,495,1989
incid di eff.coll nella R.R.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*
*
nau
plac/mida
p+o/m+o
p+f/m+f
*
vom
diz
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
dol
64. Le tecniche di sedazione
da sole
in associazione a:
anestesia locale:infiltrazione
tissutale,della
cicatrice,topica(EMLA,spray,gel,pasta...)
anestesia di nervi e/o plesso
anestesia regionale e.v.
A.R.spinale o peridurale
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
65. obbiettivi della sedazione
concetto di MAC
ansiolisi
sedazione
analgesia
(amnesia)
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
66. interventi possibili sotto MAC
sedazione +/-anestesia topica
endoscopia GI,bronco,...
ESWLT
TVOC,IVFT
radiologia diagnostica-terapeutica
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
67. interventi possibili sotto MAC
sedazione +/-anestesia locale o
blocchi regionali
angiografia,pacemaker,caterizzazione vascolare protratta,filtri venosi....
cure dentarie estrattive-conservative
chirurgia oculare
escissione di lesioni superficiali
chirurgia dei seni e polipectomia
artroscopia,tunnel carpale,chir .ortop.minore...
septorinoplastica,chir.cosmetica
vasectomia,orchidopessia
D&C,chir perineale,procto inclusa
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68. interventi possibili sotto MAC
con sedazione e anestesia
regionale
cistoscopia,TURP,TURV...
artroscopia e chir ortop...
D&C,isterectomia vaginale,chir perineale,plastiche vaginali...
erniorrafia,emorroidectomia...
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69. definizione di MAC(ASA)
“circostanza in cui l’anestesista è chiamato per
fornire un servizio anestetico specifico ad un
paziente sottoposto a procedura di elezione
durante la quale il paz.riceve o no anestesia
locale .In tale caso l’anestesista offre un servizio
specifico al paziente e controlla i suoi segni vitali
ed è disponibile a somministrare anestetici o altre
cure mediche come indicato”
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70. definizione di MAC(ASA)
DEVE:
essere stata effettuata una visita con valutazione preop;
essere stata prescritta l’ assistenza anestetica necessaria;
esservi una partecipazione personale o la direzione medica di
tutto il piano assistenziale;
esservi la presenza fisica continua dell’anestesista o dello
specializzando o della infermiera sotto direzione medica
esistere la vicinanza o nel caso della supervisione la disponibilità
dell’anestesista per la diagnosi o il trattamento delle emergenze
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71. per la MAC:
monitoraggio usuale noninvasivo
cardiovascolare e respiratorio
somministrazione di O2 se indicata
somministrazione di terapia
farmacologica(sedativi,tranquillanti,antie
metici,narcotici,analgesici,betabloccanti,
vasopressori,broncodilatatori,antiiperten
sivi)indicata.
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72. Il propofol
dose starter seguita da infus cont.
infus cont decrescente
PCA con analgesici
solo o in associaz.ad analgesici
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73. Propofol
esempi:
bolo 0.5-0.7 mg/kg,poi 3 mg/kg/h per
sedazione cosciente
bolo 1 mg/kg poi 6 mg/kg/h per
sedazione profonda
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74. Strategie per ridurre gli effetti
collaterali del Propofol
prevenzione ipotensione:iniezione
lenta;titolare anzichè dose pro kg!
attenuazione depressione resp;ut supra
attenuazione dolore iniezione:miscela
con lidocaina,vene di largo
calibro,riduzione del recall........
bradicardia??
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75. propof vs midaz(White &
Negus,J.Clin.Anesth.1991)
Punteggio di sedazione dopo chirurgia in
locale o regionale
80
70
60
50
40
30
20
10
0
midaz
propof
PACU
30'
60'
90'
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120'
76. propof vs midaz(White &
Negus,J.Clin.Anesth.1991)
Punteggio di sonnolenza dopo chirurgia
condotta in locale o regionale
80
70
60
50
40
30
20
10
0
midaz
propof
PACU
30'
60'
90'
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120'
77. propof vs midaz(White &
Negus,J.Clin.Anesth.1991)
Punteggio di confusione mentale dopo
anestesia locale o regionale
70
60
midaz
50
40
30
20
propof
10
0
PACU
30'
60'
90'
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120'
79. ket+ midaz
premed con midaz
ket 0.25-0.75 mg/kg
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80. Dosi tipiche di sedativi-ipnotici-ansiolitici ed
analgesici presentati in questa rassegna
Analgesici:
BDZ:
midazolam
mg solo
2.5-7.5
»
diazepam
1-2 mg
con propofol
5-10 mg
Anestetici e.v.:
propofol
1-2 mg/kg/h
ketamina
0.3-0.5 mg/kg,poi
20-40 mg
fentanile
microgr
sufentanile
microgr
alfentanil
mg
remifentanil
0.15 microgr/kg/min
ketorolac
25-100
5-15
0.25-1
0.0530 mg
Antagonisti:
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» flumazenil
0.5-1 mg
» naloxone
0.1-0.2 mg
81. Punteggi di sedazione:
Ramsey
sveglio:
1)ansioso e agitato o irrequieto
2)cooperante,orientato e tranquillo
3)risponde solo a comando
Addormentato(risponde solo alla percuss.glabellare o a
stimoli uditivi forti)
4)risposta brusca
5)risposta lenta
6)no risposta
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85. Confronto fra 2 tecniche sedative in
ESWL(Monk et al.,AA,1991,72,616)
fent 1.5 microgr+1.5+prop.0.5 mg/kg e 50
microgr/kg/min vs mid 0.05+0.05+alf 10
microgr + inf cont 1 microgr/kg/min
100
80
60
40
20
0
*
fent/pro
p
*
mid/alfe
n
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recall
prurito
comfort
accettab
86. Comparison of intravenous sedativeanalgesic techniques for outpatient
immersion lithotripsy.Monk et al,AA,1991,72,616.
durata anest:60+/-20 min
durata ESWL:35+/-15 min
Pacu:50 min
dimissione a 145 min.
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88. arte e scienza della infusione
continua
capacità di produrre piccoli incrementi
della concentrazione del farmaco al sito
effettore per prevenire o combattere una
risposta;
titolazione aggressiva,ma metodica,
verso il basso della velocità di infusione
durante il corso dell’intervento.
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89. confronto fra infusione continua e
somministrazione inalatoria
somministrazione
continua
titolazione
pompa infusionale
accesso e.v. + trasporto
e.v.
dose di carico
analgesico o ipnotico
basale
controlli pre ed intraop.
idem
idem
vaporizzatore
intubazione/circuito
resp.
“overpressure”
N2O basale/agenti
potenti titrati
idem
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90. fattori che influenzano il risveglio
anest.inalatoria:
coeff.solubilità
ventilazione alveolare
anest.e.v.
dose somministrata
funzione renale
funzione epatica
buiotrasformazionbe
bloccanti n.m.
farmaco
dose somministrata
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funzione epatica e renale
91. decorso nella PACU:
dati da Hines(18473 inpat) e Duncan(6914
outpat)(AA e CAJA1992)
100
80
60
outpat
inpat
40
20
0
PONV
Airway CarVasc
SNC
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% Ko tot
92. Intraoperative PCA:an alternative to physician
administration during outpatient monitored
anesthesia care.AA.,1992,75,41-4.
outpatient VOPU(vaginal ovum pickup)
randomized
prospective
comparative: physician adm vs PCA(3
min lockout) alfentanil
midazolam premed 0.02 mg/kg +
alfentanil loading dose 10 microgr/kg
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93. Intraoperative PCA:an alternative to physician
administration during outpatient monitored
anesthesia care.AA.,1992,75,41-4.
intraop comfort=
intraop alfentanil consumption=
incidence of PONV=(8%)
pain score (in PACU)=
high patient acceptance of both
techniques
no diff in AP,HR,SaO2,ETCO2
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94. Patsky et al,AA,1988,67,S163
Nausea & Vomiting following
ambulatory surgery...
G.A.
%
60
50
40
30
kneeartr
laparosc
N&V
20
10
0
Dent
D&C
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Ovum
95. Patient controlled sedation during epidural
anesthesia.Park & Watkins,AA.,1991,72,304.
midazolam + fentanyl by
anesthesiologist vs PCA
epidural anesthesia for lower
limbs(vascular/orthop) or urologic
surgery.
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96. Patient controlled sedation during epidural
anesthesia.Park & Watkins,AA.,1991,72,304.
tutti i parametri eguali(sedazione
media,consumo di midaz e fent(3.5-0.15
mg rispettiv.) eccetto per il valore medio
di comfort intraop lievemente superiore
nei PCA!
effetto psicologico positivo?
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97. Interazioni del midazolam con altri
farmaci:titolazione fino a mancata risposta ai comandi
verbali
FRAZ DELLA
ED50
SOMMA DELLE
INDIVIDUALE
REF:
ED50
FRAZIONI DELLE
midazolam
0.23-0.36
tps
0.24
0.61
metoex
0.27
0.48
propofol
0.36
0.72
fent
0.25
0.48
alfent
0.21
0.54
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
Tverskoy,AA,1
988,67,342
Tverskoy,BJA,
1989,63,109
Short,BJA,199
1,67,539.
BenShlomo,BJA,1
990,64,45
Vinik,AA,1989,
69,213
98. Studio di confronto in
chirurgia oculare
Pazienti candidati a chirurgia oculare
prolungata in anestesia locale
induzione con midaz 2 mg,fentanil 100
microgr e propofol 1 mg/kg
mantenimento in:propofol 6 mg/kg/h
+N2O vs midaz 2 mg/30 min e propofol
3 mg/kg/h
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99. Studio di confronto fra propofol da solo e
coinduzione propofol/midazolam in
oftalmochirurgia .
Prop+midaz
Prop+N2O
midaz(mg):9
propofol mg/min:7.8
durata
perfusione(min):102
risposta ordini
semplici(min):8.1
data di
nascita(min):11.5
2
10.4
87
9.7
15.2
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101. coinduzione e
comantenimento
Riduzione dei dosaggi necessari per
l’induzione
riduzione dei dosaggi necessari per il
mantenimento
ansiolisi
riduzione della memorizzazione della
ripresa di coscienza intraop….
amnesia
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102. Caratteristiche favorevoli delle
BDZ
Amnesia anterograda ma non retrograda
minima depressione cardiovascolare e
respiratoria
anticonvulsivanti(sito di azione specifico)
relativa sicurezza in caso di sovradosaggio
basso potenziale di abuso o di dipendenza
disponibilità di un antidoto specifico
idrosolubilità..midazolam
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103. White et al…Benzodiazepine antagonism does
not provoke a stress
response.Anesthesiology,1989,70,636.
Norepinefrina plasmatica
500
400
300
fisiologica
flumazenil
200
100
0
bas
5
15
60
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120
104. White et al…Benzodiazepine antagonism does
not provoke a stress
response.Anesthesiology,1989,70,636.
epinefrina plasmatica
160
140
120
100
80
60
40
20
0
fisiol
flumazenil
0
5
15
60
Ist.Anest.Rian.Università di Bologna,Ospedale S.Orsola-Malpighi
120
106. The role of cytochrome P450 3A4 in
alfentanil clearance.Anesthesiology
1997;87:36-50
Tenfold interindividual variability in
alfentanil systemic clearance
9 volontari sani:
disegno crossover a 3
vie;randomizzazione per quadrati latini
manipolazione dell ‘isoforma del
citocromo P450 3A4;indotto da rifampin
o inibito da trioleandomicina
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