Abordaje y estudio del paciente con diarrea crónica

1. Dr. Benitez Jorge
Medico Generalista

2. Definición
Deposición anormal de tres o mas evacuaciones
líquidas o disminuidas de consistencia por día o
evacuaciones con un peso mayor de 200 gr/día.
Durante más de 4 semanas.

3. Diarrea crónica
 Epidemiologia: OMS estima una prevalencia del 14%
en adultos y de entre un 4 y 20% en niños

4. Diarrea Crónica
Etiología
En los países desarrollados las causas más frecuentes
son:
 síndrome de intestino irritable, enfermedad
inflamatoria intestinal, idiopática, síndrome de
malabsorción, infecciones crónicas y diarrea secretora
idiopática.
 En países subdesarrollados son más frecuentes las
infecciones crónicas bacterianas, por micobacterias o
parasitarias

6. Fisiopatología y Evaluación
Funcional: el curso intermitente, la evolución mayor a
1 año, ausencia de pérdida importante de peso (<5 kg)
Orgánico: diarrea que dura menos de 3 meses de
evolución, de predominio nocturno, continua y la
pérdida importante de peso (>5 kg).

7. Pruebas complementarias iniciales:
Se recomienda solicitar en todos los pacientes
hemograma, VSG, bioquímica de sangre completa
(incluidos proteinograma, calcio, hierro, ácido fólico,
vitamina B12 y protrombina), orina,
Coprocultivo, examen para detección de huevos y
parásitos en heces (test para detectar Ag de Giardia, si
se dispone de él)
Determinación de sangre oculta, leucocitos y grasa
(SUDAN) en heces

8. Pruebas fecales:
BOF = 290 - 2 x (concentración fecal de Na+ + K+)
Una osmolaridad fecal < 290 mosmol/kg es sugestiva de
diarrea facticia por dilución (agua, orina, ingesta excesiva
de líquidos hipotónicos)

9. SOSPECHA DE DIARREA OSMÓTICA
(MALABSORTIVA)
Desaparece tras 48-72 h de ayuno
Brecha osmótica amplia de más de 125 mOsm/kg.
casos graves pueden cursar con deshidratación
hipernatrémica e hipopotasémica.
Característica: voluminosas, grasientas y
malolientes, Se acompañan de pérdida de peso sin
reducción del apetito.

10. Los síntomas tempranos de cualquier diarrea
osmótica suelen ser sutiles (cambios leves en el
normal ritmo intestinal) y pueden pasar
desapercibidos. En el caso de la enfermedad celíaca
del adulto son frecuentes los cuadros
oligosintomáticos cuya única manifestación depende
del déficit generado por la malabsorción
de un nutriente específico (anemia, tendencia al
sangrado, osteopenia, hiperqueratosis folicular,
amenorrea).

11. La insuficiencia pancreatica exocrina provoca
esteatorrea mas grave (frecuentes > 30 g/dia y
excrecion fraccional de grasa . 9,5 g/100 g heces)
que la secundaria a deficiencia de sales biliares
(hepatopatías, obstrucción biliar, enfermedad del
íleon distal, sobrecrecimiento bacteriano)

12. Enfermedades de la mucosa intestinal:
infecciones
celiaquía
síndrome del intestino corto, en las que suele haber
flatulencia y distensión abdominal por maldigestión
de hidratos de carbono).

13. Diarrea osmótica sin estatorrea
La mayoría son consecuencia de malabsorción de
hidratos de carbono o de sales de magnesio y pueden
ser intermitentes
En las primeras, la diarrea cursa con dolor cólico
abdominal, flatulencia e hinchazón abdominal (puede
no haber diarrea si el hidrato de carbono responsable
es ingerido en cantidades moderadas) y las heces son
ácidas (pH < 5,3).

14. A)ingestión de hidratos de carbono no absorbibles
(laxantes como lactulosa o fibra, edulcorantes como
fructosa o sorbitol) ingestas de sorbitol superiores a 10
g, equivalentes a 4-5 caramelos sin azúcar, provocan
malabsorción en el 48% de los casos)
b) Intolerancia a la lactosa, congénita o adquirida
(generalmente tras enteritis viral)
C) Concentraciones elevadas de magnesio en las
heces (> 90mEq/l o > 30 mEq/día) obligan a investigar
su posible ingestión en forma de suplementos
vitamínicos, antiácidos y laxantes.

15. SOSPECHA DE DIARREA
SECRETORA
Las heces son acuosas y muy abundantes, a veces
superiores a 1l/día. La diarrea, aunque puede mejorar,
generalmente persiste tras 48-72 h de ayuno. Puede
provocar deshidratación hiponatrémica y acidosis
hipopotasémica. La pérdida de peso no es usual, salvo
en los casos de tumores neuroendocrinos muy
avanzados, que deben sospecharse ante la presencia
de manifestaciones sistémicas como flushing cutáneo
episódico, hipotensión paroxística, etc. Las heces
presentan una brecha osmótica pequeña (< 50) y su
pH es neutro.

16. Sustancias exógenas (cafeína, etanol y laxantes, entre
otros)
Infecciones (Pleisiomonas y Aeromonas), parásitos
(infestacion: Giardia, Cryptosporidium y Microsporidium)
Enfermedades gastrointestinales estructurales
(malabsorción de sales biliares, colitis microscópica y
colitis colágena)
Tumores neuroendocrinos, que son muy raros.

17. SOSPECHA DE DIARREA
INFLAMATORIA
Su característica esencial es la presencia en las heces
de sangre, macro o microscópica, y leucocitos.
Puede haber leucocitosis, aumento de la VSG o
hipoalbuminemia.

18. El cáncer de colon es la causa más frecuente cuando no
hay deterioro del estado general, que sólo ocurre en
estadios avanzados.
Debemos sospechar EII cuando la diarrea crónica se
acompañe de fiebre y dolor abdominal, con o sin
manifestaciones extraintestinales (artritis, exantema,
síntomas oculares).
 La enteropatía perdedora de proteínas, que provoca
aumento del aclaramiento de la alfa1-antitripsina en heces,
se acompaña de hipoalbuminemia en ausencia de
índrome nefrótico o hepatopatía, y, en casos graves,
edemas, ascitis o anasarca.

19. La evaluación de la diarrea inflamatoria requiere
descartar la presencia de lesiones estructurales de la
mucosa y de infecciones.
Para ello realizaremos estudios endoscópicos con
biopsias diagnósticas (gastrointestinal superior o
colonoscopia, según los datos de la historia clínica) y
estudios radiográficos baritados de intestino delgado.

20. infecciones que causan diarrea crónica requiere
coprocultivos y determinación en heces de huevos y
parásitos (o del antígeno de Giardia) de la toxina de
Clostridium difficile.
En pacientes infectados por el VIH el 80-85% de las
diarreas crónicas son infecciosas, debemos tomar
múltiples muestras para cultivo de gérmenes
habituales y oportunistas

21. SOSPECHA DE DIARREA POR
ALTERACIÓN DE LA
MOTILIDAD INTESTINAL
Volumen de heces moderado(< 300 g/día), con o sin
relación con la ingesta, sin cambios electrolíticos
sistémicos ni repercusión ponderal. Su diagnóstico se basa
en la sospecha clínica y en la exclusión de otras posibles
etiologías.
Exclusión de patología orgánica presentan alta
especificidad diagnóstica del síndrome del intestino
irritable . Ej. en la disautonomia diabetica la diarrea
crónica suele acompañarse de síntomas como hipotensión
postural o impotencia, y es frecuente el sobrecrecimiento
bacteriano asociado, por lo que son útiles los ensayos con
antibióticos.

22. SOSPECHA DE DIARREA FACTICIA
(AUTOINDUCIDA)
Automedicación con laxantes, a veces mezclados con
diuréticos, o simulan diarrea agregando agua, orina u
otro líquido a las heces.

23. Giardia, clostridium

24. MUCHAS
GRACIAS!!!!!