Diagnostico etiologico y tratamiento del paciente con hemorragia digestiva baja

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA
Dr. Hernán M. Abad
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia – Chubut
Año 2012 – 2013
MGCOMODORO.COM

2. DEFINICIÓN
 Se define como hemorragia digestiva baja a la que se
produce por debajo del ángulo de Treitz y se origina a
nivel del yeyuno, íleon, colon, recto y ano.

3. EPIDEMIOLOGIA
 Es una de las causas gastroenterológicas mas frecuentes de
admisión hospitalaria, con una incidencia anual de 20 -
30/100000
 Su prevalencia aumenta significativamente desde los 20 a los
80 años, asociado con un aumento paralelo de las causas
asociadas a HDB ( diverticulosis, angiodisplasias)
 La edad media de presentación es alrededor de los 65 años.
 Tasa de mortalidad entre el 2 al 4 %

4. EPIDEMIOLOGIA
 Tienen su origen en diversas patologías que se localizan en un
segmento intestinal mucho más largo y existe dificultad para
su estudio.
 Sin embargo, estas hemorragias pocas veces son graves
(alrededor del 5%) en comparación con las Hemorragias
Digestivas Altas.

5. ETIOLOGIA
PATOLOGIA COLORRECTOANALES
 ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 – 50 %
 ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %
 E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %
 NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 %
 HEMORROIDES/ FISURAS 4 %
 COLITIS INFECCIOSAS < 10 %
 COLITIS ISQUEMICA < 10 %
 PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %
 OTROS

6. ETIOLOGIA
INTESTINO DELGADO
 (M ENOS F RECUENTES) 2 - 15 %
 ANGIODISPLASIA
 MECKEL
 ENF. DE CROHN
 ENTERITIS ACTINICA
 PURPURA DE SCHOLEIN-HENOCH
 OTROS

7. ETIOLOGIA
 CAUSAS HDB LEVES:
 80% lesiones del Canal Anal:
 50% Hemorroides
 18% Fisuras
 15% Patologia Rectal Colonica:
 6,5% Cáncer
 5% Enfermedad Inflamatoria Intestinal
 CAUSAS DE HDB GRAVES:
 Niños: Fisura anal, Pólipos juveniles, Meckel,SUH, Hemorroides
 Jóvenes: Meckel, Enfermedad Inflamatoria Intestinal
 Adultos: Enfermedad Diverticular, Enf. Inflamatoria Intestinal,
Pólipos
 >60 años: Angiodisplasias, Pólipos. Cáncer y Colitis Isquémica.

8. CLÍNICA
 Hematemesis : es el vómito de sangre que proviene de una lesión ubicada
en el esófago, el estómago o el duodeno. Define a las hemorragias
digestivas altas. Es impor tante diferenciarla de la hemoptisis y de la
epistaxis posteri or con deglución de sangre.
 M elena : es la evacuaci ón de heces negruzcas por la presencia de sangre
digerida. La melena puede presentar se con una pérdida de 50 cm3 de
sangre y per sistir hasta 5 días después de iniciada la hemorragia.
 La pérdida sanguínea, desde la boca hasta el colon ascendente, puede
exteriorizar se como melena.
 El color negro de las heces se debe a la oxidaci ón del hem por las enzimas
bacterianas que producen hematina.
 DIF ERENCIAR DE PSEUDOM ELENAS: Heces de color oscuro por la ingestión
de medicamentos que contienen hierro o bismuto y cier tos alimentos
(remolacha).

9.  Enterorragia: es la hemorragia proveniente de la mucosa
intestinal.
 Hematoquecia: es la deposición de sangre pura o heces
sanguinolentas a veces con coágulos.
 Proctorragia: es la hemorragia, por el ano, de sangre roja
originada en el recto o en el canal anal

10. EVALUACION INICIAL
Cuando un enfermo consulta por una melena, enterorragia o
proctorragia es necesario cuantificar la magnitud de la sangre
perdida.
 La evaluación inicial permitirá determinar la gravedad y
evolutividad de la hemorragia. Para ello se propone una
detallada anamnesis seguida del examen clínico completo
 Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:
 1ro) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación
hemodinámica.
 2do) Establecer el origen del sangrado
 3ro) Detener la hemorragia activa si es posible
 4to) Tratar el trastorno causal
 5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

11. ANAMNESIS
 Especialmente sobre antecedentes de:
 Enfermedades gastrointestinales previas.
 Enfermedades hepáticas con alteraciones de la coagulación.
 Uso de anticoagulantes y antiinflamatorios no esteroides
(AINE)
 Se ha encontrado que el sangrado en la enfermedad diverticular
asociado a los AINE es tres veces superior que en los grupos control.

12. EXAMEN FÍSICO
 El examen físico debe ser rápido y no omitir ninguna maniobra:
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
 TACTO RECTAL.
 Pulso
 Presión arterial
 Frecuencia cardíaca
 Función respiratoria
 Humedad y color de la piel y de las conjuntivas
 Relleno capilar
 Diuresis

13. LEVE MODERADA GRAVE EXANGUINANTE
10 a 15% 15 a 30% 30 a 40% 40 a 50%
Perdida
750ml 750-1500 1500-2000 >2000
SNC Palidez y Ansiedad Letargo
Escasa
(Estado Mental) Disnea Confusión Coma
Pulso Hasta 100/min 100 a 120/min 120 a 140/min >140/min
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
Relleno Muy
Normal Retardado Ausente
Capilar Retardado
Frecuencia
14-20 20-30 30-40 >35
Respiratoria
Diuresis (ml/h) >30 20-30 30-40 >35
Levemente
Hematocrito 30-35% <30% -
Descendido
Hb Hasta 10g 8 a 10g <8g -
Cristaloides
Cristaloides
Reposición Cristaloides Cristaloides + Sangre
+ Sangre

14. EXAMEN FÍSICO
 Los cambios ortostáticos evidentes darán datos importantes
para evaluar la repercusión hemodinámica de la hemorragia
sobre el paciente.
 ORTOSTATISMO:
 TA Sentado – Acostado: Sis 20 Diast 10
 FC Sentado – Acostado: 15

15. EXAMEN FÍSICO
 Salvo claras evidencias de HDB, la colocación de sonda naso
gástrica, el lavado gástrico y la endoscopia posterior deben
realizarse de rutina para descartar la etiología alta del
sangrado.
 El tacto rectal y la anoscopia son de utilidad para valorar las
lesiones locales y confirmar en muchos casos la etiología de
la hemorragia digestiva.

16. LABORATORIO
 Hemograma:
 Valora la presencia o no de anemia y en función del hematocrito la
gravedad del cuadro.
 Estudio de coagulación:
 Valora la presencia o no de coagulopatía o hepatopatía.
 Bioquímica plasmática:
 Perfil hepático para descartar hepatopatía. La realización del índice
urea/creatinina orienta sobre la procedencia del sangrado (>30:
HDA, y si es <30: HDB).
 También, se tipificará el grupo sanguíneo.

17. CRITERIOS DE INTERNACIÓN
HEMORRAGIA DIGESTIVA LEVE
 La repercusión que esta pérdida provoca sobre el organismo
puede estimarse en alrededor de 500 cm3 de sangre.
 Estos pacientes no requieren reposición sanguínea de urgencia y
deben ser internados en un ser vicio de clínica
gastroenterológica.
 Toda hemorragia digestiva, aun de inicio leve, puede en algún
momento de su evolución transformarse en una grave .
 Por lo tanto, el paciente debe ser controlado en forma
continua, y se le deben practicar los estudios correspondientes
para llegar en la forma más rápida al diagnóstico topográfico y
etiológico.

18. CRITERIOS DE INTERNACIÓN
HEMORRAGIA DIGESTIVA MODERADA
 En la hemorragia digestiva modera la pérdida se estima entre
un 10 y un 20% con repercusión hemodinámica. Requiere
reposición de volumen en las primeras 24 horas.
 Estos pacientes deberán ser internados en terapia intermedia
o servicio de clínica gastroenterológica, con control evolutivo
permanente ya que puede detenerse el sangrado o
evolucionar, más o menos rápidamente a una forma grave.

19. CRITERIOS DE INTERNACIÓN
HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE O
EXANGUINANTE
 Un paciente con shock hipovolémico severo puede presentar
una hemorragia digestiva grave y exanguinante.
 El paciente está en shock y en grave emergencia
hemodinámica.
 Se internará en la UTI, iniciándose el tratamiento del shock
hemorrágico.

20. MANEJO Y DIAGNOSTICO
Una vez compensado y estabilizado el
paciente se iniciarán los estudios
correspondientes para el diagnóstico
topográfico/etiológico y el comienzo del
tratamiento

21. ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
 En centros que cuentan con un equipamiento adecuado, la
esofagogastroduodenoscopia complementa a la sonda
nasogástrica;
 Ese procedimiento, además de diagnosticar y certificar el
origen alto de la hemorragia, tiene una función terapéutica
porque puede utilizarse para efectuar diversos gestos
hemostáticos.
 Una vez descartada una causa alta se debe buscar una lesión
entre el yeyuno y el ano.

22. DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO
COLON 70%
YEYUNO
30%
ILEON
 En el 90% de las instancias ceden con tratamiento médico
mientras que el 10% restante requerirá cirugía.

23. EXAMEN PROCTOLÓGICO
El examen proctológico debe realizarse SIEMPRE :
Consta de 4 Tiempos:
 Inspección.
 Tacto rectal.
 Anoscopia.
 Rectosigmoidoscopia.
 Los tres primeros permiten descar tar u na proctorragia ubicada en el
canal anal y en el recto inferior ( hemorroides, fisuras, tumores, etc.).
 No se omitirá la rectosigmoidoscopia ya que ella posibilita identificar
lesiones que pu eden ser el verdadero origen de la hemorragia.
 A su vez, si no se halla ninguna lesión permite valorar el recto para una
eventual operación.

24. SI PACIENTE SE ENCUENTRA ESTABLE:
 En este caso se puede esperar para preparar el colon en
forma adecuada y realizar una fibrocolonoscopia total, que
será diagnóstica si la lesión se encuentra en el colon y hasta
terapéutica dependiendo la causa (ej, electrofulguración de
una angiodisplasia,)
 La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el
estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la
presentación.
 El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.

25. CON FIBROCOLONOSCOPIA SIN DIAGNOSTICO
O SANGRADO MASIVO ACTIVO
 De Elección: ARTERIOGRAFIA.
 Permite:
 Ubicar topográficamente el lugar del sangrado;
 Diagnosticar el proceso patológico susceptible de sangrar;
 Controlar la hemostasia del proceso sangrante en forma transitoria o
definitiva.
 Inyección de Vasopresina (controla sangrado en 90% pero con recurrencia
de 50%)
 Embolización transcateter (mejores resultados, alto riesgo de isquemia
intestinal)
 Detecta pérdidas de 1-3 mil/min (70% especificidad)

26. CENTELLOGRAMA CON TECNECIO 99
 Método no Invasivo
 Requiere un ritmo de sangrado de 0,5 cm3 x Minuto.
 Consiste en la marcación de hematíes del paciente con
tecnecio 99, reinfusión y mapeo seriado del abdomen con
cámara gamma.
 SOLO HACE DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO .

27. ESTUDIO DE COLON CON ENEMA CON DOBLE
CONTRASTE
 Sólo está indicado cuando la hemorragia se halla detenida en
los períodos interhemorrágicos.
 No debe practicarse en la hemorragia digestiva baja
moderada o masiva ya que no certifica la causa del sangrado
y constituye un obstáculo para realizar posteriormente una
angiografía o el estudio radioisotópico .
 ¿Efecto Homeostático? (por presión y esclerosis vascular por
bario)

28. EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO
 El estudio del intestino delgado se realiza en aquellos
pacientes en los cuales la FEDA y la colonoscopia no logran
identificar la fuente de la hemorragia.
 El estudio con video capsulas permite identificar sangrado
entre un 55 y 65 % de los pacientes examinados.
 Su rol todavía continúa en estudio.

29. Si con estas pruebas no se detecta el origen de la hemorragia,
la intervención quirúrgica no debe demorarse
El tratamiento se llevará a cabo teniendo en cuenta los
antecedentes, la historia clínica y la edad del paciente

30. Hemorragia Digestiva
Baja
Detenida o Leve Activa Masiva
Colonoscopia
Arteriografía Centello grama
Negativa
Sin DX Con DX
Detecta Hemorragia
Paciente
Paciente
Inestable
Estable
Laparotomía Tratamiento
Exploradora Electivo
Tratamiento Nuevos Estudios

31. CAUSAS MAS FRECUENTES
DE HDB

32. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
 Se denomina diver tículo a la protrusión sacular de la pared del tubo
digestivo y órganos huecos en general.
 Fisiopatogenia :
 Aumento de la presión intraluminal.
 Debilidad de la pared a través de la cual se herniaría la mucosa.
 Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean áreas de debilidad en
dicha pared, a través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y
submucosa colónicas (cubiertas de serosa).
 Hábitos dietéticos basados en una alimentación con muy bajos residuos por
carencia de fibras naturales y la ingestión prevaleciente de hidratos de carbono
 Estos diver tículos están constituidos sólo
por la mucosa y la submucosa, recubier tos
por serosa donde ésta existe.
 Localización Frecuente: Colon Izquierdo
 Sitio de Sangrado: Colon Derecho

33. ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DISTRIBUCIÓN
 Compromiso Sigmoideo ----------------------------------------- 95%
 Solo Sigmoideo --------------------------------------------------------- 65%
 Todo el Colon ------------------------------------------------------------- 7%
 Próximo al sigmoides ------------------------------------------------ 4%
(pero manteniendo el sigmoides normal)

34. PRESENTACIÓN
 Puede manifestarse de las siguientes maneras:
 Asintomática
 Inflamación (diverticulitis aguda).
 Perforación.
 Obstrucción.
 Fístulas.
 Hemorragias.

35. PRESENTACIÓN
 Forma Asintomática:
 El tratamiento de esta forma clínica estará orientado a
la prescripción de un régimen dietético apropiado, que
produzca abundante cantidad de residuos, con el objeto
de prevenir las complicaciones de la enfermedad

36. DIVERTICULITIS AGUDA
 Se desarrolla por la macroper foración o microperforación de un
divertículo.
 En el examen físico se constata, a la palpación, dolor franco e
intenso localizado en la fosa ilíaca izquierda (apendicitis aguda
de la izquierda).
 Existe cierto grado de defensa y contractura abdominal sobre
esta región.
 Acompañado de signos de infección como
fiebre, taquicardia, decaimiento, leucocitosis con neutrofilia,
 En otras ocasiones, a este nivel se puede palpar una masa
dolorosa (plastrón).
 No debe omitirse el tacto rectal que demostrará hiperalgesia o
un discreto abombamiento en el fondo de saco de Douglas.

37. DIVERTICULITIS AGUDA
 La diverticulitis NO COMPLICADA (75%) se define como el
engrosamiento de la pared intestinal menor de 3 mm y la
inflamación de la grasa alrededor del colon .
 La diverticulitis aguda COMPLICADA (25%)se define como el
engrosamiento de la pared abdominal mayor de 3 mm, con
flegmón o pequeños abscesos, que se puede acompañar de
perforaciones o aire subdiafragmático

38. CLASIFICACIÓN DE HINCHEY

39. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
 Radiografía de tórax/ Radiografía abdominal – habitualmente no se
obser van hallazgos específicos de la ED, pero se puede ver un
neumoperitoneo en 11% de los pacientes con diver ticulitis aguda.
 Los hallazgos tomográficos con contraste VO más comúnmente
obser vados en la diver ticulitis aguda incluyen:
 1. engrosamiento de la pared intestinal
 2. grasa mesentérica en franjas
 3. abscesos asociados
 Endoscopía - procto sigmoidoscopía / sigmoidoscopía flexible.
 El uso de endoscopía con la insuflación inherente de aire está relativamente
contraindicado en agudo porque aumenta las posibilidades de perforación.

40. IMÁGENES POR
TOMOGRAFIA

41. ESTUDIO COMPLEMENTARIOS
Colon por enema con doble contraste:
Afectación predominante de colon
izquierdo y sigmoides.

42. TRATAMIENTO
 Internacion
 Reposo Gástrico
 SNG si signos de Distensión abdominal
 PHP
 A n t i b i ó t i c o s d u r a n t e 7 a 1 4 d í a s ( A m o x i c i l i n a / A c i d o c l a v u l á n i c o / Tr i m e t r o p r i m -
sulfametoxazol , o Quinolona+Metronidazol durante7 a 10 días) EV
 Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis (cobertura contra gram negativos y
anaerobios)
 Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48-72 horas.
 Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el período agudo.
 Pueden pasar se los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece afebril durante 24-48
horas +/- disminuyendo el recuento de Glóbulos Blancos
 Si no se observan mejorías en 48-72 horas, buscar una colección intraabdominal.

43.  Perforación: El absceso diverticular es una perforación
bloqueada o cubierta por las estructuras vecinas.
 El absceso pericólico se presenta como un cuadro doloroso en
la fosa ilíaca izquierda y una masa palpable dolorosa, blanda
a la exploración abdominal; puede acompañarse de signos de
suboclusión u oclusión intestinal.
 DX: Ecográfico

44. ANGIODISPLASIAS
 Son malformación vasculares (ectasias, dilatación de venas
submucosas) que puede verse en forma esporádica o
asociado a patologías hereditarias.
 Predominan en el colon derecho.
 Patrón de sangrado suele ser intermitente y recurrente en el
80 % de los casos.
 La angiografía es el gol estándar en el diagnostico de las
angiodisplasias. La terapéutica incluye, una vez detectada la
lesión, la embolización o la infusión de vasopresina

45. BIBLIOGRAFÍA
 1) “Hemorragias Digestivas Bajas”, PROACI, Ciclo 2, Fascículo 4, 1998
 2) “Hemorragia Digestiva Baja”, Libros Vir tuales, Intramed
 3) “Medicina familiar y ambulatoria. “, Adolfo Rubinstein. Sergio
Terraza. 2° edic. Pag ( 1063-1066).
 4) “Hemorragia digestiva baja”, F. Feu Caballé y E. Saperas Franch, EL
Sevier
 5) “ Tratamiento actual de la diver ticulitis aguda”, Univ. Méd. Bogotá
(Colombia), 51 (1): 49-58, enero-marzo, 2010
 6) “MANEJO DE LAS COMPLICACIONES INFLAMATORIAS DE LA
ENFERMEDAD DIVERTICULAR”, Rev Asoc Coloproct del Sur 2007