Clase sobre el manejo d

1. TRAUMA
MUSCULOESQUELÉTICO
(ATLS)
Dr. Hernán Abad
Medicina General
Comodoro Rivadavia
Chubut
Año 2012-2013
MGCOMODORO.COM

2. INTRODUCCIÓN
 Ocurren en el 85% de pacientes que han tenido un trauma
contuso.
 Raramente constituyen un peligro para la vida.
 Si la lesión es grave, indica que el cuerpo ha sufrido un
impacto importante.

3. EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN
 Es imperativo reconocer y controlar las hemorragias
originadas por lesiones musculoesqueléticas.
 Las hemorragias asociadas a fracturas de huesos largos
pueden ser significativas. Por ejemplo, una fractura de fémur
pueden llegar a ocasionar pérdidas sanguíneas de hasta 3 0 4
unidades de sangre y pueden producir un shock clase III.
 El mejor control de la hemorragia se obtiene mediante la
compresión directa.
 Cuando la fractura es abierta, la aplicación de un vendaje
estéril y compresión suele controlar la hemorragia.

4. ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA
 INMOVILIZACIÓN DE LA FRACTURA:
 El objetivo es la realineación de la extremidad en una posición
lo más cercana a la anatómica, previniendo la movilidad
excesiva de la zona afectada.
 Este realineamiento se lleva a cabo aplicando tracción en línea
a la extremidad y manteniéndola con dispositivos de
inmovilización
 La correcta aplicación de una férula ayuda a controlar el
sangrado y a reducir el dolor, así como a prevenir las lesiones
de las partes blandas posteriores

5. ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA
 SI ES ABIERTA, EL MÉDICO NO DEBE PREOCUPARSE DE REDUCIR
LOS FRAGMENTOS, YA QUE TODAS REQUIEREN DEBRIDAMIENTO
QUIRÚRGICO.
 Las luxaciones habitualmente requieren inmovilización en la
posición que fueron encontradas.
 Si la reducción cerrada ha sido exitosa, la inmovilización en
una posición anatómica se puede obtener mediante férulas
prefabricadas, almohadas o yesos.

6. ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA
 RAYOS X
 El examen radiológico de la mayoría de las lesiones
esqueléticas forma parte de la evaluación secundaria.
 Las radiografías solicitadas dependen de los hallazgos clínicos
y el mecanismo de lesión
 EN TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES MÚLTIPLES Y, EN
AQUELLOS HEMODINÁMICAMENTE INESTABLES EN LOS QUE NO
SE HA IDENTIFICADO EL ORIGEN DEL SANGRADO, SE DEBE
OBTENER UNA RADIOGRAFÍA ANTERPOSTERIOR (AP) DE PELVIS

7. EVALUACIÓN SECUNDARIA
 HISTORIA
 Mecanismo de Lesión:
 Se debe obtener la información de familiares y personal que
transportó al paciente.
 Siempre reconstruir mentalmente la escena del accidente, para
identificar otras lesiones potenciales.
 EJ: si iba manejando, llevaba cinturón, salió despedido, como
quedo el auto, etc.
 AMBIENTE
 Solicite información sobre el ambiente en el que ocurrió el
incidente
 Ej.: temperatura, elementos tóxicos, vidrio, etc.
 ESTADO PREVIO A LA LESIÓN Y FACTORES PREDISPONENTES

8. EVALUACIÓN SECUNDARIA
 EXAMEN FÍSICO
 La evaluación de las extremidades en un paciente
traumatizado tiene 3 objetivos:
 Identificar lesiones que ponen en peligro la vida del paciente
(evaluación primaria)
 Identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad
(evaluación secundaria)
 Revisión sistemática con el fin de identificar cualquier otra
lesión musculoesquelética (reevaluación continua)

9. EVALUACIÓN SECUNDARIA
 OBSERVE Y PREGUNTE
 Evalúe visualmente las extremidades para determinar color y perfusión,
heridas, deformidades, edema y cambios en la coloración o contusiones.
 Identificar sitios de Hemorragia externa mayor
 UNA EXTREMIDAD DISTAL PÁLIDA O BLANCA ES INDICACIÓN DE FALTA DE
FLUJO ARTERIAL
 Buscar laceraciones y abrasiones, fracturas.
 La observación de la función motora espontánea en las extremidades
ayuda a identificar cualquier anormalidad neurológica y/o muscular
 (SE EVALÚA PIDIENDO AL PACIENTE CONTRAER GRANDES GRUPOS
MUSCULARES)

10. EVALUACIÓN SECUNDARIA
ARTICULACIÓN DIRECCIÓN DEFORMIDAD
Hombro Anterior En Charretera
Posterior Bloqueada en rotación
interna
Codo Posterior Olecranon prominente
posterior
Cadera Anterior Flexión, abducción y
rotación externa
Posterior Flexión, aducción y
rotación interna
Rodilla Anteroposterior Pérdida del contorno
normal, extendida
Tobillo Lateral es lo más Rotada externamente,
frecuente maléolo tibial prominente
Subastragalina Lateral es lo más Calcáneo desplazado
frecuente externamente

11. EVALUACIÓN SECUNDARIA
 PALPE
 Las extremidades deben ser palpadas para determinar la
sensibilidad de la piel (función neurológica) y para identificar
áreas de dolor (fractura o lesión muscular)
 Si el dolor o la hipersensibilidad están asociados con un
movimiento doloroso anormal, se diagnostica fractura
 La avulsión del tejido blando puede desgarrar la piel de la
fascia permitiendo la acumulación de sangre en forma
significativa. (síndrome compartimental)
 Hay que palpar articulaciones para identificar tumefacciones o
hipersensibilidad, ruptura ligamentaria.

12. EVALUACIÓN SECUNDARIA
 EVALUACIÓN CIRCULATORIA
 Evaluar el llenado capilar a nivel de los dedos mediante la
palpación de pulsos distales.
 EN PACIENTES SIN ANORMALIDADES HEMODINÁMICAS LA
DISCREPANCIA EN EL PULSO, EL ENFRIAMIENTO, LA PALIDEZ,
LA PARESTESIA Y AUN LAS ANORMALIDADES EN LA FUNCIÓN
MOTORA SUGIEREN UNA LESIÓN ARTERIAL.
 Si se encuentra disponible, evaluar pulsos mediante doppler.
 La auscultación puede revelar un soplo asociado a la palpación
de un frémito y los hematomas expansivos o hemorragias
pulsátiles también son indicativos de lesión arterial

13. EVALUACIÓN SECUNDARIA
 RAYOS X
 Cualquier área sobre un hueso que está sensible y deforme
probablemente representa una fractura, por lo que si el
paciente no se encuentra hemodinamicamente inestable, se
debe obtener radiografía.
 Actuar igual con las articulaciones
 EN CASO DE DEMORA PARA OBTENER RADIOGRAFIAS, Y CON
EL FIN DE RESTABLECER EL FLUJO ARTERIAL Y REDUCIR LA
PRESIÓN SOBRE LA PIEL, SE DEBE EFECTUAR LA REDUCCIÓN O
REALINEAMIENTO DE LA EXTREMIDAD DE INMEDIATO

14. LESIONES DE EXTREMIDADES QUE
PONEN EN PELIGRO LA VIDA
 RUPTURA PELVICA MAYOR CON LESIONES POR HEMORRAGIA
 Las fracturas pélvicas asociadas a hemorragia comúnmente
presentan ruptura del ligamento óseo posterior (sacroiliaco,
sacroespinoso, sacrotuberoso y del piso pélvico fibromuscular),
producto de una fractura y/o luxación sacroiliaca o de una
fractura sacra.
 En pacientes con todo tipo de fracturas pélvicas, la mortalidad
es aproximadamente del 5 al 30%, mientras que en paciente
hipotensos con fract5uras pélvicas cerradas, la mortalidad
asciende a 10%-42%.

15. LESIONES DE EXTREMIDADES QUE
PONEN EN PELIGRO LA VIDA
 EVALUACION
 Los signos físicos mas importantes son el aumento de volumen y el
hematoma progresivo del costado, del escroto y de la región perianal.
Sangre en el meato uretral
 A veces, la hipotensión inexplicada puede ser el único indicio inicial.
 La inestabilidad mecánica del anillo se comprueba a través de la
manipulación manual de la pelvis (SOLO REALIZAR UNA VEZ, POR EL
RIESGO DE GENERAR EL SANGRADO)
 Maniobra de compresión – Distracción
 Maniobra de empuje – tracción
 Cuando sea apropiado, una radiografía anteroposterior de pelvis puede
confirmar los hallazgos del examen clínico.

16. LESIONES DE EXTREMIDADES QUE
PONEN EN PELIGRO LA VIDA
 Inspeccione el área pélvica en busca de equimosis, de
hematoma perineal o escrotal y sangre en el meato urinario
 Inspeccione las piernas en busca de diferencias de longitud o de
asimetría en la rotación de las caderas
 Realice un examen rectal, notando la posición y la movilidad de
la glándula prostática, cualquier fractura palpable o la presencia
de sangre visible u oculta en las heces
 Realice un examen vaginal, notando fracturas palpables, el
tamaño y la consistencia del útero o la presencia de sangre.
 Si alguno de estos pasos son anormales, solicitar RX de pelvis
frente

18. LESIONES DE EXTREMIDADES QUE
PONEN EN PELIGRO LA VIDA
 MANEJO
 Se debe realizar el control de la hemorragia mediante la
estabilización mecánica del anillo pélvico y la contrapresión externa.
 Debido a que estas lesiones rotan externamente a la hemipelvis, la
tracción y rotación interna de las extremidades inferiores también
reducen el volumen de la pelvis
 Este procedimiento puede ser apoyado mediante la aplicación de una
sabana envuelta en la pelvis como una faja.
 Su resolución posterior requerirá el trabajo cooperativo de un equipo
de cirugía y traumatología

19. HEMORRAGIA ARTERIAL ANTERIOR
 Las heridas penetrantes en una extremidad pueden provocar
una lesión vascular mayor.
 El trauma contuso que genera fracturas o luxaciones también
pueden comprometer vasos.
 Se debe evaluar la extremidad lesionada en busca de
hemorragia externa, perdida de pulso, disminución de los
mismos, temperatura.
 MANEJOS:
 El manejo de una hemorragia arterial mayor comprende aplicar
compresión directa sobre la herida y reanimación vigorosa con
aporte de volumen. Llamar a un cirujano.
 Usar torniquetes como ultimo recurso

20. SINDROME POR APLASTAMIENTO
(RABDOMIOLISIS TRAUMÁTICA)
 Se refiere a los efectos clínicos del músculo lesionado que, de
no ser tratado, puede causar una insuficiencia renal aguda ..
 Esta condición se presenta en individuos que han sufrido una
lesión por aplastamientos en regiones con considerable masa
muscular, como el muslo y la pantorrilla .
 El daño muscular es la combinación del efecto que causa la
misma lesión muscular, de isquemia muscular y de muerte
celular por liberación de mioglobina.

21. SINDROME POR APLASTAMIENTO
(RABDOMIOLISIS TRAUMÁTICA)
 EVALUACION
 La mioglobina produce una orina color ámbar oscuro que en el
laboratorio da positiva para hemoglobina .
 La rabdomiólisis conduce a hipovolemia, a acidosis metabólica, a
hipercalemia, hipercalcemia y CID.
 Para proteger el riñón y prevenir su falla, es crítico iniciar la
administración de líquidos intravenosos para generar expansión del
volumen intravascular y obtención de diuresis osmótica; junto a la
administración de bicarbonato y electrolitos para reducir la
precipitación intratubular de mioglobina.
 SE RECOMIENDA MANTENER DIURESIS HORARIA DE 100mL/hora

22. LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA
EXTREMIDAD
 FRACTURAS ABIERTAS Y LESIONES ARTICULARES
 LESIONES VASCULARES, INCLUYENDO LA AMPUTACIÓN
TRAUMÁTICA
 La interrupción aguda del flujo sanguíneo en una extremidad debe
ser reconocida de inmediato y tratada urgentemente
 ANTE LA PRESENCIA DE UNA HEMORRAGIA NO CONTROLADA POR
PRESIÓN DIRECTA, EL USO DE UN TORNIQUETE PUEDE
OCASIONALMENTE SALVAR LA VIDA O LA EXTREMIDAD
 (recordar que el músculo no tolera falta de flujo por más de 6 hrs)
 La arteriografía no debe retardar el restablecimiento del flujo
arterial.

23. LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA
EXTREMIDAD
 La amputación traumática es una forma severa de fractura
abierta que termina con la pérdida de la extremidad .
 Pueden beneficiarse con un torniquete
 Ciertas fracturas abiertas con isquemia prolongada, con lesión
neurológica y daño muscular pueden requerir amputación
 El reimplante se realiza en una lesión AISLADA de la extremidad,
de bordes regulares y limpias. (dedos o región distal
 La parte amputada debe ser lavada con solución isotónica,
envolver en gasa estéril empapada con penicilina ( 100000 en
50ml de Ringer), colocar en bolsa de plástico y transportar en un
recipiente refrigerado con hielo picado (NO CONGELAR)

24. SINDROME COMPARTIMENTAL
 Ciertas patologías son consideradas de alto riesgo:
 Fracturas de tibia y antebrazo
 Lesiones inmovilizadas con vendajes o yesos compresivos
 Grave compromiso muscular por aplastamiento
 Presión externa localizada y prolongada
 Quemaduras
 Ejercicio Excesivo
 Los síntomas y signos son:
 Incremento del dolor mayor a lo esperado y fuera de proporción frente al
estímulo
 Tensión palpable del compartimiento
 Asimetría de los compartimientos musculares
 Dolor a la elongación pasiva de los músculos comprometidos
 Trastornos de la sensibilidad

25. SINDROME COMPARTIMENTAL
LA AUSENCIA DE LA PALPACIÓN DE UN PULSO DISTAL ES UN
HALLAZGO POCO COMÚN Y NO DEBE CONDUCIR A DESCARTAR
UN DIAGNOSTICO DE SINDROME COMPARTIMENTAL (SIGNOS
TARDIO)
 MANEJO
 Se debe sospechar la patología
 Retirar todos los vendajes o yesos sobre la extremidad afectada
 Si no hay mejoría, FASCIOTOMIA

26. LESION NEUROLÓGICA SECUNDARIA A
LUXO-FRACTURAS
EVALUACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
NERVIO MOTILIDAD SENSIBILIDAD LESION
Cubital Abducción del índice Meñique Lesión del codo
Mediano, distal Contracción tenar con Índice Luxación de muñeca
oposición
Mediano, Flexión del pulpejo del Fractura supracondilea del
interóseo índice húmero (niños)
anterior
Musculocutaneo Flexión del codo Región Externa del Luxación anterior del hombro
antebrazo
Radial Pulgar, extensión Primer espacio Diáfisis distal del húmero,
metacarpofalángica interdigital dorsal luxación anterior del hombro
de los dedos
Axilar Deltoides Región externa del Luxación anterior del hombro,
hombro fractura proximal del húmero

27. LESION NEUROLÓGICA SECUNDARIA A
LUXO-FRACTURAS
EVALUACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
NERVIO MOTILIDAD SENSIBILIDAD LESIÓN
FEMORAL Extensión de la rodilla Región anterior de Fractura de ramas
rodilla pubianas
OBTURADOR Aducción de la cadera Parte media del muslo Fractura de anillo
obturador
TIBIAL POSTERIOR Flexión de dedos Planta del pie Luxación de la rodilla
PERONEO Eversión de tobillo Región dorsal externa Fractura del cuello del
SUPERFICIAL del pie peroné, luxación de la
rodilla
PERONEO PROFUNDO Dorsiflexión Primero y segundo Fractura del cuello del
tobillo/dedos espacios interdigitales peroné, síndrome
dorsales compartimental
CIÁTICO Dorsiflexión plantar Pie Luxación posterior de
cadera
GLÚTEO SUPERIOR Abducción de cadera Fractura de acetábulo
GLUTEO INFERIOR Glúteo mayor, Fractura de Acetábulo
extensión de cadera

28. OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
 CONTUSIONES Y LACERACIONES
 Deben ser evaluadas para excluir lesión vascular y/o neurológica
 En general, las laceraciones requieren debridación y cierre.
 Las contusiones se reconocen por dolor en el área afectada y
disminución de la función de las extremidades. La palpación confirma el
aumento de volumen localizado y la sensibilidad.
 El riesgo de tétanos aumenta en aquellas heridas que:
 Tienen más de 6 horas de evolución
 Son contusas y/o abrasivas
 Tienen más de 1cm de profundidad
 Causadas por arma de fuego
 Causadas por quemaduras o frío
 Contaminación importante

29. OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
 ARTICULACIONES
 Generalmente las lesiones articulares que no tienen luxaciones (la
articulación está dentro de su configuración anatómica normal, pero
ha sufrido una lesión ligamentosa importante), no ponen en peligro
la extremidad pero, pueden disminuir la función de la misma.
 MANEJO
 Estas lesiones deben ser inmovilizadas y el estado vascular y neurológico
de la extremidad distal a la lesión debe ser reevaluado

30. OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES
 FRACTURAS:
 Se definen como una ruptura en la continuidad de la cortical ósea.
Pueden ser abiertas o cerrada.
 El examen de la extremidad muestra dolor, aumento de volumen,
deformidad, hiperestesia, crepitación y movilidad anormal.
 Las radiografías en proyecciones frente y perfil confirman el examen
físico.
 PARA DESCARTAR LUXACIONES OCULTAS, SE DEBEN INCLUIR LAS
ARTICULACIONES POR ARRIBA Y POR DEBAJO DE LA FRACTURA
 MANEJO:
 Inmovilización (incluyendo articulación superior e inferior)
 Reevaluar el estado neurológico y vascular de la extremidad

31. BIBLIOGRAFÍA
 “ATLS: soporte vital avanzado en Trauma para Médicos” -º ACS,
8va edición