Ficha de inscripción even

1. FICHA DE INSCRIPCIÓN
FECHA DE ENTREGA DE LA INSCRIPCIÓN
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD CHAMILO USERS DAY 2013 LATINOAMÉRICA
COMPROMISO DEL COORDINADOR LOCAL
SI NO
¿TIENES EXPERIENCIA EN LA GESTIÓN DE UN CURSO EN UN PORTAL CHAMILO?
¿TIENES DISPONIBILIDAD ENTRE ABRIL Y MAYO?
¿TIENES CONTACTO EN UNA INSTITUCIÓN QUE PODRÍA ALOJAR EL EVENTO?
¿ESTAS DISPUESTO A INVERTIR TIEMPO Y DINERO PARA LA ORGANIZACIÓN DE ESTE EVENTO?
¿TIENES EXPERIENCIA EN COORDINAR O PARTICIPAR EN LA ORGANIZACIÓN DE UN EVENTO GRATUITO?
¿ESTAS CONSCIENTE QUE ESTE EVENTO ES VOLUNTARIO Y EL INGRESO AL MISMO DEBE SER GRATUITO?
(Ficha de Inscripción) documento propiedad de Coordinación de Chamilo en Latinoamérica – Febrero 2013 1

2. DATOS PERSONALES DEL EQUIPO DE COORDINACIÓN LOCAL
1 2 3
NOMBRES Y APELLIDOS:
E-MAIL:
(EXTENSIÓN + NÚMERO
TELEFÓNICO):
SKYPE:
FACEBOOK:
DIRECCIÓN (INDICANDO
CIUDAD, PAÍS Y CÓDIGO
POSTAL)
INSTITUCIÓN EN LA QUE
TRABAJA O ESTUDIA
CARGO
FOTO (MÍNIMO 200X150)
<En caso de ser más de 03 coordinadores locales, copiar y pegar la tabla en una nueva página>
(Ficha de Inscripción) documento propiedad de Coordinación de Chamilo en Latinoamérica – Febrero 2013 2

3. DATOS DEL EXPOSITOR EN EL EVENTO
1 2 3
NOMBRES Y APELLIDOS:
BREVE RESEÑA:
TEMA DE EXPOSICIÓN
TIEMPO DE EXPOSICIÓN
FOTO (MÍNIMO 200X150)
<En caso de ser más de 03 expositores, copiar y pegar la tabla en una nueva página>
(Ficha de Inscripción) documento propiedad de Coordinación de Chamilo en Latinoamérica – Febrero 2013 3

4. DATOS DEL LOCAL
1
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN QUE
APOYARÁ CON EL LOCAL
CIUDAD/PAÍS DEL LOCAL
DIRECCIÓN Y REFERENCIA DEL
LOCAL. ADJUNTAR ENLACE EN
GOOGLE MAPS U OPENSTREETMAP
LOGO DE LA INSTITUCIÓN (MÍNIMO
200X150)
Enviar la ficha completa al correo electrónico:
michela@chamilo.org
Asunto: Inscripción Sede <Ciudad - País>
Antes del 15 de Abril del 2013
(Ficha de Inscripción) documento propiedad de Coordinación de Chamilo en Latinoamérica – Febrero 2013 4

5. DATOS DEL LOCAL
1
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN QUE
APOYARÁ CON EL LOCAL
CIUDAD/PAÍS DEL LOCAL
DIRECCIÓN Y REFERENCIA DEL
LOCAL. ADJUNTAR ENLACE EN
GOOGLE MAPS U OPENSTREETMAP
LOGO DE LA INSTITUCIÓN (MÍNIMO
200X150)
Enviar la ficha completa al correo electrónico:
michela@chamilo.org
Asunto: Inscripción Sede <Ciudad - País>
Antes del 15 de Abril del 2013
(Ficha de Inscripción) documento propiedad de Coordinación de Chamilo en Latinoamérica – Febrero 2013 4

6. DATOS DEL LOCAL
1
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN QUE
APOYARÁ CON EL LOCAL
CIUDAD/PAÍS DEL LOCAL
DIRECCIÓN Y REFERENCIA DEL
LOCAL. ADJUNTAR ENLACE EN
GOOGLE MAPS U OPENSTREETMAP
LOGO DE LA INSTITUCIÓN (MÍNIMO
200X150)
Enviar la ficha completa al correo electrónico:
michela@chamilo.org
Asunto: Inscripción Sede <Ciudad - País>
Antes del 15 de Abril del 2013
(Ficha de Inscripción) documento propiedad de Coordinación de Chamilo en Latinoamérica – Febrero 2013 4