Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it

1. Centro Malattie
della Tiroide Arcispedale
“S. Maria Nuova”
Reggio Emilia
Rete Endocrinologica
Provinciale
TERAPIA ADIUVANTEABLATIVA con 131-IODIO
Indicazioni
Michele Zini
U.O. di Endocrinologia - Arcispedale “S. Maria Nuova”, Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it
2 maggio 2005
Michele Zini

2. Centro della Tiroide - Reggio Emilia
Incontro interdisciplinare:
IL CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO:
“The extent of thyroidectomy”
19 giugno 2000
Michele Zini

3. La NOSTRA
SITUAZIONE ATTUALE
• Virtualmente tutti i nostri pazienti sottoposti a
tiroidectomia totale per carcinoma tiroideo
differenziato vengono trattati con 131-iodio a scopo
adiuvante/ablativo
• La terapia con 131-iodio ha un costo biologico basso
ma non inesistente
• Alcuni sostengono che la terapia con 131-iodio non
deve essere utilizzata in alcuni sottogruppi di
pazienti
Michele Zini

4. TOSSICITA’ da 131-IODIO
• acuta (nausea, vomito, epigastralgia,
scialoadenite, xerostomia,, disgeusia
• cronica
•gonadica
•genetica
•carcinogenesi
Michele Zini

5. Tossicità da 131-iodio: OVAIO
Ceccarelli C et al., JCE&M 86: 3512-3515, 2001
Michele Zini

6. Tossicità da 131-iodio: TESTICOLO
Hyer S et al., Clinical Endocrinology (2002) 56, 755–758
Michele Zini

7. Tossicità da 131-iodio: DANNO GENETICO
- nessuna evidenza di effetto genetico
significativo in due grandi studi sui figli di
donne irradiate sulla pelvi in età pediatrica o
adolescenza
- aumentata frequenza di aborto precoce nei 12
mesi successivi alla terapia
Hawkins MM. J Natl Cancer Inst. 1991;83:1643– 1650.
Mulvihill JJ et al.Lancet. 1991;338:1202–1203.
Schlumberger M et al. J Nucl Med. 1996;37:606–612.
Michele Zini

8. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA
“Cumulative activity of 131I was not related to the risk.”
Berthe E et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31:685–691
Michele Zini

9. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA
SEDE
RISCHIO
RELATIVO
(95% I.C.)
Ghiandole salivari
Osso e tessuti molli
Organi genitali femminili
Utero
Leucemia
7.5
4.0
2.2
2.3
2.5
(1.2-143.0)
Almeno 1 seconda neoplasia
1.2
(1.0-1.4)
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
(1.5-12.4)
(1.3-3.9)
(1.2-4.7)
(1.0-7.4)
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10. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA
RELAZIONE DOSE-EFFETTO – Tumori solidi
Dose 131-iodio
(mCi)
<5
5 - 100
100 - 200
200 - 550
> 550
Rischio Relativo (IC 95%)
TUMORI SOLIDI
LEUCEMIE
1 (riferimento)
1.2 (0.9-1.5)
0.9 (0.7–1.2)
1.4 (1.0–2.1)
1.5 (0.8–2.6)
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
1 (riferimento)
1.4 (0.3-6.6)
2.6 (0.5–11.8)
Michele Zini

11. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA
“These results strongly highlight the
necessity to delineate the indications of
131-I treatment in thyroid cancer patients
in order to restrict its use to patients in
whom clinical benefits are expected.”
Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
Michele Zini

12. TOSSICITA’ da 131-IODIO
- sintesi • Il rischio relativo di secondo carcinoma o leucemia è
limitato ma non assente
• Il rischio è grossolanamente proporzionale alla
attività cumulativa di 131-I somministrata (>500
mCi).
• Gli studi condotti su discendenti di pazienti trattati
con 131-I hanno evidenziato:
• nessun incremento di malformazioni
• aumento degli aborti spontanei in caso di terapia con
attività elevate nell’anno precedente il concepimento.
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13. SCOPO DI QUESTO
INCONTRO
• Identificare gli ambiti di appropriatezza
clinica per la terapia adiuvante/ablativa con
131-iodio
• analisi della letteratura con metodo EBM
• discussione e confronto
• Redigere
un
documento
condiviso
contenente le conclusioni raggiunte
• Applicare quanto deciso
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14. METODI
Ricerca in Medline:
Lavori pertinenti:
"Thyroid Neoplasms"[MeSH] AND "Iodine Radioisotopes"[MeSH]
Lavori rilevanti: PROGNOSI
(incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR follow up
studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word] OR predict*[Text Word] OR
course*[Text Word])
Lavori rilevanti: TERAPIA
((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH
Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR
random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])
Ricerca in Cochrane Library
Ricerca in National Guidelines Clearinghouse
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15. RISULTATI DELLA RICERCA
Eyeball analysis:
- nessuno studio clinico randomizzato e
controllato
- alcuni studi osservazionali (retrospettivi di
coorte)
- 1 meta-analisi
- alcune linee-guida
- numerose review
Michele Zini

16. Natural history, Treatment, and Course of Papillary
Thyroid Carcinoma
De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990
RAI
no
RAI
Michele Zini

17. De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990
Michele Zini

18. De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990
“By χ2 analysis, absence of ablation was associated
with increased risk of recurrence among:
• all patients
• class I and II patients
• class I and II patients with tumors more than 1 cm.
in size.
Absence of ablation was associated with a significantly
increased incidence of deaths among class I and II
patients with tumors larger than 1 cm.”
Michele Zini

19. De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990
“In patients class I and II and with tumors larger
than 1 cm. our data support the use of lobectomy on
the involved side plus at least a contralateral subtotal
lobectomy, followed by 131I ablation of residual thyroid
tissue.”
”Our data do not prove the value of bilateral
operation and 131I ablation in tumors less than 1 cm in
size.”
Michele Zini

20. Long-term Impact of Initial Surgical and Medical Therapy on
Papillary and Follicular Thyroid Cancer
Mazzaferri EL et al., Am J Med 97: 418-428, 1994
Death at
20
Tumor diameter (cm)
10
30
years
<1.5
(n = 289)
1 (0.4%)
0 (0.4%)
0 (0.4%)
1.5 – 4.4
(n = 683)
18 (3%)
10 (6%)
4 (7%)
>4.4
(n = 142)
18 (17%)
1 (18%)
0 (18%)
“Tumor smaller than 1.5 cm that are
completely confined to the thyroid have such
low recurrence and mortality rates that total
thyroid ablation is not routinely necessary.”
Michele Zini

21. The Results of Various Modalities of Treatment of Well
Differentiated Thyroid Carcinoma: A Retrospective Review of
1599 Patients
Samaan NA et al., J Clin Endocrinol Metab 75: 714-720, 1992
MD Anderson Cancer Center
Michele Zini

22. Stage I TNM patients
10 years rates
Local
Cancer specific
recurrence
death
No RAI
RAI
12 / 81
0 / 81
4 / 87
0 / 87
P = 0.038
P=1
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23. Hay ID, Thompson GB et al., World J Surg. 26, 879–885, 2002
Michele Zini

24. Hay ID, Thompson
GB et al., World J
Surg. 26, 879–885,
2002
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25. Hay ID, Thompson GB et al., World J Surg. 26, 879–885, 2002
Michele Zini

26. Pooled data from 23 cohort studies
Almost all low-risk patients
(TNM stage I and stage II)
Michele Zini

27. Michele Zini

28. Michele Zini

29. Michele Zini

30. Michele Zini

31. LIMITI & BIAS
- meta-analisi di studi osservazionali non
randomizzati
- inclusione di alcuni pazienti ad alto
rischio
- follow-up non sempre completi
- dati originali non sempre disponibili
- la “recidiva” non è definita in modo
sempre chiaro
- differenti metodi di stadiazione
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32. Michele Zini

33. Comment by Bryan R Haugen:
Comment by Ernest Mazzaferri:
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34. Waiting for a large RCT
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35. 1995
Michele Zini

36. American
Thyroid
Association
Michele Zini

37. MJ Schlumberger
NEJM 338: 297-306, 1998
Michele Zini

38. Michele Zini

39. Michele Zini

40. Michele Zini

41. Michele Zini

42. Michele Zini

43. Michele Zini

44. Michele Zini

45. CONCLUSIONI
La terapia adiuvante-ablativa con 131-iodio:
• è di documentata efficacia nei pazienti con
carcinoma tiroideo differenziato a rischio
medio e alto
• la sua efficacia non è dimostrata con
sufficiente evidenza nei pazienti a basso
rischio
• la tossicità e gli effetti collaterali della terapia
sono bassi ma non nulli
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46. PROPOSTA per la discussione
Nei pazienti con le seguenti caratteristiche
la terapia può essere evitata:
istologia di ca. papillare +
 pT1N0M0 con diametro < 1 cm. +
 tireoglobulina in sospensione di terapia
< 5 ng/ml

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47. PERCORSO POSTOPERATORIO
per i PAZIENTI NON ABLATI
- WBS in sospensione ?
- quando ?
- quante ?
- Tireoglobulina in sospensione ?
- Quando procedere con ablazione ?
Michele Zini

48. “C’è un’impotenza collettiva, la quale nasce da tutto
quell’ignoto che gli sforzi degli investigatori passati e
presenti non han potuto dissipare.
Però c’è anche un’impotenza individuale, che nasce
dall’uso o manchevole o errato delle nozioni che già fan
parte del nostro comune possesso intellettuale.
Dunque la mira d’un insegnante dovrebbe tendere
sopra tutto a diffondere il retto uso del noto”.
Augusto Murri, 1908
Michele Zini