Dokumen ini berisi daftar riwayat hidup yang mencakup informasi pribadi, pendidikan, pekerjaan, pengalaman, keluarga, dan organisasi seseorang. Dokumen tersebut memberikan gambaran menyeluruh tentang latar belakang pendidikan, karir, dan kegiatan organisasi seseorang.

1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. No KTP/ SIM
3. Tempat/ Tanggal Lahir/ Umur
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Alamat Email
7. Alamat Rumah a. Jalan
b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
8. Keterangan Badan a. Tinggi ( Cm )
b. Berat badan ( Kg )
c. Riwayat Kesehatan
9. Kegemaran ( hobby ) :
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal.
No SEKOLAH/ UNIVERSITAS
TAHUN
KELULUSAN
TEMPAT KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
Judul Skripsi :

2. 2. Kursus/ Latihan didalam dan diluar negeri
No
NAMA KURSUS/
LATIHAN
LAMANYA
(TGL/BLN/THN
s.d. TGL/BLN/THN)
TEMPAT KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
III. RIWAYAT PEKERJAAN
No NAMA PERUSAHAAN MULAI - BERAKHIR JABATAN
DESKRIPSI
TUGAS
1.
2.
3.
4.
5.
1. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
No
PENGALAMAN
KERJA
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL. RUANG DESKRIPSI TUGAS DAN
TANGGUNG JAWAB

3. IV. PENGALAMAN
1. Kunjungan Keluar Negeri
No NEGARA TUJUAN
KUNJUNGAN
LAMANYA YANG MEMBIAYAI
2. Simposium/ Seminar/ Panitia
No NAMA KEDUDUKAN/
PERANAN
BULAN/THN
PENYELENGGARAAN
INSTANSI
PENYELENGGARA
TEMPAT
V. KETERANGAN KELUARGA
1. BAPAK DAN IBU KANDUNG
No NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
2. SAUDARA KANDUNG
No NAMA JENIS
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR/ UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN

4. VI. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DARI THN
s.d. TAHUN
TEMPAT NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
No NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DARI THN
s.d. TAHUN
TEMPAT NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
No
NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DARI THN
s.d. TAHUN
TEMPAT
NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Yang membuat,
( )
*Coret yang tidak perlu