Miastenia Gravis

1. Miastenia Gravis
Dr. Miguel Gallardo Jiménez R1MI

2. Definición
Enfermedad neuromuscular, autoinmune, adquirida y crónica,
mediada por autoanticuerpos contra el receptor nicotínico de
acetilcolina generando disminución del numero de receptores,
que se caracteriza por debilidad fluctuante de los músculos
esqueléticos y fatiga.

3. Epidemiologia
 Incidencia de 0.5 casos por 100 mil habitantes.
 Mas frecuente en mujeres.
 Incidencia entre la 2 y 3ra década de vida. Varones entre la 5 y 6ta
década.
 Se asocia a enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, LES y
anemia perniciosa.

5. Fisiopatología
Descenso del numero de AChR disponibles en la membrana muscular postsinaptica
Pliegues postsinapticos están aplanados o simplificados.

6. Alteración neuromuscular en MG
Los anticuerpos anti-AChR disminuyen el numero de los AChR en las uniones
neurosumuculares por 3 mecanismos:
 Degradación acelerada de los AChR debido a un mecanismo en el que
intervienen la formación de enlaces cruzados y la endocitosis rápida de los
receptores.
 Bloqueo del sitio activo del AChR.
 Lesión de la membrana muscular postsinaptica.

7. Cuadro clínico
 Debilidad y fatigabilidad muscular fluctuante y variable que se
incrementa con el esfuerzo y mejora con el reposo.
 Exacerbaciones y remisiones con evolución variable.
 La debilidad ocular es el síntoma inicial mas común (50%) con 25%
diplopía y 25% ptosis.
Los síntomas se deben a la inefectividad de la acetilcolina en la unión
neuromuscular.

8. a

10. Clasificación
 Edad inicio (neonatal o del adulto)
 Presencia o ausencia de anticuerpos anti-AchR (seropositiva o
seronegativa)
 Gravedad (ocular, generalizada, crisis miastenica)
 Etiología (adquirida, neonatal transitoria, inducida por fármacos y
congénita)

11. Subtipos clínicos
 g

12. Determinación de anticuerpos
Aparición temprana (<40 a) y anti-AChR positivos:
 Femenina
 Antitiroideos positivos y serología negativa para MuSK.
 Curso clínico de las crisis es mas característico, aparición durante los 2
primeros años posterior al diagnostico.
Anticuerpos tipo MuSK positivo
 Femenina (<40 a)
 Curso clínico mas complejo, marcados síntomas bulbares, debilidad importante
de músculos de respiración y atrofia muscular.
 Dificultad respiratoria evoluciona rápidamente.
 Menores síntomas oculares, alteraciones de la sensibilidad y resistencia al
tratamiento convencional

13. Diagnostico
 Sospechar en presencia de debilidad y fatiga de distribución típica, sin perdida de
reflejos ni alteración de la sensibilidad ni de otras funciones neurológicas.
 Anticuerpos contra AChR o MuSK.
 Electromiografía de fibra única (potenciales de acción)
 Electromiografía mediante estimulación nerviosa repetida.
 Prueba de tensilon (10 mg, IV) valorar respuesta positiva.
 Prueba de hielo.
 TAC y perfil tiroideo.

14.  nnnn

15. Clasificación clínica de gravedad
Clasificación Osserman´s
Grado 1 Enf localizada no progresiva ( miastenia ocular)
Grado 2 Enf generalizada de presentación gradual (involucra mas de un grupo
de músculos estriados, esquelético y bulbar)
Grado 3 Enf generalizada aguda fulminante con involucro bulbar grave
Grado 4 Enf grave tardía (usualmente se desarrolla 2 años o mas después de los
síntomas en la categoría 1 o 2)
Grado 5 Atrofia muscular en enf. generalizada tardía, restringida a músculos
esqueléticos y usualmente relacionada con la duración de la enfermedad y
severidad clínica
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. JM 2009;102:97-107

16.  wdw
Escala cuantitativa de severidad

17. Clasificación clínica de gravedad
Clasificación de la fundación Americana
Clase I Miastenia ocular
Clase II Debilidad leve de los músculos no oculares
Clase III Debilidad moderada de músculos no oculares
Clase IV Debilidad grave de músculos no oculares
Clase V Requiere intubación, con o sin ventilación mecánica
Clase II - IV Se dividen en subgrupos: a) predominan debilidad de músculos
de tronco y extremidades y b) predomina debilidad bulbar.
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. JM 2009;102:97-107

18. Comparación entre miastenia gravis asociada a
anticuerpos
 xs
Datos clínicos AChR MusK
Patrón de la debilidad
muscular
- Extremidades > bulbar
- Extensor de cuello > flexor
del cuello
- Ptosis y debilidad de
músculos oculares a menudo
visibles
- Bulbar >extremidades
- Flexores del cuello >
extensores de cuello
- Ptosis y debilidad de
músculos oculares
usualmente leves
Perdida de la masa
muscular
Extremidades proximales y
músculos oculares únicamente
en enfermedad crónica
(miopatía miastenica)
Perdida temprana, mas
común en músculos
faciales y lengua
Hallazgos en timo 65% hiperplasia timica, 15%
timoma
10% hiperplasia timica
Riesgo de crisis
recurrente
Bajo Alto
Fuente: Chaudhuri A and Behan P. Myasthenic Crisis. JM 2009;102:97-107

19. Características demográficas de la crisis miastenica de
presentación en el adulto
Características Temprana (<50 a) Tardía (>50 a)
Relación Mujer: Hombre 2:1 1:1
Incidencia de crisis
miastenicas
15 a 20% Hasta 50%
Duración promedio desde el
primer síntoma de miastenia
8 meses Desconocido
Factor precipitante Infección Enf pobremente controlada
Respuesta a tratamiento Usualmente rápida (75% se
recupera en 4 semanas)
Relativamente lenta (50% se
recupera en 4 semanas)
Tasa de recaída Baja (<10%) Alta (Hasta 33%)

20. Tratamiento
 Debe ser individualizado, con base en el tipo de presentación clínica y
una evaluación de los factores de mal pronóstico.
 Es prioritario realizar una evaluación integral del deterioro funcional e
impacto de la enfermedad en la vida diaria del paciente (cuadro I, II y III)
 Los inhibidores de acetilcolina son fármacos de primera línea en el
manejo de todas las formas de miastenia gravis.

21. Tratamiento
 Anticolinestesaricos (Piridostigmina)
 Timectomia
 Inmunosupresión (glucocorticoides, azatioprina)
 Mofetil de micofenolato
 Azatioprina
 Ciclosporina y tacrolimus
 Plasmaferesis
 Concentrado intravenoso de inmunoglobulina

22. Anticolinesterasicos (Piridostigmina)
 Son fármacos de 1ra línea en el manejo de todas las formas de
miastenia gravis, inhiben la degradación de acetilcolina en la unión
neuromuscular.
 No inducen mejoría completa o sostenida y no modifican la progresión
de la enfermedad.
 Tratamiento sintomático del paciente con diagnóstico reciente de
miastenia gravis y a largo plazo en el paciente con miastenia leve.

23. Piridostigmina
 La dosis inicial de 15 a 30 mg. cada 4 a 6 h, posteriormente se debe incrementar y
ajustar la dosis, limitando efectos secundarios (diarrea, dolor abdominal, sialorrea).
 El fármaco se debe administrar 30 a 60 minutos antes de los alimentos en
pacientes con síntomas bulbares
 Bradiarritmia, enfermedad respiratoria reactiva y la hipertrofia prostática son
contraindicaciones relativas.
 Evitar dosis > 450 mg/día, en pacientes con ERC ya que puede producir
empeoramiento de la debilidad muscular debido a bloqueo de la despolarización de
la transmisión neuromuscular

24. Timectomia
 Extirpación quirúrgica de un timoma
 La mayor parte son benignos.
 Timectomia como tratamiento de la MG
 85% paciente mejoran después de su extirpación, de ellos un 35% alcanzan
un estado de remisión sin necesidad de tx farmacológico.
 Efecto beneficioso a largo plazo.
 Realizar a todos entre la pubertad y los 55 años.

25. Inmunosupresión
 Prednisona: 60-100 mg/día en días alternos hasta lograr dosis
de mantenimiento.
 Azatioprina: 50-150 mg/día. Efectos beneficiosos en 3 a 6
meses.
 Ciclosporina: 5 mg/kg/día

27.  dwd

28.  rr

29. Crisis miastenica
 Exacerbación que se caracteriza por debilidad severa de los musculos
respiratorios y bulbares, que exija la necesidad de apoyo ventilatorio
mecánico, como medida de soporte ventilatorio o para protección de la
vía aérea.
 15 a 20% de los pacientes con MG, la experimentan y ocurre dentro de
los primeros 2 años del diagnóstico.

30. Epidemiologia
 Incidencia global de 9 a 21 casos por millon de habitantes.
 Disminución de mortalidad, prevalencia cada vez mayor.
 Afecta predominantemente a mujeres entre 20 a 40 años de edad.
 La mayor parte de estos casos son seropositivos y carecen de timoma.

31. Manifestación clínica
 Antecedente de debilidad, fatiga muscular y cierto grado de afección bulbar
(disfagia, alteraciones en la deglución, voz nasal y debilidad de músculos
de la lengua)
 El deterioro de la función bulbar precede al daño de los músculos
respiratorios y el desarrollo de crisis miastenica en disposición céfalo-
caudal.
 Se caracteriza por uso de músculos accesorios de la respiración, ansiedad,
taquipnea y taquicardia.

33. Inmunoglobulina G intravenosa
(0.4 g/kg durante 5 días 0 2 g/kg divididos en dos a cuatro días)
Respuesta clínica ocurre en 70% de los casos.
Plasmaferesis
remoción del plasma que contiene autoanticuerpos circulantes y mediadores
inflamatorios, remplazándolos por albumina)
 Admon 5 recambios durante un régimen alternativo de 10 días. Respuesta clínica
antes de 48 h.
 Hasta 70% responde favorablemente.

34. Medidas generales
 Suspensión de anticolinesterasicos
 No corticoesteroides (agravan la debilidad, producir miopatia,
favorecer infecciones y descontrol glucemico)
 Dieta
 Semifowler

35. Bibliografía
 Keesey J. Clinical Evaluation and Management of Miasthia Gravis.
Muscle and Nerve. April 2004.
 Farrugia. M.E. Myasthenia Gravis. J R Coll Physicians Edinb 2002; 32:
14-18
 Wolfe G. Treatment Review and Update for Myasthenia Gravis. Journal
of Clinical Neuromuscular Disease. Vol. 6 Number 2. December 2004.