Cáncer de mama: Embriología, anatomía e irrigación

CÁNCER DE MAMA INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL INFORMACION TOMADA DEL DEPARTAMENTO DE ONCOLOGÍA Y CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE MAMA. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA. MÉXICO MARTINEZ C. RAYMUNDO

EMBRIOLOGIA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

EMBRIOLOGIA Cresta o línea mamaria 7ª SDG Engrosamiento de banda epidérmica Persistencia de linea mamaria en la region torácica Penetración al mesenquima T.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006. Skandalikis, Surgical Anatomy, 14ª edición, 2004 Ch 3.

EMBRIOLOGIA Porción Glandular 12ª SDG Engrosamiento de epidermis Formación de 16 a 24 brotes y yemas con penetración al mesodermo Tercer trimestre Canalización para formar conductos galactóforos Formación de ductos pequeños y alveolos Pezón Vida postnatal Proliferación del mesenquima en hundimiento epitelial central T.W. Sadler, Langmans Medical Embriology, 10th Edition, 2006. Skandalikis, Surgical Anatomy, 14ª edición, 2004 Ch 3.

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

GLÁNDULA MAMARIA CONFIGURACIÓN Límites Pared anterior del tórax Linea paraesternal Linea axilar anterior o axilar media Segundo o tercer arco costal Sexto o séptimo arco costal Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30. Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44

GLÁNDULA MAMARIA CONFIGURACIÓN Forma y tamaño Hemisférica o cónica con base circular 10-12 cm diametro, 5-7 cm espesor Prolongación axilar (cola de spence) Peso variable Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44 Harris, Diseases of the Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 3-13.

GLÁNDULA MAMARIA CONFIGURACIÓN Localizada dentro de fascia superficial de la pared torácica anterior. Sobre pectoral mayor, serrato anterior, oblicuo externo, porción superior de rectos abdominales H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 336-339.

GLÁNDULA MAMARIA CONFIGURACIÓN Bolsa serosa submamaria Tejido laxo Capa profunda de la fascia superficialis Aponeurosis del pectoral mayor y serrato mayor Contribuye a movilidad Ligamentos suspensorios o de Cooper Interdigitaciones entre el parénquima de la mama Desde la capa profunda de la fascia superficialis hasta dermis H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 336-339.

GLÁNDULA MAMARIA CONSTITUCIÓN Pezón Central 1cm 15-20 poros galactóforos Terminaciones nerviosas sensoriales y corpúsculos de Meissner Areóla 4-5cm diámetro Glándulas sebáceas Glándulas sudoriparas Tubérculos de Morgagni Músculo areolar Fibras circulares y radiadas Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30. Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44

GLÁNDULA MAMARIA CONSTITUCIÓN Lóbulos 15-20 Lobulillos Acinos Conducto excretor o galactóforo Drena a cada lóbulo 2-4 mm en diámetro Orificio de 0.4 a .7mm diámetro Ampolla o seno galactóforo Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30. Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44

GLÁNDULA MAMARIAIRRIGACIÓN Region Interna Ramas perforantes de la mamaria interna 6 primeros EIC Region externa e inferior Ramas de la arteria axilar Acromiotorácica Torácica superior Torácica lateral Ramas laterales de intercostales posteriores Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30. Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 21-44

GLÁNDULA MAMARIA DRENAJE Superficial Circulo venoso de Haller o Red venosa superficial Drenaje hacia vena torácica interna, axilar y yugular interna Profundo Vena axilar Drenaje de la pared torácica, pectorales y mama. Perforantes de la Vena Mamaria interna Plexo venoso mas grande la mama Anastomosis con venas braquiocefálicas o innominadas Venas intercostales posteriores 2° a 6° EIC Plexo de Batson Anastomosis con venas vertebrales, vena acigos y vena cava. Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

GLÁNDULA MAMARIAINERVACIÓN Nervios Nervios cutáneos Rama supraclavicular del plexo cervical superficial Rama perforante anterior y rama perforante lateral de 2°, 3°, 4°, 5° y 6° nervio intercostal Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

GLÁNDULA MAMARIADRENAJE LINFÁTICO Axilares Mamaria interna En espacios intercostales al borde del esternón en fascia endotorácica Supraclavicular En fosa supraclavicular Músculo omohioideo y su tendón Yugular Interna Clavicula y vena subclavia AJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.

GLÁNDULA MAMARIADRENAJE LINFÁTICO Ganglios Axilares Nivel I Bajos Lateral al borde lateral del pectoral menor Nivel II Intermedios Entre el borde medial y lateral del pectoral menor Nivel III Apicales Medial al margen medial de pectoral menor AJCC Cancer Staging Atlas, 2006, pp. 217-235.

GLÁNDULA MAMARIADRENAJE LINFÁTICO Anatomistas reconocen 5 grupos de ganglios axilares Cirujanos identifican 6 grupos Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

GLÁNDULA MAMARIADRENAJE LINFÁTICO Nivel I Grupo de la vena axilar o grupo lateral 4-6 GL Medial o posterior a la vena axilar Drenaje de la extremidad superior Grupo Mamario Externo, Anterior o Pectoral 4-5 GL Sobre borde inferior del pectoral menor Drenaje de la mama Grupo Subescapular 6-7GL Sobre la pared posterior de la axila, en el borde lateral de la escapula Drenaje del cuello posterior, tronco posterior y hombro posterior Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

GLÁNDULA MAMARIADRENAJE LINFÁTICO Nivel II Grupo Central 3-4 GL Posteriores al pectoral menor Reciben linfa del grupo escapular, mamario externo, axilar y directamente de la mama Palpables Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

GLÁNDULA MAMARIADRENAJE LINFÁTICO Nivel III Grupo Subclavicular o Apical 6-12 GL Se extienden hacia el ápice de la axila Recibe drenaje de todos los grupos Grupo Interpectoral o de Rotter Reconocidos por cirujanos 1-4 GL entre pectoral menor y mayor Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

PARED TORÁCICA Y CINTURA ESCAPULAR

ESQUELETO DEL TÓRAX Esqueleto del Tórax 12 Vertebras dorsales 12 Costillas y cartílagos costales Esternón Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.

MÚSCULOS DE LA PARED POSTERIOR DEL TRONCO Dorsal Ancho Origen Procesos espinosos de TVII a LV y sacro, cresta iliaca, arcos costales X a XII Inserción Piso del surco intertubercular del húmero Inervación Nervio Toracodorsal (C6 a C8) Función Extensión, aducción y rotación medial del húmero Irrigación Arteria toracodorsal Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 77-115.

MÚSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL DEL TÓRAX Pectoral Mayor Origen Porción medial de la clavicula, superficie anterior del esternón, primeros 6 -7 cartilagos costales, aponeurosis del oblicuo externo Inserción Porción proximal del húmero (surco intertubercular) Inervación Nervio pectoral medial y lateral Función Aducción, rotación medial y flexión del húmero a nivel de la articulación glenohumeral. Irrigación Rama pectoral y deltoidea de Arteria toracoacromial Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 77-115.

MÚSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL DEL TÓRAX Subclavio Origen Primera costilla, entre la union del cartílago costal con la costilla Inserción Superficie inferior del tercio medio de la clavicula Inervación Nervio del subclavio Función Estabiliza la articulación esternoclavicular al traccionar la clavicula medialmente Irrigación Arteria clavicular Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 77-115.

MÚSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL DEL TÓRAX Pectoral Menor Origen Superficie anterior de la segunda, tercer, cuarta y quinta costilla y la fascia profunda de los espacios intercostales Inserción Proceso coracoideo de la escapula Inervación Nervio pectoral medial Función Deprime al hombro y mantiene a la escapula aplicada a la pared torácica. Irrigación Arteria del pectoral menor Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 77-115.

MÚSCULOS DE LA REGION ANTEROLATERAL DEL TÓRAX Serrato Anterior Origen Superficie lateral de arcos costales 8-9 y fascia de espacios intercostales Inserción Superficie costal del borde medial de la escapula Inervación Nervio Torácico Largo (C5, C6,C7) Función Protracción y toración de la escapula: mantiene el borde medial y angulo inferior de la escapula aplicados a pared torácica. Irrigación A. toracica suprema, tronco toracoacromial y A. IC posteriores Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 2, 1994, 77-115.

AXILA Limites Vértice Canal cérvico-axilar Piso Fascia axilar Anterior Pectorales Posterior Subescapular, redondo mayor, dorsal ancho Medial Serrato anterior Lateral Corredera bicipital Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.

AXILA Canal Cervico axilar Primera Costilla Superficie posterior de la clavícula Borde Posterior de la Escápula Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.

AXILAFASCIA CLAVIPECTORAL Dos capas de tejido conectivo Capa superficial o fascia pectoral que envuelve al músculo Capa profunda o fasciaclavipectoral que conecta la clavícula a piso de la axila. Envuelve al pectoral menor y subclavio Su porcion superior se denomina membrana costocoracoidea Su porcion inferior se denomina ligamento suspensorio de la axila o fasciacoracoaxilar Ligamento de Halsted Condensación de fasciaclavipectoral Se extiende desde la clavicula hasta la primera costilla Drake, Gray´sAnatomyforStudents, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207. Winchester, BreastCancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

AXILA FASCIA CLAVIPECTORAL Estructuras que pasan a través de fasciaclavipectoral – membrana costocoracoidea: ,[object Object]

Arteria toracica lateralDrake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207. Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

ARTERIA AXILAR Dividida en porciones de acuerdo a su relación con el pectoral menor Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.

ARTERIA AXILAR Primera Porción (medial) Torácica Suprema Segunda Porción (posterior) Tronco toracoacromial Torácica lateral Tercera Porción (lateral) Circunfleja humeral anterior Circunfleja humeral posterior Subescapular Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.

VENA AXILAR Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.

PLEXO BRAQUIAL Los cordones reciben su denominación de acuerdo a su relación con la arteria axilar – medial, lateral y posterior. Drake, Gray´s Anatomy for Students, 2007. H. Rouviére, Anatomía Humana, 9ª edición, Tomo 3, 1994, 3-207.

PLEXO BRAQUIALNERVIOS DE INTERÉS Torácico Largo 5°, 6° y 7° raíces nerviosas Inerva al serrato anterior Su lesión ocasiona escapula alada. Intercostobraquial Rama lateral cutánea del segundo nervio intercostobraquial Nervio medial cutáneo Sensibilidad piso de la axila y cara medial de la porción superior del brazo Toraco Dorsal C6 a C8 cordones posteriores Inerva dorsal ancho Su lesión ocasiona debilidad del mismo Winchester, Breast Cancer, 2nd Edition, 2006, pp. 15-30.

INCIDENCIA MUNDIAL La neoplasia mas común a nivel mundial 23% total 2008 1.29 millones 715 000 casos nuevos estimados en paises desarrollados (26.5% total) 577 000 casos nuevos estimados en pasies en vias de desarrollo (18.85%) World Cancer Report 2008, International agency for research on cancer, WHO.

MORTALIDAD MUNDIAL Causa más común de muerte por CA en mujeres 411 000 muertes anuales 1.6% de las muertes totales en mujeres World Cancer Report 2008, International agency for research on cancer, WHO.

PROYECCIONES A NIVEL MUNDIAL Aumento en la incidencia global del 0.5% anual 5% anual en paises en vias de desarrollo 2010 1.5 millones World Cancer Report 2008, International agency for research on cancer, WHO.

USAINCIDENCIA 182,460 casos nuevos estimados 26% 1900 casos nuevos estimados 1er lugar en incidencia Riesgo vitalicio 1/8 Cancer Statistics 2008. Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.

USA INCIDENCIA Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner MP, Reichman M, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute.

USAMORTALIDAD 2008 40 480 muertes estimadas 15% Segundo lugar en mortalidad Cancer Statistics 2008, Jemal et. Al. CA Cancer J Clin 2008; 58: 71-96.

MEXICOINCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL Hombres 55 casos 2 in situ Mujeres 12 433 casos 517 in situ 2003 12 488 casos totales 519 in situ Mayor incidencia entre los 40 y 59 años de edad y 70 años y mas Según entidad federativa, más comun en el DF (29.68%), Jalisco (10.11%) y Nuevo Leon (9.19%)

MEXICOINCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL Tercer lugar en incidencia Sexto lugar en mortalidad Total 110,094 Total 60,046

MÉXICOINCIDENCIA Y MORTALIDAD EN MUJERES Segundo lugar en incidencia Segundo lugar en mortalidad Total 71,901 Total 30,574

MEXICOINCIDENCIA Y MORTALIDAD En el 2006 representó la primera causa de morbilidad hospitalaria 20% de 81 704 En el 2007, primera causa de muerte secundaria a neoplasias en población femenina. 13.8% de 35 303 INEGI. Estadísticas Demográficas 2006. Edición 2007. INEGI. Serie Estadísticas Vitales. Edición 2007. Estadisticas a propósito del dia mundial contra el cancer. Datos nacionales. INEGI, 2009.

MÉXICO Alejandro Mohar, Necesidades y Recursos Disponibles: El Caso de México, SSA, 2008.

La neoplasia maligna diagnosticada con mayor frecuencia en el INCAN 17.6% (3 395) Hombres 19 casos 0.1% Mujeres 3376 casos 17.5% INCAN

27.1% de las neoplasias en mujeres INCAN

En mujeres, desde los 30 hasta los 70 y más, ocupa el primer lugar en incidencia 20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70 y más INCAN

FACTORES DE RIESGO Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79. Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.

EDAD Y GÉNERO Edad media del diagnóstico 61 años Incremento vertiginoso en incidencia hasta los 45-50 100 veces más frecuente en mujeres que en hombres Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner MP, Reichman M, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute.

RAZA Y ETNICIDAD Ries LAG, Melbert D, Krapcho M, Stinchcomb DG, Howlader N, Horner MJ, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Altekruse SF, Lewis DR, Clegg L, Eisner MP, Reichman M, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, National Cancer Institute.

ENFERMEDADES MAMARIAS BENIGNAS Lesiones no proliferativas Lesiones proliferativas sin atipia Lesiones proliferativas con atipia Cambios Fibroquisticos Cambio Apócrino Ectasia Ductal Calcificaciones Epiteliales Fibroadenoma complejo Hiperplasia moderada o florida Adenosis esclerosante Papiloma intraductal Cicatriz Radial Hiperplasia lobulillar atipica Hiperplasia ductal atípica RR 4-6 RR 10 con lesiones multifocales Sin incremento en el riesgo para CA de mama RR de 1.6-1.9 Degnim, AC, Vissscher, DW Berman, HK et al. Stratification of breast cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol 2007; Vol 25, pp. 2671. Shnitt, SJ, Benign Breast Disease and Breast Cancer Risk: Morphology and Beyond. Am. J Surg Pathol 2003; Vol 27, pp. 836. Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79. Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.

HISTORIA PERSONAL DE CA DE MAMA Aumento del riesgo para desarrollar CA invasor en la mama contralateral CA in situ 5% a 10 años CA invasor 0.5% anual en mujeres premenopauscias 1% anual en mujeres postmenopausicas Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79. Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.

FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS Menarca temprana Antes de los 12 años Disminución del 5% en riesgo por cada año de retraso. Menopausia tardia Riesgo 50% menor con menopausia antes de los 45 años que después de los 55 años SOB antes de los 40 con reducción del R en 50% Hsieh CC et al. Age at menarche, age at menopause, height and obesity as risk factors for breast cancer: associations and iteractions in an international case control study. Int J Cancer 1990; 46: 796. Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: data from de Nurse´s Health Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950.

FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS Nuliparidad 1.2 – 1.7 (40-45 años) Edad avanzada al momento del primer parto Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: data from de Nurse´s Health Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950.

FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS Terapia de Reemplazo Hormonal Relación causal entre uso de TRH y CA de mama RH+ Riesgo elevado con uso de TRH combinada 1 084 110 mujeres 50-64 años RR 2.0 IC 1.88-2.12 Mayor riesgo a mayor duración de uso Beral V; Million Women Study Group, Breast Cancer and Hormone Replacement Therapy, Lancet 362; 419-27, 2003

FACTORES DIETÉTICOS Y ESTILOS DE VIDA Localizacion geográfica Medidas Antropometricas Peso Obesidad Mujer postmenopausica IMC elevado o aumento de peso RR 2.85 IC 95% 1.81-4.49 para mujeres de más de 82.2kg vs 58.7 kg Talla Mayor a 1.75m RR 1.22 IC 95% 0.9-1.65 Morimoto LM, White E, Chen Z, et al. Obesity, body size, and risk of postmenopausal breast cancer in the Women´s Health Initiative. Cancer Causes Control 13 (8): 741-51, 2002. Van Den, Brandt PA, Spiegelman, D, Yaun, SS, et al. Pooled analysis of prospective cohort studies on height, weight and breast cancer risk. Am J Epidemiol 2000; Vol 152, pp 514. Nurse´s Health Study. Eliasen, AH, Colditz, GA, Rosner, B, et al. Adult weight change and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA 2006; 296: 193. Harris, Diseases of the Breast, 3rd edition, 2004, pp220-276.

FACTORES DIETETICOS Y ESTILOS DE VIDA Ingesta de Alcohol Dosis dependiente RR 1.32 IC 95% 1.19-1.45 para pacientes que consumen 4 bebidas diarias vs pacientes abstinentes (35-44g) RR se eleva en 7% (IC 95% 5.5%-8.7%) por cada bebida diaria (10g aprox) Hamajima N, Hirose K, Tajima K, et al. Alcohol, toabcco and breast cancer- collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. Br J Cancer 87: 1234-45, 2002.

FACTORES DIETETICOS Y ESTILOS DE VIDA Ingesta de Grasas Estudios inconsistentes Sin asociación vs Asociación positiva con impacto modesto 90g/dia, 40% calorias totales 11-22% Consumo elevado de grasa total RR 1.13 Consumo elevado de grasa animal RR 1.33 ( 5 porciones o mas) Thiebalt AC, Kipnis v, Chang SC et al. Dietary fat and psotmenopausal invasive breast cancer in de National Institutes of Health Study Cohort. J National Cancer Inst 2007, 99: 451. Cho e, Spiegelman D, et al. Premenopausal fat intake and risk of breast cancer. J Natl Cacncer Inst 2003;, 95: 1079. Boyd, NF, Stone, J, Vogt, KN et al. Dietary fat and breast cancer risk revisited: a meta analysis pf the published literature. Br J Cancer 2003; 89: 1672.

HISTORIA FAMILIAR Y FACTORES GENÉTICOS Antecedente de historia familiar en 15-20% Riesgo asociado depende de: Familiar de primer o segundo grado Edad al diagnóstico del paciente y familiar Número de familiares de primer y segundo grado con CA 1 familiar primer grado RR 1.8 2 familiares primer grado RR 2.93 RR con familiar afectado de menos de 30 2.9 RR con familiar afectado de más de 60 1.5 Bland and Copleland, The Breast, 3rd Edition, 2004.

MODELOS DE ESTIMACIÓN DE RIESGO Modelo de Gail Breast Cancer and Detection and Demonstration Project NSABP Estimados de riesgo edad específicos a partir de: Edad de menarca Edad de primer parto Número de biopsias previas Presencia de hiperplasia atípica Número de familiares de primer grado con CA Modelo de Claus Cancer and Steroid Hormone Study Utiliza grado de consanguinidad y edad de aparicion para calcular riesgo acumulado para CA. Journal of ClinicalOncology, Vol 21, Issue 4 (February), 2003: 593-601© 2003 Application of BreastCancerRiskPredictionModels in ClinicalPractice Susan M. Domchek, Andrea Eisen, KathleenCalzone, JillStopfer, AnneBlackwood, Barbara L. Weber

HISTORIA FAMILIAR Y FACTORES GENÉTICOS Mutaciones Genéticas Responsables por 5-6% casos BRCA 1 (Riesgo 50-80%) BRCA 2 (Riesgo 40-70%) p53 (Li Fraumeni) ATM (Ataxia Telangiectasia) PTEN (Cowden) Síndrome PeutzJeghers Lindor NM, McMaster ML, Lindor CJ et al. Concise Handbook of familial cancer susceptibility syndromes- 2nd etidion. J Natl Cancer Inst 1-93, 2008.

EXPOSICION A RADIACION IONIZANTE Riesgo 75 veces mayor en pacientes que han recibido radiacion torácica Riesgo del 35% para desarrollar CA para los 40 años de edad Riesgo inicia 10 años post exposicion y persiste por vida Tratamiento de Linfoma de Hodgkin Sobrevivientes de accidentes atómicos o nucleares Ronckers CM et al. Radiation and breast cancer: a review of current evidence. Breast Cancer Research 2005; 7:21.

DEFINICION DE ALTO RIESGO Historia familiar fuerte o (sospecha o confirmacion de mutación BRCA) predisposción genética Riesgo de 20-25% según modelos de estimación Mujeres de mas de 35 años con riesgo a 5 años para CA invasor mayor o igual a 1.7% Antecedente de RT torácica a edad temprana Antecedente de CLIS, hiperplasia atipica o CA de mama Cancer Screening in the United States, 2009: A review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screeing. Smith et al. CA Cancer J Clin 2009; 59; 27-41. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2009. NCCN Practice Guidelines in Oncology, Hereditary Breast and/or Ovarian Cancer, 2008.

FACTORES SIN ASOCIACIÓN COMPROBADA Factores Reproductivos Aborto Anticonceptivos Orales RR 1.0 IC 95% 0.8-1.3 Usuarias Actuales RR 0.9 IC 95% 0.8-1.0 Usuaria Previa Sin relación con AHF, duración de uso o dosis Factores dieteticos y estilos de vida Fito estrógenos Micronutientes (Vitamina E,C, A y selenio) Cafeina Tabaquismo Factores ocupacionales, ambientales o quimicos Reeves GK et al. Breast Cancer Risk in relation to abortion: Results from the EPIC study. Int J Cancer 2006, 119: 1741. Marchbanks PA, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Eng J Med 2002; 346, 2025. Ganma D et al. Coffee, tea, caffeine and risk of breast cacner: a 22 year follow up. Int J Cancer 2008; 122: 2071. Band P et al. Carcinogenic and endocrine disrupting effects of cigarette smoke and risk of breast cancer. Lancet 2002; 360: 1044. Harris, Diseases of the Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 223-276.

FACTORES PROTECTORES Embarazo a termino antes de los 20 años de edad Disminución del riesgo en 50% en comparación con primigestas de más de 35 años. Actividad Fisica Relación inversa Riesgo disminuido para CA de mama pre y post menopausico Disminución del 30-40% en RR Lactancia materna Efecto protector basado en la duración y paridad Análisis de 47 estudios epidemiológicos 50 302 casos y 96 973 controles Reduccion del RR 4.3% por cada 12 meses 7% por cada nacimiento Colditz GA et al. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk factor status: data from de Nurse´s Health Study. Am J Epidemiol 2000; 152: 950. Breast Cancer and Breast Feeding, collaborative re analysis of individual data form 47 epidemiological studies in 30 countries. Lancet 2002, Vol 360, pp 187. McTiernan, A, Kooperberg,C, White, E, et al. Recreational physical activity and the risk of breast cacner in postmenopausal women: the women´s Health Initiative Cohort Study. JAMA 2003; 290, 1331.

Riesgos genéticos predisponentes: BRCA1 BRCA2 TP 53 PTEN CÁNCER METASTÁSICO Alteraciones fenotípicas en el ciclo celular y muerte celular Angiogénesis y diseminación metástasica Defectos en la reparacion del DNA Hiperplasia Sobrestimulación Supresión apoptosis Inmortalización de la célula CA IN SITU Mutaciones en las vías de muerte celular TP53 Inestabilidad genética Devita .Principles of Oncology Ross. Molecular Oncology of Breast Cancer . 2005 EVENTOS EN LA PROGRESIÓN DEL CANCER DE MAMA

RECEPTORES HORMONALES RE y RP Superfamilia de receptores nucleares hormonales. Localizados en citosol de celulas blanco, operando como factores de transcripcion ligando dependientes Union con hormona liposoluble  migración hacia en nucleo Transcripción de RNA m y RNAr modulación de función específica, sintesis de proteinas RE alfa y beta, GPR30 (receptor acoplado a proteinas G) Responsable de proliferación RE alfa – expresión en 50-75% pacientes con CA de mama RP Subunidades PRA y PRB Relacionado con la diferenciacion de los conductos lactoforos Idenficación por IHQ Ceballos y Hernández, Cancerología 3 (2008): 41-49

FACTORES DE CRECIMIENTO EPIDERMICO Receptores de membrana tipo tirosina cinasa implicados en la progresión tumoral 4 receptores EGFR/HER1 neu/erbB2/HER2, erbB3/HER3 erbB4/HER4 HER1 y HER2 se sobre-expresan en estadios tempranos del desarrollo tumoral Oncologist 2006;11:704-17 Biology Breast Cancer 2007;13:30-39 Ceballos y Hernández, Cancerología 3 (2008): 41-49

HER 2 NEU Oncogen localizado en el cromosoma 17q12 Codifica receptor de glicoproteinatransmembrana de 185KD Transducción de señales Control de crecimiento epitelial, diferenciación y angiogenesis. Amplificado o sobre expresado en en el 18-20% (10-35%) de los carcinomas invasores IHQ o FISH Ceballos y Hernández, Cancerología 3 (2008): 41-49 Daniel Hayes, et al. N Engl J Med 2007;357:1496-506.

CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO Y SINDROME MAMA OVARIO BRCA 1 y 2 Genes supresores tumorales, apoptosis y reparacion de DNA Prevalencia 1/800 vs1/50 en mutación de fundador BRCA 1 17q12-21 45% de los de CA de mama sitio específico 90% de CA mama/ovario. 50-80% riesgo de vida mama, 40-60% ovario BRCA 2 13q Responsable del 35% de los casos familiares multiples Asociacion con CA de mama en el hombre, CA próstata y pancreas 40-70% riesgo de vida mama, 15% ovario Morrow M. Jordan VC. Managing breast cancer risk 1er Ed 2003:26-42 Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-45. Seminars in Surgical Oncology 2000; 18: 281-6

SINDROME DE LI FRAUMENI AD Mutación germinal en p53 Penetrancia del 50% para los 50 años Responsable de menos de 1% de los CA de mama CA de mama premenopauscico Sarcomas oseos y de tejidos blandos en la infancia Tumores de SNC Leucemias Carcinomas adrenocorticales y CA de pulmón. Tumores en el mismo individuo o agrupaciones familiares Varley JM, Evans DGR, Birch FM: Li Fraumeni Syndrome – A molecular an d clinical review. Br J Cancer. 1997; 76(1) 1-14.

SINDROME DE COWDEN AD Mutacion germinal en PTEN 1/200, 000 individuos Riesgo de CA de mama de 25-50% Criterios Patognomónicos Tumores Cerebelares Lesiones Mucocutáneas Trichelemmomas facial Keratosis acral Papulas papilomatosas Criterios Mayores CA de mama CA de tiroides no medular Macrocefalia CA de endometrio Criterios Menores Lesiones tiroideas Retraso mental Hamartomas GI CFQ Lipomas, fibromas Tumores y alteraciones GU Fibromas uterinos 1 criterio patognomónico Dos o mas criterios mayores Un criterio mayor y mas de tres criterios menores Más de 4 criterios menores Eng C. Will the real Cowden Sydrome please stand up: revised diagnostic criteria. J Med Genet; 37:. 828-830.

SÍNDROME DE PEUTZ JHEGHERS AD Mutación en gen STK11 cromosoma 19 Maculas melanociticas en labios, peri orales, y orales. Pólipos gastrointestinales multiples, hamartomatosos y adenomatosos CA GI en 85% para los 70 años Riesgo acumulado para CA de mama a los 60 años de 31% Morrow M. Jordan VC. Managing breast cancer risk 1er Ed 2003:26-42 Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-45. Seminars in Surgical Oncology 2000; 18: 281-6

ATAXIA TELANGIECTASIA AR Gen ATM en cromosoma 11 Degeneracion neurologica progresiva, ataxia cerebeal, telangiectasias oculocutáneas, hipersensibilidad a la radiacion, inmunodeficiencia y aumento en incidencia de neoplasias malignas. Aumenta el riesgo de CA de mama de 4-16 veces. Morrow M. Jordan VC. Managing breast cancer risk 1er Ed 2003:26-42 Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-45. Seminars in Surgical Oncology 2000; 18: 281-6

OTROS TRASTORNOS HEREDITARIOS Sindrome de Muir Torre AD Variante de CA colorectal no polipósico hereditario (Lynch) MMR – Genes de reparacion de DNA Adenomas sebáceos en cara y cuero cabelludo que pueden progresar a carcinoma Tumores GI malignos y benignos (colorectales) CA de mama postmenopausico en 25% portadoras Síndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba PTEN (10q23.31) Síndrome Louis Bar ATM (11q22.3) Morrow M. Jordan VC. Managing breast cancer risk 1er Ed 2003:26-42 Silva O, Zurrida. Breast Cancer a practical guide 3era Edicion, 2003, pp 32-45. Seminars in Surgical Oncology 2000; 18: 281-6

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS MAMARIOS RECONOCIDA POR LA NOM 41 NOM 041 SSA2 2002

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS MAMARIOS DE LA OMS Carcinoma ductal infiltrante no especificado Mixto Pleomorfico Con células gigantes osteoclásticas Con características coriocarcinomatosas Con caracteristicasmelanóticas Lobulillar invasor Tubular Cribiforme Invasor Medular Mucinoso Neuroendócrino Papilar invasor Micropapilar invasor Apócrino Metaplástico Rico en lipidos Secretor Oncocitico Adenoideoquistico Células Claras Sebáceo Inflamatorio Neoplasia lobulillar Lesiones Proliferativasintraductales Carcinoma microinvasor Intraductal papilar Proliferativas benignas Tumores Epiteliales Lesiones Mioepiteliales Tumores Mesenquimales TumroesFibroepiteliales Tumores del pezón Linfoma Maligno Metastásicos Tumores en el hombre Adenoma siringomatosa Adenoma del pezón Paget Peter Devilee; Fattaneh A. Tavassoli (2003). World Health Organization: Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Oxford [Oxfordshire]: Oxford University Press.

PATOLOGIA 95% Carcinomas 80-85% Invasores Li, Cl, Uribe, Dj, Daling, JR. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer. Br J Cancer 2005: 93:1046. Schnitt, SJ, Guidi, AJ. Pathology of invasive breast cancer. In: Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004. p.393.

CDI VS CLI CDI 70-80% Inducción de respuesta fibrosa considerable Masa palpable bien circunscrita Mastograficamente masa spiculada o densa, caracteristicas sonograficas sólidas Metástasis tempranas a pulmón, higado, SNC Expresión de RE, RP, FC altamente variable Peor pronóstico de todos los carcinomas invasores. CLI 5-10% Fibrosis minima. Mayor tamaño. Mayor edad de presentación Induración mal delimitada Mastograficamentearea de asimetría mal definida, distorsión arquitectural. Mayor frecuencia de bilateralidad y multicentricidad. Mejordiferenciadas, expresion de RE+ y Her - Metástasistardias a peritoneo, meninges, aparatoreprodcutor y tracto GI Schnitt, SJ, Guidi, AJ. Pathology of invasive breast cancer. In: Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.

CUADRO CLINICO Autodetección de masa dominante 42% Detección mastográfica 36% en paciente asintomática Detección por médico de masa dominante en 24% Retracción cutánea Erosion del pezón Descarga por el pezón Asimetría o nodularidad Piel de naranja Eritema y aumento de calor Adenopatia axilar Bland and Copeland, The Breast, 3rd edition, 2004, pp. 602

INTERROGATORIO Historia Clinica Síntomatología Historia de patologia mamaria Historia Familiar Antecedentes gineco obstétricos Antecedentes personales patológicos Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006.

EXPLORACION FISICA Estado funcional Medidas antropométricas Aparatos y sistemas Local Aumento de volumen Tamaño, Localización, Forma, Consistencia, Fijación a piel, pectorales o pared torácica, Multiplicidad Cambios Cutáneos Eritema, Edema, Retracción, Infiltración, Ulceración, Nódulos satélites Cambios en el pezon Retracción , Eritema, Erosión y ulceración, Descarga Estado ganglionar Ganglios axilares bilaterales, Numero, tamaño, localización, fijación entre ellos o a otras estructuras, Ganglios supraclaviculares Exploración de sitios metastásicos posibles. Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006.

MASTOGRAFIA DIAGNÓSTICA Signos y sintomas de enfermedad Imágenes sospechosas Vistas complementarias a CC y MLO USG Compresion Amplificacion Tangencial Mayor sensibilidad / menor especificidad vs mastografia de escrutinio VPP 21.8, Sensibilidad 85.8% especificidad 87.7% Mayor sensibilidad con menor densidad mamaria Menos especificidad con menor edad y mayor densidad mamaria Barlow, WE, Lehman, CD, Zheng, Y et al. Performance of diagnostic mammography for women with signs or symptoms of breast cacner. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1151.

USG MAMARIO Adjunto a mastografia Caracterizacion y diferenciación entre lesion solida y quistica Evaluación de lesiones palpables o detectadas por Mastografia Guia para procedimientos intervencionistas Mejora la especificidad de la mastografia USG + masto Sensibilidad 96.9 Especificidad 94.8 VPP 39.2 VPN 99.9% Flobbe, K, Bosch, AM, Kessels, AG et al. The additional diagnostic value of ultrasonography in the diagnosis of breast cancer. Arch Intern Med 2003; 63: 1194.

AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGISTS BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM

CATEGORIA O NO DIAGNOSTICA Requiere evaluacion adicional y/o Mastografia previa para comparacion. Compresión, magnificación, proyecciones adicionales, USG. 13% maligno ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

CATEGORIA 1 NEGATIVA No hay hallazgos que comentar. Ausencia de masas, distorciones o calicificaciones. ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

CATEGORIA 2 HALLAZGOS BENIGNOS Ganglios intramamarios, calcificaciones vasculares o secretoras, implantes, distorción secundaria a cirugía previa, fibroadeonomas, quistes lipoideos, lipomas, hamartomas, galactocele Seguimiento anual ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

CATEGORIA 3 HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGOS . Seguimiento cada 6 meses hasta demostrar estabilidad Riesgo menor al 2% de malignidad Masa no calcificada, asimetria focal, grupo de calicificaciones redondeadas ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

CATEGORIA 4ANORMALIDAD SOSPECHOSA 3-94% Malignidad (30%)4 A: Necesita intervención pero tiene baja sospecha.4 B: Sospecha intermedia. Requiere correlación HP.4 C: Moderado grado de sospecha de malignidad. ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

CATEGORIA 5ALTAMENTE SUGESTIVA DE MALIGNIDAD Probabilida de más de 95% de CA Calcificaciones pleomorficas Requiere dx ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

CATEGORIA 6 MALIGNIDAD CORROBORADA ACR-BI-RADS Mammography, 4th Edition. Breast imaging atlas. Reston VA. ACR 2003. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 211: 845-50, 1999. (abstract)

RMN Contrastada con gadolineo Sensibilidad 91-100% Especificidad 72% Bluemke, DA, Gatsonis, CA, Chen, MH, et al. Magnetic resonance imaging of the breast prior to biopsy. JAMA 2004; 292: 2735.

BIOPSIA DE MAMA Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006. Trends in breast cancer screening and diagnosis Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 75, Suplement 1, March 2008.

ASPIRACION CON AGUJA FINA Evaluación citológica guiada por palpacion o imagen Evaluación axilar Evaluación de lesión mamaria Desventajas Inhabilidad para distinguir entre CA in situ e invasor No permite evaluación de RE y Her 2 Muestras inadecuadas en 4-13% tumores palpables y hasta 36% en tumores no palpables. Falsos negativos en BAAF guiada por imagen 0-32% Sensibilidad 93%, especificidad 97% Liung, BM et al. Diagnostic accuracy of fine needle aspiration biopsy is determined by physician training in sampling technique. Cancer 2001. 93; 263.

BIOPSIA POR TRUCUT Y BIOPSIA POR ESTEREOTAXIA Diagnostico histológico Distinción entre enfermedad in situ o invasora Her 2 y RH Guiada por palpación, USG estereotaxia USG Mejor tolerado que estereotaxia. Permite visualizacion directa de paso de aguja a través de lesion. Menor número de muestras 3-5. Estereotaxia Ha reemplazado bx por marcaje en lesiones no palpables Microcalcificaciones Contraidicación relativa en pacientes que no toleran el decubito, obesidad, lesiones cercanas a piel o pared toracica. Verkooijen, HM. Diagnostic accuracy of stereotactic large core needle biopsy for nonpalpable bresat disease: results of a multicenter prospective study with 95% surgical confirmation. Int J Cancer 2002; 99: 853. Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.

ESCISION PREVIO MARCAJE Escision completa de lesiones confirmadas, altamente sospechosas, con microcalcificaciones o no palpables Mamografia del especimen para asegurar escision total de lesiones clinicamente ocultas y lesiones palpables con microcalcificaiones. Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.

BIOPSIA GUIADA POR RMN Lesiones no palpables mastograficamente ocultas, visualizadas unicamente por RMN $$$$$ Dificil disponibilidad Tecnicamentedificil No realizable en tiempo real Outcome of MRI-guided breast biopsy. Han BK; Schnall MD; Orel SG; Rosen M AJR Am J Roentgenol. 2008 Dec;191(6):1798-804.

ESTUDIOS DE EXTENSIÓN ADICIONALES Opcionales o con sintomatologia: GGO Elevacion de FA TAC, USG o RMN abdomen y pelvis Elevacion de FA, PFH anormales, sintomas abdominales, EF anormal, TT o TAC BH, PFH, FA ECG y ecocardiograma o MUGA (multiple gated acquisition) NCCN Practice Guidelines in Oncology. Invasive Breast Cancer , 2009. Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006

OTROS DE EXTENSION ADICIONALES PET CT Prinicipal utilidad clinica en detección de sitios de metastasis oculta o recurrencia Sin utilidad en evaluacion inicial de primario o axila de enfermedad localizada CA 15.3 CA 27.29 Sin sensibilidad o especificidad para enfermedad temprana Utilidad en monitorizacion de pacientes con lesiones metastásicas. Carr, CE, Conant, EF, Rosen, MA, et al. The impact of FDG-PET in the staging of breast cancer (abstract). J clin Oncol 2006 Diseases of the Breast, Harris, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Osborne, CK, (Eds), 3rd ed, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2004.

SUBSITIOS AJCC C50.0 Pezón C50.1 Porción Central C50.2 CSI C50.3 CII C50.4 CSE C50.5 CIE C50.6 Cola axilar AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO TX T0 Tis Carcinoma in Situ CDIS CLIS Paget AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO T1 Tumor de menos de 2cm en dimensión mayor T1mic Microinvasión de 0.1cm o menos AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO T1a Tumor de 0.1cm a 0.5cm T1b Tumor de 0.5-1cm T1c Tumor de 1-2cm AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO T2 Tumor de 2-5cm T3 Tumor de más de 5cm AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO T4 Tumor de cualquier tamaño T4a Con extensión a pared torácica T4b Con extensión a piel con edema, ulceración o nódulos cutáneos AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

TUMOR PRIMARIO T4c T4a y T4b T4d Carcinoma inflamatorio AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES NX N0 N1 Metástasis en ganglio axilar ipsilateral móvil AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES N2 N2a Conglomerado o metástasis ipsilateral fija N2b Metástasis en ganglios mamarios internos ipsilaterales sin ganglios axilares evidentes AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES N3a Metástasis en GL ipsilaterales infraclaviculares N3b Metástasis en GL ipsilaterales de mamaria interna y GL axilares N3c Metástasis en GL supraclaviculares AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

METÁSTASIS MX Metástasis a distancia no valorables M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia Diseminación Linfática Vascular Cuatro sitios principales Hueso Pulmón SNC Higado AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

AGRUPACION POR ETAPAS CLINICAS AJCC Cancer Staging Atlas. American Joint Commitee on Cancer, 2006.

SOBREVIDA POR ETAPA CLINICA Breast Diseases. Patrick I. Borgen, Arnold D.K. Hill, USA Landes Bioscience, 2000.

FACTORES PRONÓSTICOS FACTORES DERIVADOS DEL ESTUDIO PATOLÓGICO DE RUTINA Estado Ganglionar Tamaño Tumoral Grado histológico o nuclear Subtipo histológico Permeación linfática Otros: Permeación vascular, invasión perineural, necrosis. FACTORES BIOLÓGICOS, MOLECULARES O GENÉTICOS Receptores Esteroideos Her2-Neu p53 Marcadores de angiogenesis Marcadores de proliferación Marcadores de ciclo celular y apoptosis Marcadores de invasión Marcadores de resistencia a tratamiento Marcadores tumorales séricos Células tumorales circulantes y diseminadas Perfiles de expresión genética Oncotype, Mamaprint Mangesh A. Thorat, Sunil Badve. Prognostic factors in breast carcinoma: Do new molecular techniques/profiling add significantly to traditional histological factors?. Current Diagnostic Pathology (2007) 13, 116–125 Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 19. Arch Pathol Lab Med 2000;124:966–78. Harris L et al. American Society of Clinical Oncolgy 2007 update of recommendationsfor the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:5287.

MARCADORES UTILES PARA EL MANEJO CLÍNICO Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006.

ESTADO GANGLIONAR Indicador mas importante para recurrencia y SV 70-80% con GL negativos con SV a 10 años 40-50% con 1-3 GL positivos con SV a 10 años 15% con 4 o más GL positivos con SV a 10 años Relacion lineal entre TT y estado ganglionar Silverstein, MJ, Skinner, KA, et al. Predicting axillary nodal positivity in 2282 patients with breast carcinoma. World J Surg 2001; 25: 767. Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.

TAMAÑO TUMORAL Particularmente valioso para predecir recaida a distancia, especialmente en pacientes con GL negativos GL negativos SV a 5 años con TT de <1cm 99% SV a 5 años con TT de 1 - 3cm 89% SV a 5 años con TT de 3-5cm 86% Guidelines for management of breast cancer. WHO 2006. Harris, Diseases of The Breast, 3rd Edition, 2004; pp. 77-79. Bland and Copeland. The Breast, 3rd Edition, 2004, pp. 173-198.

GRADO HISTOLOGICO Y NUCLEAR Mayor indice de metástasis a distancia y menor SV en tumores pobremente diferenciados ScarffBloom Richardson Modificación ElstonEllis del Sistema Bloom Richardson Sistema de gradificacióncombinado de Nottingham SBR Modificado para Carcinoma Lobulillar Grado I o Bien diferenciado: 3,4 o 5 Grado 2 o Moderadamente diferenciado: 6,7 Grado 3 o Pobremente diferenciado: 8,9 Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Elston CW; Ellis IO, Histopathology 1991 Nov;19(5):403-10. Rosen PP et al. Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 9 (9): 1650-61, 1991.

TIPO HISTOLOGICO, RE Y HER 2 Trock BJ, et al. CerbB-2 as a prognostic factor in breast cancer: a metaanalysis. Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:97a. Rosen PP et al. Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study. J Clin Oncol 9 (9): 1650-61, 1991. E.A. Rakha et al. The Prognostic significance of inflamation and medulary histological type in invasive carcinoma of the breast.European Journal of Cancer, In Press, Corrected Proof, Available online 14 March 2009

MODELOS DE PREDICCIÓN INTEGRADOS Integración de informacion clinico patológica Tamaño tumoral, grado histológico, estado ganglionar, expresión y sobre expresión de RH y HER2. Indice pronóstico de Nottingham Adjuvant! Online Andre F and Pusztai L (2006) Molecular classification of breast cancer: implications for selection of adjuvant chemotherapy Nat Clin Pract Oncol 3: 621–632 10.

PERFILES DE EXPRESIÓN GENÉTICA Cuantificaciónsimultánea de expresión de genes múltiples en modelospredictivos de resultadoclínico Utilidadclínica en estudio Clasificación molecular Her2 (RE-) LuminalLike (RE+) Normal Like Basal Like (RE-, HER-) The Oncologist, Vol. 11, No. 8, 868-877. , September 2006 Molecular Classification of Breast Cancer: Limitations and Potential Lajos Pusztaia, Chafika Mazounia, Keith Andersonb, Yun Wuc, W. Fraser Symmansc

PREDICTORES MULTIGENICOS MammaPrint Perfil de expresión multigénica por micro arreglo de DNA Tejido fresco congelado Clasificación de acuerdo a perfil pronóstico de 70 genes Buen y mal pronóstico Riesgo de recurrencia en mujeres con GL negativos Oncotype DXTM Ensayo RT-PCR de 21 genes Tejido preservado en parafina Mide la expresion de RNAm RE y otros genes regulados por RE Cuantifica expresion de HER2 y genes relacionados con proliferacion. Valor pronóstico y predicitivo en pacientes con GL – y RH+ Riesgo bajo, intermedio o alto Andre F and Pusztai L (2006) Molecular classification of breast cancer: implications for selection of adjuvant chemotherapy Nat Clin Pract Oncol 3: 621–632 10.

AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA Oportunidad para concientizar y educar a las pacientes Sin beneficio para deteccion o reduccion de mortalidad. Guidelines for the early detection and screening og breast cancer. WHO 2006. American Cancer Society NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2009. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Ist 94. 1445-57, 2002

EXPLORACIÓN CLINICA Detección de la mayoría de los tumores de 2cm o más, y de algunos de 1-2cm. Sensibilidad 77-83% Especificidad 88-96% VPP 3-4 Guidelines for the early detection and screening og breast cancer. WHO 2006. American Cancer Society Miller AB, To T, Baines CJ et al. Canadian National Breast Screening Study-2. 13 year resulta of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Ist 92: 1490-1499, 2000.

MASTOGRAFÍA DE ESCRUTINIO Dos proyecciones MLO y CC Mujer asintomática Detección temprana Reducción de mortalidad 25% en mujeres de entre 50 y 69 años Falsos negativos en 12% Sensibilidad y especificidad variable Sensibilidad aproximada del 75% (verdaderos positivos) Mujeres menores a 40 años 54 a 58% Mujeres mayores de 65 años 94% Tamaño de lesion, Densidad mamaria, Edad y estado hormonal, Uso de TRH, Cirugia previa, IMC, Calidad de imagen, Habilidad del radiologo Guidelines for the early detection and screening og breast cancer. WHO 2006. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N et al. Long term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 359: 909-919, 2002. Banks E, Reeves G, Beral V, et al. Influence of personal characteristics of individual women on sensitivity and specificity of mammography in the Million Women Study. BMJ 329: 477, 2004.

RMN No recomendado como método de escrutinio en la población general. Tamizaje en pacientes con riesgo elevado En mujeres jovenes RMN Sensibilidad 71-100% Especificidad 37-97% Elevado indice de falsos positivos Trends in breast cancer screening and diagnosis Cleveland Clinic Journal of Medicine, Volume 75, Suplement 1, March 2008. American Cancer Society Guildelines for Breast Screening with MRI as an Adjunt to Mammogrephy CA, Volume 57, Number 2, March/April 2007 Lord SJ, Lei W, Craft P, et al. A systematic review of the effectiveness of MRI as an addition to mammography and ultrasound in screening young women at high risk of breast cancer. Eur J Cancer 43 (13): 1905.17, 2007.

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