Patologia digestiva

ActuAlizAción Al trAtAmiento
fArmAcológico
de lAs
pAtologíAs digestivAs

ActuAlizAción Al trAtAmiento
fArmAcológico
de lAs
pAtologíAs digestivAs

Director del libro
Antonio Zarzuelo Zurita

ActuAliZAción Al trAtAmiento fArmAcológico
De lAs pAtologíAs DigestivAs

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni
la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia,
por registro y otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.
Diríjase a FARMANOVA si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

Derechos reservados © 2010, respecto a la primera edición en español, por.

FARMANOVA

ISBN: 978-84-614-4298-0
Depósito legal: GR 4108-2010

Edita: FARMANOVA
Composición: ENtóRNO Gráfico S.L. - Maracena
Impresión: ENtóRNO Gráfico S.L.

IMPRESO EN ESPAÑA - PRINtED IN SPAIN

Presentación
Representa para mi una gran honor el poder presentar este tercer libro de la colección
“Actualizaciones farmacológica al tratamiento de patologías prevalentes”, que surge de la colabo-
ración entre FARMANOVA y el Departamento de Farmacología de la Universidad de Granada.

Este tercer libro se dedica a las patologías digestivas. Estas se encuentran entre las que pre-
sentan una mayor incidencia tanto en las sociedades desarolladas como en vías de desarrollo.
Alguna de ellas como la enfermedad de reflujo gastroesofágico, las diarreas o el estreñimiento
son posiblemente unas de las enfermedades de mayor consulta sanitaria por la población espa-
ñola. El farmacéutico como especialista sanitario recibe muchas preguntas relacionadas con
estos trastornos, especialmente si tenemos en cuenta que muchos de los fármacos utilizados
son de libre dispensación, dependiendo exclusivamente del asesoramiento del farmacéutico.

La elevada prevalencia de estas patologías hace que los fármacos utilizados para su control
estén entre los más utilizados por el Sistema Sanitario Español. Estos fármacos aunque en
general son bien tolerados, no están exentos de ciertos efectos adversos e interacciones, que el
farmacéutico debe conocer para cumplir con sus tareas como especialista en el medicamento.

Al igual que en los otros libros de esta colección, pretendemos que sean a la vez actuales en
los tratamientos de estas enfermedades y prácticos para le farmacéutico. Para cumplir estos
objetivos los apartados de los diferentes capítulos abordarán:

1.- Presentar los aspectos fisiopatológicos más importantes, profundizando en la etio-
patogenia de la enfermedad y en las características clínicas que nos permitan hacer un
seguimiento farmacoterapéutico.

2.- Conocer la farmacología de los diferentes fármacos empleados en estas enferme-
dades, profundizando en sus efectos adversos e interacciones. Igualmente incluimos
algunos consejos que debemos dar al paciente

3.- Comentar las guías actuales de tratamiento. Describiendo, en su caso, las medidas
higiénico-dietéticas que mejoran esta enfermedad.

4.- Responder a algunas preguntas frecuentes que los pacientes hacen sobre estas
patologías.

5.- Finalizando con la resolución de uno o dos casos prácticos.

Granada 18 de Octubre 2010
Antonio Zarzuelo Zurita

Prólogo
Llegamos al ocaso de un año 2010 que para el sector farmacéutico ha estado plagado de
incertidumbre y de nuevos ajustes económicos en forma de Reales Decretos. Sin duda alguna
será recordado por estos factores. Pero nos adentramos en un nuevo año, que parece ser, no
va a diferir mucho del actual.
La situación de crisis a la que nos enfrentamos, el paro acuciante de la Nación, los recortes
económicos en Industria, Distribución y finalmente la farmacia, dibujan un escenario poco
halagüeño.
Sin embargo el farmacéutico es un profesional que desde tiempo atrás, ha remado contra
marea de muchas tempestades. Y en esta ocasión no va a ser menos. Al fin y al cabo somos
pieza fundamental en este engranaje sanitario y primera línea de flotación ante la sociedad
española.
Y nos amoldamos a esos recortes, colaborando activamente junto a otros sectores de la
sociedad en la recuperación de la normalidad en España.
tan es así, que como si nada hubiese pasado, seguimos trabajando en aportar mejores servi-
cios y atenciones a nuestros usuarios.
Por eso desde Farmanova un año más editamos un nuevo volumen (y van tres) enfocado a
formar al farmacéutico en su labor diaria y en agilizar por medio de este libro la atención
farmacéutica en las farmacias.
Esta “Actualización al tratamiento farmacológico de las patologías digestivas” es fruto
nuevamente de un experimentado equipo de profesores y catedráticos de Universidad, que
realizan para Farmanova una revisión de los principales factores que afectan a esa patolo-
gía para que de manera rápida y eficaz obtengamos las soluciones que demandan nuestros
pacientes.
La crisis, los obstáculos económicos y las circunstancias adversas, las combatimos los farma-
céuticos con Formación, Servicios y Calidad, mucha Calidad. Desde Farmanova un año más
aportamos nuestro granito de arena a mejorar esta imagen de la farmacia a nivel Nacional.

Antonio Mingorance
Presidente Farmanova

Tabla de contenido
Presentación ........................................................................................................ Vii
Prólogo ................................................................................................................... iX

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO....................... 1
i. introDUcción .......................................................................................................1
i.1 concePto .................................................................................................................. 1
i.2 clasiFicación ........................................................................................................... 2
ii. Bases FisioPatologÍcas ...................................................................................3
ii.1 etioPatogenia .......................................................................................................... 3
ii.2 Factores De riesgo ............................................................................................... 7
ii.3 ManiFestaciones clÍnicas .................................................................................. 9
ii.4 Diagnóstico............................................................................................................ 11
iii.FÁrMacos eMPleaDos en la enFerMeDaD De reFlUJo
gastroesoFÁgico .............................................................................................13
iii.1 inHiBiDores De la secreción ÁciDa ............................................................... 14
iii.2 antiÁciDos............................................................................................................... 25
iii.3 ProcinÉticos ......................................................................................................... 31
iV. PrinciPios generales en el trataMiento De la erge ........................32
iV.1 oBJetiVos Del trataMiento .............................................................................. 32
iV.2 MeDiDas coMPleMentarias .............................................................................. 33
iV.3 FÁrMacos QUe PUeDen ProDUcir o eMPeorar la erge ......................... 33
iV.4 trataMiento FarMacológico .......................................................................... 34
iV.5 trataMiento QUirÚrgico................................................................................... 40
V. algUnas PregUntas FrecUentes ................................................................41
Vi. casos PrÁcticos .............................................................................................44

TRATAMIENTO ULCERA GASTRODUODENAL........................................................... 51
i. introDUcción .....................................................................................................51
ii. Bases FisioPatológicas ..................................................................................52
ii.1 etioPatogenia ........................................................................................................ 52
ii.2 Factores De riesgo ............................................................................................. 53
ii.3.- ManiFestaciones clÍnicas ................................................................................ 58
ii.4.- Diagnóstico ........................................................................................................... 59
iii.FÁrMacos UtiliZaDos en el trataMiento De la Úlcera ........................................62
iii.1 inHiBiDores De la secreción ÁciDa .............................................................. 63
iii.2 Protectores De la MUcosa ............................................................................. 63
iii.3 trataMiento antiBiótico Para la erraDicación Del
HelicoBacter PYlori .......................................................................................... 66

Xii tabla de contenido

iV.PrinciPios generales en el trataMiento De la Ulcera
gastroDUoDenal ..............................................................................................67
iV.1 MeDiDas Higienico-DietÉticas ......................................................................... 68
iV.2 erraDicación Del HelicoBacter PYlori en la Úlcera PÉPtica ......... 68
iV.3 trataMiento De la Ulcera PÉPtica inDUciDas Por aine ........................ 74
V. algUnas PregUntas FrecUentes ................................................................79
Vi.caso PrÁctico ...................................................................................................81

INFECCIONES INTESTINALES Y SU TRATAMIENTO ................................................... 87
i. introDUcción ......................................................................................................87
ii. DeFensas Frente a la inFección intestinal...........................................88
ii.1 PaPel De la MicroBiota ...................................................................................... 88
ii.2 DeFensas innatas Y esPecÍFicas. inMUniDaD MUcosal ........................... 90
iii. Bacterias enteroPatógenas ......................................................................93
iii.1 enteroPatógenos no inVasiVos: Diarrea caUsaDa Por
enterotoXinas ...................................................................................................... 93
iii.2 Diarrea con DestrUcción De MicroVellosiDaDes ................................. 95
iii.3 inVasión De la MUcosa: DisenterÍa Bacilar .............................................. 96
iii.4 inFlaMación en la lÁMina ProPia: enteritis Y aDenitis
MesentÉrica ........................................................................................................... 97
iii.5 enteritis con DiseMinación HeMÁtica ......................................................... 99
iii.6 otras PatologÍas intestinales en las QUe interVienen
Bacterias .............................................................................................................. 100
iV. VirUs enteroPatógenos..............................................................................101
V. Diagnóstico De laBoratorio .....................................................................101
V.1 cUltiVo e iDentiFicación De Bacterias ...................................................... 102
V.2 serologÍa .............................................................................................................. 102
V.3 tÉcnicas De BiologÍa MolecUlar ................................................................ 103
Vi.teraPia antiMicroBiana ...............................................................................103
Vi.1 teraPia eMPÍrica................................................................................................. 103
Vi.2 teraPias esPecÍFicas ........................................................................................ 106
Vi.3 colitis PseUDoMeMBranosa: caUsas Y trataMiento ........................... 107
Vi.4 alternatiVas: MicroorganisMos ProBióticos ....................................... 108
Vii. PregUntas FrecUentes ..............................................................................109
Viii.caso PrÁctico ...............................................................................................110

TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA ................................................................ 113
i. introDUcción ...................................................................................................113
i.1 concePto Diarrea ............................................................................................. 113
i.2 Diarrea agUDa ..................................................................................................... 116
i.3 ePiDeMiologÍa ...................................................................................................... 117

actualización al tratamiento farmacológico de las patologías digestivas Xiii

ii. FisioPatologÍa ..................................................................................................118
ii.1 etioPatogenia ...................................................................................................... 118
ii.2 Diagnóstico.......................................................................................................... 125
ii.3 ManiFestaciones clÍnicas .............................................................................. 126
ii.4 eValUación De la DesHiDratación ............................................................... 127
iii.FÁrMacos eMPleaDos en el trataMiento De la Diarrea ................129
iii.1 reHiDratación oral (ro). ................................................................................. 129
iii.2 trataMiento antiinFeccioso ......................................................................... 133
iii.3 antiDiarreicos ................................................................................................... 133
iV.PrinciPios generales en el trataMiento De la Diarrea agUDa ...137
iV.1 MeDiDas coMPleMentarias en el trataMiento De la Diarrea
agUDa ...................................................................................................................... 137
iV.2 trataMiento FarMacológico ........................................................................ 138
iV.3 algoritMo trataMiento Diarrea agUDa ................................................... 141
iV.4 trataMiento De reHiDratación De la Diarrea agUDa .......................... 142
V. algUnas PregUntas FrecUentes ..............................................................144
Vi.caso PrÁctico .................................................................................................146

TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO .................................................................... 149
i. introDUcción ...................................................................................................149
i.1 concePto .............................................................................................................. 149
i.2 ePiDeMiologÍa ...................................................................................................... 150
i.3 clasiFicación ....................................................................................................... 150
ii. FisioPatologÍa .................................................................................................152
ii.1 etiologÍa ............................................................................................................... 154
ii.2 Diagnóstico.......................................................................................................... 155
ii.3 clÍnica .................................................................................................................... 156
iii.FÁrMacos UtiliZaDos en el trataMiento Del estreÑiMiento .......157
iii.1 laXantes ForMaDores De Masa ................................................................... 157
iii.2 laXantes eMolientes Y lUBriFicantes ...................................................... 160
iii.3 laXantes osMóticos ......................................................................................... 161
iii.4 laXantes estiMUlantes ................................................................................... 164
iii.5 agentes ProcinÉticos Y secretagogos ................................................... 166
iV.PaUtas generales en el trataMiento Del estreÑiMiento.....167
iV.1 MeDiDas HigiÉnico-DietÉticas ...................................................................... 167
iV.2 trataMiento FarMacológico ....................................................................... 168
V. PregUntas FrecUentes ................................................................................169
Vi.caso PrÁctico .................................................................................................171

XiV tabla de contenido

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL APARATO DIGESTIVO: DISPEPSIA Y SÍNDROME DE
INTESTINO IRRITABLE......................................................................................... 175
i. trastornos FUncionales Del aParato DigestiVo .............................175
ii. DisPePsia.............................................................................................................176
ii.1 concePto .............................................................................................................. 176
ii.2 FisioPatologÍa De la DisPePsia ..................................................................... 180
ii.3 trataMiento De la DisPePsia FUncional ................................................... 182
ii.4 gUÍa De trataMiento. PaUtas generales .................................................. 184
iii.sÍnDroMe De intestino irritaBle..............................................................185
iii.1 concePto .............................................................................................................. 185
iii. 2 FisioPatologÍa Del sÍnDroMe De intestino irritaBle .......................... 188
iii.3 trataMiento Del sÍnDroMe De intestino irritaBle .............................. 191
iii.4 FarMacoteraPia Del sinDroMe De intestino irritaBle ...................... 192
iii. 5 gUÍa De trataMiento. PaUtas generales .................................................. 195
iV.PaPel Del FarMaceUtico Y conseJo al Paciente ...............................195
V. algUnas PregUntas FrecUentes ..............................................................197
Vi.caso clÍnico .....................................................................................................198

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL............................ 201
i. introDUcción ...................................................................................................201
i.1 concePto .............................................................................................................. 201
i.2 ePiDeMiologÍa ...................................................................................................... 202
ii. FisioPatologÍa ..................................................................................................203
ii.1 etioPatogenia ...................................................................................................... 203
ii.2 Factores De riesgo ........................................................................................... 204
ii.3 asPectos clÍnicos MÁs releVantes ........................................................... 208
ii.4 Diagnóstico.......................................................................................................... 210
iii.FÁrMacos UtiliZaDos en el trataMiento De la enFerMeDaD inFla-
Matoria intestinal .............................................................................................211
iii.1 antiinFlaMatorios ............................................................................................. 212
iii.2 inHiBiDores De la resPUesta inMUne.......................................................... 218
iV.PrinciPios generales en el trataMiento De la eii .................................. 222
iV.1 MeDiDas generales ........................................................................................... 222
iV.2 PaUtas generales en el trataMiento De la eii ....................................... 223
Vi.caso PrÁctico .................................................................................................238

actualización al tratamiento farmacológico de las patologías digestivas XV

TRATAMIENTO DE PATOLOGIAS HEPATOBILIARES ................................................. 243
i. introDUcción ...................................................................................................243
i.1 estrUctUra Y FUnción Del HÍgaDo .............................................................. 243
i.2 enFerMeDaDes Del HÍgaDo ............................................................................. 245
ii. HePatitis crónica............................................................................................247
ii.1 tiPos De HePatitis crónica ............................................................................. 248
ii.2 trataMiento FarMacológico ........................................................................ 252
iii.cirrosis HePÁtica...........................................................................................262
iii.1 DeFinición Y Visión FisioPatológica ............................................................ 262
iii.2 sÍntoMas De la cirrosis .................................................................................. 263
iii.3 coMPlicaciones De la cirrosis.................................................................... 264
iii.4 trataMiento De la cirrosis .......................................................................... 267
iV.enFerMeDaDes De la VesÍcUla Biliar Y las VÍas Biliares ................274
iV.1 FisiologÍa De la VesÍcUla Biliar Y la Bilis ................................................ 274
iV.2 litiasis Biliar: FisioPatologÍa Y clÍnica .................................................... 275
iV.3 trataMiento De la colelitiasis .................................................................... 278
Vi.caso PrÁctico .................................................................................................282

1 tratamiento de la enfermedad
de refluJo gastroesofÁgico
Antonio Zarzuelo Zurita (Catedrático de Farmacología)

i. introDUcción
i.1 concePto

La enfermedad de reflujo gastroesofágico, la ulcera gastoduodenal, la dis-
pepsia ulcerosa, la gastroptía por AINE y el síndrome de Zollinger-Ellison
son entidades, todas diferentes, pero englobadas conjuntamente bajo la
denominación de enfermedades relacionadas con el ácido. Su etiología es
diversa, pero siempre se deben a un desequilibrio entre los agentes irritan-
tes locales, donde destaca la secreción ácida gástrica, y los mecanismos de
defensa del epitelio digestivo superior.

El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el paso del contenido gás-
trico, por lo común ácido, al esófago en ausencia de vómito. Este hecho se
presenta, en mayor o menor grado, en todos los individuos lo que obliga a
asumir la existencia de un RGE fisiológico.

La enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) constituye la conse-
cuencia patológica del RGE. La ultima definición propuesta para la ERGE
(definición de Montreal, 2006) la considera como “la condición que apa-
rece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas moles-
tos y/o complicaciones”. En este sentido se diferenciará la ERGE sin y con
esofagitis.

Se considerará ERGE sin esofagitis cuando el paciente presenta síntomas,
especialmente pirosis, que afecten a su calidad de vida, pero no existen
lesiones en el esófago apreciables por endoscopia; y ERGE con esofagitis
cuando si existen estas lesiones. La gravedad de la esofagitis se puede catalo-

2 tratamiento de la enfermedad de refluJo gastroesofÁgico

gar según el tipo de lesión y su extensión. Las complicaciones más importantes de la esofagi-
tis son la ulceración, la perforación, la estenosis esofágica y el esófago de Barret. Este último
constituye una lesión premaligna, que por el momento debe considerarse irreversible.

La ERGE se asocia en general de forma significativa con una reducción de la calidad de vida
y, de hecho, la anterior definición incluía este término “presencia de esofagitis causada por
el reflujo y/o de síntomas de reflujo que perjudican la calidad de vida, y/o la existencia de
riesgo de complicaciones a largo plazo”. Para la mayoría de los autores sitúan el punto de
corte en que la ERGE perjudica la calidad de vida en dos o más episodios de síntomas por
semana.

La ERGE es una enfermedad generalmente benigna, pero la persistencia e intensidad de sus
síntomas puede ocasionar una morbilidad considerable. Esta lleva a una peor calidad de vida
que repercute en el ámbito social, laboral y psicológico de los pacientes afectados, especial-
mente cuando los síntomas son graves u ocurren por la noche e interfieren el sueño.

Los síntomas típicos, pirosis y regurgitación, son muy frecuentes en la población en gene-
ral y se estima que los sufren cada mes el 25% de los adultos del mundo occidental, cada
semana el 12% y a diario el 5%. Teniendo en cuenta como definición la presencia de pirosis
y/o regurgitación al menos una vez por semana, la prevalencia de ERGE en América del
Norte (19,8-20%) y Europa (9,8-18%) es similar, aunque posiblemente sea inferior en los
países del sur de Europa. En los países asiáticos la prevalencia es menor (2,5-4,8%). Cuando
se tiene en cuenta sólo la pirosis las diferencias son mayores (prevalencias de 13,2-27% en
América del Norte y de 7,7-15% en Europa) y desaparecen cuando sólo se tiene en cuenta la
regurgitación (prevalencias de 6,3-16% en América del Norte y 6,6-15% en Europa).

i.2 clasiFicación

La ERGE se puede manifestar con síntomas, con lesiones de la mucosa esofágica o con la
presencia simultánea de síntomas y lesiones. No obstante, es de destacar que la gravedad y
duración de los síntomas por reflujo y los hallazgos en la endoscopia no muestran una rela-
ción directa.

Los resultados de la endoscopia clasifican a la ERGE en enfermedad por reflujo con esofa-
gitis (ERGE erosiva) y enfermedad por reflujo con endoscopia negativa (ERGE no erosiva).
Se estima que alrededor del 30-70% de los pacientes con síntomas típicos de ERGE no pre-
sentan ninguna lesión en el momento que se realiza la endoscopia.

En el consenso de Montreal se aprobó un cambio conceptual en la clasificación de las mani-
festaciones y síndromes relacionados con la ERGE (figura 1), dividiéndose en síndromes
esofágicos y extraesofágicos. A su vez, los pacientes con síntomas esofágicos no investiga-
dos y/o sin constatación de lesión esofágica se encuadran en síntomas esofágicos sintomá-

actualización al tratamiento farmacológico de las patologías digestivas 3

ticos y cuando se constata la lesión se considera que presentan síndromes esofágicos con
lesiones de la mucosa.

SINDROMES CONSTITUYENTES DE LA ERGE

Síndromes Síndromes
esofágicos extraesofágicos

Sintomáticos Con lesiones Establecidos Propuestos

1. Síndrome de la 1. Faringitis
1. Síndrome de 1. Esofagitis
tos por reflujo 2. Sinusitis
reflujo típico por reflujo
2. Síndrome de 3. Fibrosis
2. Síndrome de 2. Estenosis
laringitis por pulmonar
dolor torácico por reflujo
reflujo idiopática
por relujo 3. Esofago
3. Síndrome de 4. Otitis media
de Barret
asma por reflujo recurrente
4. Adenocarcinoma
4. Síndrome de
de esófago
erosión dental
por reflujo

Figura 1 principales síndromes constituyentes de la enfermedad de reflujo gastroesofágico.

ii. Bases FisioPatologÍcas
ii.1 etioPatogenia

El desarrollo de la ERGE y en alguna medida su gravedad es el resultado del desequilibrio
entre los factores agresivos del esófago, de los que el HCl gástrico es el primordial, y los
factores defensivos, relacionados con la protección de la mucosa esofágica (Figura 2). No
olvidemos que la mucosa del esófago, a diferencia de la del estómago, no está preparada
para aguantar el ácido del estómago, por ello se lesiona con facilidad, no obstante existen
una serie de vías defensivas, para evitar este daño.

4 TraTamienTo de la enfermedad de reflujo gasTroesofágico

Factores permisivos
(barrera antirreflujo)

Factores agresivos Factores defensivos
(ácido, pepsina, bilis) (barrera mucosa,
aclaramiento esofágico)

Interacción factores
agresivos-defensivos

ERGE con o sin esofagitis

Figura 2 etiopatogenia de la enfermedad de reflujo gastroesofágico: desequilibrio entre factores agresivos, factores defensivos y especial-
mente barrera antirreflujo.

II.1.1 BARRERA ANTIRREFLUJO

La situación del esófago en el torax (con presión negativa respecto a la atmósfera) y del
estómago en el abdomen (con presión positiva), haría que el RGE fuera un fenómeno natural
si no existiesen unos mecanismos fisiológicos de oposición en la unión gastroesofágica. La
alteración de la barrera antirreflujo es la causa fundamental de producción de la ERGE. Esta
barrera está constituida básicamente por el esfínter esofágico inferior (EEI) antes llamado
cardias, y la estructura anatómica particular de la zona (Figura 3).

a) El esfínter esofágico inferior. Está situado en la unión entre el esófago y el estomágo
y sirve para crear una barrera presiva en la unión entre estos órganos para oponerse al
RGE. Tiene capacidad para adaptarse a los cambios fisiológicos, como por ejemplo,
aumentar su presión cuando se incrementa la del estómago con el objeto de mantener su
papel de barrera antirreflujo. No obstante, existen relajaciones espontáneas de este esfín-
ter, de corta duración y especialmente después de las comidas, que son responsables de
RGE fisiológico, y que se realizan varias veces al día. Parece que la causa fundamental
de la ERGE es la prolongación de estas relajaciones espontáneas que anulan la barrera
presiva del EEI, y que resulta particularmente nocivo cuando se producen de noche.
Por tanto, la causa fundamental de la ERGE se debe a una hipotonía transitoria, relacio-
nada con una falta de respuesta del EEI a una situación de sobrecarga, como el incre-
mento de la presión intraabdominal. Incluso, en casos graves, desde un punto de vista
clínico y evolutivo, se ha observado una hipotonía del esfínter permanente, lo que pro-


voca un RGE libre y prácticamente continuo. Existen diversos factores que regulan la
musculatura del EEI y que es muy importante tener en cuenta para evitar interacciones
con fármacos y alimentos, así podemos mencionar:

- Factores miogénicos. Fundamentales en el mantenimiento del tono del esfínter. El
potencial de membrana del músculo del EEI es menor que el de las musculatu-
ras adyacentes (estómago y esófago), siendo fundamental para su mantenimiento la
movilización del Ca2+ a través de la membrana celular. La elevación del Ca2+ sérico
en individuos sanos no aumenta el tono del esfínter, pero el bloqueo con antagonistas
del Ca2+ lo disminuye, reestableciéndose con la administración de Ca2+ intravenoso

- Factores neuronales. La participación neural en la regulación del EEI es indudable,
pero los conocimientos que se tienen sobre el hombre son limitados. La mayoría de
los estudios se han realizado en animales. En este sentido se puede mencionar:
+ La estimulación α aumenta el tono del EEI en algunos animales, produciendo
contracción del músculo liso circular. El bloqueo α-adrenérgico disminuyen
la presión del EEI
+ El tono del EEI disminuye en el hombre con el uso de atropina y aumenta con
parasimpaticomiméticos.
+ Recientemente se ha aportado información sobre la implicación del GABA en
el control de la presión del EEI, favoreciendo su relajación.

- Factores hormonales. Existen muchos argumentos que avalan el efecto de ciertas
hormonas en la regulación de la presión del EEI.
+ Hormonas como la gastrina, motilina, bombesina o la sustancia P producen
contracción del EEI cuando se administran a dosis farmacológicas.
+ Otras como glucagón, le neurotensina o la progesterona disminuyen la presión
del esfínter. Mención especial merece la colecistocinina que disminuye el
tono del EEI y podría justificar que las dietas ricas en grasa empeoren el
ERGE, ya que estas incrementan la liberación de esta hormona. también,
esta acción hormonal puede justificar la presencia de RGE en embaraza-
das, sin olvidar el efecto debido al incremento de la presión intraabdominal
debido al crecimiento del feto.

a) Alteración estructural anatómica. El esófago durante se trayecto se aloja sucesiva-
mente en el cuello (esófago cervical), el tórax (esófago torácico) y finalmente, durante
un corto recorrido en el abdomen, (esófago abdominal). Para alcanzar el abdomen atra-
viesa el diafragma a través del hiato, en esta zona el esófago está rodeado por colágeno
y fibras elásticas, que constituyen la barrera frenoesofágica, que colabora con el papel
de barrera del EEI (Figura 3).
La alteración de esta estructura puede favorecer el RGE. El paradigma de esta alteración
estructural es la hernia de hiato (Figura 3), en la que parte del estómago pasa por el hiato
y se sitúa por encima del diafragma, hecho que favorece y agrava el RGE.


A B

Figura 3 barrera antirreflujo: a) esfinter esofágico inferior b) alteración anatómica (hernia de hiato)

ii.1.2 Factores DeFensiVos

Una vez producido el RGE, existe una segunda línea defensiva dirigida a minimizar su efecto
nocivo sobre la mucosa esofágica. El elemento más importante es la respuesta motora del
esófago (peristalsis) que promueve la eliminación del RGE, limitando el tiempo de contacto
con la mucosa esofágica. Se ha comprobado que la prevalencia de la disfunción peristáltica
aumenta con la gravedad de la esofagitis, oscilando entre un 20% en sujetos con esofagitis
leve a un 50% para aquellos que la padecen grave.

La última línea defensiva es la resistencia de la mucosa esofágica. Esta mucosa, a dife-
rencia de la del estómago, posee una capa de moco muy poco desarrollada. El principal
mecanismo defensivo de este epitelio es su propia estructura estratificada. Las células se
fijan por uniones estrechas que junto con la bicapa lipídica de la membrana celular constitu-
yen una importante barrera frente a la penetración de protones. Si estos superan esa barrera
son tamponados intracelularmente e intercambiados por Na (bomba Na+/H+). Por tanto para
que se produzca el daño celular, la difusión del protón es el elemento crítico, ya que este
atacaría al espacio intercelular, aumentado la permeabilidad a la difusión de más protones.
Así en pacientes con ERGE se encuentran ensanchados los espacios entre las células lo que
facilita el acceso del contenido del esófago hacia la submucosa. No obstante, no se sabe si
este agrandamiento de los espacios entre las células es la causa o el efecto derivado de la
enfermedad. Pero lo que si es un hecho, es que su presencia agrava la enfermedad.


ii.2 Factores De riesgo

Factores personales y demográficos
Los estudios en los que se ha realizado endoscopia señalan que ser varón es un factor
de riesgo para desarrollar esofagitis por reflujo. La menor prevalencia de ERGE en las
poblaciones asiáticas sugiere que las diferencias raciales y étnicas podrían estar asocia-
das a la enfermedad, aunque esto se ha de interpretar con cautela por la dificultad de
comparar estudios con diferentes definiciones y metodologías. Finalmente, podemos
señalar que la pirosis es un síntoma frecuente en el embarazo.

obesidad
La mayoría de los estudios encuentran una asociación significativa entre obesidad y
síntomas de ERGE, presentando un gradiente según el índice de masa corporal (IMC),
aunque los estudios incluidos no son homogéneos. Para un IMC de 25-29 kg/m2 la
odds ratio se estima de 1,43 y cuando es >30 kg/m2 de 1,94. Los estudios realizados en
España muestran resultados similares. En un estudio realizado mediante encuesta tele-
fónica observa que el incremento de peso con independencia del IMC se relaciona con
una mayor prevalencia de ERGE. Se desconoce el mecanismo por el cual la obesidad
puede causar reflujo, podría señalarse que entre las personas obesas existe un mayor
riesgo de hernia de hiato, pero no está claro si ésta explica este aumento de reflujo.

factores dietéticos
Los estudios disponibles muestran que los cítricos, las bebidas carbonatadas, el café, la
cafeína, el chocolate, la cebolla y otras especias, las comidas ricas en grasas, la menta y
la hierbabuena pueden favorecer los síntoma del ERGE, aunque los resultados no son
concluyentes.

Un estudio de casos y controles encuentra que la ingesta de sal (alimentos salados, sal
extra) presenta una asociación dosis-respuesta con los síntomas de ERGE. Este estudio
también muestra una reducción dependiente de la dosis de los síntomas de reflujo al
aumentar el contenido de fibra en los diferentes tipos de pan consumidos.

Finalmente, parece que las comidas copiosas y las tomadas a última hora antes de
acostarse pueden favorecer la aparición de reflujo postprandial, aunque los estudios son
limitados.

ejercicio físico
El ejercicio físico intenso se considera un factor de riesgo que exacerba los síntomas de
la ERGE. No obstante, un estudio de casos y controles muestra que el ejercicio físico
regular semanal, de 30 o más minutos al día, podría ser una medida protectora, aunque
los resultados no muestran relación dosis-respuesta.


tabaco
El consumo de tabaco parece ser un factor de riesgo en la ERGE, aunque existen resul-
tados contradictorios entre los diferentes estudios disponibles. Un estudio de casos y
controles muestra que en las personas que han fumado diariamente durante más de 20
años, el consumo de tabaco se relaciona a un incremento de los síntomas de ERGE, de
un 70% comparado con las que fuman diariamente desde hace menos de un año.

medicamentos
Existe un grupo heterogéneo de medicamentos que se asocian a ERGE. Algunos dismi-
nuyen la presión del esfínter esofágico inferior (bloqueadores de los canales del calcio,
anticolinérgicos, teofilinas, benzodiazepinas y nitratos), otros disminuyen el tránsito
gastrointestinal (opiáceos y esteroides) y finalmente algunos son irritantes de la mucosa
esofágica (AINE, bifosfonatos e hierro)

Hernia de hiato
La hernia de hiato y su relación con la ERGE es un tema discutido. Inicialmente se
pensó que la hernia estaba presente en los pacientes con ERGE y posteriormente se
consideró un hallazgo casual. En la actualidad se piensa que la hernia de hiato por des-
lizamiento modifica tanto la anatomía como la fisiología del mecanismo antirreflujo,
lo cual contribuye a lesionar la mucosa del esófago, en particular en los pacientes con
ERGE grave.

posición de decúbito y elevación de la cabecera de la cama
Diversos estudios muestran que el reflujo aumenta al estar en posición de decúbito
sobre el lado derecho. Los pacientes que duermen con la cabecera de la cama elevada
presentan menos episodios de reflujo que los que duermen en posición plana, aunque
no todos los estudios muestran una asociación clara.

infección por Helicobacter pylori
Los estudios epidemiológicos incluidos en las diversas revisiones encuentran una aso-
ciación negativa entre la infección por H. pylori y la ERGE y sus complicaciones. La
tendencia epidemiológica opuesta entre enfermedades gastroduodenales (en descenso)
y esofágicas (en aumento) en los países donde la infección por H. pylori está en des-
censo es compatible con un papel doble de la bacteria que podría actuar como factor de
riesgo en la enfermedad ulcerosa y el cáncer gástrico y a la vez como factor protector
en la ERGE y sus complicaciones.

H. pylori puede inhibir o exacerbar el reflujo ácido dependiendo de cómo afecte la
infección al estómago. La gastritis distal incrementa la producción de ácido gástrico
y en este caso la erradicación de H. pylori reduciría el riesgo de úlcera péptica y
también la producción de reflujo ácido. Contrariamente, la gastritis atrófica generali-
zada disminuye la producción de ácido gástrico y en este caso la erradicación puede
incrementar la gravedad del reflujo. En la práctica la erradicación del H. pylori no


parece inducir la aparición de una ERGE y dos ensayos clínicos que comparan la
erradicación del H. pylori frente a placebo encuentran que los síntomas de la ERGE
no empeoran.

A pesar de los posibles efectos negativos potenciales sobre la ERGE, la mayoría de
autores recomiendan la erradicación de H. pylori basándose en los beneficios de la
erradicación en la úlcera y el cáncer gástrico.

factores genéticos
La prevalencia de ERGE es más elevada entre los familiares de las personas afec-
tadas y entre gemelos idénticos que entre gemelos no idénticos. Los registros de
gemelos sugieren que entre el 31 y el 43% de los casos de ERGE se deben a factores
genéticos.

ii.3 ManiFestaciones clÍnicas

La ERGE presenta una clínica heterogénea, con una importante variabilidad interindividual.
Los síntomas más característicos de la ERGE son (Figura 4):

- La pirosis, que se caracteriza por una sensación de quemazón o ardor detrás del ester-
nón que puede ascender hasta el cuello. Es el síntoma más frecuente y se presenta al
menos en el 75% de los pacientes, pero, a pesar de su incidencia, es altamente inespe-
cífico, especialmente si se presenta de forma aislada.
- La regurgitación ácida, caracterizada por la llegada a la faringe e incluso a la boca de
restos de alimentos o de un contenido de sabor ácido o amargo.

Estos síntomas aparecen preferentemente después de las comidas, que es cuando se produce
la mayor parte del reflujo, además, en algunos casos se observa una clara asociación postu-
ral. La intensidad y la frecuencia de estos síntomas son un mal predictor de la presencia y
gravedad de las alteraciones endoscópicas, incluso en algunas ocasiones existe una relación
inversa entre la intensidad de la pirosis y los hallazgos endoscópicos

Otros síntomas que pueden acompañar al síndrome de reflujo típico son el dolor epigástrico
y las alteraciones del sueño. El reflujo ácido al esófago es una causa frecuente de dolor torá-
cico no cardíaco, que es clínicamente indistinguible del producido por isquemia coronaria
(aunque no cede con el uso de nitratos). Es importante recordar que no es infrecuente la aso-
ciación de alteraciones esofágicas y coronarias y, que la presencia de RGE no excluye por si
mismo la existencia de isquemia cardiaca. El porcentaje de pacientes con dolor torácico de
origen esofágico varía ampliamente entre los diferentes estudios. En un estudio de personas
con dolor torácico en atención primaria se estimó que la enfermedad isquémica del corazón
se descarta en el 83% y que la mayoría de veces el dolor es de causa muscular y en el 10%
de origen esofágico.


Síntomas característicos: Pirosis y regurgitación ácida

- Disfagia
- Pérdida de peso
Síntomas de
- Anemia debida a pérdida de Fe alarma
- Melenas, vómitos persistentes

Manifestaciones extraesofágicas
Manifestaciones respiratorias:
Tos crónica, bronquitis crónica, hipo, apnea del sueño...
Manifestaciones otorrinolaringológicas:
Ronquera, afonía matutina…
Manifestaciones orales:
Erosiones dentales, quemazón oral

Figura 4 principales manifestaciones clínicas de la enfermedad de reflujo gastroesofágico.

Existen otros síntomas, menos frecuentes, pero que son causa de alarma porque puede indi-
car la existencia de complicaciones, como una esofagitis grave o una estenosis. Entre estos
podemos señalar:

- Disfagia (dificultad de tragar los alimentos) es un síntoma que no es raro en pacientes
con esofagitis. Cuando la disfagia es persistente y/o progresiva se debe considerar sín-
toma de alarma de estenosis y/o cáncer de esófago.
- El vómito persistente, la hemorragia gastrointestinal, la anemia ferropénica, la pérdida
de peso no intencionada y/o una tumoración epigástrica palpable son otros síntomas y
signos de alarma que se deben evaluar.

En algunos pacientes, la presencia de ácido en contacto con la mucosa esofágica produce
cambios en la mucosa sustituyendo el epitelio normal (estratificado) por una mucosa ectó-
pica (cilíndrica), que puede ser de naturaleza gástrica o intestinal. Esta situación se denomina
esófago de Barret y constituye una lesión premaligna, que por el momento debe considerarse
irreversible. Suele limitarse a las partes finales del esófago. Sólo la metaplasia intestinal,
que corresponde al verdadero esófago de Barret, tiene riesgo de malignización y obliga a un
control periódico para investigar cambios displásicos. La incidencia de adenocarcinoma en
el esófago de Barret es relativamente baja, estando el riesgo relacionado con la longitud del
epitelio metaplásico.

Finalmente, es importante señalar que existen pacientes con ERGE con manifestaciones
atípicas, provocadas por alteración de estructuras orgánicas situadas anatómicamente por


encima del esófago, debidas al contacto con el ácido, y que se conocen genéricamente por
manifestaciones extraesofágicas de la ERGE. Entre estas podemos resaltar:

- Manifestaciones respiratorias: tos nocturna, asma bronquial, broncopatías crónicas,
apnea del sueño...
- Manifestaciones otorrinolaringológicas: ronquera, afonía matutina, laringitis posterior...
En ocasiones, la única manifestación clínica del reflujo consiste en molestias faríngeas
o laríngeas, como sensación de un nudo en la garganta o de un cuerpo extraño.
- Manifestaciones orales: erosiones dentales, quemazón dental.

ii.4 Diagnóstico

Las herramientas más utilizadas en el diagnóstico de la ERGE son la valoración de los sínto-
mas del reflujo a partir de una historia clínica detallada, el ensayo terapéutico con inhibido-
res de la bomba de protones (IBP), la endoscopia y la pHmetría esofágica.

ii.4.1 Valoración De los sÍntoMas

La pirosis y la regurgitación son los síntomas característicos de la ERGE en su forma clínica
típica (síndrome de reflujo típico) y basándose en ellos se puede establecer el diagnóstico
clínico de ERGE e iniciar el tratamiento sin necesidad de realizar otras pruebas adicionales
para confirmar el diagnóstico. Cuando los pacientes presentan pirosis o éste es el síntoma
predominante, la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico de ERGE se calcula que
son del 75-83% y el 55-63%, respectivamente.

Diversos estudios realizados en atención primaria han analizado la concordancia entre los
síntomas (pirosis y regurgitación) y el diagnóstico por endoscopia. Los resultados mues-
tran que los médicos diagnostican la ERGE a partir de los síntomas de manera bastante
precisa.

Los pacientes con síndrome típico de reflujo pueden presentar dolor epigástrico, pero el
valor de este síntoma es un tema controvertido por su imbricación con la dispepsia. El sín-
drome típico de reflujo también se asocia con frecuencia a trastornos del sueño y los diferen-
tes estudios disponibles encuentran una prevalencia de alrededor del 25%.

Para mejorar la capacidad diagnóstica de los síntomas de la ERGE se diseñaron y se han pro-
bado diversos cuestionarios autoadministrados. Sin embargo, tal como señala una reciente
revisión, algunos de los más utilizados como el Patient Questionnaire y el Questionnaire
for Gastroesophageal Reflux Disease o son poco específicos o contienen demasiadas
preguntas.


ii.4.2 ensaYo teraPÉUtico con iBP

La respuesta terapéutica a los IBP se utiliza para validar el diagnóstico de sospecha de ERGE,
pues se trata de una prueba más simple y mejor tolerada que la endoscopia y la monitoriza-
ción del pH. Es útil en pacientes con manifestaciones típicas, tiempo de evolución corto y
en ausencia de síntomas de alarma y, en función de la mejoría clínica durante su empleo o el
empeoramiento al suspenderlo, valorar la necesidad de realizar otras pruebas de diagnóstico.
No obstante, es una prueba que no establece o excluye de forma concluyente el diagnóstico
de ERGE. Actualmente no está totalmente estandarizada la dosis que debe emplearse con
valor diagnóstico y el tiempo requerido. Se suele utilizar inhibidores de la bomba de proto-
nes a dosis doble de la convencional durante 1 ó 2 semanas.

Según los resultados de diversos estudios, la sensibilidad del ensayo terapéutico cuando el
patrón de referencia es la exposición ácida en la pHmetría de 24 h es aceptable (78%), pero
la especificidad es muy baja (54%). Cuando el patrón de referencia es la endoscopia, la sen-
sibilidad y la especificidad se calcula que son del 68 y el 46%, respectivamente.

ii.4.3 enDoscoPia

La endoscopia permite visualizar directamente la mucosa del esófago y evaluar la presencia
de esofagitis y aunque es una prueba muy específica (superior al 90%) su sensibilidad en el
diagnóstico de ERGE es muy baja (40-60%). Esto se debe a que se calcula que alrededor del
30-70% de los pacientes con síntomas típicos de ERGE no presentan ninguna lesión en el
momento en el que se les realiza la endoscopia.

Una revisión estima unas tasas anuales de progresión de ERGE no erosivas a esofagitis del 0 al
30%. Debido a estas bajas tasas de progresión de la enfermedad y la baja probabilidad de desa-
rrollar complicaciones esofágicas, la endoscopia no debe realizarse de manera sistemática a todos
los pacientes con síntomas típicos de ERGE. La endoscopia es la técnica de elección para evaluar
cualquier sospecha de complicación de ERGE como estenosis, esófago de Barrett o adenocarci-
noma de esófago y cuando se presentan signos y/o síntomas de alarma que la justifiquen.

La biopsia de la mucosa esofágica en el momento de practicar la endoscopia se debe llevar a
cabo ante la sospecha diagnóstica del esófago de Barrett y en la detección de displasia, pero
no está justificada para confirmar una ERGE cuando a partir de la endoscopia se identifica
las lesiones típicas de esofagitis.

ii.4.4 PH-MetrÍa en la erge

La pH-metría esofágica ambulatoria de 24 h es el método más adecuado para determinar la
exposición ácida del esófago y establecer si los síntomas están relacionados con el reflujo


gastroesofágico. Sin embargo, la pH-metría presenta limitaciones como prueba diagnóstica,
pues aunque posee una elevada especificidad (>90%) y la sensibilidad se estima alrededor
del 61-64%, no alcanza la seguridad diagnóstica absoluta. En este sentido, existen resultados
que son falsos negativos, aunque es importante señalar que estos son muy raros.

El análisis de la correlación de los episodios de reflujo ácido con la aparición de los síntomas
añade valor diagnóstico a la pH-metría. De manera convencional, un descenso del pH esofá-
gico por debajo de 4 indica reflujo ácido. Si el objetivo de la pH-metría es evaluar la exposi-
ción del ácido, el estudio se debe realizar tras la retirada de los IBP. Sin embargo, cuando el
objetivo es investigar la causa de la persistencia de síntomas a pesar del tratamiento con IBP,
se debería mantener la administración del fármaco y registrar el pH gástrico y esofágico.

En general, la pH-metría no está indicada cuando el diagnóstico de ERGE se puede realizar a
través de los síntomas típicos (pirosis y regurgitación), ni en los pacientes con esofagitis diag-
nosticada por endoscopia. Las indicaciones aceptadas de la pH-metría son: 1) pacientes con
síntomas indicativos de reflujo gastroesofágico que no responden al tratamiento empírico con
IBP y sin esofagitis; 2) pacientes con síntomas indicativos de reflujo gastroesofágico sin esofa-
gitis o con una respuesta insatisfactoria a los IBP en dosis elevadas en los que se contempla la
cirugía antirreflujo; 3) pacientes con síntomas extraesofágicos que no responden a los IPB, y 4)
pacientes en los que a pesar de la cirugía persisten los síntomas de reflujo gastroesofágico.

Recientemente se ha desarrollado una cápsula telemétrica para la monitorización inalám-
brica del pH. El sistema inalámbrico tiene la ventaja de extender la grabación hasta 48 h,
pero es bastante más caro y también requiere de la endoscopia para colocar la cápsula de
telemetría para el registro del pH. Este sistema tiene su valor en los pacientes que no toleran
el catéter de la pH-metría convencional.

iii. FÁrMacos eMPleaDos en la enFerMeDaD De
reFlUJo gastroesoFÁgico
Aunque la base fisiopatológica de la ERGE es de origen motor, su tratamiento más eficaz
está basado en el uso de fármacos que controlen la secreción ácida. Los principales grupos
de fármacos empleados para el control de la ERGE son (Figura 5):

- Inhibidores de la secreción ácida. Los fármacos de elección en el tratamiento de la
ERGE.
- Antiácidos. Son fármacos que neutralizan la acidez gástrica y que se utilizan principal-
mente para controlar de manera puntual los síntomas esporádicos de la enfermedad.
- Procinéticos. Estos fármacos al mejorar la coordinación motora incrementan la contrac-
ción del EEI y favorecen el vaciamiento gástrico hacia el intestino. Su principal problema
son las reacciones adversas que presentan, que han limitado mucho su utilización.


inHiBiDores De lA
inHiBiDores De lA
secrecion AciDA:
secrecion AciDA:
--Antihistamínicos H2
Antihistamínicos H2
--inhibidores de la AtAasa H++/K+
inhibidores de la AtAasa H /K
+

procineticos
procineticos
--Aumentan el tono del
Aumentan el tono del
esfínter esofágico
esfínter esofágico
--favorecen el vaciamiento AntiAciDos
AntiAciDos
favorecen el vaciamiento
gástrico
gástrico H+ neutralizan el acido
neutralizan el acido
contenido H+
estomago

Figura 5 principales grupos farmacológicos utilizados en la enfermedad de reflujo gastroesofágico

iii.1 inHiBiDores De la secreción ÁciDa

La secreción ácida gástrica es producida por la célula parietal. El estómago contiene más
de 1.000 millones de estas células, que producen HCl a una concentración de 150 ml/l, o lo
que es lo mismo a un pH de 0,8. Esta secreción esta regulada por mecanismos neurocrinos,
endocrinos y paracrinos (Figura 6).

- La acetilcolina constituye el principal mediador neuronal.
- La liberación de gastrina al torrente circulatorio, en repuesta a estímulos como la
comida o la distensión gástrica, constituye el principal mecanismo endocrino.
- Finalmente, la histamina liberada por la células tipo enterocromafín presentes en la
proximidad de la célula parietal juega un papel fundamental en el proceso de la secre-
ción activando receptores H2. La histamina es responsable de controlar la liberación
basal de HCl, pero también colabora en el control de la liberación en respuesta a diver-
sos estímulos ya que la célula enterocromafín también posee receptores para la acetil-
colina y la gastrina.

La activación de los diferentes receptores presentes en la célula parietal estimulan distintas
vías de transducción, pero todas ellas confluyen en la activación de una bomba ATPasa H+/
K+ dependiente, también llamada bomba de protones, localizada en la membrana apical de la
célula parietal, responsable en último término de la secreción de los protones.


Acetilcolina gastrina

célula enterocromafín

Histamina Antihistamínicos H2
Ranitidina
H2
M
G
célula
parietal ATPasa H+/K+ Inhibidores
bomba de protones
Omeprazol
H+
H+
H+ H+
H+

Figura 6 regulación de la secreción ácida por la célula parietal y sitios de actuación de los fármacos inhibidores de la secreción ácida

La secreción gástrica es regulada negativamente por varios mediadores como la somatosta-
tina y las prostaglandinas.

De acuerdo con lo expuesto anteriormente, podría ser posible controlar farmacológicamente
la secreción ácida de muy diversas maneras. No obstante, solo existen dos grupos de fárma-
cos utilizados como inhibidores de la secreción ácida:
- Antagonistas de los receptores H2
- Inhibidores de la bomba de protones. En la actualidad se consideran los fármacos de
elección en el tratamiento de las mayorías de las enfermedades relacionadas con el
ácido debido a su mayor eficacia antisecretora.

iii.1.1 inHiBiDores De la BoMBa De Protones

La introducción de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha sido uno de los mayores
avances terapéuticos en el control de las enfermedades relacionadas con el ácido. Desde la
comercialización de omeprazol en España en 1989, se han aprobado otros cuatro IBP: lanso-
prazol (1994), pantoprazol (1996), rabeprazol (2000) y esomeprazol (2002), a la vez que se


han autorizado nuevas indicaciones para los ya existentes. Actualmente se están estudiando
dos nuevos IBP, el ilaprazol, el tenatoprazol y el dexlansoprazol.

mecanismo de acción y efectos farmacológicos.
- Los IBP desde el punto de vista químico son bases débiles que a pH neutro se encuen-
tra en forma no ionizada, por lo que podrán atravesar las membranas celulares y entrar
y salir de las células. Sin embargo a pH ácido, como el que existe en el canalículo
de la célula parietal cuando está activa, se protoniza acumulándose en ese sitio. En
este ambiente se convierten en derivados activos capaces de formar enlaces covalentes
con el enzima APtasa H+/K+ e inhiben de forma irreversible su capacidad de bombear
protones.
- Estos fármacos tiene una semivida plasmática de eliminación corta, sin embargo su
efecto es muy duradero, ya que al inhibir al enzima de forma irreversible, la célula
parietal debe sintetizar nueva enzima para restablecer la secreción ácida.
- Teniendo en cuenta su mecanismo de acción, estos fármacos serán eficaces cuando la
célula parietal esté activada, ya que existirá un mayor número de bombas integradas en
el canalículo secretor. Por ello, su administración por la mañana (antes de la primera
comida) aumenta la duración de sus efectos antisecretores, ya que después de las comi-
das existirán un gran número de células parietales activas. Finalmente debemos señalar
que su tratamiento necesita de varios días para inhibir las células parietales y, por tanto,
conseguir sus efectos máximos.

farmacocinética
En la Figura 7 se enumeran los parámetros cinéticos que caracterizan cada uno de los
diferentes fármacos del grupo, sin observarse que exista algún parámetro farmacocinética
característico para alguno de ellos, dado que todas presentan básicamente unas propiedades
farmacocinéticas similares.

Así, son moléculas que se protonizan en el medio ácido del estómago no pudiendo absor-
berse, por tanto la administración oral de estos fármacos obliga a cubierta entérica que los
proteja del pH ácido. Por ello, no se deben administrar de forma conjunta con fármacos que
modifiquen el pH intragástrico, como los antiácidos. Se metabolizan principalmente en el
hígado, a través del sistema del citocromo P450, con una eliminación urinaria importante
(solo lansoprazol tiene una mayor vía de eliminación biliar). A diferencia de los antagonistas
H2 no es preciso ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Aunque en los pacien-
tes con insuficiencia hepática la vida media puede prolongarse, no es preciso ajustar la dosis.
Igualmente en ancianos no se requiere de un ajuste de dosis.

Dos aspectos con repercusión clínica relacionada con su farmacocinética son:

- todos los IBP se metabolizan en el hígado por la acción del sistema enzimático del
Citocromo P450, pero existen ciertas diferencias entre ellos:


○ Omeprazol y esomeprazol tienen mayor afinidad por la vía CYP2C19, utilizando la
isoforma CYP3A4 como vía de metabolización de reserva cuando se satura la vía
principal.
○ Pantoprazol se metaboliza fundamentalmente por el CYP2C19 y, en menor medida,
por el CYP3A4, el 2D6 y el 2C9
○ Lansoprazol se metaboliza prácticamente por igual por las isoformas CYP3A4 y
CYP2C19.
○ Rabeprazol, es el único IBP que sufre metabolizaciones no enzimáticas.

- La isoenzima CYP2C19 tiene 2 genotipos que proporciona 2 fenotipos diferentes: un
metabolizador rápido y otro lento. La frecuencia del metabolizador lento varía entre
2-6% en la población caucásica y aproximadamente el 29% en la asiática. Los meta-
bolizadores lentos tienen unas concentraciones plasmáticas más elevadas de IBP, lo
que teóricamente podría tener repercusiones clínicas en la eficacia (ver caso práctico
capítulo 2), aparición de efectos adversos y posibles interacciones. Los efectos de estos
genotipos varían según el IBP, siendo en orden decreciente: omeprazol > lansoprazol >
esomeprazol > pantoprazol > rabeprazol.

Parámetros Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

tmax (h) 1-6 1,2-2,1 2-4 3-5 1-2

Biodisponibilidad % 25-40* 80-90 77 52 50-64*

Unión proteínas % 95 97 98 95-97 97

Semivida plasm. (h) 0,5-1,2 0,9-2,1 0,8-2 0,6-1,4 0,8-1,2

Metabolismo Hepático Hepático Hepático Hepático Hepático

Excreción Renal(80%) Renal(35%) Renal(80%) Renal(90%) Renal
Biliar(65%)

*Aumenta al aumentar la dosis
tomado de tomás Vecina. Farmacología de antiulcerosos. Emergencias 2002; 14: S2-S13

Figura 7 características farmacocinéticas de los inhibidores de la bomba de protones

reacciones adversas

Reacciones adversas a corto plazo
Los IBP son bien tolerados y, en general, no presentan efectos adversos graves. Entre los más
comunes podemos señalar dolor de cabeza, diarrea, náuseas, estreñimiento, y flatulencia con
incidencias que pueden variar entre el 1 y el 3%.


también se han descrito con mucha menor frecuencia dolor abdominal, vértigo, sequedad
de boca, visión borrosa, edemas periféricos, depresión y reacciones de hipersensibilidad con
urticaria, broncoespasmo o angioedema.

En la mayoría de estudios la tasa de abandono por efectos secundarios se sitúa entre el 1 y el
2%, sin que existan diferencias significativas entre los diferentes IBP.

Reacciones adversas a largo plazo
Los datos recogidos hasta ahora sugieren que la aparición de efectos adversos es extremada-
mente rara en tratamientos prolongados. Se ha descrito algún caso de nefritis intersticial con
el omeprazol, hepatitis con omeprazol y lansoprazol y alteraciones visuales con omeprazol y
pantoprazol. también el uso de IBP se ha asociado con el desarrollo de pólipos glandulares
en el estómago, que revierten tras la supresión del fármaco.

Por otra parte, se han planteado dudas con algunos efectos relacionados con el descenso
mantenido de acidez gástrica que podrían afectar a la seguridad a largo plazo, entre los que
se incluyen la hipergastrinemia, el sobrecrecimiento de las bacterias intestinales y el déficit
de absorción de algunos nutrientes que requieren un medio ácido:

a) Los IBP, al causar una inhibición de la secreción ácida gástrica producen concentra-
ciones superiores de gastrina plasmática, como respuesta refleja. La hipergastrinemia
se ha relacionado con el desarrollo de hiperplasia de células de tipo enterocromafín y
carcinomas gástricos, adenocarcinoma colorrectal y pólipos. Se ha evaluado el efecto
de la gastrina plasmática tras varios años de tratamiento con IBP en pacientes con
enfermedad por reflujo gastroesofágico y síndrome de Zollinger-Ellison (donde se utili-
zan las dosis más altas de estos fármacos). Varias revisiones concluyen que los cambios
observados en las células gástricas después de la administración diaria de omeprazol y
lansoprazol son mínimos, limitados, no displásicos y no neoplásicos, y que las eviden-
cias hasta la fecha sugieren que la hipergastrinemia prolongada durante el tratamiento
con IBP tiene poca significación clínica. Los estudios de seguridad a largo plazo de
pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol tampoco han encontrado displasias o neoplasias
de tipo enterocromafín en periodos de seguimiento de un año. Los cambios en la gas-
trina plasmática son reversibles al suspender el tratamiento, en paralelo con el retorno
de la secreción ácida al nivel previo.
b) El pH ácido del estómago es una barrera protectora frente a la colonización e infección
de bacterias, algunas de ellas patógenas. Al aumentar el pH como consecuencia de
un tratamiento con inhibidores de la secreción ácida, el paciente sería más suscepti-
ble de padecer una infección. Durante la ingestión de IBP se ha constatado un ligero
sobrecrecimiento bacteriano, que es reversible al suspender el tratamiento. En algunos
trabajos señalan que el uso prolongado de IBP produce un ligerísimo incremento de
gastroenteritis y neumonías adquiridas en la comunidad, sin afectar a las neumonías
nosocomiales, No obstante, el sobrecrecimiento bacteriano no se ha traducido en un
incremento significativo de las concentraciones intragástricas de compuestos nitrosos


potencialmente carcinogénicos, como nitratos, nitritos o nitrosaminas, en tratamientos
a largo plazo.
c) El ácido gástrico es necesario para la absorción de algunos nutrientes, como vita-
mina B12, calcio e hierro. La absorción de vitamina B12 puede verse afectada con la
administración a largo plazo de IBP. Se recomienda monitorizar periódicamente las
concentraciones de vitamina B12 en ancianos y en pacientes malnutridos que tomen
inhibidores de la secreción ácida de forma crónica. No se ha encontrado asociación
entre la hipocloridia de los IBP y la absorción de grasas y glúcidos.

Recientemente se ha publicado 2 estudios caso-control con omeprazol y/o lansoprazol que
proponen que el consumo crónico de estos fármacos incrementa los riesgos de sufrir osteo-
porosis y fracturas como las de cadera, sobre todo cuando se utilizan en tratamientos supe-
riores a 5 años. Aunque el mecanismo por el que se produciría este efecto no está claro, en
estos estudios proponen que estos medicamentos originan una mala absorción de calcio y
otros nutrientes como vitamina B12, riboflavina y folatos que influyen en los niveles de
homocisteína, implicada en la pérdida de densidad mineral ósea y en el riesgo de fractura.
Como medidas para disminuir el riesgo que presenta la ingesta de este tipo de medicamen-
tos, lo más conveniente es tomar la dosis recomendada, así como utilizarlos para lo que están
indicados y llevar una alimentación adecuada para fortalecer nuestros huesos teniendo en
cuenta que con el paso de la edad se van debilitando.

Estos fármacos son actualmente muy utilizados, sin embargo, estos resultados pueden llevar
a plantear que, aunque son fármacos muy bien tolerados, debería reducirse la dosis en trata-
mientos prolongados y replantearse suprimir la medicación si no es necesario la inhibición
mantenida de la secreción ácida.

interacciones
El riesgo de interacciones farmacológicas con los IBP es bajo y su repercusión en la práctica
clínica es excepcional, exigiendo pocos ajustes de dosis. No obstante, al ser fármacos muy
utilizados debemos conocer las posibles interacciones que nos permitan reconocer algunas
reacciones adversas, hecho especialmente importante cuando utilizamos varios medicamen-
tos que puedan interaccionar en un mismo sentido.

Las interacciones de los IBP con otros fármacos pueden producirse por diversas vías:

1. Alteración de la absorción intestinal. Debido al aumento que producen en el pH intralumi-
nal, pueden alterar la absorción de otros fármacos para los cuales el pH ácido es importante
para su biodisponibilidad. .
2. Interacciones a través del citocromo P450 (CYP). Los aspectos que se deben tener en
cuenta sobre el metabolismo a través de esta vía son los siguientes:
a) Los efectos dependen de la dosis y del tiempo, de manera que se necesitan de 3 a 5 días
para alcanzar la inhibición máxima del metabolismo del fármaco.


b) Las interacciones son muy variables entre distintos individuos, especialmente ancianos
y pacientes que toman más de 3 fármacos.
c) La superfamilia del CYP está formada por tres familias, varias subfamilias y numerosas
isoenzimas en cada subfamilia. Un fármaco puede interaccionar con varias isoenzimas
sobre las que actúa a su vez otro fármaco. La repercusión clínica de estas interacciones
depende de que existan vías alternativas para el metabolismo del fármaco afectado.

Las interacciones con mayor repercusión clínica ocurren con fármacos que tienen un margen
terapéutico estrecho. Entre estos podemos señalar las interacciones con diazepam, fenitoína,
warfarina y ciclosporina.

En el 2003 Labenz et al han recopilado y publicado las comunicaciones de efectos adversos
e interacciones farmacológicas de omeprazol, pantoprazol y lansoprazol en los programas de
notificación voluntaria de la Food and Drug Administration. El estudio afirma que las posi-
bles interacciones farmacológicas, aunque importantes, son escasas, y que éstas no fueron
menos frecuentes con pantoprazol que con omeprazol o lansoprazol, lo que sugiere un efecto
de clase en esta cuestión. Las consecuencias farmacodinámicas y su significación clínica
están aún por determinar en los casos de esomeprazol y rabeprazol.

poblaciones especiales
a) Embarazo. La enfermedad de reflujo gastroesofágico es muy frecuente durante el
embarazo. Habitualmente se recomienda que el tratamiento de la dispepsia y la pirosis
durante la gestación se haga con medidas higiénico-dietéticas, junto con antiácidos. La
administración de anti-H2 e IBP debería reservarse a embarazadas con sintomatolo-
gía refractaria al tratamiento anterior, aunque su uso durante el embarazo aun no está
aprobado. Los IBP atraviesan la barrera placentaria y la FDA los ha catalogado como
categoría C. Dado el uso frecuente y generalizado de los IBP y que muchas muje-
res embarazadas pueden estar expuestas a estos fármacos durante el embarazo, se ha
evaluado su grado de seguridad durante el embarazo. En un metaanalisis que analizó
diversos trabajos que englobaba a 600 recién nacidos expuestos a IBP, indican que la
administración de estos fármacos (especialmente omeprazol) durante el primer trimes-
tre de embarazo no se asocia a riesgo teratógeno significativo.
b) Lactante. Se desconoce si estos fármacos se excretan por la leche. Se recomienda sus-
pender la lactancia materna o evitar la administración del fármaco mientras dure la
misma.
c) Niños. No se ha evaluado la seguridad y eficacia de estos fármacos en niños, por lo que
no se recomienda su uso en este grupo de edad. No obstante, el omeprazol y esome-
prazol se han utilizado eficazmente en ocasiones en el tratamiento del ERGE en niños
entre 1 mes y 16 años.
d) Ancianos. No se han encontrado problemas específicos en este grupo de edad
e) Antes del tratamiento debe excluirse la posibilidad de enfermedad maligna del esófago
o estómago, ya que el tratamiento con IBP puede aliviar los síntomas de enfermedades
malignas y, de esta forma, retrasar su diagnóstico.


Eficacia en el tratamiento de la ERGE

Tratamiento a corto plazo
Una revisión que evaluó el tratamiento empírico de la ERGE muestra que los IBP son más
eficaces que el placebo en la remisión de la pirosis (riesgo relativo (RR) = 0,37). En los
pacientes con ERGE no erosiva, el mejor predictor de remisión de la pirosis a las 4 semanas
de tratamiento con IBP es el éxito de la remisión de los síntomas durante la primera semana
de tratamiento. Este efecto es más manifiesto en esofagitis erosiva, así en otra revisión que
evaluó los tratamientos de la esofagitis a las 4-8 semanas muestra que los IBP son más efica-
ces que el placebo para disminuir el riesgo de persistencia de esofagitis (RR = 0,23).

Diversas revisiones han comparado las diferentes dosis estándar de los IBP en la fase aguda
de la enfermedad y han evaluado la curación de la esofagitis. La revisión que comparó 30
mg de lansoprazol y 20 mg de omeprazol no muestra diferencias significativas entre estos
dos IBP, ni a las 4 ni a las 8 semanas de tratamiento. La revisión que comparó el omeprazol
con lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol encontró resultados similares en el control de la
pirosis, curación de las lesiones y tasa de recidivas. La revisión que comparó el omeprazol
con el rabeprazol halló que el rabeprazol, aunque es igual de eficaz que el omeprazol, cura
la esofagitis más rápidamente.

Sin embargo, diversas revisiones han mostrado una mayor eficacia en pacientes con esofa-
gitis por reflujo del esomeprazol en comparación con omeprazol, lansoprazol y pantoprazol
administrados a sus respectivas dosis convencionales. La revisión más reciente que evaluó
la eficacia de los IBP en los pacientes con esofagitis muestra una mayor eficacia del esome-
prazol a las 4 semanas de tratamiento y a las 8 semanas. Sin embargo, este resultado, aunque
estadísticamente significativo, clínicamente es modesto y el beneficio clínico del esomepra-
zol es menor cuando la enfermedad no es tan grave.

El efecto de los IBP se mejora al máximo administrando la dosis adecuada y tomándolo
antes de las comidas. Se recomienda que se tomen antes del desayuno. En pacientes que no
responden a la dosis estándar, se considera razonable utilizar dosis superiores y dividir la
dosis diaria en dos tomas (antes del desayuno y antes de la cena).

Tratamiento de mantenimiento
Una revisión que evaluó el tratamiento continuo de mantenimiento en pacientes con
esofagitis curada muestra que los IBP con dosis estándar (tratamiento a largo plazo
de 26-52 semanas) son más eficaces que el placebo en la prevención de las recidivas
sintomáticas (RR = 0,34) y de la esofagitis (RR = 0,26). La dosis de mantenimiento
con IBP (mitad de dosis estándar) también muestra mayor eficacia que el placebo en la
prevención de las recidivas de síntomas (RR = 0,54) y en la esofagitis (RR = 0,46). Sin
embargo, considerando los riesgos relativos, la dosis estándar de los IBP es más eficaz
que la mitad de dosis de mantenimiento en la prevención de la recidiva de síntomas y
en la esofagitis.


Los tratamientos a demanda e intermitente aunque no son tan eficaces como el tratamiento
continuado, sí son alternativas que se deben considerar en el tratamiento crónico de los
pacientes con ERGE. En general, los pacientes tienden a utilizar el tratamiento a demanda y,
por lo tanto, su prescripción parece razonable cuando presentan síntomas leves o moderados.
Sin embargo, los tratamientos a demanda e intermitente no son eficaces en los pacientes con
esofagitis grave. Algunos estudios observan que el tratamiento a demanda con IBP podría ser
eficaz en los pacientes con esofagitis leve.

consejos al paciente
- Las capsulas y comprimidos se deberán tomar por las mañanas antes del desayuno,
tragándolos enteros con un poco de agua o zumo (los líquidos ligeramente alcalinos
pueden disolver la cubierta entérica). Nunca se debe masticar, partir o pulverizar los
comprimidos o el contenido de las capsulas.
- Si se necesita una segunda toma esta se realizará de media a una hora antes de la
cena.
- Las personas con dificultad de deglución pueden abrir las cápsulas o dispersar los com-
primidos en un líquido ligeramente ácido como zumo, yogur o leche agria.
- El tratamiento debe seguirse por el periodo de tiempo que haya recomendado el médico,
aunque los síntomas hayan remitido.
- Se debe consultar al médico, si al cabo de varios días de tratamiento, los síntomas con-
tinúan o empeoran, notificando especialmente síntomas como sensación de saciedad,
debilidad o pérdida de peso injustificada.

iii.1.2 antiHistaMinicos H2

Estos fármacos, a pesar de no considerarse actualmente de elección, continúan siendo muy
utilizados en regímenes terapéuticos establecidos. Además, pueden dispensarse sin prescrip-
ción facultativa, para el tratamiento sintomático.

Los diferentes antagonistas de los receptores H2 son: cimetidina, ranitidina, famotidina,
nizatidina y roxatidina. Estos fármacos presentan diferente potencia, pero utilizándose a las
dosis apropiadas su eficacia es muy similar.

mecanismo de acción y efectos farmacológicos
- Estos fármacos inhiben la secreción ácida por bloqueo competitivo y reversible de los
receptores H2 de la histamina. Al no bloquear a los receptores H1 su perfil de efectos
adversos es reducido.
- Por este mecanismo bloquean de forma importante la secreción basal y de forma parcial
la secreción inducida por diversos estímulos como la gastrina o la acetilcolina. Además
al elevar el pH intragástrico reducen la actividad proteolítica de la pepsina


- La administración de una dosis única se realizará antes de acostarse, ya que la secreción
basal es máxima por la noche. Si se administran dos dosis diarias se realizará antes de
acostarse y al despertarse.

reacciones adversas
- En general, los efectos adversos derivados del consumo de estos fármacos son de escasa
importancia y de baja frecuencia. Entre estos podemos señalar diarrea o estreñimiento,
y en muy raras ocasiones fatiga y dolor de cabeza.
- Dosis altas han manifestado en algunas ocasiones efectos adversos sobre el SNC, des-
tacando cefalea, delirio, psicosis, confusión, desorientación entre otros desórdenes
centrales. Estos efectos son consecuencia del paso por la BHE y su interacción con
receptores histaminérgicos centrales. Por ello las dosis deben ajustarse en función de la
edad, en pacientes hospitalizados y en casos de insuficiencia renal o hepática.
- Se puede presentar hipersecreción ácida de rebote tras la interrupción brusca del trata-
miento. Aunque el mecanismo no se conoce bien, se ha propuesto una sensibilización
de receptores. Por ello cuando el tratamiento se prolonga durante más de 4 semanas se
debe retirar la medicación progresivamente.
- La cimetidina a dosis altas inhibe la unión de la dihidrotestosterona a su receptor andro-
génico, por lo que puede provocar impotencia y disminución de la líbido.

interacciones
Los antihistamínicos H2 pueden alterar la farmacocinética de ciertos fármacos por lo que
podrían interaccionar con ellos, modificando sus niveles plasmáticos. Estas alteraciones se
deben a:

- Modificaciones del pH gástrico. Aquellos fármacos que sean bases débiles y necesiten
un pH ácido para absorberse, verán disminuida su absorción. El ejemplo más estudiado
es el ketoconazol.
- Alteraciones en la biotransformación. La cimetidina inhibe diversas isoenzimas del
citocromo P450, por lo que los fármacos que empleen esta vía para su metabolización,
verán incrementados sus niveles plasmáticos. Aunque son numerosos los fármacos que
pueden verse alterados, solo en aquellos con un índice terapéutico pequeño existe el
riesgo de desarrollar interacciones clínicamente relevantes. Entre estos podemos citar
algunos antiepilépticos, anticoagulantes orales o la teofilina. La ranitidina modifican
poco el metabolismo oxidativo y por tanto tendrán menos posibilidades de interaccio-
nar y la famotidina no afecta al citocromo.

poblaciones especiales
a) Embarazadas. La mayoría de estos fármacos atraviesan la barrera placentaria, aunque
existen numerosos trabajos que apoyan su inocuidad en el embarazo. No obstante, su
empleo solo se acepta en ausencia de alternativas terapéuticas más seguras.
b) Madres lactantes. La cimetidina y ranitidina se eliminan por la leche en concentra-
ciones superiores a 6,5 veces sus niveles plasmáticos, por lo que se recomienda tener


precaución en su empleo por la posible alteración de la secreción gástrica en el lactante
y riesgo de efectos sobre el SNC. Es preferible el uso de famotidina ya que su excre-
ción es solo 1,64 veces los niveles plasmáticos. No obstante, la Academia Americana
de Pediatría considera compatible la cimetidina durante la lactancia, aunque aconseja
precaución.
c) Niños. No se han detectado problemas pediátricos durante el uso a corto plazo. Sin
embargo, los problemas hormonales y sobre el SNC de la cimetidina deben ser factores
a tener en cuenta para su uso prolongado en niños.
d) Ancianos. En la vejez disminuye el aclaramiento de la cimetidina, y en menor grado
de la ranitidina, por lo que la incidencia de efectos neuropsiquiátricos pueden verse
elevados. Este problema tiene más relevancia en pacientes geriátricos con insuficiencia
renal, donde puede ser necesario ajustar la dosificación.
e) Otras patologías:
- En casos de insuficiencia renal o hepática debe ajustarse la posología, de acuerdo
con el grado de afectación.
- La cimetidina debe emplearse con precaución en estados depresivos

Eficacia en el tratamiento de la ERGE

Tratamiento a corto plazo
Una revisión que evaluó el tratamiento empírico de la ERGE muestra que los antagonistas
H2 son más eficaces que el placebo en la remisión de la pirosis (RR= 0,77) y en la mejoría
general de los síntomas (RR = 0,72). Sin embargo, los IBP son más eficaces que los antago-
nistas H2.

Doblar la dosis de los antagonistas H2 (ranitidina, 600 mg/día, y famotidina, 80 mg/día) no
ha mostrado un beneficio adicional en el tratamiento empírico de la ERGE ni de la ERGE
no erosiva.

Los distintos antagonistas H2 presentan diferencias de potencia, duración y rapidez de
acción, pero en general se pueden utilizar indistintamente. Para mejorar al máximo su efec-
tividad, es recomendable tomarlos antes de realizar una actividad que pudiera desencadenar
los síntomas de reflujo (comidas, ejercicio físico, etc.).

Tratamiento de mantenimiento
Una revisión que evaluó el tratamiento continuo de mantenimiento (durante 24-48 semanas)
en pacientes con esofagitis curada mostró que los antagonistas H2 con la mitad de la dosis
estándar son más eficaces que el placebo en la prevención de la recidiva de los síntomas (RR
= 0,52) y en la prevención de la esofagitis (RR = 0,57).

Una revisión que evaluó la eficacia de los tratamientos intermitentes (durante un tiempo
determinado) y a demanda reveló que la utilización de antagonistas H2 a demanda (20
mg de famotidina, 75 mg de ranitidina o 200 mg de cimetidina) es eficaz en el control


de los síntomas de la ERGE. Otra revisión que evaluó el tratamiento a demanda con
antagonistas H2 estima su beneficio relativo en el 41% por encima del placebo y de los
antiácidos.

inhibidores de la bomba de protones frente a antagonistas H2
Una revisión que evaluó el tratamiento empírico de la ERGE muestra que los IBP son más
eficaces que los antagonistas H2 en la remisión de la pirosis (RR = 0,66) y en la mejora gene-
ral de los síntomas (RR = 0,29). Otra revisión que evaluó los tratamientos de la esofagitis a
las 4-8 semanas mostró también que los IBP son más eficaces que los antagonistas H2 para
disminuir la persistencia de esofagitis (RR = 0,47).

El tratamiento continuo de mantenimiento en pacientes con esofagitis curada muestra que los
IBP con dosis estándar son más eficaces que los antagonistas H2 en la prevención de la recidiva
de síntomas (RR = 0,48) y de la esofagitis (RR = 0,36). Igualmente, los IBP en dosis reducida
de mantenimiento (24-48 semanas) también han mostrado ser más eficaces que los antagonis-
tas H2 en la prevención de la recidiva de síntomas (RR = 0,55) y de la esofagitis (RR = 0,57).

consejos al paciente
- Las formas orales deben administrarse en una dosis única antes de acostarse o bien en
dos dosis una por la mañana y otra por la noche.
- Los comprimidos masticables se masticarán y luego se ingerirán con un vaso de agua.
Los liotabs se deberán poner debajo de la lengua y dejar que se disuelvan sin tragar
saliva.
- El tratamiento debe seguirse por el periodo de tiempo que haya recomendado el médico,
aunque los síntomas hayan remitido.
- Se debe consultar al médico, si al cabo de varios días de tratamiento, los síntomas con-
tinúan o empeoran, notificando especialmente síntomas como sensación de saciedad,
debilidad o pérdida de peso injustificada.

iii.2 antiÁciDos

Los antiácidos están constituidos por una serie de compuestos inorgánicos capaces de neu-
tralizar el HCl tras reaccionar con él en la luz gástrica. Son los fármacos más utilizados en el
síndrome de dispepsia funcional, sobre todo de tipo ulceroso.

Clasificación y características farmacológicas generales
La clasificación de los antiácidos se basa en criterios farmacocinéticos: grado de absorción
gastrointestinal y las posibles alteraciones sistémicas derivadas de este hecho. Además, van
a existir diferencias entre ellos en la rapidez y duración del efecto neutralizante y en sus
reacciones adversas, en especial sus efectos sobre la motilidad intestinal.

Antiácidos sistémicos. Bicarbonato sódico.


El bicarbonato sódico es una sal muy soluble que reacciona de forma inmediata con el HCl,
lo que eleva rápidamente el pH intragástrico (aproximadamente 7-8), explicando ello el
rápido alivio sintomático tras su toma, aunque también la corta duración de su efecto. Sin
embargo, el Na+ puede ser absorbido pasando a circulación sistémica produciendo hiperna-
tremia y alcalosis metabólica. Esto hace que aunque este fármaco pueda estar indicado para
acideces ocasionales, su utilización crónica debe ser totalmente desaconsejada.

Por otra parte, como consecuencia de la reacción de neutralización se produce CO2, por lo
que su administración se asocia a la presencia de molestias difusas por la presencia de gases.
Además, la distensión del estómago, junto con la elevación del pH intragásrico produce
un efecto rebote con incremento en la producción de HCl y aumento de los síntomas de la
dispepsia.

Antiácidos no sistémicos.

Las características comunes de estos fármacos son:

- La forma catiónica de la molécula forma una sal no absorbible con el Cl-, por lo que no
presenta efectos sistémicos.
- Son sustancias insolubles, que se van solubilizando a medida que reaccionan con el
HCl. Esto justifica que los efectos sean más prolongados y que el pH gástrico no se
eleve tanto, ya que el exceso de antiácido no se disuelve, con lo que produce mucho
menos efecto rebote.

Existen varios tipos de antiácidos no sistémicos:

a) Carbonato cálcico. Es un fármaco potente pero presenta algunas de las características
de los antiácidos sistémicos. El CaCl2 que se forma se absorbe en un 20%, lo que puede
producir alcalosis y por otra parte, el Ca sistémico puede incrementar la liberación
de gastrina, estimulando la célula parietal con lo que produce efecto rebote. Además,
presentan problemas de estreñimiento, por su actuación intestinal. todos estos hechos
cuestionan la utilización prolongada de este fármaco.

b) Compuestos de magnesio. El hidróxido de magnesio es el más rápido de los antiá-
cidos no sistémicos. Las sales que se forman tras la reacción con el HCl son solubles,
pero no se absorben. El trisilicato de magnesio posee menor efecto neutralizador y una
velocidad de reacción mucho más lenta. Pero presenta la ventaja de que al reaccionar
con el HCl, se forma bióxido de sílice que ejerce actividad protectora sobre la mucosa,
ya que forma una masa gelatinosa sobre la pared del estómago, prolongando el efecto
antiácido. Entre los inconvenientes de los compuestos de Mg podemos citar:

Patologia digestiva

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

En vedette

En vedette (17)

Similaire à Patologia digestiva

Similaire à Patologia digestiva (20)

Plus de miguelmolina2008

Plus de miguelmolina2008 (20)

Patologia digestiva