1. Núm. d’inscripció: _______________
INSCRIPCIÓ CASAL D’ESTIU 2012
NOM: .................................... COGNOMS: ...........................................................
D AT A DE N AI XEM ENT: ........................................... EDAT: .................................
ADREÇ A: ......................................................... POBL ACIÓ : ................................
NOM DEL P ARE: ................................... NOM DE L A M ARE: ................................
CURS RE ALI TZ AT: . ....................................... GRUP C AS AL: .............................
HOR ARI DEL C AS AL (marcar amb una creu)
De sp e rt a d o r M at í M en jad o r T ard a
1a S ET M AN A ( 25 /0 6- 2 9/ 0 6)
2a S ET M AN A ( 2/ 07- 6 / 07)
3a S ET M AN A ( 9/ 07- 1 3 /0 7)
4a S ET M AN A ( 16 /0 7- 2 0/ 0 7)
5a S ET M AN A ( 23 /0 7- 2 7/ 0 7)
Dte. que se li apli ca: Monoparental / fam. nombrosa / 2n germà / becat / altres
( A qu es ts ap ar ta ts e ls om p l ir à l ’a d m in is tr ac i ó )
IMPORT CAS AL: IMPORT MENJ ADOR:
Núm. de compte pel cobrament del ser vei de menjador.
________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
L’import del ser vei despertador es paga el mateix matí que se’n faci ús.
IMPORT C AS AL: ____________ al núm. de compte: UNNIM 2107-0428-81-3397055141
LA CAIXA 2100-0411-23-0200018106
Concepte: Nom i Cognom del nen i CE12
AVÍS: Cal portar el resguard de pagament al Flikf lak-PuntJove abans del 22 de juny!!!

2. Núm. d’inscripció: _______________
OBSERV ACIONS MÈDIQUES
Al· lèrgies:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Pren el medicament : (posar nom medicament i horar i en què s’ha de donar)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Altres Obser vacions:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
TELÈFONS DE CONTAC TE
1. Telf: ............................ De qui? ................................... Horari: .......................
2. Telf: ............................ De qui? ................................... Horari: .......................
3. Telf: ............................ De qui? ................................... Horari: .......................
4. Telf: ............................ De qui? ................................... Horari: .......................
AUTO RI TZ ACIÓ:
Jo............................................................. amb DNI ....................................... com
a par e/mare/tutor del nen/a ....................................................................., autorit zo
a que participi en el Casal d’Estiu de Balenyà durant les setmanes esmentades més
amunt, i a f er les sor tides pr ogramades en aquestes setmanes.
Autorit zo, en cas de que el nen/a prengui mal, acompanyar- lo al CAP de Salut i
prendre les mesures adequades.
Autorit zo també a fer documentació f otogràf ica de les activitats, on pot sortir el seu
f ill/a; i que aquest es f otograf ies puguin f ormar part, només, d’activitats del Casal
d’Estiu 2012.
( S i gn at ur a)