Manejo de la fistula enterocutanea de gasto bajo

2. Experiencia en el manejo conservador alternativo de la fistula
enterocutanea de gasto bajo
HAN-ENERO 2013- MAYO 2017
Dr. Marlon Lopez Alvarez
Cirujano general y laparoscopia avanzada
Profesor UNAN - UNICA
Veracruz, Mexico 2017
Prize by to the medical achievement for a better life

3. Representa un problema de salud de alta relevancia en
el ámbito hospitalario.
Este tipo de condiciones resulta particularmente
difícil de manejar, en vista de su localización y de la
amenaza de infección diseminada.
Se han desarrollado diversos recursos clínicos,
quirúrgicos y farmacológicos que permiten un manejo
más seguro y con mejor pronóstico de las mismas.

4. Parte del tratamiento de las mismas es la constante de
su correcta clasificación, factores de mejor y peor
pronóstico como de su manejo y estabilización inicial
para luego definir su tratamiento posterior.
los tratamientos están orientados a establecer un
cierre temprano, restitución del transito
gastrointestinal a la normalidad , control de la sepsis y
disminuir así los días de estancia intrahospitalaria.

5. Enero 2012- Enero 2013 en el servicio de cirugía del hospital
Alemán Nicaragüense se encontraron 20 casos de fístulas
entero cutáneas. El sexo femenino fueron 60% (12) del total y
masculinos 40% (8) casos
Causas que provocaron las fistulas el 100% fueron
postquirúrgica, 80% emergencias y 20% programación electivas.
El sitio de origen de las fistulas, el 60% (12) correspondieron al
yeyuno, El tipo de trayecto fistulosos el 90% (18) de los
pacientes era solo el trayecto sin cavidades intermedias y el 10%
(2) de los pacientes presentaron cavidades intermedias.
.

6. 55% (11) presentaron gasto bajo y el 45% (9) presentaron gasto
alto en 24 horas.
35%(7) no recibió ningún tratamiento medico, el 20% (4)
recibieron bloqueadores H2 y otro 20% (4) alimentación
parenteral parcial.
Del tratamiento quirúrgico efectuado el 45% (9) al menos se
realizó una re laparotomía

7. Del total de los pacientes el 50% fallecieron y 50% se dio de
alta.
De los pacientes que presentaron fistulas de gasto bajo el 55%
(6) de estos fueron dados de alta y el 45% (5) fallecieron.
Pacientes con fistula de gasto alto el 44.4% (4) fueron dados de
alta y el 63.6% (5) fallecieron.

8. Los manejos del problema fistuloso no fueron uniformes,
obedecen mas a la experiencia personal y en la gran mayoría de
casos los manejos médicos fueron incompletos debido a
múltiples factores tanto médicos como administrativos.
En base a estos hallazgos se diseño una nueva guía de manejo
para fistulas enterocutaneas.

9. Corn Island, Costa caribe

10. Determinar el comportamiento clínico de los pacientes
diagnosticados con fistula enterocutanea de gasto bajo
manejados de forma conservadora con tratamiento
alternativo en el hospital Alemán Nicaragüense en el
periodo de Enero 2013 a Mayo de 2017

11. 1. Identificarla totalidad de casos, la edad y el sexo de los pacientes estudiados.
2. Caracterizar la fistula enterocutanea de gasto bajo según variables específicas.
3. Describir el manejo conservador alternativo en el tratamiento de la fistula
enterocutanea de gasto bajo.
4. Identificar las complicaciones presentadas por los pacientes estudiados durante
su hospitalización.
5. Determinar el tipo de egreso de los pacientes incluidos.
6. Cuantificar el periodo de estancia hospitalaria de los pacientes en estudio.

12. Tipo de estudio: Estudio prospectivo de corte transversal
Área y periodo de estudio: Servicio de Cirugía General del hospital alemán –nicaragüense, enero 2013-m1y0 2017
Universo: Todos los pacientes ingresados al Hospital que hayan tenido el diagnóstico de ingreso de fistula enterocutáneas de
gasto bajo y los pacientes que durante su estancia hospitalaria lo hayan desarrollado durante el periodo de estudio.
Fuente: Expediente clínico.
Criterios de inclusión:
Todos los pacientes ingresados con el diagnóstico de fistula enterocutaneas de gasto bajo comprendido en periodo de estudio.
Todos los pacientes que se diagnosticó fistula enterocutáneas de gasto bajo durante su estancia hospitalaria ingresados por
otra causa diferente a fistulas en el periodo de estudio.
Pacientes mayores de 15 años.
Criterios de exclusión:
Pacientes con fistulas enterocutaneas de gasto alto, Pacientes menores de 15 años., Pacientes con expediente clínico
incompleto.

13. CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Fistulas entero cutáneas congénitas
2. Fistulas esofágicas
3. Fistulas gástricas.
4. Fistulas pancreáticas y biliares.

14. Existen factores generales y locales que favorecen su aparición.
-Factores generales: Edad avanzada, hipoproteinemia, estado
nutricional general, anemia aguda, insuficiencia renal o
hepática y la presencia de cáncer.
-Factores locales: Enfermedad inflamatoria intestinal,
peritonitis y la enteritis actínica.
Tanto los factores generales como locales actúan impidiendo el
proceso normal de cicatrización de suturas y anastomosis.

15. Mecanismos de las fistulas enterocutáneas postoperatorias :
1. Dehiscencias de anastomosis o suturas.
2. Traumatismo intraoperatorio.
3. Necrosis por electrocoagulación o forcispresión.
4. Incarceración en sutura parietal.
5. Isquemia intraoperatoria.
6. Desvitalización de asa intestinal.
7. Tubos de drenaje.
8. Cuerpos extraños.

16. Desnutrición :
Pérdida ponderal mayor del 10 % del peso habitual. Se debe a una
inadecuada ingesta calórica, a la pérdida del reservorio
gastrointestinal y al incrementado gasto energético debido a la sepsis.
Destrucción parietal:
La destrucción eccematosa de la piel alrededor de la boca fistulosa es
uno de los problemas más graves asociados con esta patología.
El dolor y el prurito causados por el contacto de la secreción digestiva
con la piel desprotegida pueden ser prevenidos siempre que el
tratamiento se instituya inmediatamente después que aparece la
fístula.

17. Infección:
Las fístulas pueden ocasionar infección local o general. Puede
afirmarse que una fístula con infección adyacente es poco
probable que cierre.
85 % de la mortalidad de las fistulas es por sepsis. Aun con
soporte nutricional total, si persiste el estado séptico la
mortalidad será muy elevada.
Deshidratación:
Es en magnitud y asociada a la localización según el tracto
gastrointestinal comprometido, esto suma al pronóstico del
paciente pérdidas de electrolito, de volumen y desequilibrio
acido base que suma aún más el mal pronóstico del paciente,
Deben de reponerse según las necesidades diarias de cada
paciente.

18. Cavidad intermedia.
Se denomina así a la presencia de una cavidad entre la piel y el
defecto en la pared intestinal. El método más confiable para su
demostración es la fistulografía. Su existencia implica un factor
desfavorable para el cierre espontáneo de la fístula y obliga al
drenaje adecuado de la cavidad.
Obstrucción distal:
La presencia de un obstáculo distal a la fístula condiciona la
perpetuidad y el incremento del débito fistuloso. Su
comprobación por medio de la ingesta de bario o el colon por
enema constituye una indicación perentoria de intervención
quirúrgica.

19. PRONOSTICO DE LA FISTULA
Buen pronostico:
• Unica
• Ileal o ileocolica
• Bajo debito
• Lateral
• trayecto corto directo
• Intestino sano
• Ausencia de obstrucción distal
MAL PRONOSTICO
• Gran solución de continuidad
• Multiple
• Eversion de los bordes
• Alta yeyunal
• Debito alto
• Terminal
• Complejas
• Obstruccion distal
• Tejido enfermo
• Lesiones asociadas:
a) Grandes pérdidas de pared
b) Abscesos, trayecto epitelizado, presencia de mallas

20. 6 etapas de abordaje:
1. Reanimación agresiva
2. Caracterización de la fistula
3. Control de la fistula y protección de la piel
4. Soporte nutricional
5. Control y vigilancia de la sepsis.
6. Tratamiento definitivo

21. Reposición de líquidos y electrolitos:
1. NPO inicial y colocación de SNG si la fistula es proximal.
2. Calcular los requerimientos líquidos y electrolitos por mt2 por ASC
3. Iniciar tratamiento antibiótico . Utilizar esquemas de la guia nacional
para el tratamiento de peritonitis bacteriana protocolo N- 052 MINSA.

22. 4. Realizar drenajes de abscesos visibles y accesibles en un
primer momento .
5. Una vez reanimado el paciente con la hidratación inicial se
puede complementar con hidratación via oral utilizando suero
oral de la OMS al que le agregamos glucosa 50 gr por litro.

23. Exámenes a enviar al momento de identificar la presencia de
fistula entero- cutánea
1. BHC
2. Glicemia, creatinina serica, urea.
3. TP-TPT
4. Gasometría arterial.
5. Electrolitos séricos: Na, Cl. K, Mg
6. Procalcitonina como marcador de sepsis.
7. Proteínas totales albumina y globulina.
8. Perfil hepático: Bilirrubinas, TGO, TGP Fosfatasa alkalina
9. Rx simple de abdomen.

24. 1) ¿Cuál es el sitio de origen de la fístula?
2) ¿Cuál es la magnitud de la solución de continuidad intestinal?
3) ¿Existe obstrucción distal?
4) ¿Cuál es el débito diario?
5) ¿Existe cavidad intermedia?
6) ¿Existen abscesos o peritonitis asociados?
Esto nos lleva a determinar objetivamente los factores de buen y mal pronostico.

25. Los objetivos de los cuidados de la piel:
-Conservar la integridad de esta
-Frenar el drenaje de material por la fistula.
Otros propósitos de la asistencia eficaz de la piel son:
comodidad, control del mal olor y conservación del bienestar,
la independencia y la movilidad del paciente.

26. Tres pilares fundamentales para el tratamiento y una valoración
nutricional:
• Información basal sobre la valoración nutricional
• Calculo correcto de provisión adecuada de nutrientes en general
• Garantizar de manera específica que los pacientes estén
reaccionando al tratamiento nutricional.
Existe una relación directa y absoluta entre mal estado nutricional y falta
de éxito en el tratamiento de las fistulas.
El apoyo nutricional se inicia pronto para prevenir las perdidas
nutricionales ulteriores y restituir las deficiencias. vía venosa central

27. NECESIDADES DE ENERGIA Y NITROGENO:
La energía derivada de los nutrientes entérelas y parenterales debe
incluir el costo calórico de 3 factores :
1) necesidades energética en reposo ( 10% mas que las basales).
2) factor de estrés
.3) factor actividad.
La formula para calcular las necesidades energéticas se basa en la
ecuación de Harris- Benedict

28. Harris Benedict:
Estas ecuaciones se basan en estatura (H), Edad (A), peso (W),
y genero de los adultos normales.
Para los varones:
BME (Kcal/d)=66.473 ₊ 13.7516 (W) ₊ 5.0033 (H) - 6.7550(A)
Para las mujeres:
BME (Kcal/d)= 655.095 ₊ 9.563 (W) ₊ 1.8596 (H) - 4.6756 (A)

29. NUTRICION ENTERAL
En caso de fistulas de esófago, parte del ileon o colon debe de
considerarse la conveniencia de administrar apoyo nutricional enteral
Se puede también utilizar técnicas de acceso al tubo digestivo para la
nutrición enteral como:
1. Sonda nasogástrica Levine o de Miller-Abbot
2. Yeyunostomia
En general las fórmulas de nutrición enteral se calculan a 30
cal/kilo/dia repartidos en 60 % carbohidratos, 30 % grasas 10-15 %
proteínas.

30. El control de la sepsis se basa en asegurar el drenaje de todas las
colecciones y en la cobertura antibiótica de amplio espectro.
Es indispensable ubicar la presencia de las colecciones
utilizando los medios diagnósticos disponibles como el
ultrasonido, la tomografía y otros estudios avanzados.
El cuadro clínico es el elemento fundamental cuando se
sospecha colección intrabdominal.

31. Las fistulas de gasto bajo deben de manejarse con tratamiento medico.
Las indicaciones quirúrgicas son dos:
1-Existencia de una colección que deba ser drenada a cielo abierto y en
este caso no se debe intentar ningún procedimiento más allá del
drenaje.
2- Persistencia de la fistula después de 6 semanas de tratamiento
medico continuo y completo.

32. Fistulas de gasto alto el manejo inicial siempre será medico y es
fundamental el aporte nutricional parenteral de forma temprana
Los procedimientos recomendados serán según el origen anatómico de
la fistula y si estas son únicas o múltiples.
La cirugía de elección debe ser radical y agresiva. El cierre primario del
orificio fistuloso fracasa en el 85 % de los casos por tanto no se
recomienda.

33. Somatostatina:
Bolus de 250 μg, seguido de perfusión de 250 μg/hora. Por 15 a 20 dias
. Al finalizar el tratamiento, en las últimas 48 horas, se reduce la dosis
a 125 μg/hora. Si no se cuenta con somatostatina sepuede usar
ocreotide.
Ocreotide:
Administración subcutánea, 100 μg, dos o tres veces al día .
Loperamide:
2-6 mg cada 6 horas . Administrar 30 minutos antes de la ingesta
Ranitidina 50 mg IV cada doc horas .(Preferibles a los bloqueadores de
bomba de protones)
Vino de uvas tinto 30 cc mas una cucharada de mermelada(no jalea)
de guayaba dos veces al día. Este tratamiento se utilizara solo en
pacientes con fistulas de gasto bajo.

35. El tanino es una subdivisión del polifenol, sustancia química que se encuentra en plantas, semillas,
corteza, madera, hojas y pieles de frutas, los vinos tintos tienden a tener más cantidad de taninos
que los vinos blancos, el contacto prolongado de los hollejos con el jugo da el tiempo suficiente
para que éstos se disuelvan parcialmente.
• Favorece la coagulación y curación de heridas.
• Antiséptico local. Su capacidad de precipitar las proteinas les otorgan propiedades
antibacterianas, aportando valor en el tratamiento de heridas y llagas de piel y mucosas.
• Antiinflamatorio, inhiben a mediadores de la inflamación y las prostaglandinas.
• Antioxidante. Tienen capacidad de estabilizar especies reactivas al oxígeno.
• Poderoso astringente que disminuye significativamente los jugos intestinales.
• Interfieren en la absorción de metales como el cobre, el calcio y el hierro , este efecto se ve
compensado si se usa en conjunto con pulpa de guayaba, que aumente la absorción del hierro
previniendo la anemia.

37. Contiene muchos nutrientes, agua, carbohidratos, calorías, fibra en gran
cantidad, grasas, proteínas, vitamina c , vitamina b1, b2, b3,b6, ácido
pantoténico, calcio, folatos, magnesio y potasio.
Rico en quercetina, potente antioxidante que impide la formación de sorbitol.
La pulpa y la piel de la guayaba contienen elevadas concentraciones de
Licopeno y pectina, con potente acción antiinflamatoria. También presentes
en el extracto de la hoja y otros compuestos químicos ,capaces de inhibir la
síntesis de prostaglandinas.
Inhibe crecimiento de staphylococcus aureus, salmonella spp, escherichiacoli y
bacteroides fragilys.
Contiene más vitamina C, que las naranjas.
En la mermelada de guayaba se usa pulpa calentada, extracto de hoja y azucares

38. Playas de San juan del sur
mar pacifico de Nicaragua

40. Fuente: Dpto. estadística HAN
0
2
4
6
8
10
12
2013 2014 2015 2016 2017
12
7
9
8
2
32% 18% 24% 21% 5%
2013 2014 2015 2016 2017
NUMERO DE PACIENTES 12 7 9 8 2
PORCIENTO 32% 18% 24% 21% 5%
Total de casos: 38
Todos los casos fueron de causa post quirúrgica

41. Masculino, 15
Femenino, 23
NUMERO DE CASOS SEGUN SEXO
Fuente: Expediente clínico.

42. 0
2
4
6
8
10
12
14
15-30 31-45 46-60 > 60
Casos 3 8 13 14
3
8
13
14
Rango de edades
15-30 31-45 46-60 > 60
Fuente: Expediente clinico

44. Presencia de absceso intrabdominal cavidad intermedia
Obstrucción distal
Fuente: Ficha recolección de datos
Porcentaje
No Si
Absceso intrabdominal 34 4 11
Cavidad intermedia 34 4 11
Obstruccion distal 36 2 5
Numero de casos

46. 38
38
38
11
9
35
5
0
6
38
38
0 5 10 15 20 25 30 35 40
REANIMACION HIDRICA AGRESIVA
AYUNO INICIAL
ANTIBIOTICOS
LOPERAMIDA
OCREOTIDE
ALIMENTACIOIN VIA ORAL
ALIMENTACION POR SONDA
ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL
ALIMENTACION PARENTERAL PARCIAL
MERMELADA DE GUAYABA
VINO TINTO
Numero de casos

47. Fuente: expediente clínico

48. Fuente: Expediente clinico
Dias Numero de casos Porcentaje
<5 2 5
6 a 10 17 45
11 a 15 12 32
16 a30 4 11
31 a 60 2 5
>60 1 3

49. Tipo de egreso Total de caos
Alta 38
Traslado 0
Abandono 0
Fuga 0
Fallecido 0
Fuente: Expediente clinico

50. Ciudad colonial de granada

51. 1. 38 pacientes fueron incluidos en este estudio en un periodo de 4 años, la
mayoría eran del sexo femenino, la edad más frecuente fueron pacientes
mayores de 60 años, seguidos de pacientes entre los 46 y 60.
2. El total de pacientes fue clasificado como fistula de gasto bajo, la causa
de la misma fue en 100% consecuencias de laparotomías previas y todas se
caracterizaron según las variables diseñadas en el grupo de pacientes de
buen pronóstico.
3. El manejo conservador incluyo reanimación hídrica, reposición proteico
calórica según cálculos para cada paciente y el uso de vino tinto y
mermelada de guayaba.
A muy pocos pacientes se les logro administrar loperamide, ocreotide y
alimentación parenteral parcial, ningún paciente se le administro
alimentación parenteral total.

52. 4. Las complicaciones más frecuentes fueron las relacionadas con sepsis del sitio
quirúrgico o sepsis y/o daño en la piel en relación con el orificio fistuloso. Los
pacientes que presentaron colección intrabdominal, bridas tempranas y obstrucción
distal requirieron en su mayoría un procedimiento quirúrgico para resolver el
problema.
5. La combinación de vino tinto y mermelada de guayaba parece tener gran
impacto en la reducción del periodo de estancia hospitalaria, la aceleración del
cierre de la fistula y la drástica reducción en la mortalidad de los pacientes
estudiados.

53. Baile del Gueguense o macho raton
Patrimonio cultural de la humanidad (UNESCO)

54. mlopez101.wix.com/drmarlonlopez

55. SLIDESHARE: Dr. Marlon Lopez