1. 1
Current Strategies in ICU Sedation:
The role of Dexmedetomidine
in Today’s Practice
Tujuan sedasi di ICU
1. Hayashi Y. Br J Anaesth 1993;71:108-118 2. Dyck JB et al. Anesth 1993;78:813-820.
3. Hall JE. et al. Anesth Analg 2000;90:699-705. 4. Herr DL et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:576-584.
5. Davies MF et al. Anesth Analg 2003; 96:195-200. 6. Riker RR et al. Anesthesiology 2001; 95: A383
7. Nelson LE et al. Anesthesiology2003; 98: 428-436
Monitoring pasien :
anxietas,agitasi dan
pain
Memberikan
kenyamanan bagi
pasien
Memfasilitasi
perawatan terhadap
pasien
Memfasilitasi
ventilator mekanik
Menghindari stress
post-traumatik
Pola tidur normal
“NATURAL SLEEP”
2. 2
Zat sedatif IDEAL untuk penggunaan di ICU
“cooperative
sedation”
Mudah untuk
diadministrasikan
Onset relatif
cepat,mudah
dititrasi efek
terprediksi
Mengatasi nyeri
dan anxietas
Fungsi respirasi
stabil
Hemodinamik
stabil
Tidak tergantung
pada fungsi
hepatik / ginjal
“arousability”
Recovery cepat
Sedikit / tidak ada
interaksi dengan
obat lain
Karakteristik klinis : New sedative agent
α2 agonist adrenoreceptor - Dexmedetomidine
Sedasi
Analgesia
Anxiolysis
“cooperativesedation”
Stabilitas fungsirespirasi
dan hemodinamik
Natural Sleep
Menurunkan delirium
Respon cardiovascular
yang terprediksi
(penuruan HR dan BP
sebesar10-20%
Proteksi Organ (neural,
renal, cardiac)
Tanpa hyperalgesia,tidak
menyebabkan hangover
effectpasca penggunaan
jangka panjang
3. 3
Perbandingan efek klinis antara Dexmedetomidine dengan
sedatif lain
Benzo-
diazepines
Propofol Opioids Dexmedetomidine Haloperidol
Sedasi X X X X X
Anxiolysis1,2
X X
Efek Analgesic 1-4
X X
Arousability selama
sedasi2-4 X
Memfasilitasi
ventilator selama
weaning2-4
X
Tanpa depresi
nafas1-4 X X
Kontrol thd
delirium1-4 X X
1Blanchard AR. Postgrad Med. 2002;111:59-74.
2Kamibayashi T, et al Anesthesiology. 2000;95:1345-1349.
3Maze M. et al. Anesthetic Pharmacology: PhysiologicPrincipals and Clinical Practice. Churchill Livingstone; 2004.
4Maze M, et al. Crit Care Clin. 2001;4:881.
Perbandingan Efek samping
Benzo-
diazepine
Propofol Opioids Dexmedetomidine Haloperidol
Prolonged
weaning1 X X X*
Respiratory
depression1 X X X
Hypotension1-3 X X X X X
Constipation1 X
Deliriogenic X X X
Tachycardia1 Morphine
Bradycardia1 Fentanyl X X
1Harvey MA. Am J Crit Care. 1996;5:7-16.
2Aantaa R, et al. Drugs of the Future. 1993;18:49-56.
3Maze M. Crit Care Clin. 2001;4:881;
4. 4
Apakah Dexmedetomidine ?
Alpha-2 agonis
adrenoreseptor
selektif (Gol
Klonidin) ratio
Alpha-2 : Alpha-1
= 1620 : 1
FDA Approval
1999 (Sedasi
ICU)
Sedasi
•Intubasi
•Pasien dengan
ventilasimekanis
selama prosedur
operasi / sedasi ICU
Sedasi dan
Anxiiolitik
•Pasien tanpa
intubasi,sebelum
atau selama
prosedur operasi
•Monitored
Anesthesia Care
Mekanisme Kerja
•Pelepasan norepinefrin
•Aktivitas noradrenergik
•Aktivitas simpatis
Menghambat
•Melalui Locus Ceruleus
•Obat Sedative lain :
Reseptor GABA
(Benzodiazepines :
Midazolam,Propofol)
Menghasilkan
“SEDASI” •Untuk meningkatkan
kemudahan
penyembuhan
•Fungsi Imun
•Mengurangi Delirium
Memberikan
‘NATURAL SLEEP”
5. 5
Efek pada Susunan Saraf Pusat
•Dosis bolus : ↓ Level Nyeri
(VAS) 30-50%
•Efek neuroprotektif
•0.3 μg/kg : ↓ isoflurane 30
%
•0.6 μg/kg : ↓ isoflurane 50
%
•Puncak Sedasi : 10 menit
setelah dosis bolus
•Dosis maintenanc 0,25
μg/kg : sedasi berlangsung
selama 2 jam
Efek Sedasi
Menurunkan
kebutuhan
sedasi lain
Efek
Analgesik
Tidak efek
pada
Tekanan
Intracranial
(ICP)
Farmakologi Dexmedetomidine
CH3
CH3
N
N
CH3H
S-enatiomer
medetomidine
Short acting
• Distributionhalf-life= 6
min
• Terminal half-life = 2 jam
High Protein
Binding ~ 94%
Metabolisme di hati
menjadi metabolik
inaktif
• Ekskresidi urine (95%)
dan Fases (5%)
• Tidak ada akumulasi
setelah diinfus selama
24 jam
6. 6
Dosis
Loading Dose (Bolus) : 1 µg/kg selama 10 min
Maintenance Dose (infus) : 0.2-0.7 µg/kg/jam
Dosis tergantung pada kebutuhan dan kondisi pasien
200 µg/2 ml vial
Larutkan dalam 48 ml saline – 4 µg/ml
Jangan dilakukan penginfusan secara bersamaan dengan transfusi darah atau plasma
Inkompatibel terhadap amfotericin B dan diazepam
Penyesuaian Dosis
• Hepatic Failure (Gagal hati)
o Perlu dipertimbangkan pengurangan dosis
o Klirens menurun seiring dengan peningkatan keparahan hepatic
failure
o Klirens pada penderita gangguan hati ringan, menengah dan
berat sebesar 74%, 64% and 53% dari normal
• Renal Failure (Gagal ginjal)
o Tidak perlu ada penyesuaian dosis karena setelah
dimetabolisme dihati akan berubah menjadi metabolit inaktif
7. 7
Interaksi Obat
• Peningkatan efek
o Sedatives, Anaesthetics, Hypnotics, Opioids
Pemberian bersama-sama dapat meningkatkan efek obat2
diatas. Tidak ada interaksi farmakokinetik antara
Dexmedetomidine dengan isoflurance, propofol, alfentanil
dan midazolam. Memungkinkan untuk pengurangan dosis
obat2 diatas.
• Tanpa efek
o Neuromuscular blockers (muscle relaxant) seperti
atracurium, rocuronium, dsb.
Kompatibilitas
• PRECEDEX dapat diberikan dgn larutan infus sbb :
RL, D-5, Normal saline, 20% manitol, Thiopental sodium,
Etomidate, Vecuronium bromide, Pancuronium bromide,
Succinyl choline, Atracurium besilate, Mivacurium Chloride,
Glycopyrrolate, Fenilefrin, Atrofin sulfat, Midazolam, Morfin
sulfat, Fentanyl dan pengganti plasma.
8. 8
Efek Samping
• Hipotensi (penurunan sebesar +/- 10% dari kondisi awal)
• Bradikardi (penurunan sebesar +/- 10% dari kondisi awal)
• Dry mouth (mulut kering)
• Nausea (mual)
Precedex dan efek analgesia
• Mekanisme kerja Precedex pada Spinal Cord menghasilkan daya analgesia
yang cukup unik dibandingkan dengan sedative yang lain.
• Penelitian menunjukan bahwa pada grup Precedex membutuhkan lebih
sedikit penambahan Morfin (57% pasien) dibandingkan dengan Placebo (83% pasien)
9. 9
Dexmedetomine
Untuk Sedasi di ICU
Target sedasi di ICU
• Old model (Dulu)
o Menjaga agar pasien sedikit bergerak
o Mengurangi memory pasien
• New model (Sekarang)
o Sedasi berat akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien oleh
karena itu trend Regional anestesia dan “awake” sedation
o Perlunya menjaga kenyamanan pasien, orientatif, interaktif dan dapat
mengikuti instruksi
10. 10
• Delirium adalah faktor resiko pada pasien di ICU1
• Angka kejadian antara 20 – 50%
• Tingkat morbiditas dan mortalitas tinggi serta LOS yang lebih
panjang
• Faktor pemicunya adalah : usia, kelainan neurokognitif, CPB
dan penggunaan anestesia
Gangguan
Neurocognitive
Delirium Hemiperesis
Hemiplegia
Stroke Kematian
Angka kejadian
Keparahan
1. Tobias JD et al. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:115-13
2. Ibacache ME et al. Anesth Analg 2004;98:60-63
3. Hanafy MA et al. Eg J Anaesth 2004; 20:135-40
4. Tobias JD et al. J Opiod Manage 2006; 2: 201-206
5. Tanaka K et al. Anesth Analg 2005; 100: 687-696
Dexmedetomidine dan Target Sedasi
• Dex mengurangi terjadinya delirium dan koma pada pasien ICU
o Berbeda dengan propofol and midazolam
o Hal ini karena mekanisme kerjanya pada locus ceruleus bukan
pada reseptor GABA
• Minimal efek terhadap respirasi
o Tidap perlu dihentikan saat ekstubasi
• analgesia dan anxiolysis
11. 11
Clinical trials menunjukkan bahwa sedasi post operative dengan dexmedetomidine
tingkat delirium yg lebih rendah dan Lama tinggal di ICU lebih singkat
Maldonado JR et al. Dexmedetomidine and the reduction of Postoperative Delirium after Cardiac Surgery. Psychosomatics 2009; 50: 206-17.
Penelitian ini menunjukkan bahwa dexmedetomidine mengurangi lamanya delirium
post cardiac surgery.
Shehabi Y. et al. Prevalence of Delirium with Dexmedetomidine Compared with Morphine Based Therapy after Cardiac Surgery.
Anesthesiology 2009; 111: 1074-83.
12. 12
SEDCOM Trial
• Safety and Efficacy of
Dexmedetomidine
COmpared with
Midazolam for
Prolonged ICU
Sedation
• Large prospective
multi-centre trial
JAMA 2009
Prevalensi Delirium
54% DEX vs 76.6% MDZ, p<0.001
13. 13
Waktu ekstubasi
ICU Length Of
Stay
Precedex mempersingkat waktu ekstubasi dan lama tinggal di ICU
Penggunaan Fentanyl
DEX
(N=244)
MDZ
(N=122)
P
value
Jumlah pasien dengan
penambahan Fentanyl
(62%) (80%) 0.25
Dosis Fentanyl (µg/kg)
median (IQR)
6.4 9.6 0.27
14. 14
Hasil
Dibandingkan dengan Midazolam, pada level sedasi yang
sama, Dexmedetomidine menunjukkan :
o Target waktu sedasi yang sama
o Menurunkan angka kejadian dan durasi delirium
o Waktu ekstubasi yang lebih singkat
o LOS ICU yang lebih singkat
o Lebih sedikit penambahan analgesia
o Tingkat infeksi dan takikardia yg lebih rendah
o Pasien lebih kooperatif dan komunikatif
Pharmaco-ecomomic study
• Judul penelitian :
Addition of Dex to standard
sedation regimens after cardiac
surgery : an outcome analysis
• Multicenter trial, retrospective
study
15. 15
Rata2 di ICU/CCU Tingkat MortalitasRata-rata lamanya tinggal
Hasil
1Dasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.
P<.0001 P=.0142P<.0001
5.3
1.4
0
1
2
3
4
5
6
M+P D+M+P
MeanDays
3.0%
1.0%
0
1
2
3
4
M+P D+M+P
MortalityRate,%
M+P, n = 9996
D+M+P, n = 356
9.4
8.8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
M+P D+M+P
MeanDays
M : Midazolam
P : Propofol
D : Dexmedetomidine
Biaya Perawatan
Penurunan
signifikan biaya
di ICU dan OK
p<0.05
1Dasta JF, et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805.
$17.7K
$2.8K
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
M+P D+M+P
Charges,$Thousands
P<.0001
ICU/CCU
$17.3K
$12.8K
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
M+P D+M+P
Charges,$Thousands
P<.0001
Kamar Operasi
$2.5K
$3.4K
0
1
2
3
4
M+P D+M+P
Charges,$Thousands
P<.0001
Anesthesia
M+P, n = 9996
D+M+P, n = 356
16. 16
• Cardiac Protection
Mengurangi resiko Miocardial Ischemia
Biccard BM, et al. Dexmedetomidineand cardiac protection for non cardiac surgery; a meta
analysis of randomised trials. Anaesthesia 2008; 63: 4-14.
• Renal Protection
Pengeluaran urine yg lebih baik, level serum kreatinine yang
lebih baik dan kreatinin level yang lebih baik
Dexmedetomidine infusion is associated with enhanced renal function after thoracic surgery.
Frumento RJ et al. J Clin Anesth 2006; 18(6): 422-426
• Stabilitas fungsi respirasi dan hemodinamik selama operasi
• Mengurangi penggunaan anestesia dan opioid
• Mempersingkat waktu ekstubasi
• Tidak menyebabkan shivering setelah ekstubasi
• Memiliki cost effectiveness yang baik, sehingga menurunkan
total biaya perawatan
Precedex sebagai pilihan utama pada Sedasi di ICU karena :
