Endocarditis clase

1.Cual es el microorganismo que más
se aisla en la sangre en personas con
endocarditis en adultos > 55 años
2. Mencione 2 factores predisponentes
de endocarditis.
3. Mencione la bacteria más común
que causa endocarditis en pacientes
con válvula protésica en el primer
mes después de la cirugía

4. Mencione dos complicaciones
en una endocarditis infecciosa?
5. Como trataría a un paciente con
endocarditis causada por
S. viridans

El término “endocarditis infecciosa se refiere
a la infección que afecta las superficies endo_
cárdicas del corazón.
Los aspectos epidemiológicos están cambiando
en los países desarrollados como consecuencia
del incremento en la longevidad, nuevos factores
predisponentes y un aumento en los casos de
origen nosocomial
Endocarditis Infecciosa

 Proceso localizado en la superficie endocárdica
 Acumulaciones de fibrina, plaquetas y microorganismos
adheridas a las válvulas cardiacas
 Áreas adyacentes sujetas a trauma o fuerzas de desgarre
debido a flujo sanguíneo turbulento

 Defectos septales en él endocardio
 Circuitos arteriovenosos infectados
 Circuitos arterioarteriales infectados
 Conducto arterioso permeable
 Coartación de la Aorta

Incidencia de Endocarditis Infecciosa
 Cuatro a 5 casos por 100,000 personas por año.
 Un caso por cada 1000 admisiones al hospital.
 A.H.A. 10,000 a 20,000 casos nuevos por año.
 En personas > de 65 años es 9 veces más común que
 en personas jóvenes.
 El rango es 2 a 3 veces más alto en hombres que en
 mujeres en todas las edades.
 En niños es rara 6% - 24%

Asociada al uso de drogas endovenosas
Incidencia en válvulas nativas en la
comunidad
• 1.7 a 6.2 casos por 100,000 personas por año
• 150 a 2,000 casos por 100,000 personas por año
Epidemiología
E. Mylonakis
NEJM 2001, 345 1318-30

Nosocomial
• 7 a 29 porciento de todos los casos
en hospitales de tercer nivel
• El 50 porciento de los casos están
asociados a catéteres intravasculares
• Procedimientos genitourinarios
• Procedimientos gastrointestinales
• Infecciones de heridas quirúrgicas
Frontera JA
Clin Infect Dis 2000; 30:374-9

Factores Predisponentes
 Uso de drogas endovenosas
 Fístulas de hemodiálisis
 Marcapasos o prótesis cardiacas
 Procedimientos invasivos*
 Catéteres endovenosos en él hospital
 Reparación quirúrgica de defectos congénitos
 Infección dental
 Personas con VIH

Masculino 46 años inicia con fiebre 39ºC, cefalea,
malestar general, anorexia, sudoración, mialgias,
artralgias, ataque al estado general, tos seca con
4 días de evolución con él mismo cuadro clínico se
presenta a consulta. A.P.P. Diabetes tipo 2 desde
hace 10 años.
En él examen físico se encuentra cavidad oral
muco-, sa seca, cuello normal, cardiopulmonar con
F. R. de
28, F.C. 110, T.A. 110/65, estertores crepitantes en
base pulmonar derecha, abdomen normal, extre-
midades normales, piel caliente y con datos de
deshidratación.

B.H. 14,567 leucocitos, segmentados 81, bandas
11 y 8 linfocitos.
Rx Tórax no se observan infiltrados
V.S.G. 43mm
Resultados hemocultivos con desarrollo de
S. pneumoniae 3/3 a las 6 hrs de incubación.
Se inicia hidratación por vía endovenosa
Rx de tórax con infiltrado en base derecha

Diagnóstico? Neumoní
a
Examen físico revela soplo en foco mitral con
Irradiación a cuello y tórax posterior.

Puede hacer diagnóstico por los criterios de
Duke?
Diagnóstico Endocarditis
Como confirma el
Diagnóstico?
Ecocardiograma trans-
esofágico.
Vegetación en válvula mitral de 2mm

Tratamiento? Penicilina cristalina 3
millones cada 3 hrs i.v.
por 6 semanas.

Válvulas Cardiacas Afectadas en Endocarditis
Infecciosa
 Mitral
 Aórtica
 Mitral y Aórtica
 Tricúspide
 Pulmonar
 Mitral
 Aórtica
 Mitral y Aórtica
 Tricúspide
 Pulmonar
 28% a 45%
 5% a 36%
 0% a 35%
 0% a 16%
 < 1%
 28% a 45%
 5% a 36%
 0% a 35%
 0% a 16%
 < 1%

Válvulas Afectadas en Drogadictos Endovenosos
 Tricúspide
 Aórtica
 Mitral
 Tricúspide
 Aórtica
 Mitral
 52.2%
 18.5%
 10.8%
 52.2%
 18.5%
 10.8%
Cuadro

Alteraciones en la superficie valvular
Adherencia y colonización de microorganismos
Deposito de fibrina y plaquetas formación
ETNB vaina protectora de fibrina y
plaquetas multiplicación de organismos
Desarrollo y crecimiento de vegetaciones
Fisiopatología Endocarditis Infecciosa

Microorganismos Aislados en Endocarditis InfecciosaCuadro 2
Válvulas nativas Válvulas protésicas
Estreptococo viridans Estafilococos epidermidis**
Estafilococo aureus* Estreptococo viridans
Enterococos Estafilococo aureus
Estreptococo bovis Enterococos
Estafilococo epidermidis Cándida
Otros estreptococos Corynebacteria, diphtheroids
Microorganismos del Enterobacterias
(grupo HACEK)
* Más común en drogadictos i.v. ** En los 2 primeros meses post-operado

Cuadro 1
Fiebre Soplo nuevo rejurgitante
Calosfrio Falla cardiaca
Disnea Lesiones de Janeway
Debilidad Nódulos de Osler
Malestar general Manchas de Roth
Sudores nocturnos Edema
Dolor en tórax anterior y posterior Petequias
Anorexia
Tos
Delirium
Síntomas y Signos en Endocarditis Infecciosa
Síntomas Signos

Criterios de Duke Para Endocarditis Infecciosa
Criterios mayores:
 Hemocultivos (+) con organismos típicos para E.I. 2/3
(S. viridans, S. bovis, grupo HACEK, S. aureus, entero-
cocos adquiridos en la comunidad.
 Ecocardiograma con vegetaciones, absceso, dehiscencia
parcial de válvula protésica.
Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, kingella

Criterios de Duke Para Endocarditis Infecciosa
Criterios menores:
• Antecedentes de cardiopatía o uso drogas endovenosas
• Fiebre > 38ºC
• Fenómenos vasculares: embolias arteriales, infartos
pulmonares sépticos, aneurismas micóticos, hemorragia
intracraneana, lesiones de Janeway.
• Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de
Osler, manchas de Roth, factor reumatoide.
• Ecocardiograma que no cumple él criterio mayor.
• Hemocultivo que no cumple él criterio mayor.

Diagnóstico de Endocarditis Criterios Duke
 Dos criterios mayores
 Un criterio mayor y 3 menores
 Cinco criterios menores

Endocarditis Infecciosa Estudios de Laboratorio
 Cultivos (hemocultivos)
 B.H.
 V.S.G.
 Hipergamaglobulinemia policlonal
 Hipocomplementemia
 Factor reumatoide falso (+)
 Serología (enfermedad de Lyme, Sífilis)
 Sedimento urinario
 Creatinina

Estreptococo viridans altamente susceptible a penicilina C<0.1µg/ml)Estreptococo viridans altamente susceptible a penicilina C<0.1µg/ml)
AntibióticoAntibiótico Dosis y víaDosis y vía DuraciónDuración
PenicilinaPenicilina 12-18 millones U/24 h IV12-18 millones U/24 h IV 4 s4 s
CeftriaxonaCeftriaxona 2 G IV/IM cada 24 h2 G IV/IM cada 24 h 4 s4 s
Penicilina +Penicilina + 12-18 millones U/24 h IV12-18 millones U/24 h IV 2 s2 s
GentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 2 s2 s
VancomicinaVancomicina 30mg/Kg/día en 2 dósis30mg/Kg/día en 2 dósis 4 s4 s
no más de 2 G/díano más de 2 G/día
NEJM 2001; 345:1318-30

Estreptococo viridans relativamente resistente a penicilina (MIC>0.1 <0.5 µg/ml)Estreptococo viridans relativamente resistente a penicilina (MIC>0.1 <0.5 µg/ml)
Penicilina +Penicilina + 12-18 millones IV/24 h12-18 millones IV/24 h 4 s4 s
GentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 2 s2 s
VancomicinaVancomicina 30mg/Kg/día en dos dosis30mg/Kg/día en dos dosis 4 s4 s
Tratamiento Válvulas Nativas
NEJM 2001; 345:1318-30

Tratamiento Válvulas NativasTratamiento Válvulas Nativas
Estándar para EnterococosEstándar para Enterococos
Penicilina +Penicilina + 18-30 millones IV/24 h18-30 millones IV/24 h 4-6 s4-6 s
GentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 4-6 s4-6 s
Ampicilina +Ampicilina + 12 G en 24 h IV12 G en 24 h IV 4-6 s4-6 s
Vancomicina +Vancomicina + 30mg/Kg/día en dos dosis30mg/Kg/día en dos dosis 4-6 s4-6 s
JAMA 1995; 274:1706-13

Staphylococcus sp.Staphylococcus sp. susceptible a oxacilina (meticilina)susceptible a oxacilina (meticilina)
Dicloxacilina ±Dicloxacilina ± 2 G IV cada 4 h2 G IV cada 4 h 4-6 s4-6 s
GentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 3-5 d3-5 d
Cefalotina ±Cefalotina ± 2 G IV cada 6 h2 G IV cada 6 h 4-6 s4-6 s
VancomicinaVancomicina 30mg/Kg/día en dos dosis30mg/Kg/día en dos dosis 4-6 s4-6 s
JAMA 1995; 274:1706-13

Staphylococcus sp.Staphylococcus sp. susceptible a oxacilina (meticilina)susceptible a oxacilina (meticilina)
Dicloxacilina +Dicloxacilina + 2 G IV cada 4 h2 G IV cada 4 h >6 s>6 s
Rifampicina +Rifampicina + 300 mgs VO cada 8 h300 mgs VO cada 8 h >6 s>6 s
Cefalotina ±Cefalotina ± 1-2 G IV cada 6 h1-2 G IV cada 6 h
>6 s>6 s
GentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 2 d2 d

Tratamiento Válvulas Protésicas
Staphylococcus sp.Staphylococcus sp. resistente a oxacilina (meticilina)resistente a oxacilina (meticilina)
Vancomicina +Vancomicina + 30mg/Kg/día en dos dosis30mg/Kg/día en dos dosis >6 s>6 s
Teicoplanina ±Teicoplanina ± 400 mg IV cada 12 h400 mg IV cada 12 h >6 s>6 s
JAMA 1995; 274:1706-13

Microorganismos HACEK (Microorganismos HACEK (Haemophilus sp.,Haemophilus sp.,
Actinobacilus sp., Cardiobacterium sp., Eikenella sp.,Actinobacilus sp., Cardiobacterium sp., Eikenella sp.,
Kingella sp.)Kingella sp.)
CeftriaxonaCeftriaxona 2 G IV/IM cada 24 h2 G IV/IM cada 24 h 44
Ampicilina +Ampicilina + 12 G en 24 h IV12 G en 24 h IV 44
GentamicinaGentamicina 1mg/Kg cada 8 h IM-IV1mg/Kg cada 8 h IM-IV 44
JAMA 1995; 274:1706-13

Complicaciones:
• Cardíacas
• Neurológicas
• Embolos sistémicos
• Abscesos esplénicos
• Fiebre prolongada
• Extracardíacas

Complicaciones cardíacas:
Cardiology Clinic 2003
• Insuficiencia cardíaca.Insuficiencia cardíaca.
• Abscesos miocárdico o perivalvular.Abscesos miocárdico o perivalvular.
• Cortos circuitos Izquierda a Derecha.Cortos circuitos Izquierda a Derecha.
• Ruptura del seno de Valsalva.Ruptura del seno de Valsalva.
• Embolos sépticos.Embolos sépticos.
• Alteraciones de la conducción.Alteraciones de la conducción.
• Pericarditis, Mediastinitis.Pericarditis, Mediastinitis.
• Reinfección del 0 al 15 %Reinfección del 0 al 15 %

Indicaciones para cirugía
• En la actualidad es necesaria en 25% a 30% de los
casos durante la fase aguda de la infección.
• En la fase tardía o secundaria se requiere en
el 20% a 40% de los casos.
• La decisión de cirugía debe estar basada en
- evaluación clínica cuidadosa diaria
- estudios microbiológicos
- información de estudios ecocardiograficos repetidos.
Infect Dis Clin North Am June 2002

Indicaciones para cirugía Cardíaca
Indicación superurgente (el mismo día) Evidencia
1. Regurgitación aórtica aguda con cierre temprano A
de válvula mitral.
2. Ruptura de un aneurisma de un seno de Valsalva A
dentro de la cámara cardíaca derecha.
3. Ruptura dentro del pericardio A
Indicación urgente ( dentro de 1-2 días)
4. Obstrucción valvular A
5. Prótesis inestable A
6. Regurgitación aórtica o regurgitación mitral con
falla cardíaca, NYHA III-IV A
A= fuerte evidencia o acuerdo general de que la cirugía cardiaca es útil
y efectiva.

Tratamiento en Endocarditis
Microorganismo Primera elección Alternativa
Estreptococos Penicilina cristalina Cefalosporinas 3ª
Penicilina + gentamicina
Vancomicina
Enterococos Penicilina + gentamicina Ampicilina + gentamicina
Vancomicina + gentamicina
Estafilococos Oxacilina o Nafcilina o
Dicloxacilina +
Gentamicina (opcional)
Cefalotina
Vancomicina
Carbapenem
Enterobacterias Ampicilina + Amikacina
Fluoroquinolonas
Cefalosporinas 3ª

Tratamiento en Endocarditis
Microorganismo Primera elección Alternativa
Grupo HACEK Ampicilina + gentamicina
Ceftriaxona
Ceftriaxona
Cefotaxima
Hongos Anfotericina B +
5-fluorocitocina
Fluconazol
Cuadro 7

Presencia de Vegetaciones en Endocarditis
no Infecciosa
Enfermedades
Autoinmunes
Neoplasias Miscelánea
Enfermedad reumática
cardiaca
Adenocarcinoma Enfermedad cardiaca
Eosinofílica
Lupus Eritematoso
Sistémico
Carcinoide Degeneración
Mixomatosa
Poliarteritis
Nodosa
Mixoma atrial Ruptura de
Cuerda mitral
Síndrome
Antifosfolípido
Linfoma
Enfermedad de
Behçet

Complicaciones de Endocarditis Infecciosa
• Destrucción valvular, Insuficiencia cardiaca.
• Ruptura de cuerdas mitrales
• Dehiscencia de válvula protésica
• Obstrucción por vegetación
• Formación de abscesos
• Embolos arteriales, artritis séptica
• Aneurisma micótico, hemorragia cerebral,
• Insuficiencia renal

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