Khas untuk Agent Takaful ^_^

1. BAB A9
TAKAFUL PERUBATAN
&
KESIHATAN

2. ISI KANDUNGAN
1
PENGENALAN
2
PRINSIP DAN AMALAN
3
PERUNDANGAN DAN PERATURAN
4
HAD BAYARAN TUNTUTAN
5
FAKTOR RISIKO
6
7
KAEDAH PEMBENDUNGAN KOS
KEMASUKAN HOSPITAL TANPA
DEPOSIT

3. PENGENALAN
• Membantu mengurangkan beban kos
rawatan; melalui pengumpulan sumbersumber kewangan para peserta lain dan
dikumpulkan dalam dana Takaful.
• Melindungi risiko kewangan

4. PRINSIP DAN AMALAN TAKAFUL
Prinsip
Kepentingan boleh lindung
Penuh percaya mutlak
Sebab terhampir
Amalan
Indemniti
Perkongsian sama rata
Melibatkan proses :Subrogasi
Pengunderaitan
Tabarru
Urus tabdir tuntutan
Waranti

5. PERUNDANGAN & PERATURAN
3
Garis Panduan Amalan Tidak Adil dalam
Perniagaan Takaful
JPI/GPI 28

6. Garis Panduan Perniagaan
Takaful Perubatan dan Kesihatan
• Diperkenalkan oleh Bank Negara Malaysia
• Berkuatkuasa untuk semua sijil Takaful
Perubatan & Kesihatan yang dipasarkan @
diperbaharui pada / selepas 2 Januari 2008

7. Garis Panduan Perniagaan Takaful
Perubatan dan Kesihatan
Objektif
Kekalkan kewibawaan dan
kepercayaan orang ramai
Pastikan industri ini berkembang
pesat dan teratur
Wujudkan pasaran Takaful
kesihatan swasta yang cekap
dan berkesan

8. Garis Panduan Perniagaan Takaful
Perubatan dan Kesihatan
Penuhi keperluan
individu agar
mempunyai akses
kepada penjagaan
kesihatan swasta
Pastikan perniagaan yang
mampan melalui
pengunderaitan yang
munasabah dan dasar
harga yang berpatutan
Matlamat
Tetapkan
tahap
perlindungan
yang sesuai
Galakkan persaingan sihat
dalam industri - bolehkan
orang ramai mempunyai
akses kepada pelbagai
pilihan perlindungan
kesihatan yang mampu
dimiliki

9. Garis Panduan Perniagaan Takaful
Perubatan dan Kesihatan
Skop Garis Panduan :• Meliputi syarat-syarat dan pengenduraitan sijil, penetapan had
manfaat, penetapan harga dan rezab atas sijil, pemberitahuan
kepada pengguna dan keperluan untuk memasarkan Pelan
tanpa jejaskan kepentingan Takaful
• Dibaca bersama-sama : Seksyen 25, 26,27, 28, 35 dan 36 Akta Takaful 1984
 Garis Panduan Piawaian Minimum mengenai Pemberitahuan
Produk dan Ketelusan dalam Memasarkan Pelan Takaful Perubatan
dan Kesihatan
 Garis Panduan mengenai Larangan terhadap Amalan yang Tidak
Adil dalam Perniagaan Takaful

10. Garis Panduan Perniagaan Takaful
Perubatan dan Kesihatan
Penggunaan
Semua jenis produk Takaful Perubatan dan Kesihatan, tidak terhad kepada :-
Perbelanjaan Perubatan / Hospital dan
Takaful Pembedahan
Penyakit Kritikal / Takaful Penyakit Merbahaya
Takaful Penjagaan Jangka Panjang
Takaful Pendapatan Hospital
Takaful Pergigian

11. Piawaian Minimum mengenai
Pemberitahuan Produk dan
Ketelusan dalam Memasarkan Pelan
• Surat Pekeliling = piawai minimum bagi pendedahan
produk dan ketelusan dalam pemasaran Pelan Takaful
Penggunaan
– Semua jenis pelan takaful Perubatan & Kesihatan,
termasuk rider dalam pelan-pelan takaful individu
– Semua saluran yang digunakan untuk memasarkan pelan

12. Piawaian Minimum mengenai
Pemberitahuan Produk dan Ketelusan
dalam Memasarkan Pelan
Objektif
1
Pastikan peserta
diberi maklumat
yang lengkap dan
jelas tentang
produk
- Boleh membuat
keputusan
mengikut
keperluan
2
Bantu secara
konsisten dalam
pendedahan
maklumat penting
perniagaan ini
3
Minimumkan
kemungkinan
berlakunya
kesilapan
pemasaran pelan

13. Keperluan Pendedahan Khusus
• Perkara 8 Garis Panduan Piawai Minimum :
aspek-aspek pelan dan ciri pelan di dalam sijil
mestilah lengkap dan jelas
• Bahan pemasaran : bahan promosi yang
digunakan dalam proses penjualan pelan

14. Bahan pemasaran hendaklah mengandungi maklumat
minimum berikut :Maklumat
Pengendali Takaful
Keterangan
Produk
Manfaat
Pengecualian dan
Batasan Manfaat
- Nama dan alamat yang lengkap dan terkini
-Keterangan ringkas, objektif dan tujuan
produk pelan
- Bentuk dan amaun manfaat yang dibayar
- Keterangan lanjut yang membolehkan manfaat
dibayar
- Pengecualian dan had batasan manfaat
- Pra-syarat sedia ada dan penyakit yang dinyatakan, dan tempoh
kelayakan
- Tempoh menunggu, deduktibel, pembayaran balik takaful
bersama, pemaustautin tunggal di luar negara, rawatan luar negeri
- Contoh mudah menggambarkan keadaan berkenaan

15. Maklumat
Sumbangan
Lain - Lain
-Jumlah, kekerapan dan tempoh sumbangan
-Jadual kadar sumbangan (semua peringkat umur kemasukan)
- Keaadan yang mungkin membawa kepada senario pembaharuan sijil
-Sijil diperbaarui dgn sumbangan paras (level)
-Sijil diperbaharui dgn sumbangan meningkat
-Sijil tidak boleh diperbaharui
- Sebab permohonan pembaharuan ditolak :-Sumbangan paras / berbeza semasa pembaharuan
- Pengendali berhak mengkaji semula kadar sumbangan ketika
pembaharuan
-Implikasi sekiranya sumbangan tidak dibayar
-Maklumat kelayakan potongan cukai pendapatan
yang tidak benar
-Tempoh bebas melihat/tempoh bertenang : 15 hari
dari tarikh menerima sijil untuk peserta mengkaji
semula kesesuaian dan berhak kembalikan sijil
- peserta menukar pelan perlindungan dari pengendali lain, tiada
bayaran penuh

16. Senarai Semak
Pengesahan bahawa
pengantara memberi
keterangan pelan yang
jelas kepada bakal peserta
Melapor ke
Bank Negara Malaysia
Melapor kepada BNM
sekurang-kurangkan 30 hari
sebelum pelan / produk
digunakan untuk pemasaran

17. 3. Garis Panduan Amalan Tidak Adil dalam
Perniagaan Takaful
• JPI/GPI 28
• Lanjutan dari Cadangan 4.27 Pelan Induk Sektor Kewangan
• Tujuan :– Mengukuhkan peraturan tingkah laku pasaran bagi
menggalakkan layanan yang adil dan saksama kepada
pengguna
– Menggalakkan standard ketelusan, profesionalisma dan
akauntabiliti

18. HAD BAYARAN TUNTUTAN
Had setiap hilang upaya
(per disability limit)
Had tahunan keseluruhan (overall
annual limit)
Had sepanjang hayat
(lifetime limit)
Apabila berlaku
Kematian, sijil
perlindungan
berhenti secara
automatik

19. FAKTOR RISIKO
• Pelan ini melibatkan morbiditi (kebarangkalian
hilang upaya akibat kemalangan atau
penyakit)
• Risiko meningkat seiring peningkatan usia
Faktor mempengaruhi risiko
Usia
Alam
Persekitaran
- Risiko meningkat
seiring peningkatan usia
Pekerjaan

20. KAEDAH MEMBENDUNG KOS
Kaedah membendung kos & penyalahgunaan yang timbul
daripada tuntutan yg melambung
1. Had kawalan dalaman
2. Jadual prosedur pembedahan
3. Tempoh maksimum pampasan
4. Tempoh masa pembayaran kos perbelanjaan
5. Pembayaran bersama (naik taraf bilik)
6. Deduktibel
7. Panel hospital

21. KEMASUKAN KE HOSPITAL
TANPA BAYARAN DEPOSIT
• Dengan adanya surat jaminan,
• Tanpa bayaran tunai/deposit (cashless)

22. Perkhidmatan Tanpa Tunai
• bil rawatan kemasukan hospital
dibayar langsung
Penyelesaian Tuntutan
Menyelenggara Pengkalan Data
• keluarkan kad keahlian
Fungsi Tugas
Pentadbir
Pihak Ketiga
(Third Party
Administrator)
= Wakil pengendali
Takaful

23. BAB A10
JENIS-JENIS TAKAFUL PERUBATAN
& KESIHATAN

24. ISI KANDUNGAN
1
2
ASAS PERLINDUNGAN TAKAFUL
JENIS - JENIS PELAN PERUBATAN
& KESIHATAN
3
SKOP PERLINDUNGAN
4
ISTILAH – ISTILAH PENTING

25. ASAS PERLINDUNGAN
TAKAFUL
• Melindungi jumlah sebenar yang
dikenakan oleh pihak hospital
• Had sekatan ke atas manfaat : had bagi
setiap hilang upaya (per disability limit), had
tahunan keseluruhan (annual limit) dan had
sepanjang hayat keseluruhan (lifetime limit).

26. Jenis Pelan Perlindungan
Pelan Individu
- Sumbangan mengikut
umur dan akan
meningkat seiring usia
Pelan Berkumpulan
- Sumbangan berdasarkan ciri
kumpulan keseluruhan seperti
umur purata dan tahap bahaya
pekerja
2 jenis pelan berasaskan
Sumbangan (Contributory)
- pekerja perlu mencarum sebahagian
sumbangan.
- memerlukan sekurang-kurangnya
75% penyertaan pekerja yang layak
Tanpa Sumbangan (Non- Contributory)
- majikan menanggung sepenuhnya
- memerlukan 100% penyertaan pekerja yang
layak

27. JENIS – JENIS PELAN
1. Takaful Perbelanjaan Perubatan
o
o
melindungi Takaful Penghospitalan & Pembedahan dan
Takaful Perbelanjaan Perubatan Utama.
Terdapat pengendali Takaful yang melindungi Perbelanjaan
Klinikal (rawatan pesakit luar), dan Perbelanjaan Pergigian dan
Perbelanjaan Bersalin
1. Takaful Faedah Tunai Penghospitalan
2. Takaful Penyakit Kritikal
3. Takaful Pendapatan Hilang Upaya

28. SKOP PERLINDUNGAN
1. Perbelanjaan Perubatan
1. Perbelanjaan Perubatan
(Medical Expenses)
(Medical Expenses)
2. Penghospitalan & Pembedahan
2. Penghospitalan & Pembedahan
(Hospitalization & Surgical)
(Hospitalization & Surgical)
3. Perbelanjaan Perubatan Utama
3. Perbelanjaan Perubatan Utama
(Major Medical Expenses)
(Major Medical Expenses)
Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan
Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan
Perbelanjaan Perubatan Utama komprehensif
Perbelanjaan Perubatan Utama komprehensif
Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan
Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan
4. Manfaat Tunai Penghospitalan
4. Manfaat Tunai Penghospitalan
5. Takaful Penyakit Kritikal
5. Takaful Penyakit Kritikal
6. Takaful Pendapatan Hilang Upaya
6. Takaful Pendapatan Hilang Upaya

29. Perbelanjaan Perubatan (Medical Expenses)
• Biayai kos rawatan penyakit dan kecederaan, tertakluk
kepada had dan syarat di dalam sijil
• Melindungi amaun yang melebihi amaun deduktibel
Penghospitalan & Pembedahan (Hospitalization & Surgical)
 Biayai kos kemasukan hospital – pembedahan dan
penginapan
 Manfaat faedah mengikut pelan sijil

30. MANFAAT UTAMA
 Bilik dan penyediaan makanan (Room & Board)
 Unit rawatan rapi
 Perkhidmatan dan bekalan hospital
 Yuran pakar bius
 Yuran pakar bedah
 Bayaran bilik bedah
 Lawatan doktor pakar di hospital

31. MANFAAT UTAMA
•
Ujian diagnosis sebelum kemasukan ke hospital
•Khidmat pakar runding sebelum kemasukan ke
hospital
•Rawatan selepas kemasukan ke hospital
•Rawatan pesakit luar kecemasan/kemalangan
•Bayaran khidmat ambulans

32. MANFAAT LAIN-LAIN
• Elaun tunai hospital
• Rawatan kanser pesakit luar
• Rawatan dialisis buah pinggang pesakit luar
• Pemindahan organ UTAMA
• Tiada tuntutan

33. Perbelanjaan Perubatan Utama
(Major Medical Expenses)
 Perlindungan lebih meluas – perbelanjaan semasa masuk
ke hospital sehingga selepas keluar dari hospital
 Manfaat individu yang lebih tinggi dan had maksimum sijil.
 3 perlindungan :a) Perbelanjaan Perubatan Utama Tambahan
b) Perbelanjaan Perubatan Utama Komprehensif
c) Perbelanjaan Perubatan Utama Lebihan

34. Perbelanjaan Perubatan Utama
Tambahan
o Sebagai sokongan dan
memperkukuhkan pelan asas
o Menampung perbelanjaan
tersebut apabila bayaran
manfaat pelan asas telah
mencapai had maksimum dan
peserta perlu menanggung
amaun deduktibel
o Pengendali meletakkan had
stop-loss dan had manfaat
sepanjang hayat maksimum
Perbelanjaan Perubatan Utama
Komprehensif
o Melindungi kebanyakan jenis
perbelanjaan perubatan
o Sama seperti Pelan
Penghospitalan & Pembedahan,
tapi pelan ini mengenakan
amaun deduktibel
o Konsep takaful bersama :
perkongsian di antara
pengendali Takaful dan peserta
membayar perbelanjaan yang
melebihi amaun deduktibel.
Contohnya pengendali Takaful
membayar 75% dan peserta
membayar 25%
Perbelanjaan Perubatan Utama
Lebihan
o Sebagai amaun tambahan
nilai (top-up) kepada pelan
perubatan utama
o Berfungsi apabila amaun
tuntutan melebihi had pelan
asas

35. Faedah Tunai Penghospitalan
 Manfaat tunai harian sekiranya peserta dimasukkan ke
hospital
 Tertakluk kepada syarat dan terma rider
 Ditawarkan sebagai pelan perlindungan asas (stand-alone) atau
pelan sampingan (rider)
Takaful Penyakit Kritikal
 Perlindungan terhadap penyakit kritikal / berbahaya yang
tersenarai di dalam sijil
 Ditawarkan sebagai pelan asas atau rider
 Bayaran manfaat dibayar sekali gus setelah peserta
didiagnosa penyakit kritikal tersebut

36. Takaful Pendapatan Hilang Upaya
 Melindungi pendapatan dari risiko ketidakupayaan
 Antara manfaat : cuti sakit bergaji (MC), manfaat hilang upaya
jangka pendek dan jangka panjang

37. ISTILAH – ISTILAH PENTING
TERMINOLOGI DIDALAM TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL

38. ISTILAH – ISTILAH PENTING

39. TERMINOLOGI DIDALAM
TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL
ISTILAH – ISTILAH PENTING

40. TERMINOLOGI DIDALAM
TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL
ISTILAH – ISTILAH PENTING

41. TERMINOLOGI DIDALAM
TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL

42. TERMINOLOGI DIDALAM
TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL
ISTILAH – ISTILAH PENTING

43. TERMINOLOGI DIDALAM
TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL
ISTILAH – ISTILAH PENTING

44. TERMINOLOGI DIDALAM
TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL
ISTILAH – ISTILAH PENTING

45. TERMINOLOGI DIDALAM
TAKAFUL PERUBATAN & HOSPITAL
ISTILAH – ISTILAH PENTING

46. BAB A11
PENGUNDERAITAN TAKAFUL
PERUBATAN
& KESIHATAN

47. ISI KANDUNGAN
1
2
PENGUNDERAITAN TAKAFUL
BORANG CADANGAN
8 KECUKUPAN SUMBANGAN
9
PENGELUARAN SIJIL
3
ANTI-PEMILIHAN
10
BAYARAN SUMBANGAN
4
PROSES PEMILIHAN RISIKO
11
PENAMATAN SIJIL
5
6
7
PENGUNDERAITAN PERUBATAN
SUMBER MAKLUMAT PENGUNDERAITAN
KEPUTUSAN PENGUNDERAITAN

48. PENGUNDERAITAN TAKAFUL
• Suatu proses pemilihan risiko meliputi proses pengkelasan,
pengkadaran dan pemilihan risiko
Proses Pengkelasan : menilai maklumat dan sumber untuk menentukan
pengklasifikasi individu
Proses Pengkadaran : penetapan kadar sumbangan yag perlu dibayar oleh
pemohon

49. Tujuan Pengunderaitan
Menganalisis risiko, menilai jenis pendedahan
risiko yang akan ditanggung pengendali
Takaful
1
2
Mewujudkan dana sumbangan (dana Tabarru)
– tampung risiko & bayar pampasan
3
Dapat merangka program Takaful yang
memenuhi keperluan pengguna

50. Tujuan Pengunderaitan
Bagi memastikan baki dana sumbangan
mencukupi, pengunderait perlu
Melindungi / berhati-hati dengan proses
anti-pemilihan
1
v
2
Mengenakan kadar sumbangan yang
sepadan dengan risiko yang ditanggung

51. BORANG CADANGAN /
PERMOHONAN
• Menentukan risiko boleh diterima atau tidak dan berapa kadar sumbangan
yang sepatutnya dikenakan
• Sebagai kontrak di antara pengendali Takaful dan peserta
• Tujuan : mengumpul maklumat asas diri pencadang / orang dilindungi -
nama, umur, alamat, taraf pendidikan, butir pekerjaan, sejarah perubatan
diri dan keluarga, sumber pendapatan, tabiat penggunaan tembakau &
minuman keras dan tandatangan
• Maklumat sejarah perubatan : menentukan kadar sumbangan yang akan
dikenakan
• Maklumat sumber pendapatan : menilai keupayaan membayar sumbangan

52. ANTI-PEMILIHAN
• Keadaan di mana permintaan individu untuk takaful mempunyai kaitan yang
positif dengan risiko kerugian dan pengendali Takaful tidak membenarkan
korelasi ini dalam penentukan kadar sumbangan
Kecenderungan pengguna berisiko tinggi berminat menyertai pelan Takaful
berbanding pengguna berisiko rendah
Pengendali Takaful perlu meneliti maklumat (tabiat, status, rekod kesihatan, dll)
bagi menentukan kadar sumbangan yang bersesuaian
Secara amnya, individu bukan merokok berkemungkinan akan hidup lebih lama
berbanding perokok. Sekiranya pengendali Takaful tidak membezakan kadar
sumbangan pelan takaful keluarga mengikut tabiat/status, pengendali Takaful
dilihat seolah-olah menggalakkan perokok menyertai pelan Takaful.

53. PROSES PEMILIHAN RISIKO
• 2 kemungkinan jika risiko itu adalah baik untuk pelan Takaful :– Pengendali Takaful yakin dengan cadangan risiko itu
– Memperoleh pulangan ke atas pelaburan di masa akan datang
• Amnya, faktor-faktor dalam proses pemilihan risiko untuk takaful
perubatan :– Kesihatan semasa dan masa lampau
– Kewangan
– Pekerjaan
– Umur dan jantina

54. PROSES PEMILIHAN RISIKO
Kesihatan Semasa
& Masa Lampau
- Penyakit sedia ada, simptom
Umur & Jantina
-Umur meningkat,
kecendurangan masalah
kesihatan tinggi
- Jantina : kadar kematian
(kemortalan) rendah tetapi
kadar penyakit (kemorbidan)
tinggi
- Pelan Takaful : kadar
sumbangan wanita rendah
(kematian rendah)
Faktor
Pemilihan
Risiko
Pekerjaaan
-tahap risiko bahaya setiap
pekerjaan berbeza
- Kelas 3 (kerja kilang) risiko
tinggi drpd Kelas 1 & 2 (kerja
pejabat)
Kewangan
-menentukan kadar
sumbagan yang
mampu/sesuai dan tahap
perlindungan yang diperlukan

55. PENGUNDERAITAN
PERUBATAN
• Proses menyemak semula rekod perubatan dan kesihatan untuk
menentukan risikonya. Keputusan yang berkait rapat :– Samada untuk menawarkan atau menaikkan perlindungan; dan
– Berapakah kadar sumbangan yang perlu ditetapkan
• Kecenderungan ini dipanggil ‘pemilihan bertentangan’ atau ‘antipemilihan’ iaitu sistem yang menarik minat pengguna berisiko tinggi
menyertai takaful tetapi tidak menggalakkan pengguna berisiko
rendah menyertainya
• Kesan :– Sumbangan takaful perubatan individu berada di tahap serendah yang
mungkin dan munasabah

56. • Faktor / Kriteria pengunderaitan perubatan :1) Keadaan Fizikal Semasa
– diisi dalam borang permohonan bagi dinilai dengan teliti bagi
menentukan kadar sumbangan
2) Sejarah Perubatan
 Menilai rekod sejarah lampau perubatan; berkait dengan
peningkatan risiko kematian awal.
 Kos pelan takaful diselaraskan dengan risiko untuk
mengimbangi liabiliti kewangan yang lebih tinggi
 Sekiranya ada keraguan, siasatan lanjutan terhadap rekod
rawatan itu akan dijalankan

57.  Tujuan semakan semula sejarah perubatan ialah :• Kemungkinan ia berulang
• Kesan dan pengaruh sejarah perubatan silam terhadap kesihatan am pada
masa kini
• Komplikasi atau kerumitan yang mungkin akan timbul pada masa hadapan
• Perkembangan normal berkaitan sebarang kelainan / penyakit yang mungkin
dianggap sebagai petunjuk kepada kemungkinan besar berlaku perubatan
kesihatan pada masa hadapan. Contohnya, obesiti
3) Sejarah Keluarga
Perkembangan genetik keluarga kemungkinan petunjuk risiko yang dihadapi
peserta sendiri
Sejarah keluarga mertua, ibubapa dan adik-beradik angkat tidak perlu
dimasukkan di dalam borang

58. 4) Kewangan
Mengkaji keadaan kewangan peserta untuk menentukan
jumlah yang sesuai dan tahap perlindungan yang diperlukan
5) Pekerjaan dan Hobi
Tahap bahaya kerja berbeza mengikut pekerjaan :
kestabilan pekerjaan dan masa pemulihan daripada
ketidakupayaan melakukan kerja juga berbeza
Amnya, semakin bahaya pekerjaan semakin tinggi kadar
sumbangan

59. 6)
Umur & Jantina
• Umur - faktor utama tentukan kadar sumbangan
• Kadar sumbangan meningkat seiring usia
• Peserta berusia : tempoh perlindungan pendek, perlu
jalani ujian perubatan sebelum permohonan
dipertimbangkan
• Jantina – berkait dengan kadar kemorbidan (penyakit)
• Kadar sumbangan wanita lebih tinggi (mudah mendapat
penyakit)

60. SUMBER MAKLUMAT
PENGUNDERAITAN
Borang Permohonan Takaful Keluarga
Rekod Perubatan Hospital
- Sebahagian daripada kontrak
- Mengandungi maklumat am diri (Bhgn I),
perubatan & kesihatan (Bhgn II), Kenyataan
ejen (Bhgn III), tandatangan (Bhgn IV)
- Dengan menandatangani borang,
pengendali berhak mendapat dan
mengkaji rekod perubatan – sebelum &
selepas peserta menyertai pelan
Kenyataan Doktor
yang merawat
(APS)
Sumber
Maklumat
- Bukti risiko kemortalan peserta
Kenyataan Ejen
Laporan Perubatan
- Maklumat tambahan perubatan sebelum
permohonan dipertimbangkan
- Kemungkinan menjalani pemeriksaan
perubatan (x-ray, ujian tekanan dll)
- Maklumat hubungan ejen dan peserta

61. KEPUTUSAN
PENGUNDERAITAN
Standard
Permohonan
dipersetujui mengikut
apa yang dipohon
Risiko rendah/normal
Kadar sumbangan
standard tanpa
pengecualian /
pengurangan manfaat
Sub-Standard
(diubahsuai)
Permohonan dipersetujui
bersertakan syarat
Risiko mengatasi risiko
standard. Contoh :
penghidap darah tinggi
Kadar sumbangan tinggi
dengan pengecualian
rider/pengurangan
manfaat /tambahan
kadar sumbangan
Ditolak
Permohonan tidak
diterima
Risiko paling tinggi.
Contoh : penghidap
penyakit merbahaya/
aktiviti hobi bahaya

62. PENGELUARAN SIJIL
Endorsemen Pengecualian
Memberi perlindungan kepada individu (di mana permohonannya ditolak) dengan
pengecualian pada risiko berkaitan (contoh penyakit darah tinggi)
Manfaat yang Diubahsuai
Memberi perlindungan kepada individu (di mana permohonannya ditolak)
dengan pengecualian pada risiko berkaitan (contoh penyakit darah tinggi)

63. Sumbangan Tambahan (Loading)
 Amaun tambahan kepada sumbangan asas untuk
menampung perbelanjaan operasi perniagaan
 2 bentuk : Berdasarkan risiko – berkait dgn sejarah perubatan
yang kurang baik, tabiat merokok, hobi berbahaya
 Berdasarkan hubungan dengan pengalaman tuntutan
– apabila memperbaharui sijil dan terdapat tuntutan
pada tahun sebelumnya, kadar sumbangan dikaji dan
diselaraskan semula

64. Pembaharuan Pelan
Pembaharuan Tidak
Boleh Batal & Dijamin
 Jaminan pembaharuan
di mana amaun
perlindungan lebih
besar.
 2 jaminan : Kadar sumbangan tidak
dinaikkan
 Permohonan
pembaharuan tidak
akan ditolak
Pembaharuan
Dijamin
Pengendali berhak
menaikkan kadar
sumbangan (untuk
semua peserta dalam
kumpulan umur yang
sama)
Pilihan Boleh
Diperbaharui
 Kadar sumbangan
mungkin dinaikkan dan
manfaat diubahsuai
berdasarkan kelas
 Pengendali boleh batalkan
sijil individu
– 4 pilihan
Pembaharuan
Bersyarat
 Hak bersyarat peserta
perbaharui sijil, tetapi
pengendali berhak
menolak permohonan itu
atau mungkin menaikkan
kadar sumbangan
Ditawarkan pada
pekerjaan yang berisiko
tinggi

65. BAYARAN SUMBANGAN
• Bergantung kepada jenis sijil
• Sijil takaful : dikeluarkan berdasarkan “tunai sebelum
lindung” (cash before cover)
• Sijil Am (general insurance) : berkuatkuasa tetapi berdasarkan
waranti sumbangan 60 hari
• Tempoh Tenggang dibenarkan untuk menyediakan
kemudahan untuk membuat bayaran sumbangan, tetapi
tuntutan tidak akan dibayar semasa tempoh tenggang

66. PENAMATAN PERLINDUNGAN
• Sijil perlindungan akan tamat secara
automatik apabila :1
Kematian
2
Mencapai tempoh matang
3
1
Jumlah manfaat yang dibayar melebihi had
maksimum yang ditetapkan

67. BAB A12
PENTADBIRAN SIJIL TAKAFUL
PERUBATAN DAN KESIHATAN

68. ISI KANDUNGAN
1
PENGENALAN
2
DOKUMEN SIJIL

69. •
PENGENALANdan pengeluaran
Pentadbiran sijil melibatkan pertukaran
dokumen sebagai bukti kewujudan kontrak takaful yang
sah.
• Dokumen berkenaan termasuk perkara-perkara ini :1. Borang Cadangan
4. Notis Pembaharuan
2. Sijil / Polisi
3. Endorsemen
5. Bukti Bayaran untuk
tujuan Pelepasan Cukai
• Seksyen 27 Akta Takaful 1984 : kawalan dan
penghantaran borang cadangan, sijil dan risalah
pengendali takaful kepada Bank Negara Malaysia

70. DOKUMEN SIJIL
1. Borang Cadangan
• Diisi dan ditandatangani oleh peserta - mengesahkan
maklumat adalah benar dan betul
• Dikepilkan di dalam sijil -> sebahagian dari kontrak takaful
• Tujuan – membantu mengumpul maklumat bagi proses
pengunderaitan untuk menilai risiko dengan tepat

71. Kandungan Borang
• Seksyen 11 Garis Panduan Perniagaan Takaful Perubatan &
Kesihatan :11(a) : memasukkan soalan yang direka untuk mendapatkan
maklumat untuk menilai risiko, kadar sumbangan dan
syarat yang dikenakan
11(b) : secara jelas meminta peserta mendedahkan
keadaan lain yang penting, tanpa mengira pengendali
takaful merangka soalan khusus di bawah perenggan 11(a)
di atas

72. Struktur Borang
a)Kenyataan pemberitahuan

Seksyen 28 Akta Takaful 1984 : peserta perlu dedahkan fakta
secukupnya
b)Maklumat am diri (bahagian I)

butir peribadi : nama, alamat, pekerjaan, nama majikan, alamat majikan,
maklumat insurans yang dimiliki sekarang & terdahulu
c) Maklumat / soalan perubatan kesihatan (bahagian II)

sejarah perubatan kesihatan diri & keluarga, tabiat merokok,
hobi/aktiviti berbahaya

73. d) Kenyataan ejen & pengisytiharan (bahagian III)
 Dibawah Seksyen 13 : kenyataan pengistiharan perlu ada
maklumat minimum berikut :



Aqad (kontrak) yang mengikat peserta
Aqad (kontrak) yang mengikat peserta dan pengendali
Peruntukan keuntungan dan surplus pelaburan
Peruntukan keuntungan, surplus dan yuran kepada pengendali
takaful

74. Sijil / Polisi
 Bukti bertulis kontrak Takaful
Struktur Sijil
Tajuk
Nama penuh dan alamat pengendali takaful dicetak di
muka surat hadapan
Pendahuluan
/ Klausa
Kuatkuasa
- Menyebut pihat yang terlibat (peserta & pengendali)
- Menyatakan peserta bersetuju membayar
sumbangan
Klausa
Operasi
Kandungan penting – peril yang dilindungi dan
keadaan menyebabkan pengendali membuat bayaran
atau seumpamanya kepada peserta
Pengecualian
Had perlindungan / peril yang tidak dapat dilindungi
di bawah sijil

75. Jadual Manfaat
Klausa
Penyaksian
(attestation) /
Tandatangan
-Pada muka surat berasingan
-Antara maklumat : nama & alamat peserta, tarikh lahir,
sumbangan, nombor sijil, tarikh dikeluarkan, tempoh
perlindungan, agensi, jenis & amaun manfaat
Pengendali takaful menyatakan tanggungjawabnya –
ditandatangan oleh pegawai pengendali
-2 bentuk : nyata/tersurat (dicetak dalam sijil) dan tidak
nyata/tersirat (tertakluk bila syarat nyata tak dinyatakan
dalam sijil)
- syarat tersirat :
Syarat-Syarat
- tanggungjawab penuh percaya mutlak (ulmost good faith)
-Kepentingan boleh lindung (insurable interest)
-Kewujudan perkara pokok produk takaful
-Kenalpasti perkara pokok produk

76. Syarat-Syarat
- 3 syarat kontrak :-Syarat sebelum kontrak : syarat yang perlu
dipenuhi sebelum kontrak menjadi sah seperti
penuh percaya mutlak dan kepentingan boleh
insurans
- Syarat semasa kontrak : syarat yang perlu
dipenuhi untuk pastikan kontrak kekal sah selepas
dikeluarkan
-Syarat sebelum liabiliti : syarat yang perlu dipenuhi
sebelum pengendali bertanggungjawab terhadap
sebrang tuntutan. Contoh syarat pemberitahuan
dalam takaful kebakaran
Daftar Sijil
- Seksyen 15 Akta Takaful 1984 : pengendali Takaful
dikehendaki kendali dan kemaskini daftar semua sijil
yang telah dikeluarkan – lejer / kad / cetakan komputer

77. Endorsemen
• Endorsemen / memorandum dikepil pada sijil sekiranya
timbul pindaan terma dan syarat sijil
• Antara pindaan :– Perubahan amaun manfaat dan tempoh manfaat
maksimum
– Perluasan perlindungan
– Perubahan risiko pekerjaan
– Pembatalan takaful
– Pertukaran nama dan alamat

78. Notis Pembaharuan
• Untuk mengingatkan peserta tentang sijil akan tamat
tempoh
• Dikeluarkan 1 @ 2 bulan lebih awal dari tarikh tamat
tempoh
• Antara butiran : nama, nombor sijil, tarikh tamat, amaun
sumbangan, pindaan syarat (jika berkenaan)
• Notis Peringatan Sumbangan : notis jika terdapat
bayaran tunggakan (di mana sumbangan tak dibayar 2 @
3 minggu selepas tarikh jatuh bayaran)

79. Bukti Bayaran untuk tujuan Pelepasan Cukai
• Bukti bayaran sumbangan tahunan bagi melayakkan
mendapat kemudahan potongan cukai – resit bayaran
• Takaful Pendidikan & Takaful Perubatan : had
maksimum RM 3,000 potongan cukai
• Sijil Takaful & Skim Persaraan : had maksimum
RM6,000 potongan cukai
• Skim Anuiti : had maksimum RM 1,000 potongan cukai

80. BAB A13
TUNTUTAN TAKAFUL PERUBATAN
& KESIHATAN

81. ISI KANDUNGAN
1
2
PENGENALAN
PROSEDUR TUNTUTAN

82. PENGENALAN
• Penamatan sijil berlaku sekiranya penyelesaian tuntutan
dibuat
• Tuntutan timbul dalam situasi berikut :– Kematian
– Sijil matang
– Tuntutan faedah hilang upaya / sakit

83. PROSEDUR TUNTUTAN
Pemberitahuan Tuntutan (Notification)
Borang Bukti Tuntutan (Proof of Claim)
Pemeriksaan Perlindungan (Verification)
Penyiasatan Tuntutan (Investigation)
Penyelesaian Tuntutan (Solution & Result)
Penerimaan (Accepted)
Penafian (Rejection/Deny)
Pertikaian (Argument)

84. A) PEMBERITAHUAN KERUGIAN
(Notification)
• Memberitahu kepada pengendali Takaful tentang
kerugian/tuntutan secara bertulis dalam tempoh 14 – 30
hari dari tarikh berlakunya kerugian
• Tujuan :– Memudahkan pengendali Takaful memeriksa dan
menyiasat
– Memudahkan pengendali Takaful membuat peruntukan
untuk menampung tuntutan
• Butiran : nama & nombor kad pengenalan pemegang
sijil, nombor polisi, jenis tuntutan, tarikh berlakunya
kerugian

85. B) BORANG & BUKTI TUNTUTAN
(Proof of Claim)
• Mengemukakan bukti bertulis tentang tuntutan/kerugian
• Borang tuntutan : mengandungi kenyataan penuntut dan
kenyataan doktor – ketahui maklumat untuk tentukan
liabiliti pengendali
• Bukti tuntutan : dokumen pengenalan diri penuntut,
dokumen mengaitkan hubungan penuntut dan
pemegang sijil, bil hospital, sijil kematian dll

86. C) PEMERIKSAAN PERLINDUNGAN
(Verification of Coverage)
• Pengendali Takaful membuat pemeriksaan awal setelah
menerima pemberitahuan tuntutan
• Tujuan :– Memastikan kesahihan tuntutan
– Memastikan sijil berkuatkuasa, sumbangan dibayar,
kerugian disebabkan peril/keadaan yang dilindungi
• Tuntutan didaftar dalam Buku Daftar Tuntutan sebagai rekod
rasmi

87. D) PENYIASATAN TUNTUTAN
(Investigation)
• Jabatan tuntutan akan menyiasat bagi memastikan :– Wujudnya kerugian
– Kerugian disebabkan pelan dilindungi
– Kerugian tidak termasuk dalm skop pengecualian
– Penuntut adalah orang yang berhak menuntut
• Borang dan bukti tuntutan diperlukan untuk menilai
kesahihan tuntutan
Antara bukti tuntutan : sijil kematian, laporan doktor/koroner

88. E) PENYELESAIAN TUNTUTAN
(Solution & Result)
2
kemungkinan
Tanpa Prasangka
Keraguan
 Tuntutan akan dibayar
 Tuntutan
ditolak / penafian liabiliti tuntutan

89. F) PENAFIAN TUNTUTAN
(Rejection)
• Pengendali Takaful menolak liabiliti tuntutan
• Sebab-sebab penafian :1. Penipuan : Kerugian tidak wujud
2. Disebabkan peril tidak dilindungi
contoh : kematian di bawah pengaruh alkohol/dadah
3. Disebabkan peril pengecualian (exclusion)
contoh : penyakit sedia ada
4. Sijil diisytiharkan batal kerana telah melanggar syarat sijil
• Pemberitahuan tentang penolakan secara :1. Pengeluaran surat kepada pemilik sijil
2. Pengeluaran surat kepada ejen (ejen perlu memberitahu
penuntut)

90. G) PERTIKAIAN
(Argument)
 Pertikaian berlaku antara penuntut dan pengendali Takaful
apabila : Persoalan samada pengendali boleh dipertanggungjawabkan
 Jumlah kerugian (jika berkenaan)
Rundingan dan
Bertolak Ansur
Perantaraan
Saluran
penyelesaian
Timbangtara
Perundangan

91. SALURAN PENYELESAIAN
Rundingan & Bertolak Ansur
- Perjumpaan dan
perbincangan antara 2 pihak.
- Keputusan kebiasaan :
pengendali membayar lebih
dari amaun tawaran asal dan
penuntut menerima bayaran
yang kurang dari amaun
tuntutan asal

92. SALURAN PENYELESAIAN
Timbangtara
-Biasanya melibatkan
tuntutan sijil takaful am
-Kaedah yand sering
digunakan
-Diselesaikan di luar
mahkamah dimana keduadua pihak melantik orang
tengah yang bersikap adil
(penimbangtara)
-Mengemukakan hujah,
bukti dan saksi
Perantaraan
-Biro Perantaraan Kewangan (FMB) : badan
bebas, bantu selesaikan pertikaian antara
pelanggan dengan penyedia perkhidmatan
kewangan yang dikawal oleh BNM
(pengendali Takaful)
- Sebagai pusat resolusi; percuma, cepat,
cekap dan mudah
- Had maksimum yang dikendalikan :Takaful motor & Kebakaran : RM200,00 Lain-lain
Sijil Takaful : RM100,000 Tuntutan dari “pihak
ketiga” : RM5,000
- Keputusan FMB : pengendali kena patuhi,
pengadu tidak puas hati boleh rujuk kes ke
mahkamah