Soumettre la recherche
Mettre en ligne
Clinical medicine
•
118 j'aime
•
24,854 vues
Moni Buvy
Suivre
clinical medicine
Lire moins
Lire la suite
Santé & Médecine
Signaler
Partager
Signaler
Partager
1 sur 105
Télécharger maintenant
Télécharger pour lire hors ligne
Recommandé
การอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekg
techno UCH
EKG in ACLS
EKG in ACLS
Narenthorn EMS Center
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)
piyarat wongnai
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
Chutchavarn Wongsaree
คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)
Weerawan Ueng-aram
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Aphisit Aunbusdumberdor
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
Patamaporn Seajoho
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
Aiman Sadeeyamu
Recommandé
การอ่านค่า Ekg
การอ่านค่า Ekg
techno UCH
EKG in ACLS
EKG in ACLS
Narenthorn EMS Center
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)
piyarat wongnai
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
การประเมินระบบไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินระยะเฉียบพลันเ...
Chutchavarn Wongsaree
คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)
Weerawan Ueng-aram
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Aphisit Aunbusdumberdor
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
Patamaporn Seajoho
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
Aiman Sadeeyamu
Septic Shock
Septic Shock
Asst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
Chutchavarn Wongsaree
Cvp central venous pressure monitoring
Cvp central venous pressure monitoring
piyarat wongnai
Shock
Shock
Asst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
techno UCH
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
maxx061
Warning sign
Warning sign
Sutthiluck Kaewboonrurn
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
piyarat wongnai
Clinical practice guidelines mild head injury
Clinical practice guidelines mild head injury
Siwaporn Khureerung
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
Utai Sukviwatsirikul
จำแนกประเภท
จำแนกประเภท
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
techno UCH
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhf
Maytinee Beudam
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
ชนิกานต์ บุญชู
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
Chutchavarn Wongsaree
2010_Cardiovascular Assessment
2010_Cardiovascular Assessment
Nursing Room By Rangsima
PALS manual 2009
PALS manual 2009
taem
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
Utai Sukviwatsirikul
Clinical Nursing Practice Guideline for Stroke 2012
Clinical Nursing Practice Guideline for Stroke 2012
Utai Sukviwatsirikul
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี
Chutchavarn Wongsaree
Survival for all draft 1 - 3
Survival for all draft 1 - 3
Domo Kwan
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
vora kun
Contenu connexe
Tendances
Septic Shock
Septic Shock
Asst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
Chutchavarn Wongsaree
Cvp central venous pressure monitoring
Cvp central venous pressure monitoring
piyarat wongnai
Shock
Shock
Asst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
techno UCH
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
maxx061
Warning sign
Warning sign
Sutthiluck Kaewboonrurn
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
piyarat wongnai
Clinical practice guidelines mild head injury
Clinical practice guidelines mild head injury
Siwaporn Khureerung
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
Utai Sukviwatsirikul
จำแนกประเภท
จำแนกประเภท
กรรณิกา ปัญญาอมรวัฒน์
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
techno UCH
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhf
Maytinee Beudam
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
ชนิกานต์ บุญชู
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
Chutchavarn Wongsaree
2010_Cardiovascular Assessment
2010_Cardiovascular Assessment
Nursing Room By Rangsima
PALS manual 2009
PALS manual 2009
taem
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
Utai Sukviwatsirikul
Clinical Nursing Practice Guideline for Stroke 2012
Clinical Nursing Practice Guideline for Stroke 2012
Utai Sukviwatsirikul
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี
Chutchavarn Wongsaree
Tendances
(20)
Septic Shock
Septic Shock
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
การอ่านเเละเเปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เต้นผิดจังหวะสำหรับพยาบาล
Cvp central venous pressure monitoring
Cvp central venous pressure monitoring
Shock
Shock
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
การพยาบาลแบบองค์รวมในการแก้ไขปัญหาสุขภาพสำหรับบุคคลวัยเด็ก วัยรุ่นวัยผู้ใหญ่แ...
Warning sign
Warning sign
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
Clinical practice guidelines mild head injury
Clinical practice guidelines mild head injury
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
คู่มือการดูแลผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง แบบบูรณาการ
จำแนกประเภท
จำแนกประเภท
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลDhf
การพยาบาลDhf
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
การดูแลเส้นฟอกเลือด (Vascular access) ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
การพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดเอ-ออร์ตาในช่องท้องโป่งพอง
2010_Cardiovascular Assessment
2010_Cardiovascular Assessment
PALS manual 2009
PALS manual 2009
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction, AMI หรือ Acute c...
Clinical Nursing Practice Guideline for Stroke 2012
Clinical Nursing Practice Guideline for Stroke 2012
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี
En vedette
Survival for all draft 1 - 3
Survival for all draft 1 - 3
Domo Kwan
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
vora kun
Survivor NT step2 SIRIRAJ book 1
Survivor NT step2 SIRIRAJ book 1
vora kun
For extern
For extern
Teru Jojoe
Osce examination si116
Osce examination si116
vora kun
Survivor NT step2 SIRIRAJ book 2
Survivor NT step2 SIRIRAJ book 2
vora kun
ศรว 51 ANS By Cmu
ศรว 51 ANS By Cmu
vora kun
Nle step 2_2553
Nle step 2_2553
Loveis1able Khumpuangdee
รวมข้อสอบCompre nl
รวมข้อสอบCompre nl
Loveis1able Khumpuangdee
Example osce
Example osce
Teru Jojoe
Drug for-int
Drug for-int
FoungZanz Luffyz
Mdcu Exam Step 2 2010
Mdcu Exam Step 2 2010
vora kun
Nt2009 complete all
Nt2009 complete all
vora kun
NTstep3round2 9_jan2554
NTstep3round2 9_jan2554
vora kun
Osce คณะ si 115
Osce คณะ si 115
vora kun
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
vora kun
Compre si 2010 ans
Compre si 2010 ans
vora kun
Osce ศรว ครั้งแรก dec52
Osce ศรว ครั้งแรก dec52
vora kun
Compre Rama 2010
Compre Rama 2010
vora kun
Abnormal pap smear ศิริราช ppt
Abnormal pap smear ศิริราช ppt
vora kun
En vedette
(20)
Survival for all draft 1 - 3
Survival for all draft 1 - 3
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Survivor NT step2 SIRIRAJ book 1
Survivor NT step2 SIRIRAJ book 1
For extern
For extern
Osce examination si116
Osce examination si116
Survivor NT step2 SIRIRAJ book 2
Survivor NT step2 SIRIRAJ book 2
ศรว 51 ANS By Cmu
ศรว 51 ANS By Cmu
Nle step 2_2553
Nle step 2_2553
รวมข้อสอบCompre nl
รวมข้อสอบCompre nl
Example osce
Example osce
Drug for-int
Drug for-int
Mdcu Exam Step 2 2010
Mdcu Exam Step 2 2010
Nt2009 complete all
Nt2009 complete all
NTstep3round2 9_jan2554
NTstep3round2 9_jan2554
Osce คณะ si 115
Osce คณะ si 115
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
หัตถการที่จำเป็นทางสูติ
Compre si 2010 ans
Compre si 2010 ans
Osce ศรว ครั้งแรก dec52
Osce ศรว ครั้งแรก dec52
Compre Rama 2010
Compre Rama 2010
Abnormal pap smear ศิริราช ppt
Abnormal pap smear ศิริราช ppt
Similaire à Clinical medicine
Step3 Tutorial by SWU book2
Step3 Tutorial by SWU book2
vora kun
Arrythmia
Arrythmia
Asst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
Acute Mi
Acute Mi
Asst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti
Powp08
Powp08
Snooker Kab
Traumatic shock
Traumatic shock
Krongdai Unhasuta
Electrocardiogram 2554
Electrocardiogram 2554
Mew Tadsawiya
การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059
การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059
Aphisit Aunbusdumberdor
Hemorrhagic shock 15 พค.2558
Hemorrhagic shock 15 พค.2558
Krongdai Unhasuta
การดูแลผู้ป่วยแน่นหน้าอก สงสัย Ischemiaxxx
การดูแลผู้ป่วยแน่นหน้าอก สงสัย Ischemiaxxx
eremslad
Blunt chest injury
Blunt chest injury
nessasup nessasup
Similaire à Clinical medicine
(10)
Step3 Tutorial by SWU book2
Step3 Tutorial by SWU book2
Arrythmia
Arrythmia
Acute Mi
Acute Mi
Powp08
Powp08
Traumatic shock
Traumatic shock
Electrocardiogram 2554
Electrocardiogram 2554
การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059
การพยาบาลผู้ป่วย CAD IHD & VHD edition 131059
Hemorrhagic shock 15 พค.2558
Hemorrhagic shock 15 พค.2558
การดูแลผู้ป่วยแน่นหน้าอก สงสัย Ischemiaxxx
การดูแลผู้ป่วยแน่นหน้าอก สงสัย Ischemiaxxx
Blunt chest injury
Blunt chest injury
Clinical medicine
1.
TOP SI 117 Clinical
Medicine N. Srikanchanawat 1
2.
TOP SI 117 Cardiology Electrocardiography (EKG) Rate - นับชองใหญของ
R-R interval ทองวา 300-150-100-75-60-50 /min (เรียงตามจํานวนชองใหญที่นับได) หรือใชสูตร HR = 300/ชองใหญ หรือ 1,500/ชองเล็ก 1 ชองเล็ก = 0.04 s, 1 ชองใหญ = 0.2 s (มี 5 ชองเล็ก) Rhythm - แปลผลโดยดู 5 ขั้นตอนตามลําดับ คือ 1. Rate – ถา < 60/min = Bradycardia, ถา > 100/min = Tachycardia 2. QRS complex – ปกติกวาง ≤ 0.1 s (2.5 ชองเล็ก) - Narrow QRS – origin มาจาก supraventricular - Wide QRS (≥ 3 ชองเล็ก) – origin มาจาก ventricle หรือ supraventricular ที่มี BBB หรือมี aberrant conduction 3. Regularity Regular 1) Precisely regular – NSR, SVT, VT 2) Almost regular (เกือบจะ regular, มีเปลี่ยนแปลงแค beat ตอ beat) – Sinus arrhythmia 3) Irregularly regular - Premature beat (มาเร็ว) – PAC, PVC - Escape beat (มาชา) – atrial/ventricular escape beat Irregular 1) Irregularly irregular - เร็ว – AF, MAT, VF - ชา – AF with show AV conduction (ไมถึงกับ complete AV block) 2) Regularly irregular – Heart block (SA/AV block) 4. P wave – ดูวามีหรือไม, ดูที่ lead II เปนหลัก - ถา P wave เปน +ve ใน lead II sinus (หรืออาจมาจาก high atrium) - ถา P wave เปน –ve ใน lead II ไมใช sinus แนนอน (ยกเวน dextrocardia, ติด lead ผิด) - ถาไมมี P wave – AF, VT, VF, P wave ซอนอยูใน QRS complex 5. P wave & QRS complex – ดูวาสัมพันธกันหรือไม (บอกวาไฟฟาจาก atrium ลงไปกระตุน ventricle ไดหรือไม) - สัมพันธกัน – origin มาจาก supraventricular - ไมสัมพันธกัน – origin ของ QRS มาจาก ventricle (มี AV dissociation) (e.g. 3rd degree AV block) - Normal sinus rhythm (NSR) ตองประกอบดวย 1. Rate: 60-100/min 2. Rhythm: Regular
3.
TOP SI 117 3. 4. 5. P wave: รูปรางเหมือนกันสม่ําเสมอ เปน
+ ใน Lt. lateral & Inferior leads (เปน + มากสุดใน lead II) เปน - ใน lead aVR เปน biphasic ใน lead III, V1 PR interval: 3-5 ชองเล็ก สม่ําเสมอ QRS complex: ≤ 2.5 ชองเล็ก Axis - หาคา R-S ใน lead I กับ aVF เอาไป plot แลวหา mean axis ถาอยูใน -30° ถึง +90° คือ normal axis (แตเพื่อความ รวดเร็วก็ใช 0-90° ไปเลย คืออยูใน quadrant เดียว ทั้ง lead I & aVF จะเปน +) - RAD = มากกวา +90° lead I เปน -, lead aVF เปน +; เจอในคนปกติได (esp. elderly, thin), emphysema, RVH, dextrocardia, lt. posterior hemiblock - LAD = นอยกวา 0° lead I เปน +, lead aVF เปน -; เจอในคนปกติได (esp. elderly, obese), diaphragm ยกตัว สูง (e.g. pregnancy, ascites, carcinomatosis peritonei), LVH, lt. anterior hemiblock, hyperK+ - ในทางปฏิบัติ ดูเร็วๆ คือดูที่ lead I, aVF I +ve, aVF +ve Normal axis I +ve, aVF –ve LAD I –ve, aVF +ve RAD I –ve, aVF -ve Indertermined axis (Extreme RAD) Enlargement/Hypertrophy - Atrial enlargement ดูที่ lead II & V1 เปนหลัก เพราะปกติ P wave เปน + มากสุดใน lead II (ดูงาย), เปน biphasic ใน lead V1 (แยก RA portion กับ LA portion งาย: RA portion มากอน เปน +, LA portion มาหลัง เปน -) - RAE – criteria: P wave มี amplitude > 2.5 mm ใน Inferior leads (II, III, aVF) หมายเหตุ 1) P wave pattern ที่เห็นใน RAE เรียกวา P pulmonale (เพราะมักเกิดจาก severe lung disease e.g. severe COPD resistance ที่ lung เพิ่มขึ้น) 2) RAE อาจมี RAD ดวยได 3) RAE ไมทําให duration นานขึ้นเพราะ RA depolarize กอน LA, การที่ RA depolarize นานขึ้น จะถูกบดบัง อยูในชวงที่ LA depolarize - LAE – criteria: 1. P wave มี duration > 3 ชองเล็ก & LA portion กวาง ≥ 1 ชองเล็ก 2. P wave สวน LA portion (ดูใน V1) มี amplitude เพิ่มขึ้น คือจะ drop จาก isoelectric line ลงไป ≥ 1 mm หมายเหตุ 1) P wave pattern ที่เห็นใน LAE เรียกวา P mitrale (เพราะมักเกิดจาก mitral valve disease) 2) LAE จะไมทําใหเกิด LAD (ยังเปน normal axis อยู) 3) LAE ทําให duration นานขึ้น เพราะ LA portion อยูสวนครึ่งหลังของ P wave, ถา LA depolarize นานขึ้น ก็ จะทําให duration ของ P wave กวางขึ้น
4.
TOP SI 117 - RVH –
criteria: 1. RAD (QRS axis ควร > 100°) 2. Tall R (R > S) ใน lead V1, Large S (S > R) ใน lead V6 (กลับกับ normal) - RVH แยก pressure overload กับ volume overload โดยถา volume overload (e.g. ASD, VSD, PDA, TR) จะมี RSR’ (rabbit ear) ใน lead V1 (คลาย RBBB) - LVH (pressure overload) – criteria: 1. R ใน lead aVL > 13 mm (most specific) 2. R ใน lead V5 หรือ V6 + S ใน lead V1 หรือ V2 > 35 mm หมายเหตุ 1. LVH 2 criteria เปน criteria ที่ดีที่สุด แตจริงๆ แลวมี criteria เยอะมาก 2. LVH มักมี LAD แตก็ไมจําเปน 3. EKG ที่เปน pattern ของ LVH มี sense ต่ํา (เจอไดแค 50% ของผูปวยที่มี LVH), แต spec สูง (ถาเจอ EKG เปน LVH pattern 90% จะเปน LVH จริง) - ใน severe LVH (มาดวย symtoms ของ CHF) จะพบ amplitude ของ R wave ใน lead aVL สูงมากๆ, มี 2° Repolarization abnormalities (Down-sloping ST depression, Asymmetric TWI) - LVH แยก pressure overload กับ volume overload โดย - Pressure overload – มี 2° Repolarization abnormalities (Down-sloping ST depression, Asymmetric TWI) - Volume overload – ไมมี ST depression, เปน Symmetric TWI, lead V5-V6 จะมี deep Q wave กวา - HOCM (IHSS) – เปน genetic disease; ถายทอดแบบ AD; EKG จะพบลักษณะตอไปนี้ 1. LVH 2. 2° Repolarization abnormalities ใน leads ที่มี tall R wave 3. Q wave ใน Inferior & Lt. lateral leads (บอกวามี significant septal hypertrophy) HOCM = hypertrophic obstructive cardiomyopathy; IHSS = idiopathic hypertrophic subaortic stenosis เปนโรคที่มี disorganized proliferation ของ muscle fibers ใน septum; เปนสาเหตุการตายสําคัญที่ทําใหเกิด sudden death in the young healthy athletes ผูปวยจะตายไดจาก 1) LV outflow obstruction 2) LV มี impaired diastolic filling (เพราะ stiff มาก) 3) Cardiac arrhythmia Management: Verapamil (ลด strength ของ ventricular contraction ลด obstruction), β-blocker Ischemia/Infarction - แบงเปน 3 zones คือ 1. Zone of ischemia – รอบนอกสุด, depolarization ปกติ, repolarization ชาลง prolong QT, T change - Anterior subendocardial & posterior subepicardial ischemia Symmetrical peaked positive T - Anterior subepicardial & posterior subendocardial ischemia Symmetrical peaked inverted T 2. Zone of injury – อยูตรงกลาง, depolarization ไมสมบูรณ, repolarization ชา ST change
5.
TOP SI 117 - - Subepicardial injury ST
elevation (สูงอยางนอย 1 mm) ใน lead ทิศเดียวกับบริเวณนั้น, แตใน lead ที่แสดงผนังดานตรงขามของบริเวณนั้นจะเปน ST depression = Reciprocal change - Subendocardial injury ST depression 3. Zone of infarction – เกิด necrosis บวม, มีเลือดออก, บันทึก EKG ได 4 ระยะ 1) Hr. 2-3 (มีทั้ง injury, ischemia, อาจมี necrosis) - ST elevation (subepicardial injury) - Giant & peaked T (subendocardial ischemia) - อาจมี Q wave (บอกถึง necrosis เล็กๆ) 2) Wk. 2-3 (ลักษณะ injury จะหายไป) - Q wave ลึกขึ้น - เริ่มมี Biphasic T (จะ turn ไปเปน TWI) 3) Wk. 3 (ลักษณะ injury หายไปหมดแลว ยกเวนคนที่มี LV aneurysm จะยังมี ST elevation อยู) - เหลือแตลักษณะของ necrosis (Q wave) & ischemia (TWI) 4) Long-term (ลักษณะ ischemia หายไปดวย > 50% ของผูปวย) - เหลือแตลักษณะของ necrosis Pathological (Significant) Q wave = Q wave ที่กวาง ≥ 1 ชองเล็ก, ลึก ≥ 1/3 ของ QRS complex Chronic ischemia: T wave จะตองเปน Symmetric TWI (ตองแยกจาก strain pattern ซึ่งเปน Asymmetrical TWI) ถามี Persistent ST elevation (ผานไป 2 wk. แลวก็ไมยอมลง) แสดงวามี LV aneurysm (เพราะเกิด remodeling ของตําแหนงที่ infarct) lead ที่ใชดู location ของ ischemia/infarction Septal wall: V1-V2 Anterior wall: V3-V4 Extensive anterior wall: V1-V5 (LAD) Anteroseptal wall: V1-V4 Apical wall: V5-V6 Lateral wall: I, aVL Inferior wall: II, III, aVF RV: V1-V2, V3R-V4R Posterior wall: ST depression V1-V2 (ดู reciprocal change ใน precordial leads แทน) Atrial fibrillation (AF) - CHA2DS2-VASc score (ป 2010) – ใชประเมิน risk ของ stroke ในผูปวย AF เพื่อดูวาควรไดรับ Antiplatelet (ASA) หรือ Anticoagulant (Warfarin) ในการปองกัน stroke ดังนี้ 1. CHF หรือ LVEF ≤ 35% (+1) 2. HT or on medication (+1) 3. Age ≥ 75 (+2) 4. DM (+1) 5. Prior Stroke or TIA or Thromboembolism (+2) 6. Vascular disease (Prior MI / Peripheral artery disease / Aortic plaque) (+1) 7. Age 65-74 (+1) 8. Sex category: Female (+1) Score = 0 – Low risk ใช ASA 325 mg OD
6.
TOP SI 117 - Score = 1
(Stroke rate = 1.3%/yr.) – Moderate risk ขึ้นกับดุลยพินิจ, counseling ใหผูปวย + ญาติตัดสินใจ Score ≥ 2 – High risk ใช Warfarin, keep INR 2-3 (Score = 2: Stroke rate = 2.2%/yr.; Score = 3: Stroke rate = 3.2%/yr.; Score = 4: Stroke rate = 4%/yr.) Digoxin (Digitalis, Lanoxin®) ไปทําให delay AV conduction ทําให HR ชาลง C/I: 2nd degree AV block, VT, VF, HOCM Digitalis toxicity ทําใหเกิด arrhythmia (ไดทุกรูปแบบ), SE: N/V, Xanthopsia, Bradycardia ปจจัยที่ทําใหเกิด Digitalis toxicity ไดงายคือ อายุมาก, กลามเนื้อนอย, ไตเสื่อม, K+ , Ca+ (จึงหามใหรวมกับ HCTZ) เมื่อเกิด Digitalis toxicity แลว แกโดย 1. หยุดให Digoxin 2. แก HypoK+ 3. ให Digoxin specific sheep Fab fragments Coronary artery disease (CAD) - Risk factors for CAD มี 6 ขอ ดังนี้ 1. Age ≥ 45 (male), ≥ 55 (female) หรือนับตั้งแต menopause ในหญิง (รวม surgical menopause ดวย) 2. Family history of premature CAD (1st degree relative): Age < 55 (male), < 65 (female) (ตองซัก Hx ใหแนใจวาเปน CAD จริงๆ เชน หมอเคยบอกวาเปนกลามเนื้อหัวใจตาย, เคยฉีดสีแลวหมอบอกวา ตีบ, เคยทํา balloon, เคยทํา CABG, Hx SCD) 3. DM 4. HT (BP ≥ 140/90) 5. HDL < 40 (หรือ on treatment); ถา > 60 จะชวยหักลบ risk factor ได 6. Active smoker; ถาหยุดสูบแลว ½-1 ป จะไมนับ (เพราะจาก study พบวาคนที่หยุดสูบแลว 1 ป risk ของการ เกิด CAD จะไมตางกับคนที่ไมไดสูบ) - Angina pectoris – definition: Chest discomfort ที่เกิดจาก cardiac ischemia - Typical angina – มี characteristic 3 ขอ ไดแก 1. Retrosternal chest pain (± referred pain) 2. Precipitated by exertion/emotional stress 3. Relieved by rest/NTG ถามี 2 ขอ = Atypical angina; ถามี 1 ขอ = Non-angina (นาจะไมไดเกิดจาก cardiac) - ถาเปน chest pain ที่ไมรูวาเกิดจากอะไร ใหใชคําวา Non-diagnostic chest pain - Acute myocardial infarction (AMI) Dx จาก criteria ดังนี้ (เอา 2/3 ขอ) 1. มี Angina 2. EKG เขาไดกับ myocardial ischemia 3. Cardiac enzyme +ve Acute Coronary Syndrome (ACS) Initial management
7.
TOP SI 117 - เมื่อผูปวยมาถึง จะให
MONA กอน Morphine sulfate 2-4 mg IV add 2-8 mg q 5-15 min O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. > 90% (ปกติมักไมคอย impaired O2 เพราะ lung ยังดี ยกเวนมี HF รวมดวย) NTG 0.4 mg 1 tab SL q 5 min ถาไมดีขึ้น (ไมควรใหเกิน 3 ครั้ง) (C/I: BP drop esp. มี RV infarct รวมดวย) ASA gr. V (325 mg) 1 tab “เคี้ยว” stat + Clopidogrel - หลังจากให MONA ทํา 12-lead EKG w/in 10 min แรก เพื่อแยกกลุม ST elevation (STEMI) กับ Non-ST elevation (UA/NSTEMI); monitor EKG ตลอด ถาไมเปลี่ยนแปลง ให repeat q 5-10 min, แตถาเจอ ST elevation หรือ new LBBB เมื่อไหร ใหรักษาแบบ AMI เลย - หลังจากแยกกลุม STEMI กับ UA/NSTEMI แลว จะให Clopidogrel (Plavix®) ตอ มีหลักการให ดังนี้ 1. If plan TT - Age < 75 ป loading dose 300 mg (4 tab) - Age > 75 ป loading dose 75 mg (1 tab) 2. If plan 1° PCI loading dose 600 mg (8 tab) 3. If no reperfusion therapy loading dose 300 mg (4 tab) - ให β1-blocker ทุกรายถาไมมี C/I แตระวังเกิด cardiogenic shock ยาที่ใชไดมีอยู 3 ชนิด คือ AME 1. Atenolol 5 mg IV, repeat q 5 min 2. Metoprolol 5 mg IV drip (ชาๆ) in 1-2 min, repeat q 5 min (max = 15 mg) 3. Esmolol 50 μg/kg (up to 200-300 μg/kg ถามีความจําเปนตองใช ultrashort action ของ β-blocker) - หลังจากใหยาตางๆ เบื้องตนไปเต็มที่แลว ถาอาการ chest pain ยังไมดีขึ้นอีก / มี CHF / HT ให NTG IV drip rate 5-10 μg/min add 5-20 μg q 5 min จนอาการดีขึ้น โดย SBP ตอง ≥ 90 mmHg - ถา plan 1° PCI จะให GPIIb/IIIa inhibitor (GPI) (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban) กอนสงไปทํา หลังทํา 1° PCI แลว ให continue ตออีก 12 hr. (Abciximab) หรือ 24 hr. (Eptifibatide, Tirofiban) STEMI - ตองทํา Reperfusion therapy w/in 12 hr. – Thrombolytic therapy (TT) / 1° Percutaneous coronary intervention (1° PCI) - ถามาถึง ร.พ. ใน 3 hr. TT (ถาไมมี C/I): SK 1.5 MU (in 5%D/W 100 cc) IV drip in 1 hr. Door-to-needle time (ระยะเวลาตั้งแตมาถึง ร.พ. แหงแรกจนไดรับ TT) ไมควรเกิน 30 min - ถามาถึงหลังจาก 3 hr. 1° PCI (CAG + stent/balloon) Door-to-balloon time (ระยะเวลาตั้งแตมาถึง ร.พ. แหงแรกจนไดรับการขยายดวย balloon) ไมควรเกิน 90 min สังเกต Door to needle/balloon time จะรวมเวลาที่ตองใชในการ transfer ผูปวยไป ร.พ. อื่นที่พรอมรักษาดวย - ปกติ Door-to-balloon time มักจะเกิน 90 min (ซึ่งไมควร) เพราะมัก transfer ผูปวยไปไมทันเวลา จึงควรให TT ไป กอน แลวจึง transfer เฉพาะในรายที่ high risk (ใช TIMI risk score for STEMI ประเมินก็ได) - TIMI risk score for STEMI ใชประเมิน mortality rate ใน 30 วันของผูปวย STEMI หลังไดรับ TT เบื้องตนไปแลว ถา high risk ตอง transfer ไปทํา PCI ตอ (= Facilitated PCI) - ผูปวยรายไหนบางที่ควรทํา PCI 1. อยูใน ร.พ. ที่สามารถทํา PCI ไดเลย (Door-to-balloon time < 90 min)
8.
TOP SI 117 2. มาชาเกิน 3
hr. 3. มี C/I ในการให TT 4. Killip class ≥ 3 - Killip class – ประเมิน mortality rate ในคนไขทมาดวย STEMI (ถา Killip class ≥ 3 ควรทํา PCI) ี่ Class Definition Mortality rate 1 No CHF 6% 2 S3 gallop / Basal lung crepitation 17% 3 Pulmonary edema 30-40% 4 Cardiogenic shock 60-80% - กรณีถา CAG เจอวาเปน TVD / DVD with Proximal LAD stenosis with LV dysfunction / LM disease ก็ plan ทํา CABG UA/NSTEMI - เจาะ Cardiac enzyme Risk stratification ตาม ACC/AHA guidelines Cardiac enzyme CK-MB: +ve เมื่อ > 3x UNL, ขึ้นหลังจากเกิด MI ไปแลว 6 hr., peak ตอน 24 hr., ลดลงจนถึง baseline ใน 72 hr. Troponin (Tn): sense กวา CK-MB, ขึ้นเร็วกวา CK-MB, +ve บอกวามี suspected MI - High risk (ควรทํา PCI) เมื่อผูปวยมีลักษณะตอไปนี้ 1. Recurrent angina หรือมี ischemia at rest แมวาจะไดรับ full medication 2. TnT/TnI สูงขึ้น 3. New ST depression 4. HF / New MR / MR เปนมากขึ้น 5. Cardiac stress test – High risk 6. Hemodynamic unstable 7. Sustained VT 8. S/P PCI w/in 6 mo. / S/P CABG 10. TIMI risk score/GRACE score – High risk 11. LVEF < 40% - TIMI risk score (TRS) for UA/NSTEMI – บอกวาผูปวยควรทํา PCI หรือไม Score 0-2 – Low risk; Score ≥ 3 – High risk History 1. Age ≥ 65 2. Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ (จาก 6 ขอ) 3. Known CAD: stenosis ≥ 50% 4. ASA use in past 7d Presentation 5. Severe angina ≥ 2 episodes in past 24 hr.
9.
TOP SI 117 6. ST changes
≥ 0.5 mm 7. Cardiac enzyme +ve - High risk Invasive strategy – plan PCI - Low risk Conservative strategy – Repeat Troponin - ถาสูง plan PCI (รักษาเหมือน high risk) - ถาปกติทั้ง 2 ครั้ง Cardiac stress test (threadmill / dobutamine stress echo.) - ถามี myocardial ischemia มาก plan PCI - ถามี myocardial ischemia ไมมาก ใหเฉพาะ Medication (ASA, Clopidogrel, LMWH (Enoxaparin), ACEI, β-blocker, Statin, Nitrate, Omeprazole, Senokot, Ativan) Home medication - ASA 75-162 mg/d ตลอดชีวิต - Clopidogrel (Plavix®) 75 mg OD จะใหอยางนอย 1 mo. หลังจากนั้นมาพิจารณาดูอีกที; กรณีที่ทํา 1° PCI with drug eluting stent จะใหตอไปจนครบ 1 ป - β1-blocker (cardioselective) ใหทุกรายถาไมมี C/I; ตัวที่นิยมใชกับผูปวย MI มี 2 ตัวคือ AM 1. Atenolol 50-100 mg/d (ถาเลือกใช ไตตองดี) 2. Metoprolol 25-50 mg bid (up to 100 mg/d) - ACEI ใหทุกราย เพราะชวย reverse LV remodeling; เริ่มดวย Captopril กอนเพราะเปน short-acting ถามี SE (เชน BP drop มากไป) พอหยุดยา SE จะหมดไปเร็วกวาตัวอื่น เริ่มใน ร.พ. ดวย Captopril 6.25 mg (แลวคอย x2 ไปเรื่อยๆ) then 12.5 mg in next 2 hr. then 25 mg in next 12 hr., then 50 mg bid สรุป H/M คือ Captopril 50 mg bid; ถาคนไข stable ดีแลว ก็พิจารณาเปลี่ยนเปน long-acting ตัวอื่นได เพื่อความ สะดวก พิจารณาไมตองให ACEI เฉพาะในคนที่ไตปกติ, LVEF ปกติ, คุม risk factors for CAD ดี, ไมเปน DM - SE ของ ACEI ที่สําคัญคือ non-productive cough (ไอมาก พบบอย), angioedema (ที่อันตรายคือ laryngeal edema) ถาคนไขทน SE ไมไหว ใหเปลี่ยนเปน ARB แทน เชน Losartan (Cozaar®), Valsartan (Diovan®) - Spironolactone (Aldactone®) 25-50 mg/d ใหทุกรายที่มี LVEF < 40%, มี HF, เปน DM ระวัง จะให Spironolactone ได ตองมี Cr ≤ 2.5 mg/dl (ชาย), ≤ 2 mg/dl (หญิง), K+ < 5 mmol/L - Atorvastatin (Lipitor®) 80 mg/d ใหอยางนอย 2 mo. แลวนัด F/U ปรับยา Goal: LDL < 100 (must) หรือ LDL < 70 (optional; ดีที่สุด) - Advice เรื่อง Lifestyle modification (ออกกําลังกาย, งดสูบบุหรี่, ลดน้ําหนักถาน้ําหนักเกิน); กรณีถาไมไดผล พิจารณา add Fibrate หรือ Nicotinic acid - Medication ที่ใหเพื่อปองกัน จะให aggressive ที่สุดเมื่อ 1. Previous CAD 2. CAD equivalence (เทียบเทาเคยเปน CAD) มี 3 โรค คือ DM, AAA, PVD Heart failure (HF)
10.
TOP SI 117 - HF แบงตาม
EF เปน 2 ชนิด คือ 1. Systolic HF: EF < 40-50% 2. Diastolic HF (HF with preserved EF, HFPEF): EF > 40-50% - HF สามารถ Dx ไดจาก S&S + CXR เปนหลัก โดยสรุป สามารถ Dx HF ได 3 ทาง คือ 1. S&S – dyspnea, PND, orthopnea, fatigue, abdominal discomfort, ascites, anasarca, engorged neck vein, gallop, crepitation, pitting edema 2. Investigation 1) CXR – cardiomegaly, pulmonary edema, pleural effusion (ตองแยกกับ ARDS) 2) EKG – STEMI, NSTEMI (ถาสงสัยใหสง cardiac enzyme ดวย) 3) Echocardiography – EF, chamber size 4) Serum BNP & NT-pro BNP – สนับสนุน HF เมื่อ NT-pro BNP > 400 (BNP ขับทางไต ถาไตไมดี BNP ก็สูงได จึงใช BNP สําหรับ R/O ถาผล –ve แตถาผล +ve จะบอกอะไร ไมคอยได จึงไมนิยมใช มักใชเฉพาะในผูปวย emergency) 3. Therapeutic diagnosis - NYHA Functional class (FC) FC Definition 1 Asymptomatic 2 Symptomatic with moderate exertion 3 Symptomatic with minimal exertion 4 Symptomatic at rest - การรักษา HF แบงเปนการรักษา acute & chronic HF - Acute HF เกิดได 2 กรณี 1. Acute cardiogenic pulmonary edema – กอนหนานี้ไมมีโรคหัวใจมากอน 2. Acute decompensation of chronic HF – มี chronic HF อยูกอน แลวมี precipitate ใหเกิด acute HF - HF ในชวงที่ไมมี S&S เลย = Compensated HF จนกระทั่งมี precipitate มาทําให decompensate เชน Infection, Na+ intake , ขาดยา, arrhythmia, MI, stress, PE, drug (ที่ทําให Na+ ), anemia, thyrotoxicosis, IE, RF, pregnancy - Initial management for acute HF – “LMNOP” 1. Lasix® (Furosemide) 20-80 mg IV (ขึ้นกับ severity & renal function); ถา urine ยังไมออกภายใน 15-30 min ให double dose 2. Morphine sulfate 3-5 mg IV in 2-3 min; repeat in 3-5 min ระวัง ถากดการหายใจมาก ให Naloxone 2 mg IV; ถาไมตอบสนอง add 2 mg จนได total 10 mg 3. Nitrates ถาฉุกเฉิน ให NTG 0.6 mg SL q 5-10 min 3-4 ครั้ง ระหวางนี้เตรียม NTG หรือ Nitroprusside IV drip ใหเร็วที่สุด 4. O2 cannula 3-5 L/min; ถา Po2 ยังไมดี จะให O2 mask with bag 8-10 L/min, keep O2 sat. > 90% 5. Position: Fowler’s position (นอนหัว+ลําตัวสูง) หรือนั่ง Lasix® ชวยลด preload & pulmonary congestion; MO & NTG เปน venodilator ชวยลด preload
11.
TOP SI 117 การจัด position ใหอยูในทา
Fowler’s position หรือนั่งเพื่อลด V.R. เพื่อลด preload Hypertension (HT) - แบงเปน 1. Essential (1°) HT (95%) – ไมรูสาเหตุ 2. 2° HT (5%) – มี organic cause - Cause of 2° HT 1. Renal – Parenchyma (DM, PKD, GN), Renovascular (Atherosclerosis, FMD, PAN, Scleroderma) 2. Endocrine – Hyperaldosteronism, Cushing’s, Pheochromocytoma, Myxedema, HyperCa2+ 3. Other – Medication, OSA , CoA, Polycythema vera - JNC 7 Classification – มี SBP หรือ DBP ถึงเกณฑ ก็เขา category แลว Category BP Normal < 120/80 Pre-HT ≥ 120/80 HT stage 1 ≥ 140/90 HT stage 2 ≥ 160/100 - แบงตาม severity ไดเปน 1. Mild HT = BP ≥ 140/90 (HT stage 1) 2. Moderate HT = BP ≥ 160/100 (HT stage 2) 3. Severe HT = BP ≥ 180/110 - วิธีวัด BP เพื่อ Dx HT 1. กอนวัด BP ใหนั่งพัก 5-10 min กอน แลววัด BP 2 ครั้ง หางกัน 1 min คิดคาเฉลี่ย 2. ถาได BP สูง นัดมาวัดซ้ําอีก 1-2 ครั้งใน 1 wk. ถายังได BP สูงอยู Dx HT - Target organ damage (TOD) – มีดังนี้ 1. LVH – จาก Echo. / EKG 2. Microalbuminuria (20-300 mg/d) 3. Extensive atherosclerotic plaque – จาก Radiological / U/S 4. HT retinopathy grade 3, 4 - Management - Mild HT - ไมมี TOD, มี Risk factors for CAD < 3 ขอ LSM 1-3 mo. F/U: ถา BP > 140/90 mmHg Monotherapy (start ยา 1 ตัว) - มี TOD and/or มี Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ Monotherapy (start ยา 1 ตัว) - Moderate HT - ไมมี TOD, มี Risk factors for CAD < 3 ขอ LSM 1 mo. F/U: ถา BP > 140/90 mmHg ให Drug combination (start ยา 2 ตัว) - มี TOD and/or มี Risk factors for CAD ≥ 3 ขอ Drug combination (start ยา 2 ตัว)
12.
TOP SI 117 - Severe HT
Drug combination - การ start ยา Anti-HT (A = ACEI, C = CCB, D = Diuretics) Step1 (ยา 1 ตัว) – ถาอายุ < 55 yr. ให A, ถาอายุ ≥ 55 yr. ให C or D Step 2 (ยา 2 ตัว) – A+C or A+D Step 3 (ยา 3 ตัว) – A+C+D Step 4 (Persistent HT) – add ยาตัวใดตัวหนึ่งตอไปนี้เพิ่ม: β-blocker, α-blocker, Spironolactone, Diuretic ตัว อื่น, consult ผูเชี่ยวชาญทางดาน HT - Elderly มีภาวะ Isolated systolic HT – 1st line Anti-HT คือ Diuretics (e.g. HCTZ) แตก็ตองดู electrolyte ดวย ถามี condition ที่ SE ของยาทําใหแยลง (e.g. เคยมี HypoNa+, HypoK+) หรือเปน Gout ก็ไมควรให - Goal: - General: BP ≤ 140/90 mmHg - DM / Renal disease รวมดวย: BP ≤ 130/80 mmHg - Urine protein ≥ 1 g/d: BP ≤ 125/75 mmHg - Age ≥ 80 yr. (มีภาวะ ISH): BP ≤ 150/80 mmHg Hypertensive crisis - HT crisis จะหมายรวมทั้ง HT emergency & HT urgency - HT emergency = HT + Acute TOD Acute TOD ที่เมื่อพบรวมกับ HT จะจัดวาเปน HT emergency 1. Aorta – Acute aortic dissection, Symptomatic aortic aneurysm 2. Heart – Acute LV failure, AMI, UA 3. Brain – HT encephalopathy, ICH, SAH, Cerebral infarction 4. Kidney – Renal insufficiency 5. Placenta (ใน pregnancy) – Severe preeclampsia, Eclampsia 6. Other – Accelerated-malignant HT บางราย, Severe burn, Severe epistaxis, Surgically related conditions (Severe HT in patients requiring immediate Sx, Postoperative bleeding from vascular suture sites, After CABG, After Kidney transplantation), Catecholamine excess state PE: คลํา Pulse ที่แขน-ขา 2 ขาง, วัด BP แขน 2 ขาง (ถาตางกันชัดเจน บอกถึง Aortic dissection), Fundoscopy, ตรวจ CVS, Neuro. ดู TOD Ix: CBC (ดู MAHA: พบใน Accelerated-malignant HT), U/A, BUN/Cr, Electrolytes, CXR, EKG Management: ใช IV short-acting anti-HT ลด MAP 25% ภายใน min-2 hr. ยาที่ใชได (มีในไทย) 1. Sodium nitroprusside (SNP) 0.25-10 μg/kg/min: (onset ทันที, duration 1-2 min, ถาให max dose ไมควรใหนานเกิน 10 min) 2. Nitroglycerin (NTG) 5-100 μg/kg/min (onset 2-5 min, duration 5-10 min, ดีในผูปวยที่เปน CAD) 3. Nicardipine 5-15 mg/hr (onset 5-10 min, duration 1-4 hr.)
13.
TOP SI 117 กรณีเปน pregnancy (severe
preeclampsia / eclampsia) ให Hydralazine 10-20 mg q 20-30 min (ไมใช Hydralazine มารักษา HT emergency ในคนทั่วไป เพราะ duration นาน, คุม BP ไดไมแนนอน) - HT urgency = BP สูงมาก ในผูปวยที่เคยมี Hx HF, CAD, CVD, Renal disease แตมี minimal / no TOD (บางตํารา ใหเอา BP ≥ 180/120 และ minimal / no TOD) Management: ใช Oral anti-HT ลด BP in hr. ยาที่ใชได (มีในไทย) 1. Captopril 12.5-50 mg 2. Clonidine 0.2 mg load, then 0.1 mg q 1 hr. - Accelerated-malignant HT = BP สูงมาก รวมกับมี Retinal exudate/hemorrhage และ/หรือ Papilledema ถาพบรวมกับ Retinal exudate/hemorrhage = Accelerated HT ถาพบรวมกับ Papilledema = Malignant HT อาจพบการเปลี่ยนแปลงในระดับ microvascular ที่ organ ตางๆ รวมดวยได (e.g. ปวดศีรษะ, ตามัว, สับสน, ชัก, coma, oliguria, renal failure, N/V) - HT encephalopathy = BP สูงมากจนเกิด neurological symptoms (e.g. alteration of consciousness, ปวด ศีรษะมาก) Rheumatic fever (RF) - Rheumatic fever (RF) – เจอบอยที่ Mitral valve - Dx โดยใช Modified Jones criteria: เปน RF เมื่อมี 2 Major หรือ 1 Major + 2 Minor Major criteria (ขอ-คิว-คา-ขอ-ผิวแดง) 1. Chorea 2. Subcutaneous nodule 3. Carditis (Endo/Myo/Peri) Endocarditis – Murmur Myocarditis – Clinical HF, TnT, CK-MB Pericarditis – Pericardial effusion Pericardial rub, Distant heart sound, Cardiac tamponade 4. Polyarthritis 5. Erythema margitanum Minor criteria Clinical 1. Fever 2. Arthralgia 3. Hx of RF of RHD Laboratory 1. ESR, CRP (Acute phase reaction) 2. Prolonged PR interval - Ix: CXR, EKG, Echo. - Management: PGS 1.2 MU IM OD x 10 d
14.
TOP SI 117 I/C for ATB
prophylaxis กอนการหัตถการที่ invade mucosa ของ RS/GI/GU tract (ให Amoxicillin 2 g ใน adult, 50 mg/kg ใน children) 1. Prosthetic heart valve 2. Previous IE 3. Valvular heart disease 4. CHD Valvular Heart Disease - ทอง signs ที่ตรวจไดใน valvular heart disease: “MR-Pan, MS-Rumb, AS-Eject, AR-Blow” Mitral regurgitation (MR) - Cause: Chronic RHD, IE, Trauma - Symptoms: HF - Signs: 1. Pansystolic murmur (PSM) at apex, radiate to Lt. axilla 2. Wide splitting S2 3. Prominent V wave 4. PMI shift to the Lt. 5. Lt. atrial thrust, อาจพบ sterna heaving ของ LV (ถามี PHT) - ในระยะทายของโรค ผูปวยอาจมี AF รวมดวย (ตรวจพบ total irregularity) - EKG: LAE, LVH, ± AF - I/C for Sx: 1. Symptomatic severe MR 2. Asymptomatic ที่มี EF ≤ 55% Mitral stenosis (MS) - Cause: RHD (> 90%), IE, Congenital, SLE, RA, Mucopolysaccharidosis, etc. - Symptoms: HF, Palpitation (จาก AF), Stroke (cardioembolism จาก AF) - Signs: 1. Diastolic rumbling murmur (DRM) at apex, radiate to Lt. axilla or Lt. sternal border 2. Diastolic thrill at apex 3. Presystolic accentuation murmur 4. Palpable P2 & Lt. parasternal heaving (ในรายที่มี PHT) MS ตองไมมี Apical heaving 5. Loud S1 (ยกเวนรายที่ mitral valve หนา หรือ calcified มาก), Loud P2 (ในรายที่มี PHT) 6. Opening snap (ยกเวนรายที่ mitral valve หนา หรือ calcified มาก) 7. Prominent A wave (ในรายที่มี PHT), Prominent V wave (ในรายเกิด RV failure แลวทําใหเกิด TR) 8. Mitral facies, Cachexia, Edema (หรือ Anasarca ถา severe) - EKG: LAE, ± AF
15.
TOP SI 117 - I/C for
Sx: 1. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4, สภาพ valve ไมเหมาะที่จะใช PBMV 2. Asymptomatic ที่มี PHT รุนแรง (PASP > 60 mmHg), สภาพ valve ไมเหมาะที่จะใช PBMV (PASP = Pulmonary a. systolic pressure) - Sx in MS มี 3 วิธี ไดแก 1. Closed mitral commissurotomy (CMC) 2. Open mitral commissurotomy (OMC) 3. Mitral valve replacement (MVR) - I/C for PBMV: (PBMV = Percutaneous balloon mitral valvotomy) 1. Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 2-4, สภาพ valve เหมาะสม, ไมมี clot ใน RA 2. Asymptomatic, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, มี PHT (PASP > 50 mmHg ขณะพัก หรือ > 60 mmHg ขณะ ออกกําลัง), สภาพ valve เหมาะสม 3. Symptomatic severe MS, Mitral valve area ≤ 1.5 cm2, FC 3-4 แตสภาพผูปวยไมเหมาะที่จะ Sx Aortic stenosis (AS) - Cause: Congenital, Degenerative, RHD (มักมี AS รวมกับ AR หรือมี MS หรือ MR รวมดวย) - Symptoms: จําวา “ASD 5, 3, 2” 1. Angina pectoris – survival period 5 yr. 2. Syncope (from hypotension) – survival period 3 yr. 3. Diastolic HF (จาก concentric LVH) – survival period 2 yr. - Signs: 1. Systolic ejection murmur (SEM) at RUPSB, radiate ไปตาม carotid a., suprasternal notch ถา severe จะไดยินเปนเสียง late-peaking murmur (เสียงดัง peak สุดชวงทายของ murmur) 2. Pulsus parvus et tardus (carotid pulse เบา, amplitude ขึ้นชาลงชา; พบใน severe AS แตอาจไมชัดในผูที่ มี HF ดวย) 3. Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse สั่นในชวง systole) 4. Gallavardin phenomenon (ไดยิน murmur ที่ apex ดวย; พบในบางราย) 5. Apical heaving 6. Prominent A wave (เพราะ compliance ของ LV นอยลงจาก interventricular septum หนาขึ้น) 7. Bernheim effect (ใน severe AS ที่ interventricular septum หนาขึ้นจนยื่นเขาไปใน RV ทําใหเกิด Rt. sided HF นํามากอน Lt. sided HF) - EKG: LVH with strain - I/C for Sx: 1. Symptomatic severe AS 2. Asymptomatic ที่ EF ≤ 50% Aortic regurgitation (AR) - แบงเปน 2 กลุมคือ AR ที่เกิด lesion ที่ Valve & lesion ที่ Aortic root
16.
TOP SI 117 - Cause: ที่พบบอย
มีดังนี้ 1. Valve 1) Acute – IE, Trauma 2) Chronic – RHD, Bicuspid aortic valve, Myxomatous degeneration, Degenerative calcified aortic valve 2. Aortic root 1) Acute – Aortic dissection, Trauma 2) Chronic – Marfan syndrome, Annulo-aortic ectasia, HT, Age-related aortic dilatation - Symptoms: 1. Acute onset: HF with Cardiogenic shock 2. Chronic: HF - Signs: 1. Diastolic blowing murmur (DBM) at LLPSB 2. Austin-Flint murmur (mid-late diastolic rumble) at apex (พบใน severe AR) 3. Apical heaving 4. RV heaving ในรายที่มี PHT (มักเกิดในระยะทาย, มี Rt. sided HF รวมดวย) 5. Peripheral signs ที่ตรวจเจอไดในผูที่เปน chronic AR 1) Water-hammer pulse (เมื่อยกแขนจะคลําได radial pulse แรงขึ้น) 2) Corrigan’s sign (เห็น pulse ที่คอ & suprasternal notch เตนไดชัดเจน; visible carotid pulse) 3) Quincke’s sign (กดที่เล็บเบาๆ จะเห็นการ dilate & constrict ของ capillary สลับกัน เห็นเปน refill สลับ กับชวงที่เล็บเปนสีขาว) 4) De Musset sign (หัวผงกตามจังหวะ HR; พบใน severe AR) 5) Muller’s sign (uvula เตนตามจังหวะ HR) 6) Landolfi’s sign (ขนาด pupil เปลี่ยนตามจังหวะ HR; pulsatile pupil) 7) Bisferiens pulse (pulse เตนกระแทกนิ้วที่ตรวจ 2 ครั้งติดกัน = double systolic impulse ที่ carotid a.) 8) Carotid shudder (Carotid thrill) (carotid pulse สั่นในชวง systole) 9) Palmar click (palpable, abrupt flushing ที่ฝามือในระยะ systole) 10) Rosenbach’s sign (liver เตนตามจังหวะ HR) 11) Gerhardt’s sign (spleen เตนตามจังหวะ HR) 12) Traube’s sign (ฟง Femoral a. ไดยินเสียงตุบๆ ในระยะ systole & diastole) 13) Duroziez’s sign (อานวา ดู-โร-สิ-เย) (ไดยิน systolic & diastolic bruit เมื่อใชขอบ chest piece กดเบาๆ ที่ femoral a. โดยถาใชนิ้วกดเบาๆ เหนือตอ chest piece จะไดยิน systolic bruit, ถาใชนิ้วกดเบาๆ ใตตอ chest piece จะไดยิน diastolic bruit; เกิดจากการมี SV ในชวง systole & reversal flow ในชวง diastole เพิ่มขึ้น) 14) Hill’s sign (วัด BP ที่ popliteal a. ไดมากกวา radial a. ≥ 20 mmHg; พบใน severe AR) - EKG: LAE, LVH - I/C for Sx:
17.
TOP SI 117 1. 2. Symptomatic severe AR Asymptomatic
ที่ EF ≤ 50% หรือ ESD > 55 mm หรือ EDD > 75 mm (ESD = End-systolic dimension; EDD = End-diastolic dimension)
18.
TOP SI 117 Chest Medicine Chest X-ray
(CXR) - แยกวาเปน PA หรือ AP งายๆ โดยดูที่ “scapula” ถากางออกชัด เปน PA, ถาหุบเขาเปน AP - Heart – CT ratio < 0.5, ถามี hyperinflation อาจเปน tubular heart - Pulmonary infiltration – แบงเปน 1. Alveolar infiltration – pneumonia, pulmonary edema, ARDS, pulmonary hemorrhage, BAC (จุดขาวๆ = Acinar shadow, ปนขาวๆ = Patchy infiltration, ขาวเปน segment/lobe = Consolidation) 2. Interstitial infiltration 1) Nodular infiltration – miliary TB, pneumoconiosis, CA, infection 2) Reticular infiltration – interstitial lung disease, fibrosis, pulmonary congestion 3) Reticulonodular infiltration – PCP, miliary TB, Toxoplasma, CMV 4) Linear infiltration – CHF (พบ cardiomegaly, linear infiltration ที่ peripheral lung = Kerley’s B line) - Nodule = กอนขนาด < 3 cm; Mass = กอนขนาด > 3 cm - Intrapulmonary mass – irregular border, acute angle Extrapulmonary mass – sharp border, obtuse angle - Mediastinal mass Anterior – 3T 1L: Thyroid (goiter, neoplasm), Thymoma, Teratoma, Lymphoma Middle – 3A: Adenopathy (infection, tumor, sarcoidosis), Aneurysm, Abnormalities of development (bronchogenic cyst, pericardial cyst, esophageal duplication cyst) Posterior – Neurogenic (neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioblastoma), Nerve root tumor (Schwannoma, malignant Schwannoma, neurofibroma) Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - COPD มี criteria ในการ Dx 2 ขอ คือ 1. Risk factor: smoking (esp. > 20 pack-yr) หรือไดรับ air pollution 2. FEV1/FVC < 70% - อาการที่เดนที่สุดคือ chronic productive cough, เปนมากขึ้นตอนเชา (เพราะสะสมมาจากตอนนอน), รองลงมาคือ dyspnea on exertion (DOE) - PE พบ expiratory wheezing, increased AP diameter (barrel-shaped chest), decreased breath sounds, accessory muscle use, hypertrophy of M.Scalene & M.Sternocleidomastoid, pursed lip breathing (หอปาก เวลาหายใจออก เพื่อเพิ่มเวลาหายใจออกใหตัวเอง), cyanosis - ใน advanced COPD อาจมี right-sided HF = Cor pulmonale (จาก chronic PHT จน decompensate) ตรวจพบ neck vein engorged, RV heaving, S3, ascites, edema; กรณีถาเจอ clubbing อาจมี CA lung ดวย Acute exacerbation of COPD (AECOPD) - precipitating cause สวนใหญคือ infection (viral/bacterial), air pollution, อีก 1/3 ไมสามารถหาสาเหตุได - AECOPD ตาม Anthonisen NR มีอาการสําคัญ 3 ขอ
19.
TOP SI 117 - - - - 1. DOE มากขึ้น 2.
sputum มากขึ้น 3. sputum เปลี่ยนเปนสีคลาย pus แบง severity ออกเปน 3 types Type 1 (severe) – มีอาการ 3 ขอ Type 2 (moderate) – มีอาการ 2 ขอ Type 3 (mild) – มีอาการ 1 ขอ + มี 1 ขอตอไปนี้: 1) มี URI ใน 5 วันกอน, 2) Fever ที่ไมไดเกิดจากสาเหตุอื่น, 3) Wheezing เพิ่มขึ้น, 4) ไอเพิมขึ้น, 5) HR เร็วกวาปกติ 20% ่ นิยามที่ใชงายคือของ GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease): AECOPD = COPD ที่มี การเปลี่ยนแปลงอาการ DOE / cough / sputum มากเกินกวา variation ปกติในแตละวัน อาการเปนแบบ acute, อาจ ทําใหตองเปลี่ยนยาที่เคยใชประจํา การรักษา เมื่อมีผูปวย AECOPD มา กอนอื่นใหดู severity วามี 4 ขอตอไปนี้หรือไม 1. ซึม/สับสน 2. ใช accessory m. อยางมาก และ/หรือ มี paradoxical abdominal movement 3. ขณะ on O2 supplement ยังมี O2 sat. < 85% หรือ Pao2 < 50 mmHg 4. Arterial pH < 7.3 ถามี 1/4 ขอนี้ เขา RCU ให ventilator (non-invasive กอน) ถาไมมี ให Ix เพิ่มเติม: CXR, CBC, Sputum G/S, C/S, EKG ถาไมใช AECOPD ก็ใหการรักษาตาม Dx ใหม การรักษา AECOPD จะให 4 อยาง 1. O2 supplement – keep O2 sat. 88-92% เทานั้น ไมใหสูงเกินไป เพื่อ 1) ไมใหไปลด hypoxic drive 2) ไมใหเกิด V/Q mismatch 3) Haldane effect – deoxygenated Hb จะจับ CO2 ไดดีกวา HbO2 2. Bronchodilator – Berodual® (Fenoterol/Ipratropium) NB หรือ Ventolin® (Salbutamol) NB q 4 hr. and prn for dyspnea 3. Corticosteriod – Dexamethasone 5 mg IV q 6 hr. 4. ATB – ในคนที่มี bacterial infection เปน precipitate (มีเสมหะมากขึ้น/เปลี่ยนสี: infected bronchitis) เชื้อที่เจอบอยมี 4 ตัว คือ S. pneumonia, H. influenzae, M. catarrhalis, K. pneumonia หลังรักษาแลว ถาอาการดีขึ้น จะ D/C ไดเมื่อ 1) ใช bronchodilator พนไมบอยกวา q 4 hr., 2) O2 sat. (RA) ≥ 90% ใน 24 hr. ที่ผานมา, 3) สามารถใชยาสูดไดถูกตอง กรณี O2 sat. (RA) < 88% พิจารณาให home O2 D/C ให H/M + Prednisolone 30-40 mg/d กินตอจนครบ 7-14 วัน เพื่อชวยลดการเกิด acute exacerbation ซ้ํา การปองกันแบงเปน 1. Pharmacological - หลัง acute exacerbation ดีขึ้น ให Prednisolone 30-40 mg/d กินตอจนครบ 7-14 วัน - กรณีคนที่เกิด acute exacerbation > 1 ครั้ง/ป หรือ severe COPD จะใหยา 3 กลุมไปปองกัน คือ
20.
TOP SI 117 1) Symbicort® (Formoterol/Budesonide)
หรือ Seretide® (Salmeterol/Fluticasone) เปน LABA/ICS พน 1 puff bid 2) Spiriva® (Tiotropium) เปน long-acting anticholinergic พน 1 puff OD 3) Nuelin® SR (Theophylline) 1x2 pc เริ่มจากยากลุม 1) หรือ 2) กอนก็ได ถา control ไมดี คอย add อีกตัว + add 3) 2. Non-pharmacological - Influenza vaccine – ฉีดปละครั้ง กอนเดือน พ.ค. (กอนเขาฤดูฝน) - Chest PT Acute respiratory distress syndrome (ARDS) - ARDS – เปนภาวะ ไมใชโรค; surfactant หาย ทําใหปอดฝดขึ้น ขยายยาก; มี criteria ในการ Dx 4 ขอ คือ 1. A – Acute 2. R – Ratio Pao2/Fio2 ≤ 200 3. D – Diffuse alveolar infiltration (Bilateral patchy infiltration) 4. S – Swan-Ganz catheter: PCWP < 18 mmHg (บอกวา volume status ไมเกิน, ใชแยกกับ Cardiogenic pulmonary edema ที่ PCWP สูง) - ถา Pao2:Fio2 ratio ≤ 300 = Acute lung injury (ALI) - ในคนปกติ TV = 7 cc/kg - Ventilator setting ในคนไขทั่วไป: TV = 8 cc/kg, แตในคนไข ALI / ARDS: Low TV = 6 cc/kg (ไมใหเกิด lung injury เพิ่ม), RR 20/min, Normal I:E, Therapeutic PEEP (> 5 cmH2O)
21.
TOP SI 117 Nephrology - GFR คํานวณจากคา
CrCl ตาม Cockcroft-Gault formula CrCl Sodium disorders BW C (x 0.85 if female) Hyponatremia - การแก hypoNa+ เร็วๆ (rapid correction of hyponatremia: แกเร็วเกิน 12 mmol/L/d) จะทําใหเกิด Central pontine myelinolysis (CPM, Osmotic demyelination syndrome) มาดวย Locked-in syndrome ได Potassium disorders Hyperkalemia - EKG พบ Tall peaked T - การรักษา: ให 1. 10% Calcium gluconate 10 cc IV drip in 10 min (Ca2+ จะไปเพิ่ม threshold ของการกระตุน ปองกัน arrhythmia; ควรให esp. เมื่อมี EKG change) 2. RI 10 U + 50% glucose 50 cc (RI ไป shift K+ เขา cell; ควรใหเมื่อ K+ > 6.5) Hypokalemia - EKG พบ U wave - Vomiting จะทําใหเกิด K+ ดวยกลไก คือ vomiting เสีย H+ Metabolic alkalosis เพิ่ม filter load ของ HCO3- ที่ไต excrete NaHCO3- ออก ทางไต (Na+ เปนประจุบวกออกไปพรอมกับ HCO3-) Na+ เกิด volume contraction Aldosterone (2° hyperaldosteronism) secrete K+ ทางไต K+ Acute kidney injury (AKI) - Acute kidney injury (AKI) = spectrum ของโรคที่มี renal function ลดลงเฉียบพลัน w/in 48 hr.; มี criteria ในการ Dx โดย AKIN (AKI network) ดังนี้ (เอา RIFLE criteria มา modified) Stage Creatinine criteria Urine output criteria Cr > 0.3 mg/dl or Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 6 hr. Stage 1 Cr 1.5x Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 12 hr. Stage 2 Cr 2x Cr 3x or Urine output < 0.3 cc/kg/hr x 24 hr. Stage 3 Cr ≥ 4 mg/dl (oliguria) or Anuria x 12 hr. หมายเหตุ 1. จะใช criteria ได ก็ตอเมื่อมีการให fluid อยางเพียงพอแลว 2. Creatinine criteria ใชการเปลี่ยนแปลงของ serum Cr 2 คา ภายในเวลา 48 hr. (สังเกตวา criteria ใหมสําหรับ Dx AKI มีเพียงคา Cr 2 ครั้ง หางกันไมเกิน 48 hr. ก็ Dx ไดโดยไมตองรู Cr baseline เดิมเหมือน RIFLE criteria)
22.
TOP SI 117 - - - 3. ถาเปนผูปวยที่ตองทํา RRT
(Renal replacement therapy) ใหจัดเปน Stage 3 ไปเลย RIFLE criteria – เปน criteria เกา ใชในสมัยที่ AKI ยังเรียกวา Acute renal failure (ARF); ตองเทียบ Cr ที่ไดกับ baseline เดิม ดังนี้ (RIF เปน severity, LE เปน outcome) Stage GFR criteria Urine output criteria Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 6 hr. Cr 1.5x or Risk (Stage 1) GFR > 25% Urine output < 0.5 cc/kg/hr x 12 hr. Cr 2x or Injury (Stage 2) GFR > 50% Cr 3x or Urine output < 0.3 cc/kg/hr x 24 hr. Failure (Stage 3) Cr ≥ 4 mg/dl or (oliguria) or Anuria x 12 hr. (ARF) GFR > 75% Persistent ARF > 4 wk. Loss ESRD (CKD stage 5) ESRD ถา RIFLE criteria ถึง Stage 3 ตองทํา RRT ผูปวย AKI อาจเปน Asymptomatic (ตรวจเจอ BUN/Cr โดยบังเอิญ) หรือเปน Symptomatic: มี S&S 2 อยาง คือ 1. Volume overload 2. Uremia – มาดวย anorexia, N/V, metallic taste, ซึม, คัน AKI แบงตาม cause เปน 3 กลุม คือ 1. Prerenal – Volume depletion (e.g. diarrhea), CHF 2. Renal (Intrinsic) – ATN, Glomerular disease, Vascular disease, Interstitial disease 3. Postrenal – BPH, Gynecologic malignancy, Ureteric stone; อาการที่สําคัญคือ Anuria, Urinary retention, มี Polyuria สลับกับ Oliguria/Anuria (บอกถึง intermittent obstruction in urinary tract) Chronic kidney disease (CKD) - CKD มี criteria ในการ Dx 2 ขอ เอา 1/2 ขอ เกิดนาน > 3 mo. 1. GFR < 60 mL/min/1.73m2 2. Evidence of kidney damage – e.g. proteinuria, hematuria, urine sediment (cellular cast), radiologic (abnormal kidney on plain KUB/IVP/U/S/MRI), pathologic - Lab: CBC พบ NCNC anemia; E’lyte พบ K+ , PO43- , ( 2° hyperPTH ) Ca2+ (มี renal osteodystrophy ไดจากการสราง vit.D ลดลง), acidosis - เกิดจาก DM (diabetic nephropathy) เปน most common, HT (hypertensive nephropathy), Prerenal (HF, cirrhosis, chronic diarrhea), GN, drug-induced, MM, urinary tract obstruction, PKD, ARF, HIV - แบงออกเปน 5 stage ตาม GFR – เหมือนหนาปดนาฬิกา 120 1 5 4 15 90 2 3 30 60
23.
TOP SI 117 - - - - (กรณีถา on Dialysis
อยู ก็ถือเปน stage 5 ดวยทันที) Goal ของการรักษา CKD Stage 1 – Dx & Rx U/D, slow progression, ลด CVS risk Stage 2 – Estimate progression Stage 3 – Evaluate & Rx complications Stage 4 – เตรียม RRT Stage 5 – Dialysis (if uremia) ผูปวย CKD ตองให management ทั่วไปดังนี้ 1. Restrict salt (< 2 g/d), protein (0.7-0.8 g/kg/d), K+, Mg2+, PO432. Control BP (goal: 130/80 mmHg) โดยให ACEI (เปน 1st line, ถาคุมไมดี add ARB) 3. Control blood sugar (HbA1C < 7) 4. Metabolic: แกเรื่องตอไปนี้ - Volume overload, Azotemia (BUN/Cr ) - Metabolic acidosis – ให NaHCO3- if HCO3- < 22 - K+ – ให Kalimate 30 g q 1-2 hr. - PO43- – ให CaCO3 (tab 625 mg) 1-2 tab tid with meal (max = 8 tab/d) If [Ca2+][PO43-] > 55 – ให Al(OH)3 short term ใหไดไมเกิน 1 mo. 5. Anemia (goal: Hb 11-12 g/dl) โดยให EPO 80-120 U/kg SC (แบงให wk. ละ 2-3 ครั้ง), ให Fe (ถามี I/C), กรณีถามี uremic bleeding ให DDVAP (Desmopressin) 0.3 μg/kg 6. Vitamin D supplement (ใน stage 3-4) 7. Dialysis (I/C: AEIOU) / Kidney transplantation สาเหตุที่ทําใหเกิด Acute on top CKD = AEIOU + 4Hyper + 1Hypo Agents – Aminoglycoside, Iodine contrast, NSAIDs ECF deficit (volume depletion), CHF Infection Obstructive nephropathy Uric acid HyperCa2+, Mg2+, PO43-, HT HypoK+ Life-threatening complication ใน CKD มี 3 อยาง (HIV) คือ 1) HyperK+, 2) Infection (pneumonia, UTI, sepsis), 3) Volume overload (เกิด pulmonary edema) ผูปวย Renal failure ที่ไตขนาดไมเล็ก = Dr. SOPHA (ดร.โสภา) DM RPGN Sarcoidosis, Scleroderma Obstructive nephropathy Polycystic kidney disease (PKD)
24.
TOP SI 117 Hydronephrosis, HIVAN Amyloidosis Acute tubular
necrosis (ATN) - ATN มี 2 ชนิด คือ 1. Ischemic ATN – hypovolemia, hypotension, sepsis, shock, prolonged prerenal state, HF, DIC 2. Nephrotoxic ATN – Aminoglycosides, Vancomycin, Amphotericin B, Cisplatin, contrast media - ATN มี 3 phase คือ 1. Oliguric phase – urine output < 400 mL/d; azotemia & uremia 2. Diuretic phase – urine output > 500 mL/d; fluid overload, osmotic dieresis (จาก Na+ & water retention ใน oliguric phase), tubular cell damage 3. Recovery phase - เสีย tubular function isosmolar urine Glomerulonephritis (GN) Rapid progressive glomerulonephritis (RPGN) - RPGN เกิดไดจากโรค 3 กลุม คือ 1. Anti-GBM – รางกายสราง Ab ขึ้นมาตอตาน GBM; เปน Hypersensitivity type 2; ไดแก Goodpasture syndrome: สามารถ involve RS เกิด Pulmonary hemorrhage ได 2. Immune complex – เปน Hypersensitivity type 3; ไดแก APSGN, IgA nephropathy, SLE 3. Pauci-immune (ANCA associated) (ANCA = Anti-neutrophil cytoplasmic Ab) – เปน Hypersensitivity type 2; ไดแก 1) Wegener granulomatosis – คลายๆ Goodpasture syndrome, involve RS ได 2) Microscopic polyangiitis – มี inflammation ของ bl. vv. 3) Churg-Strauss syndrome – คลาย 2 โรคแรก แตผูปวยมักมี Hx Asthma & ชวงที่มีอาการ CBC จะพบมี Eosinophil ในเลือดสูง - ยาที่ทําใหเกิด RPGN ไดแก Rifampicin, Penicillamine, Gout (Allopurinol), Nepresol (Hydralazine) - Pathology: cell ใน Bowman’s capsule จะเพิ่มจํานวนขึ้นมาก จากการมี glomerular injury รุนแรง เห็นเปน Crescent GFR กรองไมได มี volume overload ตองให Lasix® (แตก็อาจชวยไดไมมาก เพราะจาก pathology จะทําให urine ออกไมคอยได) & ให Anti-HT กลุม long-acting CCB คือ Amlodipine
25.
TOP SI 117 Gastroenterology Acute diarrhea - ถายเหลวบอย ≥
3 ครั้ง/วัน (feces > 200 g/d) 90% เกิดจาก infection (70% เปน virus, 5% เปน bacteria) ถาเปน mucous bloody diarrhea – การรักษา: Norfloxacin 400 mg bid x 3d ถาเปน severe watery diarrhea, C/S ขึ้น V. cholerae – การรักษา: Tetracycline 2 g/d x 3d ถา stool exam เจอ trophozoite ของ E. histolytica – การรักษา: Metronidazole 500 mg tid x 7d ถาเปน AAC (ATB-associated diarrhea) จาก C. difficile – การรักษา: Metronidazole 500 mg tid x 7d หรือ Vancomycin 125-500 mg qid x 7d - ถาหลังจากแก volume และ electrolyte จน V/S ปกติดีแลว แต urine ยังออกนอย แสดงวาเกิด ischemic ATN GI bleeding - S&S ที่พบไดคือ hematemesis (เลือดแดง, coffee-ground), melena, hematochezia, FOBT +ve, มีอาการของ blood loss (เหนื่อยงาย, dysnea, angina, syncope, shock) - เมื่อเจอ hematemesis หรือ melena มาที่ ER ตอง resuscitation กอน จากนั้น ประเมิน risk (adapt โดยใช 3 สวน แรกจาก 5 สวนของ Rockall score) เปน pre-endoscopy score ดังนี้ A. Age ≥ 80 – score = 2 60-79 – score = 1 B. Shock BP drop, SBP < 100 mmHg – score = 2 Tachycardia, SBP ≥ 100 mmHg, P > 100/min – score = 1 C. Comorbid Renal/Liver failure, Disseminated CA – score = 3 HF, IHD, any major comorbid – score = 2 A+B+C: score ≥ 6 – High risk; score ≤ 2 – Low risk High risk – ให PPI (ใน non-variceal) / Octreotide (ใน variceal) EGD (& stop bleed) w/in 24 hr. Low risk – ให supportive Rx Elective EGD w/in 72 hr. - PPI ที่ใหกอนทํา EGD: Omeprazole 40 mg IV q 12 hr. - Rockall score (ตัดที่ 2 กับ 6) เอามาใชประเมินได หลังทํา endoscopy เอาคะแนนจาก 5 สวนคือ age, shock, comorbid, Dx, lesion ที่เจอจาก scope (major stigmata of recurrent hemorrhage (major SRH)) รวมกัน Rockall score ≥ 6 – High risk; Rockall score ≤ 2 – Low risk; Rockall score 3-5 – Intermediate risk - High risk ถา endoscopy success: Omeprazole 40 mg IV q 12 hr. หรือถากินไดให Omeprazole (20) 2x2 for 3 d, then H/M: Omeprazole (20) 1x1 ac for 8 wk. - Low risk: ให Omeprazole (20) 1x1 ac - ประเมินวาเปน variceal หรือ non-variceal bleeding
26.
TOP SI 117 Variceal Non-variceal Painless Pain/Painless Hematemesis (usually) Hematemesis, Coffee-ground,
Melena Hemodynamic change, Hct < 30% Vary Portal HT No portal HT - ใน variceal bleeding ให Octreotide 50 mcg IV bolus then 50 mcg/hr หลังจากนั้น สามารถ scope เขาไปทํา endoscopic variceal band ligation (EVL) โดยใช rubber band หรือ endoscopic variceal sclerotherapy (EVS) โดยใช sclerosing agent ได Liver function test (LFT) - AST (SGOT) – ปกติ 5-40 U/L, อยูในทั้ง cytoplasm & mitochondria, พบทั้งใน liver, heart, kidney, RBC; ไม specific - ALT (SPPT) – ปกติ 0-40 U/L, อยูเฉพาะใน cytoplasm ของ liver cell, specific ตอ liver - ALP – ปกติ 40-117 U/L, อยูที่ canalicular membrane ที่ liver, เจอที่ bone (esp. bone formation มากๆ), intestine, placenta ดวย - Conditions ตางๆ ที่นึกถึงไดจาก LFT 1. Viral hepatitis (เปน Acute hepatocellular damage) ALT ≥ AST (AST:ALT ≤ 1) 2. Alcoholic liver disease, Cirrhosis AST > ALT เกิน 2x 3. Cholestasis ALP > 4x UNML; ควร confirm วามาจาก liver จริงโดยเจาะ GGT จะสูงดวย เพราะ GGT ไมมีใน bone 4. Infiltrative lesion (Tumor, Granuloma) ALP > 4x UNML แต LFT อื่นๆ normal Hepatitis Viral hepatitis profile - Hepatitis A virus (HAV) – เปน Acute, ชวงเวลาที่มี viremia สั้น (จึงไมตรวจ Ag) Anti-HAV IgG Anti-HAV IgM Interpretation กําลังติดเชื้อ + + เคยติดเชื้อ (มีภูมิอยูจากการ + ติดเชื้อ) / เคยฉีด vaccine - Hepatitis B (HBV) – เปนชนิดเดียวที่เปน DNA virus, เปนไดทั้ง Acute & Chronic HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgG Anti-HBc IgM Interpretation Acute + + + Chronic (เปน carrier) + + Past infection (มีภูมิ + + อยูจากการเคยติดเชื้อ) เคยฉีด vaccine + Occult infection +
27.
TOP SI 117 หลักการดู 1. ดูที่ HBsAg
& Anti-HBs กอน 2 ชองนี้ จะไม +ve พรอมกัน (ถามี Ag อยู ก็จะยังไมมี Ab) ใชแยกกอนวามี เชื้ออยูในตัวหรือเปลา 2. ถา HBsAg +ve แยกวาเปน Acute หรือ Chronic hepatitis จาก Anti-HBc IgM 3. ถา Anti-HBs +ve ดู Anti-HBc IgG (core Ag; มีเฉพาะใน virus จริงๆ เทานั้น ไมมีใน vaccine) แยกวาภูมิที่ ขึ้นมาจากเชื้อจริงๆ ที่เคยติด หรือมาจาก vaccine - Hepatitis C virus (HCV) – สวนใหญเปน Chronic; ทําใหเกิด Cirrhosis turn เปน HCC Anti-HCV IgG HCV RNA Interpretation Acute / Chronic แยกโดยนัดอีก 6 mo. มาเจาะ HCV RNA ใหม ถา HCV RNA +ve Chronic + + ถา HCV RNA –ve Past infection (ตอนนั้นเปน Acute) Anti-HCV IgG จะมีอยูตลอดไป แต “มีนอย” ยังติดเชื้อใหมได (HCV เปนชนิดเดียวที่เคยเปนแลว ยังเปนอีกได) HBV & HBC ติดตอทางเลือดได เทียบกับ HIV ติดตอไดดังนี้: HIV 0.3%, HBV 30%, HCV 3-10% - Hepatitis D virus (HDV) – ติดรวมกับ HBV เสมอ (เพราะตองการ HBsAg มาใช); ชวงเวลาที่มี viremia สั้น (เหมือน HAV จึงไมตรวจ Ag); ตรวจ Anti-HDV ถา +ve ในคนที่เปน Acute hepatitis B Co-infection ถา +ve ในคนที่เปน Chronic hepatitis B Superinfection Cirrhosis - Signs of chronic liver disease 1. Parotid gland enlargement 2. Spider nevi – ที่ V-shaped area 3. Palmar erythema 4. Clubbing 5. Terry’s (white) nail 6. Dupuytren contracture – ใน alcoholic cirrhosis 7. Gynaecomastia 8. Testicular atrophy - Signs of portal HT 1. Splenomegaly 2. Abdominal vein dilatation 3. Ascites - Child-Pugh classification – บอก prognosis Score 1 2 2.8-3.5 Albumin > 3.5 2-3 Bilirubin (TB) <2 4-6 Coagulopathy (PT) <4 3 < 2.8 >3 >6
28.
TOP SI 117 Distended abdomen (Ascites) Easily controlled Poorly
controlled (suppressed with medication) (refractory) Grade 1-2 Grade 3-4 Encephalopathy No (or suppressed with (or refractory) medication) วิธีจํา Albumin – สูตรคูณแม 7 (7x4=28, 7x5=35), Bilirubin 2-3, Coagulopathy (PT) เอา bilirubin x2 Prognosis – ตัด score ที่ 7 กับ 10 Survival 1-year 2-year Child A (score 5-6) 100% 85% Child B (score 7-9) 80% 60% Child C (score 10-15) 45% 35% - การรักษา cirrhosis – symptomatic, Rx complication ที่เกิดขึ้น (e.g. SBP, HE), ทํา liver transplant ใน Child B-C No Ascites - SAAG ≥ 1.1 g/dl (wide SAAG) – เกิดจาก Portal HT (e.g. Cirrhosis) - SAAG < 1.1 g/dl, AFTP > 2.5 g/dl – เกิดจาก Peritoneal disease (e.g. TB peritonitis, Carcinomatosis peritonei) - Complication ของ ascites มีดังนี้ (CHEST) 1. Cellulitis 2. Hepatorenal syndrome (HRS), Umbilical Hernia 3. Effusion (rt. pleural effusion) 4. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) 5. Tense ascites Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) - Classification of ascitic fluid infection C/S Type PMN (/mm3) MNB (Monomicrobial non< 250 +ve Monomicrobial neutrocytic bacterascites) SBP (Spontaneous bacterial > 250 +ve Monomicrobial peritonitis) CNNA (Culture-negative > 250 -ve neutrocytic ascites) 2° peritonitis > 250 +ve Polymicrobial - SBP จะมี S&S คือ Abdominal pain (60%), Fever (50%), Rebound tenderness (10%), HE (10%) - SBP เกิดจาก bact. ในลําไส หรือจาก infection ที่ urinary/respiratory tract แลวเกิด sepsis ทําใหมี bacteria ผาน เขามาใน ascitic fluid ชวงแรกๆ จะ C/S ขึ้น แต immune response ยังนอยอยู จะเปนแบบ MNB ตอมา immune response เพิ่มขึ้น กลายเปน SBP ตอมาเมื่อกําจัด bacteria ไดหมด ก็จะกลายเปน CNNA สรุป MNB SBP CNNA
29.
TOP SI 117 - 60% เปน
E. coli, ที่เหลือจะเปน Klepsiella, Streptococcus - การรักษา SBP – ให Cefotaxime 2 g IV q 12 hr. for 5 d – ให F/U โดยสงตรวจ ascitic fluid หลัง start ยา day 2 - Risk factors for SBP 1. UGIB 2. Previous SBP 3. AFTP < 1 g/dl ถามี Risk factor 1/3 ขอนี้ ตอง Prophylaxis: Norfloxacin (400) 1x2 for 7 d (ในคนที่หายจาก SBP แลวจะทํา liver transplant จะให Norfloxacin ตอไป โดยลดขนาดเปน 400 mg 1x1 จนกวา จะทํา liver transplant) Liver failure - Acute liver failure = Acute liver disease + Coagulopathy + HE - Signs of liver failure 1. Flapping tremor (Asterixis) 2. Fetor hepaticus – กลิ่น dimethylsulfide - ถา F/U LFT ของผูปวยที่มี acute liver failure แลว ถา Liver enzyme นอยลง ไมไดแปลวาดีขึ้น (เพราะตับปลอย enzyme ออกไปแลว และไมสามารถ regenerate ใหมได, confirm จากผล coagulogram ที่แยมากๆ) Hepatic encephalopathy (HE) - HE มี 4 grade ดังนี้ Grade 1 – ΔMS (behavior/mood เปลี่ยน, มี sleep disturbance เชน reverse sleep pattern) Grade 2 – Lethargy (drowsy, slurred speech), Confusion, Disorientation Grade 3 – Stupor, Persistent disorientation Grade 4 – Coma; ถา response to pain = 4a, ถา no response = 4b ใน Grade 3, 4 เปน severe case พิจารณาใส ET tube (ปองกัน aspiration) - Minimal HE (MHE) = HE Grade 0 – Subclinical (เฉพาะคนใกลชิดเทานั้นถึงจะ detect ได) - Precipitating factors of HE มีดังนี้ (BIG SCALP) Blood transfusion, BUN Infection GI bleeding Sedation – จาก BDZ; แกโดยให Flumazenil IV Constipation – แกโดยให Lactulose Alkalosis (metabolic) Low K+, Na+, glucose (HypoK+, HypoNa+, Hypoglycemia) – แกโดย correct metabolic Protein intake (ทําให waste product เพิ่ม) – แกโดย restrict protein - การรักษา HE 1. Restrict protein – เริ่มจาก 0.5-0.8 g/kg/d แลวคอยๆ เพิ่มทีละ 0.25-0.5 g/kg/d q 3-5 d จนได 1-1.5 g/kg/d 2. Lactulose – start ที่ 30-45 g/d จนถายนิ่มวันละ 2-3 ครั้ง
30.
TOP SI 117 3. 4. 5. ถาใช Lactulose ไมไดผล
พิจารณาให short-term ATB 1-2 wk. เปน Neomycin 3-6 g/d 2-3d แลวลดขนาด เหลือ 1-2 g/d หรือ Metronidazole 400 mg/d (200 mg bid) Zn 600 mg/d – เฉพาะใน chronic HE Ornithine 9-18 g/d – เพื่อลด NH3 ในรางกาย Flumazenil IV – เฉพาะในรายที่ซึมจาก BDZ Hepatocellular carcinoma (HCC) - HCC มี criteria ในการ Dx 2 อยาง (ใชกับคนไขที่เปน cirrhosis อยูเดิมเทานั้น), เอาขอใดขอหนึ่ง 1. Radiological criteria – 2 imaging techniques +ve (liver mass > 2 cm with arterial hypervascularization) 2. Combined criteria – 1 imaging technique +ve + AFP > 200 ng/ml Pancreatitis - Acute pancreatitis – 40% เกิดจาก alcohol (ผูชายมากกวา), 40% เกิดจาก gallstone (ผูหญิงมากกวา) Chronic pancreatitis – > 80% เกิดจาก chronic alcoholism Cholecystitis - Risk factors for cholecystits = 4F 1. Female 2. Forty 3. Fertile 4. Fat
31.
TOP SI 117 Endocrinology Diabetes Mellitus (DM) Classification
and diagnosis of DM - DM มี 4 types ใหญๆ ไดแก 1. Type 1 DM (IDDM) – ขาด endogenous insulin, เปนแตเด็ก, มาดวย polyuria, polydipsia, unexplained weight loss, DKA แบบรวดเร็ว รุนแรง, ตองใช insulin รักษาตลอดชีวิต, มี HLA association (associate กับ autoimmune disease อื่นๆ ดวย) 2. Type 2 DM (NIDDM) – เกิด insulin resistance, มีภาวะ β cell dysfunction, เพิ่ม gluconeogenesis ที่ตับ, พบในคนอายุมากกวา มักจะ asymptomatic, จะมาดวย micro-/macrovascular complication เลย 3. Other specific types 4. GDM – พบใน pregnancy ได 2-4%, เกิดตอน 2nd/3rd trimester (เปนชวงที่ HPL & P สูง กระตุนการหลั่ง insulin มาก จนเกิด insulin resistance) - อาการที่พบ เชน polyuria, polydipsia, unexplained weight loss, fatigue, weakness, blurred vision (water content ใน lens เปลี่ยนไป), vaginitis, fungal skin infection, แผลหายชา - ADA Diagnostic criteria for DM (ADA = American Diabetes Association) 1. Symptoms of DM + CPG ≥ 200 mg/dl 2. FPG ≥ 126 mg/dl (x2 ครั้งกรณีไมมี symptoms) 3. 2-hr PG in 75 g OGTT ≥ 200 mg/dl (ปกติใช OGTT ในการ Dx GDM ยกเวนคนที่มี symptoms หรือ high risk แตตรวจ FPG แลวปกติ) - ในคนปกติจะมี FPG < 100 mg/dl, 2-hr PG < 140 mg/dl - ถา FPG ≥ 100 mg/dl แต < 126 mg/dl จะเรียกวา Impaired fasting glucose (IFG) - ถา 2-hr PG ≥ 140 mg/dl แต < 200 mg/dl จะเรียกวา Impaired glucose tolerance (IGT) - ในคนที่มี IFG หรือ IGT จะใหการ Dx เปน Prediabetes Complications of DM - แบงเปน 1. Acute complication (Hyperglycemic crisis) – DKA, HHS 2. Chronic complication – มี 3 อยาง คือ 1) Macrovascular – CAD (MI), CVD (stroke), PVD 2) Microvascular – DN (glomerular capillary), DR (retinal capillary) 3) Diabetic neuropathy – sensory, motor, autonomic Treatments of DM - FPG < 200 mg/dl หรือ HbA1C < 8% – Lifestyle modification 1-3 mo. FPG 200-300 mg/dl – Lifestyle modification + ยากิน 1 ชนิด FPG 250-350 mg/dl หรือ HbA1C > 9% – Lifestyle modification + ยากิน 2 ชนิด FPG > 300 mg/dl หรือ HbA1C > 11% + มีอาการ – Lifestyle modification + ฉีด Insulin
32.
TOP SI 117 - ยากิน 1
ชนิดที่เลือกใชตอนแรก Metformin (safe ที่สุด มักใชเปนยาตัวแรกเสมอ) – ใชในคนที่ BMI ≥ 23, BP ≥ 130/85 mmHg (หรือ on treatment), TG สูง, HDL ต่ํา C/I ในการให Metformin คือ Cr > 1.5 (ชาย), > 1.4 (หญิง), GFR < 70 ml/min (ทําใหเกิด volume overload) SU – ใชในคนที่ BMI < 23, มิอาการชัดเจน หรือระดับน้ําตาลสูงมาก; ใชแลวเกิด hypoglycemia งาย ตองระวัง! - 2nd drug: ถาใช 1st เปน Metformin ก็เพิ่ม SU หรือ TZD; ถา 1st เปน SU ก็เพิ่ม Metformin หรือ TZD - dose ยากิน Glibenclamide (SU) (tab 5 mg) ac (max = 4 tab) Glipizide (SU) (tab 5 mg) ac start ที่ 1 tab, เพิ่ม dose ทีละ ½-1 tab/d (max = 8 tab) Metformin (tab 500 mg) pc (max = 6 tab) - I/C ในการฉีด insulin (= C/I ในการใหยากิน) 1. Type 1 DM 2. Hyperglycemic crisis – DKA, HHS 3. Pregnancy 4. Surgical condition 5. Severe infection (and other stress) 6. Liver failure, Renal failure 7. Failure/Allergy ตอยากิน Onset Peak Duration RI ½-1 hr. 2-4 hr. 6-10 hr. NPH 1-2 hr. 4-8 hr. 10-20 hr. Diabetes care - Advice - เรื่อง stop smoking, diet, exercise; keep BMI 18.5-22.9 BP < 130/80 mmHg (แตถามี CKD ดวยให keep BP < 125/75 mmHg) LDL < 100 mg/dl (แตถามี CKD/CAD/CVD ดวย ให keep LDL < 70 mg/dl), TG < 150 mg/dl HbA1C < 7%, FPG < 130 mg/dl, PP < 140 mg/dl ตรวจการทํางานของไต (BUN/Cr, urine microalbumin), ตา (ตรวจ DR), เทา (microfilament testing; ตรวจ 10 จุด ถาเสีย ≥ 4 จุด (กรณีตรวจ 4 จุด เอาจุดใดจุดหนึ่ง) ถือวาเสีย protective sense เสี่ยงตอการเกิด DM foot) ปละครั้ง ในการตรวจเทา จะดู 5 อยาง คือ 1. Wound 2. Callus (ตาปลา จากการโดน pressure มาก) 3. Monofilament test (ดู protective sense) 4. Peripheral pulse 5. Infection - ใหยาปองกัน – ASA, ACEI, statins Hyperglycemic crisis
33.
TOP SI 117 - DKA (Diabetic
ketoacidosis) – มักเจอใน type 1 DM; มี criteria ในการ Dx ดังนี้ Diabetic 1. Plasma glucose > 250 mg/dl 2. Wide anion gap metabolic acidosis Ketoacidosis 3. Serum/Urine ketone positive (moderate to large) - DKA จะเปน acute onset, มีอาการ N/V, abdominal distension, abdominal pain, polydipsia, polyuria, Kussmaul breathing (หายใจหอบลึก) - HHS (Hyperglycemic hyperosmolar state) – มักเจอใน type 2 DM; มี criteria ในการ Dx ดังนี้ Hyperglycemic 1. Plasma glucose > 600 mg/dl + 2. Effective serum osmolarity (2Na + Glucose/18) > 320 mOsm/kg Hyperosmolar (ไมตอง correct Na+ กอน ใชคาที่วัดไดเลย) 3. HCO3- > 15 mmol/L Nonketotic 4. Serum ketone negative (หรือ mild) - HHS จะเปน gradual onset, มีอาการทาง neuro. (stupor, unconscious, seizure, chorea), CVD - การรักษา DKA, HHS เหมือนกัน ตองทําไปพรอมๆ กัน 4 อยาง คือ แก volume depletion, drip RI, add K+, ดู pH 1.6) 1. IV fluid (ตองคิด + ให NSS 250-500 cc/hr - ถา BP drop, low Na - ถา high/normal Na+ ให N/2 (0.45% NaCl) 250-500 cc/hr 2. Insulin drip RI ทาง IM หรือ IV; ถา BP drop ตองใหทาง IV เทานั้น (ถาไมแนใจก็ใหทาง IV ไปเลย) - ถาใหทาง IV RI 0.1 U/kg stat then 0.1 U/kg/hr - ถาใหทาง IM RI 10 U IV + 10 U IM stat then 10 U/hr IM Goal: Plasma glucose ลดลง 50 mg/dl in 1st hour ถายังไมถึง goal ใน ชม.แรก ให double dose q 1 hr. จน plasma glucose ลดลง 50-75 mg/dl 3. K+ (ตัดที่ ± 0.2 จากคาปกติคือ 3.5-5 3.3-5.2) - ถา K+ < 3.3 หาม drip RI ให add K+ 20-30 mmol/hr เขาไปกับ IV fluid จนกวา K+ ≥ 3.3 mmol/L แลวคอย drip RI - ถา K+ > 5.2 หามให K+, check K+ q 2 hr. - ถา K+ 3.3-5.2, renal function ดี ให add K+ 20-30 mmol เขาไปกับ IV fluid ที่ให, keep K+ 4-5 mmol/L 4. pH (ดูความตองการ HCO3-) - ถา pH < 6.9 ให NaHCO3 100 cc, repeat q 2 hr. จนกวา pH > 7 - ถา pH > 6.9 ไมตองให - เมื่อ plasma glucose ลงมาถึง 250 mg/dl แลว 1. Add 5% dextrose เขาไป (เปน 5%D/NSS หรือ 5%D/N/2) – หามลืม add! เพราะยัง drip RI อยู ถาไม add จะเกิด hypoglycemia ได 2. Switch RI จาก IV เปน SC premeal (0.1 U/kg เหมือน IV) แตอยาเพิ่ง off IV หลังฉีด SC ครั้งแรกตองให IV ไป ดวยพรอมกันกอน อีก 1-2 hr. คอย off IVเพราะการให SC กวา RI จะออกฤทธิ์ตองใชเวลาพอสมควร ถา off IV ไปตอนแรก จะมีชวงที่ขาด insulin ไป เกิด rebound DKA ได; keep plasma glucose 150-200 mg/dl
34.
TOP SI 117 Hypoglycemia - เมื่อสงสัย เจาะ
DTX: Plasma glucose ชาย < 55 mg/dl, หญิง < 45 mg/dl - ใช Whipple’s triad เปนเกณฑในการ Dx วาเปน true hypoglycemia ดังนี้ 1. มีอาการของ hypoglycemia 1) Autonomic symptoms (Sympathetic overactivity): มือสั่น (tremor), ใจสั่น (palpitation), เหงื่อออก มาก (sweating), หิว (hunger), anxiety 2) Neuroglycopenic symptoms: ซึม, เรียกไมรูสึกตัว (alteration of consciousness), พูดไมชัด, มองเห็น ไมชัด, ชัก, behavior แปลกๆ 2. Plasma glucose < 50 mg/dl (คนปกติ), < 70 mg/dl (คนไข DM) 3. ให glucose แลวอาการดีขึ้น - มี 2 types ไดแก 1. Fasting hypoglycemia เกิดจาก - Drugs: insulin, oral hypoglycemic drugs - Pituitary insufficiency: GH ลดลง - Adrenal insufficiency (Addison’s disease): cortisol ลดลง - Malignancy - Islets cell tumor (Insulinoma) – look well - Non-islets cell tumor (HCC, RCC, retroperitoneal fibrosarcoma, MM, HL) – look sick ใน HL มีการหลั่ง anti-insulin receptor Ab (จับ receptor แบบกระตุน) = Autoimmune hypoglycemia - Severe critically ill (เชนคนไข sepsis, malaria) - Liver failure (เสียกลไก glycogenolysis, gluconeogenesis; เชนกิน alcohol มากๆ) - Renal failure (กําจัดยาไดนอยลง) - Iatrogenic 2. Postprandial hypoglycemia (อยูเฉยๆ ไมเปนไร แตพอกินอาหารเขาไปแลวเกิด hypoglycemia เพราะอาหาร ไปกระตุนใหหลั่ง insulin แตดัน absorb glucose จากอาหารไมได) เจอใน S/P Gastric surgery, เปน Short bowel syndrome - แบง severity เปน mild (มี autonomic), moderate (มีทั้ง autonomic & neuroglycopenic), severe (unconscious) - เมื่อเจอ hypoglycemia ใหแกโดยดูวาคนไข conscious OK มั้ย - conscious ดี (mild to moderate hypoglycemia) ให Oral Glucose 15-30 g (ประมาณน้ําผลไม 100 cc หรือน้ําอัดลม 150 cc) - conscious ไมดี (severe hypoglycemia) ให IV 50% Glucose 50 cc (push) - DTX ซ้ํา ตอน 15 min ถาคนไข no recovery ให IV 50% glucose 50 cc ตอ DTX ซ้ํา ถาไมดีขึ้นอีก ก็ใหไป เรื่อยๆ จนคนไข recovery - เมื่อคนไข recovery แลว ใหกินอาหารทันที ถากินไมได จะให 10% D/W rate 80 cc/hr แลวเจาะ DTX ซ้ํา q 2-4 hr. ใน 24 hr., keep DTX > 100 mg/dl - Goal: DTX 150-200 mg/dl, พอ clinical stable ก็หา cause, ใหความรูคนไข, ปรับยา, etc. ไมใหเกิดอีก
35.
TOP SI 117 Thyroid disorders Thyrotoxicosis - Thyrotoxicosis
= มี thyroid hormone สูง - Hyperthyroidism = thyrotoxicosis ที่เกิดจาก hyperfunctioning ของ thyroid gland - Graves’ disease = เปน autoimmune disease ที่ทําใหเกิด hyperthyroidism โดยเกิดจากรางกายสราง thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) มากระตุน TSH receptor; มี signs เปน triad คือ 1. Exophthalmos – eyeball ยื่นออกมาเลย supraorbital margin, อาจทําให limit EOM ได 2. Pretibial myxedema 3. Thyroid bruit - ปกติ thyroid gland หนัก 15-20 g เวลาคลํา thyroid โต จะดูวาโตที่เทา รายงานวากี่ g (e.g. คลําไดโต 3 เทา = 60 g) - S&S ที่พบใน thyrotoxicosis เชน exophthalmos (ทําใหหลับตาไมสนิท ทําใหตาแหง = lagophthalmos; ระวังเกิด keratitis), chemosis (conjunctiva บวมน้ํา), lid lag (มองจากบนลงลางแลว upper lid เลื่อนลงมาคลุม cornea ชา จะเห็น sclera ดานบน), lid retraction (upper/lower เห็น sclera บน/ใตตาดํา), onycholysis (nail bed แยกตัวออก; เปน sign ของ long-standing hyperthyroidism เปนปๆ), thyroid acropachy (clubbing of finger), warm & moist skin, tremor, palpitation, new AF, weight loss, systolic HT, PHT, proximal muscle weakness (มี hypoK+ periodic paralysis ได), เหนื่อยงาย, ถายบอย, หงุดหงิดงาย, ในผูหญิงอาจมี amenorrhea/oligomenorrhea, ผูชาย อาจมี gynaecomastia/ED - specific eye signs ตางๆ ที่บอกวาเปน Graves’ disease เรียกรวมวา Graves’ ophthalmopathy - การรักษา Graves’ disease แนะนําใหใช Methimazole (MMI) มากกวา Propylthiouracil (PTU) เพราะ SE 3 ขอ SE PTU MMI 1. Agranulocytosis idiosyncracy dose-related (ถาใหไมเกิน 30 mg/d ก็จะไมเกิด) 2. Hepatotoxicity hepatitis (เกิดใน 3 เดือน) Cholestasis 3. ANCA-associated เกิดบอยกวา MMI, จะมี acute renal เกิดนอยกวา PTU vasculitis dysfunction, arthritis, skin ulcer, rash, TEN, sinusitis, hemoptysis, ANCA +ve - กรณีที่ PTU จะดีกวา MMI คือใน pregnancy (เพราะ MMI ทําใหเกิด scalp defect, aplasia cutis ได) และ thyroid storm (เพราะ PTU ยับยั้ง peripheral conversion จาก T4 T3 ได) - เวลา start Antithyroid drug จะเริ่ม start dose เยอะๆ ไปกอน (ตรงขามกับ DM) เพื่อใหกลายเปน euthyroid เร็ว ที่สุดกอน เริ่มใหเปน 1. MMI 30 mg/d (tab 5 mg 3 tab bid) หรือ 2. PTU 150-300 mg/d (tab 50 mg tid) - คนไข hyperthyroid ทองไดมั้ย? ได แตตองรอใหลด dose ยาลงมาต่ําๆ กอน (เพราะสงผานไปถึงเด็กได เด็กจะมี goiter ได; ถากิน MMI อยู ก็ใหเปลี่ยนเปน PTU กอน) พอใกลคลอด (เดือนที่ 8) จะหยุดยา เพื่อไมใหเกิด neonatal hypothyroidism (ทําใหมี RDS ได)
36.
TOP SI 117 - กอนให Antithyroid
drug ตองเจาะ CBC ไวกอนเปน baseline (เพราะคนที่เปน thyrotoxicosis บางคนจะมี transient neutropenia อยูกอนได ถาไมเจาะ CBC ไวกอน ตอไปเวลาสงสัย agranulocytosis จะไมรูวาเกิดจากยา หรือเปลา) เวลามา F/U แตละครั้ง ไมตองเจาะ CBC, จะเจาะเมื่อสงสัย agranulocytosis เทานั้น - เวลา F/U ใหดูทั้ง T3 & T4 (ไมเหมือน hypothyroid ที่ดูเฉพาะ T4 ได), หลังกินยา 2 เดือน จะตองลงเปน euthyroid แนนอน ทุกครั้งที่ F/U แลวพบ euthyroid ลดยาลง ½ ถาจะให MMI 20 mg/d ก็ให 2 tab bid, ถาให MMI 15 mg/d ก็ให 3 tab OD - สิ่งสําคัญที่ตอง F/U ทุกครั้ง นอกจากอาการของ hyperthyroidism แลวคือเรื่อง “Body weight” (น้ําหนักจะขึ้น) - หยุดยาไดเมื่อกินยานาน 18 mo. (1½ ป) โดย TFT ปกติทั้ง T3, T4, TSH หลังหยุดยาจะ relapse ไดบอย ตองมา F/U TFT q 2 mo. ใน 6 mo. แรก แลว F/U TFT q 1 yr. - Fail medication เมื่อลด dose ยาลงแลวกลับเปน thyrotoxicosis อีก, ให dose เทาเดิมแต TFT แยลง, เจอ major SE ของยา: Agranulocytosis, Hepatitis, TEN I-131 / Sx จะทํา I-131 เมื่อ fail medication, เปน heart disease, มี hypoK+ periodic paralysis, relapse หลังหยุดยาไปแลว - Pregnancy 1. TBG ทําให total T3, T4 มี N/V, TSH ได (แตจะเปนแบบ low normal ไมต่ํามาก) 2. β-HCG (มี subunit เหมือน TSH) ทํางานแทน TSH ได - ในคน pregnancy ที่มี thyrotoxicosis กอนที่จะบอกวาเปน Graves’ disease ตอง R/O 2 โรคนี้ออกไปกอน 1. Molar pregnancy – N/V มาก, HT, uterus โตกวา GA, U/S: snowstorm, bleeding ออกมาเปนไขปลาอุก; มี β-HCG กระตุน thyroid gland ทําให TSH ได 2. Hyperemesis gravidarum – N/V มากจนกินไมไดเลย, U/A พบ ketosis; สราง β-HCG กระตุน thyroid gland เหมือน molar pregnancy ถาอาการไมมาก ใหรอจน GA 20 wk. แลวประเมินอีกที อาการจะหายไปเอง - Graves’ disease จะ remission ในชวง 2nd/3rd trimester (TSH receptor ลดลง) ถามาชวงนี้ ไมตอง treat; ถามาชวง 1st trimester ตอง treat; ถาคนไขไมมี symptom มาก จะไมให β-blocker เพราะจะทําใหเกิด IUGR ได - Precipitating factor ที่ทําใหเกิด Thyroid crisis ได มีดังนี้ (GOITER) Graves’ disease Operation (Sx) Infection Trauma Exogenous thyroid hormone Radioactive iodine Subacute thyroiditis - เปน thyrotoxicosis ที่ไมมี hyperthyroidism - S&S: มี URI นํามากอน, tenderness ที่ thyroid, เจ็บเวลากลืน, อาจ refer ไปหู/กราม - มี 3 phases คือ 1. Thyrotoxic phase – ชวงแรก มีอาการของ thyrotoxicosis 2. Hypothyroid phase
37.
TOP SI 117 3. Recovery phase -
Management: NSAIDs (แกปวด), β-blocker (treat แบบ hyperthyroid), Corticosteroid Hypothyroidism - screen – เจาะเฉพาะ TSH; แตถาจะ Dx (e.g. คนไขมา full อาการแบบ hypothyroid ชัดเจน: เชื่องชา, อวนฉุ, ทองผูก) ตองเจาะ TFT ครบ - ใน 1° hypothyroid T4 ต่ํากอน ทําให TSH (ใช TSH screen) คิด: ถาเจาะได TSH ปกติ แต T3, T4 ต่ํา ไมใช 1° hypothyroid แนนอน ตองเปน 2° (central) hypothyroid - การรักษา 1° hypothyroid ให Eltroxin 50-100 μg (tab 50, 100 μg) ถาไมแกมากๆ, ไมมี heart disease: start ดวย 100 μg OD เลย F/U 1 mo. (เพราะ T1/2 ของ T4 = 5-7 วัน ตอง รอใหผานไป 5T1/2 กอน แลวมาดูผลเลือด ถาดีขึ้นคอยปรับลดยา) F/U เรื่อง “Body weight” (คนไขจะผอมลงเร็วมาก) - กรณีถาแกมากๆ, มี heart disease: start ดวย 25 μg OD แลวเพิ่ม q 1 mo. (ถาให dose มากจะกลายเปน hyperthyroid กระตุนใหเกิด IHD ได) - เวลา F/U ดูเฉพาะ T4 ถา T4 ขึ้นมาปกติแลว คอยเจาะ TSH ดวยเพื่อ normalize TSH ตอ (ใชเวลา 3 mo.) หลังจาก TSH ปกติแลว ก็ F/U q 6 mo. กินยา life-long! - กรณีให Eltroxin ไป 1 mo. แลว T4 ยังไมขึ้น แสดงวา 1. Poor compliance 2. กินยาอื่นที่ไปลด absorption ของ Eltroxin ที่สําคัญคือ Fe & Ca (ตองกินหางจาก Eltroxin อยางนอย 2 hr.) 3. Dose ไมพอ - Pregnancy: ตองเพิ่ม dose ของ Eltroxin เพราะลูกจะไดรับ thyroid hormone สงผานจากแม (esp. 1st trimester: organogenesis) เพิ่มจนเกือบถึง upper limit, ถาไมเพิ่ม dose ลูกจะกลายเปน cretinism (โรคเออ) ได ระวัง ใน pregnancy ทั่วไปจะกิน Fe, Ca เสริมดวย ตอง advice เรื่องใหกินหางจาก Eltroxin อยางนอย 2 hr. - Hypothyroid เปนสาเหตุของ 2° DLP ได (เปน DLP จะสงสัยวาเกิดจาก hypothyroid ในคนอายุนอย, ไมมี FHx DLP) Hypothyroid – Chol Alcohol – TG Sex hormone – TG & Chol - Hypothyroid ทําใหเกิด HypoNa+ ได (ถาสงสัยวาเกิดจาก hypothyroid ตองเจาะ TFT ครบเพื่อ Dx) SIADH – กอนจะ Dx ตอง R/O Hypothyroid & Adrenal insufficiency ออกไปกอนเสมอ Hypothyroid ทําให TRH , Adrenal insufficiency ทําให CRH TRH & CRH สามารถไปกระตุนการหลั่ง ADH ออกมามากได ทําใหเกิด HypoNa+ ไดแบบเดียวกับ SIADH Thyroid nodule - ถาไมมีอาการ – screen ดวย TSH; ถามีอาการ – เจาะ TFT ทุกตัว ถา screen แลว TSH ก็แสดงวาเปน hyperthyroid แตถา TSH ปกติ pressure) - ถาผล +ve หรือ suspicious for malignancy Sx เลย - ถาผล –ve for malignancy นัด F/U ทํา FNA ตอ (เจาะ 4 ตําแหนง, negative
Télécharger maintenant