1. Derivacions bilio-
digestives
Dra. Montserrat Juvany
17 de novembre 2011

2. Índex
 Breu repàs anatòmic
 Indicacions de les anastomosis bilio-
digestives
 Maneig actual coledocolitiasi
 Paper de les anastomosis bilio-digestives en
el maneig de la coledocolitiasi

3. Anatomia vies biliars

4. Anatomia i irrigació coledoc
Porció supraduodenal + proximal: a.cística; + distal: a.hepàtica dreta
Porcions retroduodenal i pancreàtica: branques de l’a gastroduodenal

5. Anatomia vies biliars
Hepàtic esquerre
trajecte més
transversal: més
porció extrahepàtica

6. Visió transversa

7. Indicacions anastomosis bilio-entèriques
1. Estenosi maligna conductes hepàtics (colangiocarcinoma)
2. Estenosi ampular (benigne/maligne)
3. Estenosi coledocal:
 Coledoc supraduodenal: lesió iatrògena colecistectomia
 Coledoc intrapancreàtic: pancreatitis crònica
4. Coledocolitiasi

8. Possibilitats tècniques
 Coledoco-duodenostomia LL
 Coledoco-jejunostomia TL (Y Roux)
 Hepatico-jejunostomia TL (Y Roux)
 Segment III hepàtic-jejú LL (Y Roux)
 Hepàtic esquerre-jejú LL (Y Roux)

9. Anastomosi segment III – jejú LL (Y Roux)
Colangiocarcinoma unió conductes hepàtics
irressecable. Infusió de QT transcatéter.

10. Anastomosi hepàtic esq-jejú LL (Y Roux)
Colangiocarcinoma
hepàtic dret

11. Indicacions anastomosis bilio-
entèriques
1. Estenosi maligna conductes hepàtics (colangiocarcinoma)
2. Estenosi ampular (benigne/maligne)
3. Estenosi coledocal:
 Coledoc supraduodenal: lesió iatrògena colecistectomia
 Coledoc intrapancreàtic: pancreatitis crònica
4. Coledocolitiasi

12. Coledocolitiasi
 Introducció:
 5-15% dels pacients amb colelitiasi, presenten
coledocolitiasi
 95% origen vesícula biliar; 5% origen arbre biliar (alteracions
en el fluxe normal de la bilis)
 Clínica coledocolitiasi: icterícia obstructiva, pancreatitis
aguda, colangitis (10% assimptomàtica)
 Diagnòstic:
 Ecografia
 ColangioRM
 Ecografia endoscòpica
 TC abdominal

13. Maneig actual de la coledocolitiasi
 Més utilitzat: CPRE terapèutica
 Permet resoldre 95% de les coledocolitiasi
 Morbilitat 10% i mortalitat 1%
 Complicacions: 5% pancreatitis greu; 2% hemorràgia; 0.3% perforació
duodenal; 1% colangitis; 0.5% colecistitis
 Colecistectomia laparoscòpica en les primeres 48 hores
 Tractament quirúrgic coledocolitiasi:
 Més utilitzat: abordatge obert, colecistectomia, coledocotomia
(exèresi càlculs amb pinces de càlculs/Fogarty) , tub en T Kher.
 Complicacions: fístula biliar, pancreatitis, fístula duodenal
 Derivacions bilio-digestives (edat avançada, VBP molt dilatada)
 Cirurgia biliar laparoscòpica (tècnica difícil, poc generalitzada)

14. Exèresi quirúrgica coledocolitiasi (oberta)
Accés
longitudinal (+
utilitzat) o
transversal
Pinces de Bakes Cullera maleable

15. Coledoscop + cistella Dormia

16. Esfinteroplàstia quirúrgica

17. Tub en T de Kher

18. Anastomosis bilio-entèriques en
coledocolitiasi
 Indicació: tractament complert i definitiu en
un pacient d’edat avançada i/o fràgil amb
litiasi biliar múltiple i VBP molt àmplia.
 2 tècniques més utilitzades en coledocolitiasi:
 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA LL
 COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA TL (Y Roux)

19. Comparació entre 2 tècniques
Coledoco-duodenostomia LL Coledoco-jejunostomia TL (Y
Roux)
Favor Tècnica més simple i ràpida en Tècnica més difícil i llarga
pacient fràgil (abordatge supra-inframesocòlic)
Contra Més refluxe bilio-gàstric Menys refluxe (70cm)
Més colangitis (fons de sac via Menys colangitis (no fons sac)
biliar distal)  Via més fisiològica

20. Principis de l’anastomosi bilio-
digestiva
1. Diàmetre mínim de la VBP de 10 mm (per evitar estenosi)
2. Afrontament precís i sense tensió
3. Punts digestius extramucosos i punts biliars totals
4. Material de sutura d’absorció lenta (Vycril ® de 4 o 5/0)
5. Punts separats / 2 hemisutures contínues
6. Separats 2 mm
7. Nusos de la cara posterior intraluminals i de la cara anterior
extraluminals
8. No és necessari drenatge intraluminal, es recomana drenatge
subhepàtic

21. 1) Coledoco-duodenostomia LL (secció
transversal)
1. Obertura de la cara anterior de
l’epiplon menor en la part mitja
del pedicle hepàtic
2. Coledocotomia transversa (zona
avascular), obertura amb fulla fina
de bisturí i secció amb tisores
3. Alliberació bloc duodeno-
pancreàtic (maniobra de Kocher)
parcial per tal d’afavorir l’ascens de la
cara antero-superior del genus
superior
4. Punts de la cara posterior (punts
separats), passant-los primer i
després anusant d’esquerra a dreta

22. 1) Coledoco-duodenostomia LL (secció
transversal)
5. Acabar punts de la cara
anterior amb els mateixos
principis

23. Maniobra de Vautrin-Kocher

24. Visió anatòmica després Kocher

25. 2) Coledoco-duodenostomia LL (secció
longitudional)
1. Maniobra de Köcher
2. Secció longitudinal
de la VBP
3. Secció transversal
de la 1ª porció
duodenal
Avantatges:
-És possible ampliació de la coledocotomia en una VBP poc dilatada.
-Munyó distal de la VBP és més petit.
Inconvenient: major dificultat tècnica

26. 2) Coledoco-duodenostomia LL (secció
longitudional)
A: part mitja cara biliar esquerraangle esq duodenal
B: part mitja cara biliar dreta  angle dret duodenal
C: angle biliar inferior  part mitja cara superior duodenal

27. 3) Coledoco-jejunostomia T-L
1. Elecció de la nansa jejunal:
avascular, meso llarg, a uns 10-15
cm de l’angle de Treitz
2. Secció de la nansa
amb TA 55

28. 3) Coledoco-jejunostomia TL
3. Realització del peu de nansa: manual,
mecànica

29. 3) Coledoco-jejunostomia TL
5. Sutura de la cara anterior.
4. Secció transversal i alliberació
posterior del coledoc. Tancament
del munyó biliar (contínua,
sueltos). Cara posterior.

30. Algunes imatges (Websurg) maneig
quirúrgic coledocolitiasi via LPS

31. Coledoscop LPS

32. Tancament VBP