1. BÖLÜM BAZINDA
DOKÜMANTASYON YÖNETİMİ
Hazırlayan: Kalite Yönetim Birimi
Eğitimci :Bülent BULUT

2. AMAÇ
• Hastanemizde Kullanılan dokümanların
hazırlanması, kontrol
edilmesi, onaylanması, yayınlanması, dağıtımı,
revizyonu, imhası ve dış kaynaklı
dokümanların kontrolü ile ilgili metotların
belirlenmesidir.

3. DÖKÜMANLAR
•
•
•
•
•
•
•
TALİMATLAR
PROSEDÜRLER
FORMLAR
DIŞKAYNAKLI DÖKÜMANLAR
PLANLAR
ONAM FORMLARI
İŞLEYİŞLER

4. TALİMATLAR
• Bir işin, bir uygulamanın, bir çalışmanın, bir
kontrolün nasıl yapılacağını, bir cihazın, bir
makinenin nasıl kullanılacağını tarif eden
dokümanlardır. İşlem özelliği taşıyan doküman
olmaları sebebiyle uygulamaya yönelik olarak
hazırlanırlar.
• ÖRNEK: Kan alma Talimatı(Sadece kanın nasıl
alınacağını anlatan dökümandır)

5. ÖRNEK Kan alma talimatı
1.0 AMAÇ
Doğru ve güvenilir sonuç için uygun tüplere kan almak
2.0 KAPSAM
Kan ile çalışılacak tüm analizleri kapsar.
3.0 TANIMLAR
.
4.0 UYGULAMA
Hastalar tahlil barkodu ile kan alma odasına gelir.
Eldiven giyilir.
Müracaat eden kişi kan alma koltuğuna oturarak istenilen tahlile göre kan alınır.
Otoanalizör için 5 veya 6 mlt’lik düz kan tüpüne kan alınır.
Sedimantasyon için 0,4 ml sitratlı tüpler kan ile 2 ml’ye tamamlanır.
Hemotoloji laboratuarı için EDTA’lı tüpe 2 ml kan alınır.
Fibrinojen ve PTZ tahlilleri için sitratlı tüpe 1,8 ml kan konur.
Hormon tetkikleri için düz kan tüpüne,
Seroloji tetkikleri için düz kan tüpüne,
Eliza laboratuarı için düz kan tüpüne,
EDTA ve sitratlı tüpe alınan kanlar 3-4 kez alt üst edilerek homojen karışım sağlanır.
5.0 SORUMLULAR
Hemşireler, teknisyenler, laborantlar
6.0 EKLER
7.0 İLGİLİ DÖKÜMANLAR

6. PROSEDÜRLER
• Bir faaliyetin, detaylara inilmeksizin hangi ana
kurallar çerçevesinde yürütüleceğini
gösteren, iş akış sürecini tanımlayan
dokümanlardır.
• ÖRNEK:Eczane İşleyiş Prosedürü

7. •
•
•
•
•
•
•
•
•
1.0 AMAÇ
Tanı ve tedavi hizmetleri için hastalara ilaç saglayabilmek, ilaç ve sarf malzemelerin alınması, muhafazası ve dagıtımını standart hale getirmek.
•
4.1 İlaç ve tıbbi sarf malzemelerinin temini:Otomasyon programında eczane ve depoları ile tüm kliniklerde bulunan ilaç ve tıbbi sarfların
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2.0 KAPSAM
Eczane ve tıbbi sarf deposunu kapsar.
3.0 TANIMLAR
4.0 UYGULAMA
miktarları ve miyadları belirlenmiş durumdadır. Eczane sorumlusu alımı yapılması gereken ilaç ve sarfları 3 aylık periyodlar halinde kliniklerin son 1
yıllık kullanımlarına göre ortalama alarak belirler. Satın almaya bildirir . Satın alma istemleri satın alma talimatına uygun olarak temin eder.
4.2 Satın alınan ilaç ve sarf malzemelerinin kabulü , yerleştirilmesi ve saklama koşulları : Depoya getirilen ilaç ve sarf malzemeleri
kontrolü ve sayımı yapılarak miyadları kontrol edilerek eczane sorumlusu tarafından kabul edilir. Uygun olmayan mallar firmaya iade edilir.
Otomasyon sistemine girişi yapılan ilaçlar eczanede tıbbi sarf malzemeleri tıbbi sarf deposunda belirlenmiş yerleştirme planına göre
yerleştirilir. Yerleştirme sırasında miyadı yakın olanlar ön raflara yerleştirilir. Otomasyon sisteminde miyadı yaklaşan ilaçlar farklı renk görüntüsü ile
uyarı verir şekilde ayarlama yapılmıştır. Depo ve eczanede malzemeler direk ışığa maruz bırakılmaz. Ortamın ısı ve nem ölçümleri sürekli yapılır ve
sabah akşam kaydedilir. Buzdolabında saklanması gereken ilaçlar buzdolabına yerleştirilir. Buzdolabı ısı kontrolüde sürekli yapılır ve kaydedilir.
4.3 İlaç ve malzemelerin eczaneden istenmesi:Klinikler ilaçları hasta orderına göre hasta adına giriş yaparak otomasyon sisteminden
isterler. İştemi yapılan ilaçlar eczane tarafından her hastanınki ayrı ayrı poşetlenip üzerine hasta ve ilaç bilgileri yazılarak hazırlanır ve kliniklere
gönderilir. Tıbbi sarf malzemeleri ise klinik sorumluları tarafından miktarları belirlenerek haftada iki gün depodan alınır. Eczane verdiği ilaç ve
malzemeleri otomasyon sisteminden verdiği kliniğe aktarır. Acil durumlarda kullanılmak üzere miktarı her klinik için belirlenmiş miktarda ilaçlar
klinik ara depolarında bulundurulur. Ara depoda bulunan ilaçların servis sorumlusu tarafından her devir vizitinde sayımı yapılır. Maksimum stok
seviyesi üzerinde olan ilaçlar eczaneye iade edilir.
4.4 Miyad kontrolü :Kliniklerdeki ara depo ve acil setindeki ilaçların miyad kontrolleri her ayın ilk haftası kontrol edilir. Miyadı yakın olanlar
eczaneye haber verilir. Hastanede yoğun kullanılan birimlerle yada başka hastanelerle değişimi sağlanır. Eczanede aynı şekilde ilaçların miyadlarını
sistem üzerinden her ayın ilk haftası kontrol eder.
4.5 Stok seviyeleri belirleme :Eczane ve kliniklerde her ilacın minimum maksimum ve kritik stok seviyeleri belirlenmiştir. Kritik stok seviyesine
yaklaşan ilaçların istekleri öncelikli olarak yapılmaktadır.
4.6 Özellikli ilaçların takibi:Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar eczanede ayrı ve kilitli dolapta saklanır. Bu ilaçların istemleri de otomasyon
üzerinden yapılır. Ancak ilaçlar sadece servis sorumlu hemşirelerine elden teslim edilir. Bu ilaçlar eczane narkotik ilaç formuna kaydedilerek de takip
edilir.
Yüksek riskli ilaçlar eczanede ayrılarak üzerine yüksek riskli ilaç etiketi yapıştırılır. Etiket kırmızı renklidir.
4.7 İlaç ve malzeme imhası:Hastanede bulunan ilaç ve sarf malzemenin miadı dolduğunda eczaneye tutanakla
teslim edilir. Bu ilaçlar ve sarf malzemeler, oluşturulan ilaç imha komisyonu tarafından imha edilir. Tutanakla belgelendirilir.
4.8 İade edilen ilaçlar:Hasta viziti yapılıp ilaçlar otomasyon üzerinden girişi yapıldıktan sonra eczaneden alınır,Hastanın tedavisinin
değişmesi,Taburcu olması ve ya ex olması durumunda kullanılmayan ilaçlar en geç bir sonraki güne kadar eczaneye teslim edilir.Eczane personeli
kullanılmayan ilaçların onayını kaldırır kullanılan ilaç mikatarının onayı yapılır.

8. • SORU 1:Eczane işleyiş prosedüründe açıklanan
maddelerin sadece bir maddesini anlatan ve
açıklayan dökümana ne denir.
• SORU 2:Talimat ile prosedürü birbirinden
ayıran özellik nedir.

9. FORMLAR
• Kalite Yönetim Sistemi kapsamındaki
faaliyetlerin uygulanmasında, yürütülmesinde
ve onaylanmasında kullanılan dokümandır.
• 2 ÇEŞİT FORM VARDIR.
• BASILI FORM:Diğer birimler tarafından kopya
alınamayan sadece baskı yapılarak ilgili
birimlere verilen formlardır.
• FOTOKOPİ FORM:Birimler tarafından ihtiyaç
halinde fotokopi alarak kullanılan formlardır.

10. ÖRNEK BASILI FORM

11. ÖRNEK FOTOKOPİ FORM
ACİL SERVİS,KLİNİKLER,LABORATUVAR,RADYOLOJİ,POLİKLİNİKLER,ECZANE,TEDAVİ ODALARI,MORG,
DİĞER İÇ ALANLAR (BANYO,WC,KORİDOR,TOPLANTI ODASI.MERDİVENLER,PERSONEL ODALARI VE DEPOLAR
.
/…
…
20
…
.
…
…
/…
…
20
…
.
…
…
/…
…
20
…
.
…
…
/…
…
20
…
.
…
…
…
20
…
.
/…
…
…
…
/…
…
20
…
.
…
…
/…
…
…
…
/…
20
…
.
AY………….…… / YIL :……...……..
20
…
.
…
…
/…
…
20
…
.
…
…
/…
…
20
…
.
…
…
/…
…
20
…
.
…
…
…
/…
…
20
…
.
…
…
/…
…
20
…
.
…
…
…
/…
…
20
…
.
20
…
…
/…
…
…
/…
TEM İZLİK
SIKLIĞI
…
KULLANILAN M ADDE VE
YÖNTEM
…
TEM İZLENECEK
BÖLGE
…
20
…
.
ORTA RİSKLİ ALANLAR TEMİZLİK PLANI FORMU
1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T
Zeminler
Tuvaletler
Deterjanlı sıcak su
Klorlu Vim
Günde
Günde
2
3
Banyo lavabo
Klorlu Vim
Günde
3
Hemş.odası
Duvarlar
Deterjanlı sıcak su
Deterjanlı sıcak su
Günde
2 Ayda
2
1
Buzdolabı
Deterjanlı sıcak su
haftada
1
Karyolalar
Deterjanlı sıcak su
Hast.sonr.
Kapı kolları
Yemek masaları
Etejerler
Temz sonr.%1çs dezf.
1
Deterjanlı sıcak su
(23-07)gün
Her kullan
Deterjanlı sıcak su
Günde
1
Pencere
Pencere önü
Deterjanlı sıcak su
Deterjanlı sıcak su
Ayda
Günde
1
1
Pamuklu paspas
Sedye+Has.ara.
Deterjanlı sıcak su
Deterjanlı sıcak su
Her kullan
Günde
2
Fırçalar
Deterjanlı sıcak su
Her kullan
Paspas Kovaları
Çöp kovaları
Deterjanlı sıcak su
%1çs.
Her kullan
Günde
1
Pans.odası.
Deterjanlı sıcak su
günde
1
günde
1
Pansuman arabası
Temz sonr.%1çs dezf.
Ördek sürgü
Tmz.Sonr.%
20çs20dkbek.
her kull.son
Aspiratör
deterjanlı sıcak su
Her kullan
Hemş.bankosu
Temz+%1 ÇS
Günde
2
Num.Taşım.Kabı
%
10 ÇS.
günde
1
TEMİZLİK YAPANIN
AD - SOYAD - İMZA
BİRİM SORUMLUSU
AD - SOYAD - İMZA
1T:1.temizlik
Tüm malzemeler kuru olarak saklanmalı,paspas püskülü ve kovası temiz olarak bırakılmalı.
2 T:2.temizlik
Hasta kanı veya vücut sıvısı ile kirlenen her malzeme ve yüzey önce kuru temizlik yapılmalı temizlenmeli ve sonra dezenf ekte edilmeli Çamaşır suyu:1/10=1 litreye 1 çay bardağı çözelti ile dezenf ekte edilir
3 T:3.temizlik
NOT:
Yüzey dezenf ektanı olarak çamaşır suyu :1/100 lük (1 litreye 10 cc
kullanılacak)
Dezenf eksiyon kirli alana ve malzemeye yapılmaz önce temizlik yapılmalıdır.
ENF.FR.01 rev.t:28.05.2012
KONTROL EDEN ÜNİTE SORUMLUSU
AD-SOYAD-İMZA

12. DIŞ KAYNAKLI DÖKÜMANLAR
• Hastanemiz insiyatifi dışında, diğer kuruluş
veya kurumlar tarafından yayınlanan
dokümanlardır.

13. T.C.
ĠÇĠġLERĠ BAKANLIĞI
Nüfus ve VatandaĢlık ĠĢleri Genel Md.
VGF No
MERNĠS
ÖLÜM FORMU
1 T.C.Kim lik no
Tescil Yılı
2 Cins iye ti
4 Ġlçe Adı
70
Öze l Kütük Sır a No
2006
3
Kodu
8
BSN
5 Köy/M ah.Adı
6 Cilt No
7 Aile S.N
9 Adı
10 Soyadı
11 Baba Adı
12 Anne Adı
13 Doğum Ye r i
14 M e de ni Hali
16 Doğum Tar .(Rak am la)
17 Dini
18 Ölüm Ye r i (Yazı Ġle )
19 Ölüm Ye r i Tür ü
15
20
Kodu
22
21 Ölüm tar ihi (Rak am la)
Kodu
Saati
23 Ölüm tar ihi (Yazı ile )
24 Ölüm Ne de ni
25 Kodu
26 Sağlık Kur Ge l Ne d
27
Kodu
28 Has talık
29 Kodu
30 Ölüm Nd.T.E
.Kur .
31
Kodu
İKAMETGAH BİLGİLERİ
32 Ġlçe Adı
33 Ġlçe Kodu
34 Köy/M ah. Adı
35 Bulvar /Cad./Sok .
36 Site -Blok
37 Bina DıĢ Kapı No
39 Ġk am e te Ge liĢ Tar ihi
40 Pos ta Kodu
38 Ġç Kapı No
BİLDİRİMDE BULUNANIN
Adı
Soyadı
İmza
Doğum Tar ihi
GERİ ALINAN NÜFUS CÜZDANININ
İMHA EDEN MEMURUN
ONAYLAYAN YETKİLİNİN
Tar ih
Adı
Adı
Se r i No
Soyadı
Soyadı
Kayıt Tar ih No
Unvanı
Tar ih
Unvanı
.
Tar ih
İmza
BİLDİRİMİN DÜZENLENDİĞİ YER
KÜTAHYA
.
İmza
Mühür
Kayıt Tar ihi
Kayıt No
DÜZENLEYEN MEMURUN
ONAYLAYAN YETKİLİNİN
Adı
Adı
Soyadı
Soyadı
Unvanı
Unvanı
Tar ih
Tar ih
İmza
İmza
Mühür
Kayıt Tarih No
ONAYLAYAN ( VALİ / KAYMAKAM )
Adı
Tar ih
Soyadı
Ünvanı
İmza
TESCİL EDEN MEMURUN
ONAYLAYAN YETKİLİNİN
Adı
Adı
Soyadı
Soyadı
Unvanı
Unvanı
Tar ih
Tar ih
İmza
İmza
AÇIKLAMALAR:
Mühür

14. PLANLAR
• Yapılması gereken bir işin belirli zaman
aralıkları ile veya belirli sıralama ile
yapılacağını gösteren dökümanlardır.

15. PERSONEL SAĞLIK TARAMALARI
PLANI
DOKÜMAN NO
YAYIN TAR.
01.07.2011
REV.NO
1
REV.TARİHİ
26.12.2012
ÖNLEMLER
* Tetkikler (Anti HBS,Anti HCV,Anti HIV,Hbs
Ag,Hemogram.Kan Grubu,Aile hekiminden sağlık
raporu,Akciğer Grafisi)
PERİYOT
* İlk işe başlarken
* Tetkikler (Anti HBS,Anti HCV,Anti HIV,Hbs Ag,İsteğe bağlı
Grip aşısı)
* Yılda birkez
* Doğal Afet(yangın,
deprem,sel )
* Sivil Savunma tedbirleri (Tatbikat)
* Yılda birkez
* Fiziksel şiddete maruz kalma
* 24 saat güvenlik elemanı bulundurma
* Her gün
* Ergonomik riskler
* Gerekli tedbirlerin alınması(bina turları)
*3 ayda 1
* Stres (psiko sosyal risk)
* Eğitimler(Sitresle Başetme)
* Yılda birkez
* Alerjen Maddeler (Lateks
vs.)
* Kesici delici alet
yaralanmaları
* Hipo Alerjenik Eldiven
*Allerji Tespiti Halinde
*Delinmeye dayanıklı kapta biriktirme, taşıma
* Kap 3/4 oranında
dolduğunda
*İletişim
*Eğitim
* Yılda birkez
*Tehlikeli Maddeler ( Alkol,
Kimyasal Sıvı
Atıklar, Eski Piller ve Aküler,
Florasan
Lambalar, Filtre Tozları,
Dezenfektan vs.)
* Kişisel Koruyucu Ekipman (eldiven, gözlük, önlük) kullanarak
düzenli toplama ve geçici depolama
* Her gün
*Tıbbi Atıklar
* Kişisel Koruyucu Ekipman kullanarak
düzenli toplama ve geçici depolama
* Her gün
* Kaygan zemin uyarı levhası
* Her gün
* Engelli çalışanlara yönelik düzenleme( özel tuvalet,park alanı
,tutunma barları,inme rampası,vs
* Her gün
* Düşme Riski
* Engelli çalışanlar
TÜM PERSONEL
OLASI RİSKLER
*İlk Tespit
*Enfeksiyon
TÜM PERSONEL
RİSK GRUBU
ÇG.PLN.02
RADYOLOJİ
TÜM PERSONEL OLASI RİSKLER,ÖNLEMLER VE PERİYOT ‘LARINA İLAVE OLARAK;
*Ekranlı cihaz kullanımı
*Kullanıcıların doğru oturma pozisyonu konusunda ,personele
eğitim
* Yılda birkez
*X Ray maruz kalma
İDARİ
BİRİMLER
* Dozimetre takibi
*Yılda 6kez
*Hemogram,periferik yayma
*Yılda 2 kez
*Göz ve cilt muayenesi
*İşe ilk girişte ve Yılda
birkez
* Her gün
*Koruyucu Ekipman (Kurşun önlük,Gözlük,Eldiven,Troid
koruyocu,Koruyucu paravan)

16. ONAM FORMLARI
• Sorumlu hekimin hasta ile karşılıklı
görüşmesi,hastalığı ve olası risklerin
anlatılarak ve önerilenlerin hastanın veya
hasta yakınının kabul ettiği takdirde yazılı
onay formunu hastanın imzalaması şeklinde
gerçekleştirilir.

17. KAN TRANSFÜZYONU BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
Hasta adı soyadı:
KONU HAKKINDA BİLGİLENDİRİLMEK İSTEMİYORUM
Doktorum/hastamın doktoru..............................bana /hastama kan ve kan bileşenleri nakli yapılmasının
hastalıkta anlamlı düzelme ya da olumlu değişiklik yapabileceğini bildirdi.
Kan ve kan bileşenleri (ek olarak lökositten arındırılmış, ışınlanmış, yıkanmış şekilde):
- Tam Kan,- Eritrosit süspansiyonu, - Taze donmuş plazma, - Trombosit süspansiyonu ya da
kriyopresipitat olabilir.
Bu nakil işleminin sağlayabileceği yarar ve riskler ile alternatif tedaviler açıklandı. Kan ve kan
bileşenlerinin yasal ve bilimsel kurallara göre hazırlanıp test edilmesine rağmen bana/hastama
öngörülemeyen çeşitli immünolojik, alerjik, mikrobik, fiziksel ya da kimyasal nakil reaksiyonlarına neden
olabileceğini; bu reaksiyonların genellikle hafif veya orta derecede seyretmesine rağmen nadiren yaşamı
tehdit edecek düzeyde ağır seyredebileceğini; bu reaksiyonların başarılı tedavi girişimlerine rağmen ölümcül
de olabileceğini, hatta bu durumun kendi kanım verildiğinde bile gerçekleşebileceğini öğrendim. En güncel
yöntemlerle test edilse bile nadiren kan ve kan bileşenleri nakli ile bazı virusların (AIDS, hepatit virüsleri;
hepatit B, hepatit C gibi) bulaşabileceğini ve buna bağlı olarak aylar ya da yıllar sonra enfeksiyon
gelişebilme olasılığı olduğunu biliyorum.
Kan ve kan bileşenleri nakli ile ilgili soru sorma fırsatım oldu. Vermiş olduğum bu “Bilgilendirilmiş
Onam” hastaneden taburcu olana dek geçerlidir
Kendime/hastama kan ve kan bileşenleri nakli konusunda bilgilendirildim,yazılanları/anlatılanları anladım.
ONAYLIYORUM
ONAYLAMIYORUM
Tarih: ……/……/20…..
Hasta/hasta yakını. adı soyadı:
Şahit: Hemşire/doktor adı soyadı:
Doktor adı soyadı:
YÖN.RB.04
İmza:
İmza:
İmza:

18. İŞLEYİŞ
• Birimin sistematik olarak nasıl işlediğini
gösteren dökümanlardır.

19. KLİNİK HİZMETLERİ İŞLEYİŞİ
İş Akışı
Sorumlu
Kayıt
Yatan hasta
Hasta yatış
kabul elemanı
dosyası
P orter
Hastanın servise
gelişi
otomasyon
Hemşire ve Kat
Kay ıt
Sekreteri
Hasta Odası v e
Y atağına Alınması
Kimlik kontrolü
Servis
P rotokol
Defteri
Hemşire
_
Hemşire
HemşireTakip ve
Gözlem Formu
ile Order
Muay eney e
Konsültasy on
gerekli ise
Muay ene v e
Değerlendirm
Hekim ve
Konsültan
Hemşire Gözlem
Formu ve Order
Uzman Hekim
Hekim
H
Tetkik gerekli
─
E
Kay ıt
Kat sekreteri
Laboratuvar ve
Rady oloji
Laboratuv ar
Radyoloji
Teknisyeni
Değerlendirm
ev e Vizit
Hekim ve
Hemşire
Hekim ve
Tedav inin
Uy gulanması
Hemşire
Bilgisayara
Kayıt
Bilgisayara
Kayıt
Hemşire Gözlem
Formu ve Order
Order
Hekim
Taburcu
KLN.İ.01
Sev k
Ex
Hemşire Gözlem
Formu ve Order
Hemşire ve Kat
Değerlendirme
Bilgisayara
Sekreteri
Kayıt
1)Hastanemizin poliklinik ve acil servisine başvuran hastalarımızdan yatması gerekli
görülen hastalar ilgili servise yatan hasta kabul biriminde çıkartılan yatış dosyası ile
hasta kabul elemanı ve hastanın ihtiyacı varsa portör eşliğinde gelir. Hastanın bileğine
kimlik tanımlayıcı beyaz bileklik takılıdır.
2)Yatış dosyası ile gelen hastanın servis protokol defterine kat sekreteri veya hemşire
tarafından kaydı yapılır. Hastanın hasta kabulde yapılan bilgisayar kaydı sistemden
kontrol edilir.
3)Hemşire tarafından oda numarası verilerek hasta odasına alınır.
4)Hastaya hemşire tarafından hasta ve ailesi eğitim formu rehberliğinde tanıtım yapılır.
Bileklikteki tanımlamayla hasta kimliği eşleştirilir. Hastada allerjik bir durum
saptanmışsa bileklik kırmızı renkle değiştirilir.Doğum hastalarında bebek doğduktan
sonra anne ve bebeğin bileklik rengi bebeğin cinsiyetine göre değiştirilir.
5-)Düşme risk değerlendirme formu doldurulur. Düşme riski varsa 4 yapraklı yeşil
yonca figürü hasta başı ünitesine takılır. İzolasyon gerektiren durum varsa ilgili figür
hasta başına asılır.
6-)Hemşire tarafından hastanın gerekli takipleri alınarak hemşire takip ve gözlem
formuna kayıt edilir.Hastaya cerrahi işlem uygulanacak ise preoperatif tetkikler istenir.
7-)Hekim tarafından hastanın vital ve fiziksel bulguları değerlendirilir.Muayene
aşamasıda gerekiyorsa hastane otomasyon sisteminden konsültasyon istenir.Cerrahi
işlem uygulanacak hastaya anestezi konsültasyonu istenir.
8-)Muayene bulgularına göre ordera hekim tedavisini yazar. Hemşire doktor orderını
hemşire gözlemine geçirir. Hemşire tarafından tedavi uygulanır , gerçekleşen her order
malzeme ve ilaç çıkış formuna yazılır. Kat sekreteri tarafından otomasyon sistemine
girilir. Sisteme girilen orderlar eczane tarafından görülür. Hasta adına ilaç çıkışı
hazırlanır. Hergün ilaçlar eczaneden alınır. Acil durumlar için serviste minimum ve
maksimum stok miktarı belirlenmiş ara stok ilaç ve sarf deposu bulunur. Ara stok deposu
sorumlu hemşire tarafından her devir viziti öncesi sayılır.
9-)Hekim vizitleri hergün en az bir kez hemşire eşliğinde yapılır. Hemşire devir vizitleri
08.00 ve 18.00 de hasta başında ve hasta tabelası üzerinde yapılır.
10-)Tedavisi yapılan hastanın değerlendirilmesi yapılır.Tetkik ihtiyacının olup
olmadığına karar verilir.Tetkiki gereken hastanın kat sekreteri tarafından istenen
tetkiklerinin bilgisayara girişi yapılır.Laboratuar tetkikleri için numuneler hemşire
tarafından alınarak laboratuara gönderilir. Radyolojik tetkikler için hasta portör eşliğinde
gönderilir.
11) Hekim hastane dışında olduğunda yada acil durumlarda sözlü order alınabilir. Sözel
istem talimatına uygun davranılır.
12)Tetkik ve tedavi sonuçlarına göre hastanın değerlendirilmesi yapılır.Buna göre
tedavisi biten hasta taburcu edilir. Hastanın sevki gerekebilir yada ex olabilir. Hasta
taburcu olurken dosya düzenlemesi hemşire ve kat sekreteri tarafından yapılır. Tüm
eksikler tamamlanır. Epikriz yazılır. Taburculuk özeti yazılır. Birer nüsha hastaya verilir,
birer nüsha dosyada kalır. Dosyanın son kontrolleri yapılıp listeden check edilir. Medikal
faturalama tarafından dosya incelemesi yapılıp onay verildikten sonra dosya arşive
teslim edilir.

20. • Kontrollü Doküman: Hastanemiz tarafından
hazırlanan; güncellenmesi, baskısı ve dağıtımı
resmî olarak zimmetle yapılan, kontrolsüz
değiştirilemeyen dokümanlardır.
• (ör:Basılı formlar,talimatlar.prosedürler,planlar
vb)
• Kontrolsüz Doküman: Hastanemiz tarafından
hazırlanan, güncelleştirilmesi, baskısı ve dağıtımı
resmi olarak zimmetle yapılan dokümanların
kontrolsüz olarak çoğaltılmış kopyalarıdır.
( ör:Fotokopi formlar,listeler vb)

21. DOKÜMAN YÖNETİMİ
YAZILI DÖKÜMANLAR
ÖNETİMİ TALİMATI
DOKÜMAN NO
YÖN. TL.30
YAYIN TAR.
Hasta Bakım Hizmetleri…. HBH
Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi ….ENF
cil Durum ve Afet Yönetimi…. AFT Bilgi Yönetimi ….BİL
Stok Yönetimi…. STK Atık Yönetimi ….ATK
Poliklinik Hizmetleri ….POL Acil Sağlık Hizmetleri ….ACL
Patoloji Laboratuvar Hizmetleri ….PAT
Görüntüleme Hizmetleri…. GÖR
linikler…. KLN
Ameliyathane Hizmetleri ….AML
Yoğun Bakım Hizmetleri ….YBH
Yeni Doğan Yoğun Bakım Hizmetleri ….YDH
Eczane Hizmetleri…. ECZ
Sterilizasyon Hizmetleri ….STE
Transfüzyon Tıbbı Hizmetleri ….TRF
Doğum Hizmetleri ….DOĞ
Kalite İndikatörleri ….İND
01.07.2011
REV. NO
02
Prosedür
PR
Talimat
TL
Form
FR
Plan
PL
Rehber
RH
Liste LS Rıza Belgesi RB
REV.TARİHİ
13.07.2012

22. PANOLARA ASILACAK OLAN
DÖKÜMANLARIN DÜZENKLENMESİ
•
•
•
•
Hasta bilgilendirme panoları
Acil Serviste 1 adet,
zemin kat poliklinik alanında 1 adettir.
Bu panolara asılacak dökümanların güncelliği
KYB tarafından sağlanacaktır.

23. PERSONEL BİLGİLENDİRME PANOLARI
• Personel bilgilendirme panoları her
birimde, personel odalarında ve personel giriş
kapısı, yemekhane gibi genel kullanım
alanlarında bulunmaktadır. Genel kullanım
alanlarındaki panolarda hizmet içi eğitim
duyuruları
,kongre, sempozyum, panel, mesleki eğitim ve
bilgilendirme ile ilgili afiş veya broşürler KYB
onayı ve kaşesi ile sağ alt köşede kaşe ve asılı
olacağı son günün tarihi ile asılabilecektir.

24. DÖKÜMANLAR NEDEN ÖNEMLİDİR
• HASTANE AÇISINDAN:İşleyişin daha sistematik
ve güvenli olmasını sağlar.
• HASTA AÇISINDAN:Hasta güvenliği ön
plandadır.
• ÇALIŞANLAR AÇISINDAN:Hataları minimize
eder,tüm dökümanlar hasta ve çalışanları
korumak ve işleyişi düzenlemek amacı ile
hazırlanır.

25. NEDEN DÖKÜMANLARDAN
HABERDAR OLMALIYIZ
• Dökümanlar talimat yani emir niteliği
taşımaktadır.Herhangi bir birimde oluşan hata
genellikle döküman bilgi yetersizliğinden
oluşmakta ve bu dökümanlar sizlere bildirildiği
andan itibaren birim sorumluları ve çalışanları
sorumlu tutulurlar bu nedenle dökümanlardan
herkesin haberdar olması gerekmektedir.
• Ör:Kan ve kan ürünleri transfüzyonu talimatı

26. 1. AMAÇ:
Kan transfüzyonu işlemlerini açıklayarak hastanemizde yapılacak uygulamaların kontrollü yürütülmesini sağlamak.
2. KAPSAM : Kan transfüzyonu yapılan yataklı servisleri kapsar.
3. TANIMLAR:
Kan transfüzyonu: Kan nakli
Uyumluluk Etiketi: Kan ürünlerinin hastaya verilmesine yönelik hasta kimlik bilgilerinin,test sonuçlarının vb. yazılı
olduğu etiket.
Cross match: Hasta kanı ile verici kanının kan grupları ve kan subgrupları açısından
uygunluğunun test edilmesi.
Hemoliz; Eritrosit zarlarının yırtılması sonucu, Hb molekülünün hücre dışına çıkması.
TDP: Taze Donmuş Plazma
4. SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından KliniklerdekiSağlık çalışanları Hamşire-Ebe ve Hekimler
sorumludur.
5. UYGULAMA:
5.1. Tedavi sırasında kan transfüzyonu gerekli olan hastanın uzman doktoru kan istem formu düzenler.
5.2. Kan istem formunda; Hastanın; Adı ve soyadı, Protokol numarası, Tedavi gördüğü bölüm, Tanısı, Kan grubu,
Transfüzyon endikasyonu, Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı, Hasta kadın ise daha önce doğum
yapıp yapmadığı, Kan ve/veya kan ürününün istem gerekçesi, Hazırlanacak kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
Planlanan veriliş süresi, Hekim kaşesi ve imzası yer alır.
5.3. İlgili birim Sağlık çalışanıi hastadan cross match için kan örneği alır, kan istem formu ile birlikte yönlendirme
personelini kan merkezine yönlendirir.
5.4. Tam kan ve kan bileşenlerinin nakil talimatına uygun olarak gelir
5.5. Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanır.
5.6. Transfüzyondan hemen önce, iki sağlık çalışanı tarafından;
5.6.1. Hastanın kimliği,
5.6.2. Ürünün son kullanma tarihi,
5.6.3. Ürünün torbasının genel görünümü,
5.6.4. Kan ve/veya kan ürününün türü ve miktarı,
5.6.5. Ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanır.
5.7. Kan torbası transfüzyondan önce hemoliz, renk, pıhtı, torba bütünlüğü yönünden
incelenir. Torba içinde; Bulanık ve beyazımsı bir tabaka yada hava kabarcığının olması bakterilerin ürediğini gösterir.
Anormal kırmızı renk hemoliz işaretidir.
5.8. Tam kan ve sıvı kırmızı kan hücrelerinin oda ısısında uzun süre bekletilmesi ve
kontrolsüz olarak ısıtılması, hücrelerin hemolizini hızlandırır ve kana bulaşmış olan
mikroorganizmaların hızla üremelerine neden olur. Kan transfüzyon öncesi oda ısısında en fazla 30 dakika bekletilir.
5.9. Taze donmuş plazma eritildikten sonra dondurulmaz.
5.10. Rutin transfüzyonda kanın ısıtılmasına gerek yoktur. Kısa sürede fazla miktarda kantransfüzyonlarında, kan
değişiminde kan, özel kan ısıtıcılarında ısıtılır. Kan ve kan ürünlerini ısıtmada sıcak su içinde, radyatör üzerinde yada
soba yanında bekletme, battaniyeye sarma gibi ısının kontrol edilemediği yöntemler kullanılmaz.
5.11. Kan ürünü takılmadan önce 1 dk hafifçe çalkalanır.

27. DÖKÜMANLARA NASIL ULAŞABİLİRİZ?
• Her birimde bulunan bilgisayarlara bilgi işlem
tarafından puclic / kalite yönetimi masa
üstüne kısayol olarak konulmuştur.

28. ŞİMDİ KALİTE YÖNETİMİ KLASÖRÜNE
GÖZ ATALIM