1. IL PROCESSO DI DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI Simone Sbrana IV Anestesia & Rianimazione (Prof. F. Giunta) Medicina della Donazione e Coordinamento Locale (Dr. G. Bozzi) Corso Aziendale 20 e 21 Maggio 2008

2. Procedura Aziendale n° 34 AOUP Scopo della procedura è quello di OTTIMIZZARE L’IMPIEGO DEI LETTI DI UTI OTTIMIZZARE L’ATTIVITA’ DONATIVA Processo di gestione della donazione di organi e tessuti nel decesso in morte encefalica P.A. 35: Processo di gestione della donazione di tessuti in decesso in arresto cardio-respiratorio.

3. ATTIVAZIONE del PROCESSO PRELIEVO TRASPORTO in S.O. Procedura Aziendale n° 34 AOUP COMATOSO DIAGNOSI DI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZIONE PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI OBITORIO/ PRELIEVO DI CORNEE

4. DONATORI A CUORE BATTENTE - HBD DONATORI A CUORE FERMO - NHBD ORGANI & TESSUTI SOLO TESSUTI Tempi di prelievo Donatori POTENZIALI, EFFETTIVI, UTILIZZATI… Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO TIPOLOGIE DI DONATORI Decesso per ACR REGISTRAZIONE ECG per 20 minuti Paziente in MORTE ENCEFALICA L. 578/93 Cessazione di tutte le funzioni dell’encefalo DONATORI VIVENTE ORGANI & TESSUTI Segmenti ossei, membrana amniotica rene, fegato, midollo, isole…

6. Spesso è l’infermiere che, durante l’assistenza al paziente comatoso con gravi lesioni encefaliche , si accorge del decadimento delle funzioni centrali… (GCS, riflessi…) Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO Avvisa l’Anestesista di turno NURSING AL COMATOSO

7. Apertura Occhi Spontanea 4 Alla chiamata 3 Al dolore 2 Nessuna 1 Risposta Verbale Conversa orientato 5 Conversa disorientato 4 Parole inappropriate 3 Suoni incomprensibili 2 Nessuna 1 Risposta Motoria Obbedisce 6 Localizza 5 Allontana 4 Flessione anomala 3 Estensione 2 Nessuna 1 GCS GLASGOW COMA SCORE Il GCS nella MORTE ENCEFALICA è sempre ed esclusivamente 3

8. RIFLESSO FOTOMOTORE RIFLESSO CORNEALE RIFLESSO OCULOCEFALICO RIFLESSO OCULOVESTIBOLARE RIFLESSO CARENALE L’ANESTESISTA FA LA DIAGNOSI DI M.E. Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO Assenza di RESPIRO SPONTANEO Verifica e correzione NMT, esclude la presenza di farmaci deprimenti il SNC TEST DELL’APNEA Assenza RIFLESSI del TRONCO Verifica presenza lesioni che ne impediscono l’esecuzione (oculari, timpano, cervicali) Richiede esecuzione EEG Valuta situazioni particolari che ne impediscono l’esecuzione (es: lesioni dello scalpo). Eventuali Prove di Flusso

9. Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO LESIONE ENCEFALICA Trauma, ipossia post acc, neoplasia COMA MORTE ENCEFALICA VASOPLEGIA FUNZIONALE ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO RIPRESA CASO CLINICO GUARIGIONE (postumi?) ?

10. Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO (L. 91/99 art.3) Effettuata la diagnosi di ME l’anestesista avvisa telefonicamente il Medico reperibile della DMPO ed il Coordinamento Locale per la Donazione della presenza di un POTENZIALE DONATORE e provvederanno alla convocazione del COLLEGIO MEDICO (CAM) preposto per l’ACCERTAMENTO della MORTE dell’ENCEFALO SEGNALAZIONE

11. Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO Lo scopo dell’ ACCETAMENTO DELLA M.E. è l’ottimizzazione di utilizzo dei posti letto UTI e l’incremento dell’attività donativa Verifica il SILENZIO EEG n°3 registrazioni su carta di 30 minuti minimi e usando almeno 8 elettrodi con derivazione ECG e Extracefalica.Valutare la reattività agli stimoli uditivi e nocicettivi Verifica dell’assenza dei RIFLESSI DEL TRONCO ENCEFALICO Verifica ASSENZA DI RESPIRO SPONT. (EVENTUALI PROVE DI FLUSSO) RIFLESSI SPINALI SPONTANEI O PROVOCATI NON HANNO RILEVANZA PER LA DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA !

12. EEG PIATTO Tracce ECG

13. Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO SOTTO 1aa 24h LA DURATA DELL’ACCERTAMENTO E’ VARIABILE: NEL NEONATO L’ACCERTAMENTO E’ POSSIBILE SOLO DOPO LA 38° SETTIMANA DI GESTAZIONE E DOPO UNA SETTIMANA DI VITA EXTRAUTERINA ADULTO 6h SOTTO 5aa 12h IN CASO DI INSULTO ANOSSICO, L’ACCERTAMENTO PUO’ INIZIARE SOLO DOPO 24h DALL’EVENTO

14. Viene valutata l’assenza di reattività delle pupille alla luce La stimolazione deve essere prodotta con un fascio di luce intenso e diretto e ricercato bilateralmente in condizioni normali si ha una contrazione pupillare, in caso di ME non si ha alcuna variazione di diametro in entrambe le pupille. RIFLESSO FOTOMOTORE ESCLUDERE Somministrazione di atropina Trauma oculare diretto Compressioni in cavità orbitaria Pregressa chirurgia

15. Si valuta l’assenza di risposte di difesa , come la contrazione palpebrale e/o retrazione del capo alla stimolazione della cornea. La stimolazione si realizza con bastoncino cotonato sul margine esterno delle cornee . in condizioni normali si attiva il meccanismo di difesa, in caso di ME la stimolazione meccanica della cornea non produce alcun tipo di risposta RIFLESSO CORNEALE ESCLUDERE intenso edema palpebrale paralisi neuromuscolare

16. Detto anche riflesso propriocettivo di torsione cefalica . Si ricerca mantenendo aperti gli occhi del paziente ed esercitando rotazioni rapide della testa in senso orizzontale. in condizioni normali gli occhi del paziente deviano verso il lato opposto per poi tornare indietro e porsi sulla linea mediana, in caso di ME lo sguardo permane al centro e fisso senza osservarsi nessun tipo di movimento oculare RIFLESSO OCULOCEFALICO ATTENZIONE ALLE LESIONI VERTEBRALI

17. Consiste nella stimolazione termica dei canali semicircolari . La testa del paziente deve essere elevata di 30° e si iniettano attraverso una siringa da catetere (schizzettone) 50 ml di soluzione fredda a 4°C, mantenendo aperti gli occhi In condizioni normali si osservano movimenti oculari verso il lato irrigato che dura per 1 minuto o oltre. Nella ME la stimolazione con acqua fredda dei labirinti non evoca alcun movimento oculare, mono o bilaterale . RIFLESSO OCULOVESTIBOLARE ESCLUDERE lesioni timpaniche frattura della base

22. Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO TEMPESTA NEUROVEGETATIVA Effetti emodinamici : Aritmie ipercinesie, ipocinesie… (fase iperattivazione simpatica e successiva disattivazione) Effetti endocrino-metabolici : ↓ ADH= poliuria con ↓ K e ↑ Na ipotermia dopo vasoplegia : ipossia tissutale acidosi VENTILAZIONE MECCANICA Evitare danni da ipossia ipercapnia: PRESSIONE di SUPPORTO più bassa possibile, PEEP FISIOLOGICA, VOLUME <10ML/KG, Fi02 BASSA Il successo del trapianto dipende anche dal mantenimento che deve mirare ad una buona ossigenazione-perfusione degli organi IL MANTENIMENTO E’ CONCOMITANTE ALL’ACCERTAMENTO

27. Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL . TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO - ANESTESISTA RICHIEDE 3 SACCHE GRC - INFERMIERE EFFETTUA PRELIEVO PROVA CROCIATA NE PREDISPONE IL RITIRO RACCOGLIE TUTTA LA DOCUMENTAZIONE RICHIEDE UN’AMBULANZA ATTREZZATA MEDICO O INF.RE DEL COORDINAMENTO HANNO UN RUOLO ORGANIZZATIVO, NON OPERATIVO. A loro il merito del procurement di organi ma anche di tessuti da donatore a cuore fermo. Ciò significa un’estrema competenza e un estrema conoscenza di tutto il processo per poter garantire le comunicazioni con i vari centri, la puntualità, sicurezza, trasparenza. ATTIVAZIONE del PROCESSO di PRELIEVO

28. Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO MEDICO O INFERMIERE DEL COORDINAMENTO Attivazione SO per l’ora comunicata dal CRAOT - STRUMENTI - GHIACCIO - ASPIRATORI - ELETTROBISTURI - STERNOTOMO - PERFUSIONI INFERMIERE DI SALA E FERRISTA

30. Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO L’anestesista di S.O. è per legge diverso dal precedente e dovrà provvedere alla PRESA in CONSEGNA delle informazioni riguardanti il potenziale/effettivo donatore Su indicazione del CRAOT richiede BIOPSIE, controlla il corretto confezionamento e organizza il trasporto Verifica il rispetto della salma durante le procedure di prelievo RUOLI INFERMIERISTICI durante la FASE di PRELIEVO Somm.ne O2, curaro e analgesia per sopprimere riflessi vegetativi come iperPA tachicardia MEDICO O INF. COORDINAMENTO

31. Procedura Aziendale n° 34 COMATOSO DIAGNOSI M.E. SEGNALAZIONE ACCERTAMENTO MANTENIMENTO SELEZIONE CONSENSO/OPPOSIZ. ATTIVAZ. PROC. PREL. TRASPORTO in S.O. PRELIEVO OBITORIO Al termine delle PROCEDURE di PRELIEVO sia di ORGANI che TESSUTI, le varie Equipe Chirurgiche verranno trasportate presso i loro CENTRI TRAPIANTO. Una volta appurata la corretta ricomposizione della salma, Il cadavere verrà ora trasportato in OBITORIO dove eventualmente verrà eseguito il PRELIEVO DI CORNEE.

32. NON ESSENDOVI TRAPIANTO SENZA DONAZIONE, NON VI POTRA’ MAI ESSERE DONAZIONE SENZA UN’OTTIMALE ORGANIZZAZIONE DI PROCUREMENT Grazie

33. E RICORDATE….. SE NON FUNZIONA LUI, NON FUNZIONA PROPRIO PIU’ NIENTE!!!