1. Closed reduction and lateral-entry pin fixation in the management of displaced supracondylar
humeral fractures in children: reduction stability and iatrogenic nerve injuries
Background: Closed reduction and percutaneous pin fixation has been the treatment of choice for
displaced supracondylar humeral fractures in children in Hospital for Traumatology and
Orthopedics, Ho Chi Minh City for nearly a decade, although controversy persists regarding the
optimal pin-fixation technique: lateral-entry pin fixation or medial and lateral entry pin fixation.
The purpose of this study was to evaluate the efficacy of lateral entry pin fixation in terms of
reduction stability and iatrogenic nerve injuries.
Methods: In this retrospective clinical study, we reviewed 17 cases of displaced supracondylar
humeral fractures in children which were managed by the lateral-entry pin fixation. We examined
fracture classification, pin configuration, radiographic findings taken immediately after operations
and at 3-week follow-up appointment. The clinical carrying angle was measured for the cases
affected by loss of reduction. Preoperative and postoperative neurologic evaluations were
performed to discover nerve injuries associated with the treatment.
Results: There were 17 cases reviewed (range, 20 months to 14 years) included 2 cases of type II
and 15 cases of type III displacement. There were 2 cases of loss of reduction with identifiable
technical errors: failure to engage both osseous columns and failure to achieve adequate pin
separation at the fracture site. Two cases of radial nerve paralysis were noted postoperatively.
Conclusions: Loss of reduction following pin fixation of supracondylar humeral fractures in
children occurred with identifiable technical errors. Lateral entry pin fixation is less likely to occur
when Gartland type III fractures were treated with three lateral-entry pins. Postoperative radial
nerve injuries were reported in two cases.
Tựa đề: Khả năng giữ kết quả nắn và tránh liệt thần kinh của kỹ thuật nắn kín và xuyên kim qua da
đơn thuần từ mặt ngoài khuỷu điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay di lệch trẻ em
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viện Chấn thương Chỉnh hình TPHCM
Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu:
Nắn kín và xuyên kim qua da ngày càng là phương pháp điều trị chuẩn cho các trường hợp gãy trên
lồi cầu xương cánh tay di lệch ở trẻ em tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TPHCM kể từ những
trường hợp đầu tiên cách nay hơn mười năm. Có thể kể nhiều ưu điểm của phương pháp nắn kín
xuyên kim qua da so với phương pháp mổ nắn xuyên kim: tránh được các biến chứng của đường
mổ lớn như nhiễm trùng, sẹo xấu; hậu phẫu nhẹ nhàng; giảm chi phí điều trị do thời gian nằm viện
ngắn chỉ một hoặc hai ngày và kháng sinh hậu phẫu sử dụng theo đường uống ngắn hạn. Vấn đề đặt
ra là nên sử dụng kỹ thuật nào khi xuyên kim kín qua da: xuyên các kim chéo nhau từ mặt ngoài và
mặt trong của khuỷu, hay xuyên các kim đơn thuần từ mặt ngoài của khuỷu. Kỹ thuật xuyên kim từ
mặt ngoài và mặt trong khuỷu có thể giúp duy trì tốt kết quả nắn, tuy nhiên có nguy cơ gây tổn
thương thần kinh trụ khi kim xuyên từ mặt trong khuỷu. Kỹ thuật xuyên kim đơn thuần từ mặt
ngoài khuỷu có thể giúp giảm biến chứng tổn thương thần kinh trụ nhưng có thể bị mất kết quả nắn
do di lệch thứ phát.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xem lại các trường hợp gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay được
nắn và xuyên kim qua da đơn thuần từ mặt ngoài khuỷu nhằm xác định số trường hợp giữ được và
không giữ được kết quả nắn, phân tích các trường hợp di lệch thứ phát nhằm tìm nguyên nhân và
cách dự phòng, xác định số trường hợp liệt thần kinh trụ và các thần kinh khác được phát hiện sau
nắn kín xuyên kim.
Đối tượng, vật liệu và phương pháp nghiên cứu: Hai mươi ba trường hợp gãy trên lồi cầu xương
cánh tay ở trẻ em từ 20 tháng đến 14 tuổi được xuyên kim đơn thuần từ mặt ngoài khuỷu từ tháng
01/2006 đến tháng 04/2007 tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TPHCM. Các trường hợp này có
di lệch ban đầu là loại II và loại III theo phân loại Gartland được bổ túc bởi Wilkins. Trong phân
loại này, loại I là không di lệch, loại II là di lệch gập góc trên phim ngang nhưng không sang bên
2. trên phim thẳng, vỏ xương phía sau còn nguyên (nếu cơ chế chấn thương là duỗi khuỷu), loại III là
di lệch không còn sự tiếp xúc giữa các vỏ xương6
. Hai mươi ba trường hợp kể trên được chính tác
giả nắn và xuyên kim qua da đơn thuần từ mặt ngoài khuỷu. Phim X quang kiểm tra chụp sau đó vài
giờ được so sánh với phim X quang chụp sau đó 3 tuần. Di lệch phát hiện khi so sánh các phim
được gọi là di lệch thứ phát (hay mất kết quả nắn) và khi đó chúng tôi xem mức độ ảnh hưởng đến
góc mang lâm sàng. Khám lâm sàng vận động và cảm giác cho ba thần kinh giữa, quay và trụ khi
bệnh nhân nhập viện và trong quá trình điều trị.
Kết quả nghiên cứu:
A. Di lệch thứ phát: Trong 23 trường hợp (từ 20 tháng đến 14 tuổi) được xuyên kim mặt ngoài
khuỷu đơn thuần, có 17 trường hợp có hồ sơ và phim lưu trữ đầy đủ để nghiên cứu, bao gồm 2
trường hợp di lệch loại II và 15 trường hợp di lệch loại III. Trong 17 trường hợp kể trên, có 15
trường hợp giữ được kết quả nắn và 2 trường hợp di lệch thứ phát.
Trường hợp di lệch thứ phát thứ nhất (Hình 1): 20 tháng tuổi, di lệch loại III. Kết quả nắn tốt khi
kiểm tra với C-arm tại phòng mổ. Sau khi xuyên hai kim, không kiểm tra độ vững ở nhiểu tư thế. X
quang hậu phẫu cho thấy kim thấp nằm ở phần rìa của cột trong. Kim di chuyển tụt vào dưới da dần
dần, cấn mép da gây nhiễm trùng chân đinh. Di lệch thứ phát gây vẹo khuỷu vào trong (cubitus
varus). Bệnh nhân được duy trì kháng sinh và rút kim vào ngày thứ 18. Kết quả sau cùng: nhiễm
trùng khỏi, góc mang lâm sàng varus 200
.
A B C
FD E
Hình 1: Bé gái 20 tháng tuổi, Gartland III trước nắn (A, B). X quang sớm (C, D): hai kim tách xa nhau tại
đường gãy, kim ở phần rìa của cột trong (mũi tên), chưa varus rõ ràng. Sau 3 tuần (E, F): kim di chuyển
thêm vào phần mềm (mũi tên), cột trong sụp gây varus, cal nhiều ở bên lõm.
3. Trường hợp di lệch thứ phát thứ hai (Hình 2): 14 tuổi, khuỷu to, di lệch loại III, gãy hở độ I, liệt
thần kinh giữa trước nắn, được cắt lọc, nắn và xuyên hai kim qua da. Kiểm tra C-arm sau nắn cho
thấy kết quả nắn tốt. Xuyên hai kim đường kính 2.2 mm. Kiểm tra độ vững sau xuyên bằng cách
xoay trong và xoay ngoài trong khi khuỷu gập tối đa: không bộc lộ được khả năng mất vững. X
quang hậu phẫu ngày thứ nhất cho thấy di lệch thứ phát với ổ gãy xoay hoàn toàn. Bệnh nhân được
đưa trở lại phòng mổ, rút bỏ kim, nắn và xuyên lại hai kim ngoài. Kiểm tra độ vững bằng nhiều
động tác xoay trong – ngoài cánh tay, dạng – khép ổ gãy ở hai tư thế khuỷu duỗi cho thấy kết quả
không vững, phải xuyên thêm kim mặt trong khuỷu và bó bột cánh-bàn tay. Kết quả sau cùng cho
thấy giữ được kết quả nắn và không liệt trụ.
B. Liệt thần kinh giữa, quay và trụ trong 17 trường hợp khảo sát: một trường hợp liệt thần kinh giữa
được phát hiện khi nhập viện, hai trường hợp liệt quay được phát hiện trong quá trình tái khám,
không phát hiện trường hợp liệt trụ nào trước và trong quá trình điều trị.
Bàn luận:
A. Di lệch thứ phát:
Trong 17 trường hợp khảo sát, có 2 trường hợp di lệch thứ phát, đều là di lệch loại III và được
xuyên hai kim, ở hai thái cực tuổi (20 tháng và 14 tuổi).
Kết quả di lệch thứ phát của kỹ thuật xuyên kim đơn thuần mặt ngoài khuỷu thay đổi rất nhiều trong
các báo cáo: Davis ghi nhận 2 trường hợp trong 7 ca loại III xuyên hai kim (28%)1
. Kallio ghi nhận
tỉ lệ 14% (11/80 ca) với hai kim3
. Skaggs không ghi nhận trường hợp nào bị di lệch thứ phát sau dù
xuyên hai hay ba kim6
.
A B C
D E
Hình 2: Nữ, 14 tuổi, gãy hở độ I,
Gartland III (A). X quang ngày thứ
nhất hậu phẫu cho thấy xoay thứ phát
hoàn toàn (B, C) với kim ở phần rìa của
cột trong (mũi tên). Nắn và xuyên lại
hai kim ngoài, một kim trong, bó bột
tròn. Kết quả sau cùng: giữ được kết
quả nắn, không liệt trụ (D, E).
4. Nguy cơ của mất kết quả nắn sau xuyên kim ngoài có thể được giảm bớt bằng cách đặt kim đúng kỹ
thuật với kim tách xa nhau, nằm chắc chắn trong các cột xương và sử dụng thêm kim thứ ba nếu cần
thiết6
.
Trong một báo cáo năm 2004, Skaggs nhận xét 8 trường hợp di lệch thứ phát sau xuyên kim ngoài ở
các khoa chỉnh hình khác. Tất cả đều được xuyên 2 kim với lỗi kỹ thuật: các kim quá gần nhau hoặc
bắt chéo nhau tại đường gãy, các kim chỉ nằm trong cột ngoài mà không nằm trong cột trong tại
đường gãy. Dưới tác động xoay của đoạn xa, kết quả nắn không giữ được6
. Ngoài kỹ thuật đặt kim
chính xác, nhiều tác giả khuyên nên sẵn sàng xuyên thêm kim thứ ba nếu ổ gãy chưa vững với hai
kim3,6
. Nhiều tác giả trong năm 2007 chủ trương phác đồ điều trị xuyên hai kim mặt ngoài khuỷu
cho di lệch loại II và ba kim cho di lệch loại III4,5
.
Sankar hồi cứu bảy trường hợp di lệch bị mất kết quả nắn sau khi xuyên kim từ mặt ngoài khuỷu:
tất cả đều có di lệch ban đầu loại III và xuyên hai kim. Các trường hợp di lệch loại III khi xuyên ba
kim giữ kết quả nắn tốt hơn so với khi chỉ xuyên hai kim. Các trường hợp di lệch thứ phát đều mắc
lỗi kỹ thuật trong khi đặt kim: kim không vào hai cột xương, kim không qua được vỏ xương đối
diện, các kim không tách xa nhau tại đường gãy4
.
Chúng tôi tin rằng nên có ít nhất một kim qua chỏm con của lồi cầu ngoài, đặc biệt đối với trẻ nhỏ.
Phần xương phía sau lồi cầu ngoài là phần xương mềm ở trẻ nhỏ. Nếu tất cả các kim chỉ qua phần
này, có thể kết quả nắn không được giữ vững. Do lồi cầu ngoài ở phía trước xương cánh tay, cần đặt
mũi kim ở phía trước và xuyên ra phía sau, chứ không xuyên song song với phần cánh tay.
Hai trường hợp di lệch thứ phát của chúng tôi đều là di lệch ban đầu loại III và chỉ xuyên hai kim.
Có lỗi kỹ thuật khi đặt kim: kim không nằm trong cột xương trong một cách chắn chắn mà chỉ nằm
ở phần rìa. Ngoài ra, tuổi nhỏ quá khiến không có nhiều vị trí để đặt kim tách xa nhau. Trường hợp
di lệch thứ phát của chúng tôi 20 tháng tuổi. Các trường hợp tuổi nhỏ hoặc xương nhỏ không có
nhiều vị trí để đặt kim tách xa nhau đồng thời bảo đảm yêu cầu kim nằm trong hai cột xương vững
chắc. Đây là một thử thách cho phương pháp xuyên kim mặt ngoài khuỷu đơn thuần. Skaggs báo
cáo 124 trường hợp di lệch II và III được xuyên kim ngoài, không có trường hợp nào bị mất kết quả
nắn tạo ra khuỷu vẹo trong trên lâm sàng (clinically evident cubitus varus) dù tuổi nhỏ nhất là 8
tháng6
. Kocher khảo sát 28 trường hợp có di lệch ban đầu loại III, 22 trường hợp không di lệch thứ
phát, 6 trường hợp di lệch thứ phát mức độ nhẹ và không có trường hợp nào bị di lệch thứ phát mức
độ nặng. Tuổi được thu nhận vào nghiên cứu này được giới hạn trong từ 3 đến 10 tuổi3
.
Tuổi lớn với xương to cho phép nhiều vị trí để đặt kim tách xa nhau. Tuy nhiên, kèm theo đó, là
tình trạng lực cơ mạnh khiến di lệch thứ phát có thể xảy ra. Kim cần đủ lớn để giữ kết quả nắn
nhưng cũng không đe dọa tổn thương sụn tiếp hợp nếu xuyên qua sụn tiếp hợp lồi cầu ngoài.
Kocher sử dụng kim 1.6 mm cho trẻ ≤ 20 kg và kim 2.0 mm cho trẻ > 20 kg3
. Trẻ nhỏ, phần xương
phía sau - ngoài sụn tiếp hợp lổi cầu ngoài có thể không đủ cứng để giữ kết quả nắn.
Chúng tôi có hai trường hợp lớn hơn 10 tuổi, di lệch ban đầu loại III và chỉ xuyên hai kim mà vẫn
giữ được kết quả nắn. Cả hai đều có đường gãy thấp dưới hố khuỷu, thiết diện gãy rộng như bong
sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay, nên cũng góp phần cho kết quả sau nắn vững (hình 3).
Ở trẻ lớn, mỏm trên ròng rọc to giúp dễ sờ nhất là khi đã rạch da. Phần lớn các tác giả đề nghị rạch
da để bóc tách đến xương tách thần kinh trụ xa ra khỏi vị trí đặt mũi kim, cá biệt có tác giả đề nghị
rạch đến 1.5 – 3 cm để tránh liệt trụ3
.
5. Tiến hành các nghiệm pháp kiểm tra độ vững đúng cách: dạng khép, xoay ngoài trong với khuỷu
duỗi ra (hình 4). Nếu nghi ngờ độ vững của khuỷu, cần chỉnh lại hướng của hai kim trước hoặc
xuyên thêm kim thứ ba mặt ngoài khuỷu4
. Hai trường hợp di lệch thứ phát của chúng tôi đã không
được kiểm tra độ vững với khuỷu duỗi ra, không bộc lộ được khả năng mất vững tại phòng mổ.
Nẹp bột cánh-bàn tay yếu cũng có thể là yếu tố góp phần vào mất vững. Nếu nghi ngờ độ vững, nên
cho bó bột tròn cánh-bàn tay.
Các yêu cầu kỹ thuật giúp gia tăng độ vững khi xuyên kim đơn thuần từ mặt ngoài khuỷu: nắn hoàn
chỉnh, các kim nằm trong cột xương trong và cột xương ngoài của đoạn gãy gần, các kim qua được
vỏ xương đối diện, kim tách xa nhau tại đường gãy (dù song song hay phân ly), nghiệm pháp kiểm
tra độ vững đúng cách, bó bột tròn cánh-bàn tay.
Hình 3: Gãy trên lồi cầu thấp tay phải (A,B) với
đường gãy nham nhở (mũi tên). Mặc dù chỉ hai kim,
không thật sự tách xa nhau tại đường gãy, không vào
cột ngoài (C, D), kết quả nắn vẫn được giữ vững có
lẽ do đường gãy thấp (E, F). Sau 2 tháng, góc mang
bên phải tương tự bên trái (G)
A B C
D E F
G
6. B. Liệt thần kinh: Phát hiện liệt thần kinh trước điều trị không phải dễ do một số bé nhỏ nhút nhát,
không hợp tác. Trong quá trình tái khám, phải mất một thời gian dài để làm quen với bé mới khám
được. Chúng tôi có một trường hợp liệt thần kinh giữa được phát hiện khi nhập viện trong tình trạng
gãy hở di lệch loại IIIB (đoạn xa di lệch sau-ngoài). Trường hợp này đã hồi phục tự nhiên sau nắn
kín và xuyên kim. Chúng tôi không có trường hợp nào bị liệt thần kinh trụ tiền phẫu và hậu phẫu.
Có hai trường hợp liệt thần kinh quay phát hiện trong thời gian hậu phẫu.
Trường hợp liệt quay thứ nhất là một bé trai 5 tuổi có di lệch ban đầu IIIC (đoạn xa di lệch thẳng ra
sau). Trong thời gian hậu phẫu, phát hiện bé không duỗi được khớp bàn-đốt. Khi xem lại vào tuần
thứ 7, bệnh nhân khôi phục động tác duỗi khớp bàn-đốt. Chúng tôi không hiểu vì sao bệnh nhân lại
có dấu hiệu liệt quay hậu phẫu vì mũi kim xuyên chỉ khu trú trong khu vực lồi cầu ngoài. Kim phải
được xuyên ở vị trí rất cao hoặc rất thấp đồng thời ra trước rất nhiều so với lồi cầu ngoài mới có thể
gây tổn thương thần kinh quay (hình 5). Khả năng thứ hai là việc khám thần kinh trước điều trị ở
trường hợp này không chính xác.
D E F
Hình 4: Bé gái 5 tuổi gãy di lệch loại III (A, B) khi kiểm tra độ vững chưa tốt sau xuyên
hai kim, đã được xuyên kim thứ ba, nhỏ hơn, nằm giữa hai kim đầu tiên (mũi tên) (C, D). Kiểm
tra độ vững sau xuyên kim thứ ba thấy tốt và kết quả sau cùng cho thấy kết quả nắn được giữ
vững (E, F)
A B C
7. Trường hợp liệt quay thứ hai là bé trai bốn tuổi, đã được gây tê ổ gãy, nắn kin tại bệnh viện khác và
chuyển đến bệnh viện chúng tôi do kết quả sau nắn còn di lệch. Bé sợ hãi và không hợp tác để khám
đầy đủ các thần kinh. Trong quá trình tái khám, bé không duỗi được khớp bàn-ngón tay. Có thể
trong trường hợp này, tổn thương thần kinh quay trước nắn đã không được phát hiện.
Nhiều báo cáo không gặp trường hợp liệt thần kinh nào phát sinh sau khi xuyên kim mặt ngoài
khuỷu3,6
. Sau nắn kín và xuyên kim mặt ngoài khuỷu, Shamsuddin ghi nhận một trường hợp liệt
thần kinh gian cốt trước và một trường hợp liệt thần kinh quay, Foead ghi nhận hai trường hợp liệt
thần kinh trụ và một trường hợp liệt thần kinh quay2
. Điều này cho thấy cần ghi kết quả khám một
cách chi tiết: có liệt, không liệt hay không khám được.
Kết luận
Trong 17 trường hợp gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay trẻ em di lệch được nắn và xuyên kim qua
da đơn thuần từ mặt ngoài khuỷu, chúng tôi có 15 trường hợp giữ được kết quả nắn và 2 trường hợp
bị mất kết quả nắn. Nguyên nhân di lệch được xác định thuộc về lỗi kỹ thuật: kim chưa vào đúng vị
trí cột trong của đoạn gãy gần, nghiệm pháp kiểm tra độ vững sau xuyên kim đã không được thực
hiện đúng cách. Các yếu tố nguy cơ được nhận diện: tuổi nhỏ khiến ít có nhiều vị trí chọn lựa (20
tháng) và tuổi lớn với lực cơ kéo mạnh (14 tuổi), di lệch loại III, chỉ xuyên hai kim. Phòng ngừa di
lệch thứ phát bằng bảo đảm nắn hoàn chỉnh, các kim nằm trong cột xương trong và cột xương ngoài
của đoạn gãy gần, mũi kim qua được vỏ xương đối diện, các kim tách xa nhau tại đường gãy (dù
song song hay phân ly), có ít nhất một kim qua được chỏm con của lồi cầu ngoài, nghiệm pháp
kiểm tra độ vững đúng cách với khuỷu duỗi, bó bột tròn cánh-bàn tay.
Có hai trường hợp liệt thần kinh quay được phát hiện sau nắn kín và xuyên kim. Chưa rõ động tác
nắn và xuyên kim gây liệt hay đây là hai trường hợp liệt từ trước nắn và xuyên kim mà không được
phát hiện kịp thời. Điều này cho thấy cần ghi kết quả khám một cách chi tiết.
Hình 5: Liệt
quay với
hướng di lệch
của đoạn xa
không phải là
trước-ngoài
(A), X quang
sớm (B, C) và
3 tuần sau (D,
E) cho thấy vị
trí kim và kết
quả nắn được
giữ vững
A B
C ED
8. Vấn đề vẫn còn rất khó khăn khi ở trường hợp tuổi nhỏ và đường gãy cao trên hố khuỷu. Có thể
hướng tương lai là kết hợp tinh hoa của cả hai kỹ thuật bằng cách xuyên tốt hai kim ở mặt ngoài
ngoài khuỷu và nếu chưa vững, xuyên kim thứ ba ở mặt trong khuỷu sau khi áp dụng tất cả các biện
pháp phòng ngừa liệt thần kinh trụ.
Tài liệu tham khảo:
1. Davis RT, Gorczyca JT, Pugh K. Supracondylar humerus fractures in children. Comparison of
operative treatment methods. Clin Orthop. 2000;376:49-55
2. Foead A, Penafort R, Saw A, Sengupta S. Comparison of two methods of percutaneous pin
fixation in displaced supracondylar fractures of the humerus in children. J Orthop Surg (Hong
Kong). 2004 Jun;12(1):76-82.
3. Kocher MS, Kasser JR, Waters PM, Bae D, Snyder BD, Hresko MT, Hedequist D, Karlin L,
Kim YJ, Murray MM, Millis MB, Emans JB, Dichtel L, Matheney T, Lee BM. Lateral Entry
Compared with Medial and Lateral Entry Pin Fixation for Completely Displaced Supracondylar
Humeral Fractures in Children. A Randomized Clinical Trial. J Bone Joint Surg Am.
2007;89:706-712.
4. Sankar WN, Hebela NM, Skaggs DL, Flynn JM. Loss of Pin Fixation in Displaced
Supracondylar Humeral Fractures in Children: Causes and Prevention. J Bone Joint Surg Am.
2007;89:713-717.
5. Skaggs DL, Orthopaedic Review Course, Armerican Academy of Orthopaedic Surgeons
(AAOS) 74th
annual meeting, February 2007, trang 224
6. Skaggs DL, Cluck MW, Mostofi A, Flynn JM, Kay RM. Lateral-Entry Pin Fixation in the
Management of Supracondylar Fractures in Children. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:702-707
9. Filename: xuyen kim mat ngoai khuyu - bs Huynh Manh Nhi
Directory: D:ProjectsCTCHInfobsTanBai baocaoHNCH TPHCM
June 2007 - bs Huynh Manh Nhi
Template: C:Documents and SettingsbvtaiApplication
DataMicrosoftTemplatesNormal.dot
Title: Tựa đề: Khả năng giữ kết quả nắn và tránh liệt thần kinh
của kỹ thuật nắn kín và xuyên kim qua da đơn thuần từ mặt ngoài khuỷu
Subject:
Author: bsquangtri
Keywords:
Comments:
Creation Date: 5/20/2007 10:18:00 PM
Change Number: 20
Last Saved On: 5/21/2007 3:28:00 PM
Last Saved By: bsquangtri
Total Editing Time: 577 Minutes
Last Printed On: 7/1/2007 5:58:00 PM
As of Last Complete Printing
Number of Pages: 8
Number of Words: 2,730 (approx.)
Number of Characters: 15,562 (approx.)
