En el término “hombro doloroso” (HD), se engloban todos los procesos que determinan dolor en la región anatómica del hombro. El HD es comun y afecta al 47% de la poblacion general, aunque muchos pacientes no consultan a su medico. La prevalencia en AP oscila del 7 al 26%. Incidencia en MF del 11/1000. El Sindrome del Pinzamineto Subacromial (SPS) y en concreto la tendinitis del manguito de los totadores son las causas mas comunes ( 48 y 29%) A partir de la historia clínica podemos realizar el establecimiento de hipotesis diagnosticas, asi: • Dolor poco localizado y ausencia de signos clinicos positivos: causa extrinseca o psicologica • Dolor en cuello, irradiado hasta codo y acompañado de parestesias: dolor de origen cervical. • Dolor en cara anterolateral nocturno, agravado al subir el brazo por encima de la cabeza: SPS • Dolor de SPS acompañado de perdida de fuerza: Rotura tendinosa. • Dolor con localizacion especifica, surco bicipital o articulacion acromioclavicular con conservacion de la movilizacion pasiva: causa extraglenohumeral. • Dolor y rigidez como sintoma inicial: capsulitis adhesiva (diabetes o enfermedad tiroidea) • Dolor mal localizado, profundo asociado a inestabilidad: Rotura del rodete ( luxacion) • Dolor en cara anterior del brazo que empeora al levar o levantar objetos con el codo flexionado: alteracion del biceps. La exploración física se hará con el paciente de pie o sentado y desnudo de cintura para arriba. Como siempre lo primero será la inspección (anterior, dorsal y lateral) para detectar asimetrías, posturas antiálgicas, tumefacción, lesiones locales o atrofia musculares. Seguidamente se procederá a la palpación en busca de puntos dolorosos a la presión, zonas de aumento de temperatura o fluctuación en la articulacion acromioclavicular, de las correderas bicipitales y de las caras anterior y posterior de cada hombro El SPS, es descrito como síndrome subacromial por Codman, en 1972. Neer introdujo por primera vez el concepto de impingement (pinzamiento, choque o roce) del manguito de los rotadores en la literatura, indicando que resulta del pinzamiento mecánico del tendón del manguito rotador debajo de la parte anteroinferior del acromion, por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulación acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides. Además puede existir afectación del tendón largo del bíceps y de la bolsa subacromial. Este pinzamiento se da especialmente cuando se coloca el hombro en posición de flexión anterior y rotación interna. Es de destacar, la maniobra de Apley: El test de Apley nos sirve para explorar inicialmente la movilidad del hombro y resulta util para valorar la respuesta al tratamiento. Si esta maniobra la realiza con normalidad y no es dolorosa, debemos pensar que la articulación del hombro está conservada. Una vez que identificamos que la causa del dolor se debe a una patolo

1. Mi paciente consulta
por…Hombro doloroso
Manuel Sanchez Pinilla
Marzo, 2015

2. • En el término “hombro doloroso” se engloban
todos los procesos que determinan dolor en
la región anatómica del hombro.

3. • La prevalencia de
problemas de hombro se
sitúa en el 17,12%, con
un pico de afectación
entre los 50 y 59 años.
Las categorías
diagnósticas más
frecuentes fueron
«inespecífico» y
«síndrome subacromial»
y la menos representada
fue «síndrome
acromioclavicular».
Trastornos músculo-esqueléticos del hombro en atención primaria. Estudio de prevalencia en
un centro de la Agencia Valenciana de Salud. Fisioterapia
Volume 35, Issue 1, January–February 2013, Pages 10–17

4. "...antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación,
el médico ha de efectuar la escuchación” (Carlos Jiménez Díaz )

5. “…los médicos interrumpen a
los pacientes a los 24 segundos
de su relato espontáneo en
promedio…”.
http://www.foroaps.org/files/
entrevis4.pdf

6. ANAMNESIS
Características del dolor:
• ¿Hubo traumatismo previo?
• ¿Cuando y como se inicio el dolor? (de forma
aguda, subaguda o crónica)
• ¿Donde duele y hacia donde se irradia el dolor?
• Patrón del dolor: mecánico vs inflamatorio.
• ¿Que maniobras desencadenan o alivian el
dolor?
• ¿Que actividad laboral y de ocio tiene?

7. Signos y sintomas de alarma
• Historia previa de cáncer o síntomas que lo
puedan sugerir: perdida de peso, síndrome
constitucional, adenopatías, síntomas
respiratorios de reciente aparición.
• Dolores articulares generalizados.
• Fiebre.
• Masa palpable o dolor e inflamación ósea.
• Déficit motor o sensitivo inexplicable.

8. Fase de exploración: Inspección

9. Fase de exploración: Inspección

10. Fase de exploración: Palpación

12. Fase de exploración: Movilidad
sistemática
comparativa
Objetivo :distinguir un patrón
articular, periarticular o una
causa extrínseca a la
articulación del hombro

14. Patrón Movimientos
activos
Movimientos
pasivos
Maniobras resistidas
Articular Limitados con
dolor
Limitados con
dolor
Normales
Periarticular Limitados con
dolor
Normales Limitados (con dolora
las maniobras
selectivas)
Dolorreferido Normales Normales Normales

15. • Patrón articular.
• Son dolorosos y están limitados los
movimientos activos y pasivos, no siendo
dolorosos los movimientos resistidos.
• Artropatias acromioclaviculares.
• Capsulitis adhesiva.
• Artritis inflamatorias.
• Artritis septicas.
• Artritis microcristalinas.
• Artrosis glenohumeral.

16. • Patrón periarticular.
• Hay doloren los movimientos activos y
resistidos y no son dolorosos ni están
limitados los movimientos pasivos.
• Síndrome del roce.
• Bursitis del hombro.
• Tendinitis del manguito de los rotadores
(supraespinoso).
• Tendinitis calcificante.
• Rotura del manguito de los rotadores del
tendón del supraespinoso.
• Patología del tendón largo del bíceps
(tendinitis/rotura del tendón).

17. • Causas extrínsecas.
• Dolorradicularde origen cervical (lo
más frecuente).
• Síndrome del desfiladero torácico
(compresión del paquete
vasculonervioso braquial).
• Distrofia simpática refleja.
• Dolorreferido (pulmonar, cardiaco...)
• Otras patologías (polimialgia
reumática, fibromialgia)

18. Una exploracion
mas detallada del
hombro la
podemos
encontrar aquí y
aquí.

19. Cualquier pájaro posado
sobre la torre de Londres
puede ser un jilguero,
pero lo mas probable es
que sea un gorrión.

21. M.F. García Díaz , M. Medina Sánchez.
Evolución y características de los
pacientes con hombro doloroso en
atención primaria. Aten Primaria.
Vol. 35. Núm. 04. 15 Marzo 2005

23. Síndrome del pinzamiento
subacromial
“…pinzamiento mecánico del tendón del
manguito rotador debajo de la parte
anteroinferior del acromion, por uno o más de
los diferentes componentes del arco acromial:
acromion, articulación acromioclavicular,
ligamento acromiocoracoideo y apófisis
coracoides. Además puede existir afectación del
tendón largo del bíceps y de la bolsa
subacromial…”

24. La exploración física del hombro es bastante
sensible para detectar SPS, pero no permite de
forma fiable distinguir entre sus diferentes
causas.

25. Maniobra de Apley:
Apley Sup. (ABD + RE) Apley Inf. (ADD + RI)
El test de Apley nos sirve para explorar inicialmente la movilidad del hombro y resulta
util para valorar la respuesta al tratamiento.

26. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015.
Test: Resistencia a la rotacion externa, test de Neer, arco
doloroso, maniobra de Hawkins y maniobra de Jobe.
La (+) de tres o mas test tuvo un CP + de 2,93 (IC 95%: 1.60-
5.36) para confirmar el diagnostico.

27. Rotación externa resistida: Con ambos codos
apoyados en las costillas y con los brazos flexionados 90º, el paciente empuja
los antebrazos y manos hacia afuera contra resistencia
El dolor indica tendinitis del infraespinoso.

28. Impingement de Neer:
elevación pasiva del brazo por el explorador, en abducción, flexión anterior y
rotación interna, a la altura del hombro.
Puede aparecer dolor agudo durante el movimiento cuando existe estrechamiento
anterosuperior en el espacio subacromial anteroinferior.

29. Arco doloroso: abducción activa del brazo
Durante este rango de
movimiento, el tendón del
supraespinoso se encuentra entre
el troquíter y el acromion y sufre
un impingement o choque contra
estas estructuras.
En el caso en que aparezca dolor
en una abducción entre 140-180º
se trataría de un problema en la
articulación acromioclavicular.

30. Maniobra de Hawkins-Kennedy:
el explorador se sitúa al lado del paciente, eleva el brazo del paciente y lo
pone en flexión de 90° con el codo en flexión de 90° y a continuación realiza
una rotación interna del hombro bajando el antebrazo.
Durante este movimiento el supraespinoso puede chocar contra el ligamento coracobraquial,
apareciendo dolor.

31. Test de Jobe (Empty can test)
Se le pide al paciente que ponga el brazo en posición de abducción de 90º,
flexión anterior de 30º y rotación interna con los pulgares hacia abajo.
Si hay dolor pero el
paciente resiste la
fuerza, hay
tendinitis del
supraespinoso. Si
no resiste la fuerza
hay rotura.

32. Valoración de la afectación acromioclavicular
• Palpación directa de la articulación.
• Test de O’Brien o compresión activa.

33. Palpación acromioclavicular
La palpación directa de la articulación tiene una sensibilidad del 96% y una baja
especificidad del 10% para el diagnóstico de las lesiones y puede ser usada como
método de descarte.

34. Test de O’Brien
Con el paciente sentado o de pie, se le indica que levante su brazo en 90 ° de
flexión anterior, con el codo extendido, y luego que haga una aducción del
brazo 10 a 15 °. A continuación se le indica al paciente que haga una rotación
interna del brazo y apunte el pulgar hacia el suelo. Aplicar una fuerza hacia
abajo al brazo. A continuación, indique al paciente que rote externamente el
brazo y que señale con el dedo pulgar hacia el techo. Una vez más, aplicar
una fuerza hacia abajo.
El test de O’Brien es util como confirmacion por su alta especificidad, CP+: 8.2

35. Valorar la inestabilidad del hombro
• La inestabilidad del
hombro y la lesión del
rodete glenoideo, no
traumático, son difíciles
de sospechar. Sus
síntomas son similares a
los del SPS (valorar
historia previa de
luxación).

36. Inestabilidad anterior
• Pruebas de la aprensión:
• Todas las pruebas de aprehensión están
diseñados para colocar la cabeza del húmero
en una posición de inminente subluxación o
dislocación, que hace que al paciente le sea
familiar el patrón de la inestabilidad, y
reacciona con el miedo anticipado .

37. Prueba de Aprensión (Crank test)
Prueba de Crank: Esta prueba sirve para
colocar el hombro en una posición de
inestabilidad máxima (extremos de
abducción y rotación externa) . La prueba
es positiva si el paciente expresa dolor o
aprehensión.
Test de fulco: Es la misma maniobra que
en la prueba de Crank pero con el
paciente tumbado en la camilla. Esta
maniobra puede desencadenar una
luxación gleno-humeral, por lo que debe
realizarse con cuidado.

38. Test de recolocación: Recentrado de Jobe
a) La presión sobre la parte posterior de la cabeza humeral causa temor, mientras que
b) la presión sobre la parte frontal de la cabeza humeral evita que la cabeza se subluxe
anterioriormnete, y no causa aprehensión

39. Valoración del bíceps: Maniobra de
Speed (palm up test)
• el examinador se sitúa frente
al paciente y se opone a la
antepulsión del brazo con el
hombro del paciente en
rotación externa, el codo en
extensión completa y la palma
de la mano hacia arriba. El
dolor y la falta de resistencia
indican tendinopatía. La
presencia de una tumefacción
característica en la parte
media y anterior del brazo
indica rotura de la porción
larga del bíceps

40. Maniobra de Yegarson:
• Consiste en la supinación
contra resistencia del
antebrazo mientras el
explorador mantiene el
hombro bloqueado y el
codo pegado al tronco y
en flexión de 80°. El dolor
en la región bicipital
indica afectación del
tendón del bíceps su
vaina o a ambos
(tendinitis –tenosinovitis).

41. Conclusiones
• Se desconoce la prevalencia de las diferentes
causas de HD en atención primaria, aunque
casi la mitad de los casos los produce el SPS.
• Una anamnesis inicial valorando las
características del dolor y la movilidad activa y
pasiva ayuda a realizar una primera
orientación adecuada.

42. Conclusiones
• Aunque los diferentes test por separado no
permitan confirmar ningún diagnostico, la
valoración global de varios de ellos orienta a
la localización de las lesiones.
• Se sospecha el SPS ante un dolor anterolateral
nocturno que aparece al levantar el brazo por
encima de la cabeza con movilidad pasiva
normal.

43. Conclusiones
• Sospechar rotura de los tendones del
manguito cuando a los síntomas del SPS se
añada debilidad en la abducción contra
resistencia y rotación externa.
• Si se sospecha una artrosis acromioclavicular,
hay que valorar la sensibilidad de la
articulación y el test de O’Brien.

44. Conclusiones
• Hay que considerar capsulitis adhesiva si el
paciente tiene limitación importante de la
movilidad tanto activa como pasiva. Puede
aparecer ante inmovilidad prolongada, diabetes o
enfermedad tiroidea.
• Aunque la inestabilidad del hombro sea poco
frecuente, se debe considerar si hay antecedente
de luxación de hombro y son positivos los test de
liberación anterior y sobre todo el de tensión del
biceps.