Dokumen tersebut berisi pernyataan seorang pegawai negeri sipil yang sedang kuliah bahwa ia akan tetap melaksanakan tugasnya sebagai PNS, waktu belajarnya tidak akan mengganggu jam kerja, ia akan menanggung biaya pendidikan sendiri, dan tidak akan menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikannya.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi/Unit Kerja :
Jenis Kepegawaian :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia tetap melaksanakan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil
2. Waktu belajar/kuliah tidak mengganggu jam kerja
3. Sanggup menanggung sendiri biaya pendidikan
4. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian ijazah, kecuali
jika formasi dan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya memungkinkan
5. Melaporkan kepada atasan/pimpinan instansi setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan apabila di
kemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran sesuai penggarisan tersebut di
atas, saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.
Dibuat di : TARAKAN
Pada tanggal :
Pegawai Negeri Sipil ybs,
Materai Rp.6000
…………………………..
NIP.

2. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Tempat, tanggal lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah menyelesaikan pendidikan
saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah atau kenaikan pangkat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan apabila di
kemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi yang
dijatuhkan sebagai akibat pelanggaran tersebut.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Pegawai Negeri Sipil ybs,
Materai Rp.6000
…………………………..
NIP.