formulir

1. Jl. Monginsidi Kav. DPR C III/1 Kel. Sidoklumpuk Kec. Sidoarjo Kab. Sidoarjo
Telp. (031) 8959633 , Contact Person: 085732313139(Khoif), 081232891917(Hadi)
Nomor:
IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap*
:
Program Studi yang Dipilih*
:
Pilihan ke-1
Pilihan ke-2
Pilihan ke-3
PROGRAM STUDI
(Lihat Tabel Kode Program Studi)
(Tulis kode prodi)
(Tulis kode prodi)
(Tulis kode prodi)
A
0
1
Teknik Industri
A
0
2
Teknik Lingkungan
A
0
3
Teknik Kimia
Jenis Kelamin*
:
Laki-laki
Perempuan
B
0
1
Sistem Informasi
B
0
2
Desain Grafis
Golongan Darah
:
B
0
3
Teknik Informatika
C
0
1
Manajemen
Status
:
Nikah
Belum Menikah
C
0
2
Akuntansi
D
0
1
Pendidikan Bahasa Inggris
Tempat Lahir*
:
D
0
2
Pendidikan Guru Sekolah Dasar
Tanggal Lahir*
:
Agama
:
Islam
Hindu
Budha
Kristen
Protestan
Thionghua
Alamat Lengkap*
:
Jalan
RT/
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Negara
No. Telp / HP*
:
Telp. Rumah
-
Email*
:
Tahun Lulus Sekolah*
:
-
Tahun Pelajaran
Nama Sekolah*
:
IDENTITAS ORANG TUA / WALI
Nama Orangtua/Wali*
:
Ayah :
Ibu :
Alamat Orangtua/Wali*
Jalan
RT/
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Provinsi
Negara
No. Telp / HP*
:
Telp. Rumah
-
Email*
:
Pendidikan Orangtua
:
SD
SMA/MA/SMK
Sarjana
SMP/SLTP
Diploma
Magister
Pekerjaan Orangtua
:
Buruh
Swasta
Lainnya (sebutkan) :.…………………………………………………………………
Wiraswasta
PNS/TNI/Polisi/BUMN/BUMD
……………………………,………………………………..,………………..
(Tempat)
(Tanggal)
(Tahun)
Petugas Administrasi,
Tanda Tangan Pendaftar,
……………………………………………………
…………………………………………………………
Nama Lengkap
Nama Lengkap
PERSYARATAN PENDAFTARAN :
1. Warga Negara Indonesia dan Warga Negara Asing dengan Surat Ijin Belajar
2. Lulusan SMA, SMK, MA, dan yag sederajat semua jurusan
3. Mengisi Formulir pendaftaran dengan menyerahkan:
a. Foto Copy Ijazah/STTB terakhir : 2 lembar
b. Pas Foto Berwarna ukuran 3 x 4 dan 4 x 6, masing-masing 2 lembar
c. Biaya Pendaftaran Rp 150.000,-
Kode POS
Handphone
Alamat Kampus :
Ijin Dikti Nomor :195 / E / O / 2014, Tanggal 4 Juli 2014
FORMULIR PENDAFTARAN
No.Rumah
RW/
Kode POS
Handphone
No.Rumah
RW/
Tanggal
Bulan
Tahun
Pagi
Sore
KODE
PILIHAN KELAS