1. المسح الصحي العالمي الخليجي لدولة الكويت
نموذج الموافقة على المشاركة في المسح
عزيزي المشارك/عزيزتي المشاركة
نفيدكم بأنه قد تم اختيارك كمبلغ عن أسرتك في هذا المسح الصحي، إن
هذه الدراسة تجريها منظمة الصحة العالمية، وسوف يقوم بها باحثون أكفاء تم
اختيارهم عن طريق وزارة الصحة بدولة الكويت، علما بأن هذه الدراسة تجرى
حاليا في العديد من بلدان العالم.
ولهذا الغرض توجد استمارتان:
1-الستمارة السرية، والتي سوف تستغرق حوالي ٠٢ دقيقة، وتتناول
أسئلة عن:
-تفاصيل أعضاء السرة.
-الصول والنفقات والتأمين.
2-الستمارة الفردية، والتي تم اختيار /............................... لمقابلته/
لمقابلتها، سوف تستغرق حوالي ٠٦ دقيقة، وتتناول أسئلة خاصة به/بها
عن:
-بعض التفاصيل الشخصية.
-الجوانب الصحية مشتملة على النشطة التي يقوم/تقوم
بها.
-أي مشاكل صحية تعرض/تعرضت لها، والعلج الذي
تناوله/تناولته.
-المرافق الصحية التي استخدمها/استخدمتها، وكيف
استجابت تلك المرافق لحتياجاته/لحتياجتها.
وسوف تحاط جميع البيانات التي ستزودونا بها بكامل السرية، ولن يتم إطلع أي
شخص عليها، أي سوف تستخدم هذه البيانات لغرض البحث فقط.
إن السماء، والعناوين، والبيانات الشخصية الخرى سوف تزال من
الستمارات، وسيستخدم رمز لربط السماء بالجابات دون تعريفكم شخصيا.
وربما يتصل بك فريق المسح مرة أخرى إذا لزم المر، وذلك لستكمال
بعض البيانات أو للحصول على بيانات إضافية لحقا.
2. إن مشاركتكم طواعية، ولكم مطلق الحرية في النسحاب من الدرسة
حتى بعد موافقتكم المبدئية على المشاركة، بالضافة إلى مطلق الحرية أيضا في
رفض الجابة عن أي سؤال في الستمارة.
وإذا كان لديك أي استفسار عن هذا المسح، فمن فضلك لتتردد في
سؤالي أو التصال بالرقم/.................. أو زيارة الموقع/.........................
ويشير توقيعكم على هذه الموافقة إلى أنكم مدركون مضمونه، وإلى
أنكم موافقون على المشاركة في هذه الدراسة.
الباحث ) ( المستجيب ) ( ١- تم قراءة هذا النموذج
بواسطة
الستمارة الفردية الستمارة السرية
التوقيع: التوقيع: تمت الموافقة مع التوقيع
تمت الموافقة بدون توقيع
رفضت الدراسة
3. المسح الصحي العالمي الخليجي لدولة الكويت
نموذج الموافقة على المشاركة في المسح
عزيزي المشارك/عزيزتي المشاركة
نفيدكم بأنه قد تم اختيارك للشترك في هذا المسح الحي، إن هذه
الدراسة تجريها منظمة الصحة العالمية، وسوف يقوم بها باحثون أكفاء تم
اختيارهم عن طريق وزارة الصحة بدولة الكويت، علما بأن هذه الدراسة تجرى
حاليا في العديد من بلدان العالم.
ولهذا الغرض توجد استمارة خاصة سوف تستغرق حوالي ٠٩ دقيقة،
وتتناول أسئلة عن:
-بعض التفاصيل الشخصية.
-الصول والنفقات والتأمين.
-الجوانب الصحية مشتملة على النشطة التي
تقوم/تقومين بها.
-أي مشاكل صحية تعرض/تعرضت لها، والعلج الذي
تناولته.
-المرافق الصحية التي استخدمتها، وكيف استجابت تلك
المرافق لحتياجاتك.
وسوف تحاط جميع البيانات التي ستزودنا بها بكامل السرية، ولن يتم إطلع أي
شخص عليها، سوف تستخدم هذه البيانات لغرض البحث فقط.
إن السماء، والعناوين، والبيانات الشخصية الخرى سوف تزال من
الستمارات، وسيستخدم رمز لربط السماء بالجابات دون تعريفكم شخصيا.
وربما يتصل بك فريق المسح مرة أخرى إذا لزم المر، وذلك لستكمال
بعض البيانات أو للحصول على بيانات إضافية لحقا.
إن مشاركتك طواعية، ولك مطلق الحرية في النسحاب من الدرسة حتى
بعد موافقتك المبدئية على المشاركة، بالضافة إلى مطلق الحرية أيضا في رفض
الجابة عن أي سؤال في الستمارة.
وإذا كان لديك أي استفسار عن هذا المسح، فمن فضلك لتتردد في
سؤالي أو التصال بالرقم/.................. أو زيارة الموقع/.........................
4. ويشير توقيعك على هذه الموافقة إلى أنكم مدرك مضمونه، وإلى أنك
موافق على المشاركة في هذه الدراسة.
الباحث ) ( المستجيب ) ( ١- تم قراءة هذا النموذج
بواسطة
التوقيع: تمت الموافقة مع التوقيع
تمت الموافقة بدون توقيع
رفضت الدراسة
