4. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
Tabla 1—Sistema de la ADA para la calificación de la evidencia utilizada en las
recomendaciones para la práctica clínica
Tabla 2—Criterios para el diagnóstico de la
diabetes
Categoría de la evidencia
A1C ≥6,5%. El análisis se debe realizar en un
laboratorio con un método certificado por
el NGSP y uniformado con el análisis del
DCCT.*
O
GA ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se
define como ningún aporte calórico
durante al menos 8 h.*
O
Glucosa plasmática (GP) a las 2 h ≥200
mg/dl (11,1 mmol/l) durante una prueba
de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El
análisis debe efectuarse como lo describe
la Organización Mundial de la Salud, con
una carga de glucosa que contiene el
equivalente a 75 g de glucosa anhidra
disueltos en agua.*
O
En un paciente con síntomas clásicos de
hiperglucemia o una crisis hiperglucémica,
una GP al azar ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Descripción
A
Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente
potencia y generalizables, como:
• Evidencia procedente de ensayos multicéntricos realizados correctamente
• Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos
incluyeron la estimación de la calidad
Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de “todos o
ninguno” desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford
Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados
correctamente y con potencia suficiente, entre otros:
• Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o más instituciones
• Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos
incluyeron la estimación de la calidad
B
Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente
• Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados
correctamente o de registros
• Evidencia procedente de metanálisis de estudios de cohortes realizados
correctamente
Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente
C
Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados
• Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más defectos
metodológicos importantes o con tres o más defectos metodológicos
menores que pueden invalidar los resultados
• Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo
(como series de casos comparadas con controles históricos)
• Evidencia de series de casos o informes de casos
Evidencia que contradice los datos sólidos que apoyan las recomendaciones
E
Consenso de expertos o experiencia clínica
(5). El análisis diagnóstico se debe realizar
con un método certificado por el Programa
nacional de estandarización de la glucohemoglobina (National Glycohemoglobin
Standardization Program, NGSP), y debe
estar estandarizado o ser posible de encontrar en el análisis de referencia del Ensayo
sobre control y complicaciones de la diabetes (Diabetes Control and Complications
Trial, DCCT). En este momento los análisis
de A1C en el lugar de consulta, para los
cuales no son obligatorios los exámenes de
precisión, no son lo suficientemente precisos para determinar un diagnóstico.
Los conjuntos de datos epidemiológicos
muestran una relación similar entre la A1C y
el riesgo de retinopatía, como se ha mostrado para los umbrales correspondientes de
glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmática (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias ventajas con respecto a la GA y la PTGO, entre
ellas una mayor comodidad (ya que no se
requiere el ayuno), datos que sugieren una
mayor estabilidad preanalítica, y menos perturbaciones día a día durante periodos de
estrés y enfermedad. Estas ventajas deben
sopesarse con un mayor coste, la disponibilidad limitada del análisis de A1C en ciertas
regiones del mundo en desarrollo y la correlación incompleta entre la A1C y la glucosa
2
promedio en ciertos individuos. Además, los
niveles de HbA1c pueden variar según la
raza/el origen étnico del paciente (7,8).
Algunos han postulado que las tasas de glucación difieren según la raza (p. ej., que los
afroamericanos tienen tasas más elevadas de
glucación), pero esto es un tema polémico.
Un estudio epidemiológico reciente observó
que, con GA similar, los afroamericanos
(con diabetes y sin ella) realmente tenían
una A1C más elevada que los blancos, pero
también tenían niveles más altos de fructosamina y de albúmina glucosilada y valores
más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que
sugiere que su carga glucémica (en particular posprandial) puede ser más elevada (9).
Todos los estudios epidemiológicos que respaldaron la recomendación de utilizar la
A1C para diagnosticar diabetes se realizaron
en poblaciones adultas. No se sabe con certeza si el límite de corte sería el mismo para
diagnosticar a niños con diabetes tipo 2
(10). La A1C no refleja con precisión la glucemia en ciertas anemias y hemoglobinopatías. Para pacientes con una alteración de la
hemoglobina pero con un recambio normal
de glóbulos rojos, como rasgo drepanocítico,
se debe utilizar un análisis de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales (se
puede consultar una lista actualizada en
*Si no hay hiperglucemia inequívoca, los
resultados se deben confirmar repitiendo el análisis
otro día.
www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Para
cuadros anormales de recambios de eritrocitos, como el embarazo, una transfusión o
hemorragia reciente o algunas anemias, el
diagnóstico de diabetes debe emplear los criterios de la glucosa exclusivamente.
Los criterios establecidos de la glucosa
para diagnosticar la diabetes (GA y GP a las
2 h) siguen siendo válidos (Tabla 2). Así
como hay una concordancia <100% entre los
análisis de GA y de GP a las 2 h, tampoco
hay una concordancia perfecta entre el análisis de A1C y los basados en la glucosa. Los
análisis de los datos del Estudio de salud
nacional estadounidense y examen de la
nutrición (National Health and Nutrition
Examination Survey, NHANES) indican que,
presumiendo una detección sistemática universal de pacientes sin diagnosticar, el punto
de corte de la A1C ≥6,5% identifica un tercio
menos de casos de diabetes sin diagnosticar
que un punto de corte de glucosa en ayunas
≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello,
en la práctica, una gran porción de la población diabética continúa sin conocer su condición. Por ello, la menor sensibilidad de la
A1C en el punto de corte designado bien
puede compensarse con la mayor practicidad del análisis, y una aplicación más difundida de un análisis más conveniente (A1C)
puede aumentar la cantidad de diagnósticos
determinados.
Como ocurre con la mayoría de los análisis diagnósticos, si el resultado es positivo
para diabetes se debe repetir el análisis para
descartar un error del laboratorio, a menos
que el diagnóstico sea claro sobre bases clí-
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
5. American Diabetes Association
nicas, como en un paciente con una crisis
hiperglucémica o con síntomas clásicos de
hiperglucemia y una glucemia plasmática al
azar ≥200mg/dl. Es preferible que se repita
un análisis para confirmar el resultado, ya
que en este caso habrá una mayor probabilidad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1C
es 7,0% y el resultado en la repetición es
6,8%, se confirma el diagnóstico de diabetes.
No obstante, si dos análisis diferentes (como
el de A1C y el de GA) superan el umbral
diagnóstico, éste también queda confirmado.
Por otro lado, si están disponibles dos
análisis diferentes para un individuo y los
resultados son discrepantes, se debe repetir
el análisis cuyo resultado supera el punto de
corte diagnóstico, y el diagnóstico se determina sobre la base del análisis confirmado.
Es decir, si un paciente cumple los criterios
de diabetes según la A1C (dos resultados
≥6,5%) pero no según la GA (<126 mg/dl o
7,0 mmol/l), o viceversa, se debe considerar
que esa persona tiene diabetes.
Como hay una variación preanalítica y
analítica de todas las pruebas, también es
posible que cuando se repite un análisis
cuyo resultado superó el umbral diagnóstico, el segundo valor se encuentre debajo
del punto de corte diagnóstico. Esto es
menos probable para la A1C, algo más probable para la GA y más probable para la GP
a las 2 h. Salvo que exista un error de laboratorio, los resultados de estos pacientes
suelen estar cerca del umbral para un diagnóstico. El profesional de atención médica
puede optar por controlar atentamente al
paciente y repetir el análisis en 3-6 meses.
Los criterios diagnósticos actuales para la
diabetes se resumen en la Tabla 2.
C. Categorías de mayor riesgo de
diabetes (prediabetes)
En 1997 y 2003, el Comité de expertos para
el diagnóstico y la clasificación de diabetes
mellitus (Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus) (12,13) identificó a un grupo
intermedio de individuos cuyos niveles de
glucosa no cumplían los criterios de diabetes, pero que de todos modos eran demasiado altos como para considerarse normales. Este grupo se definió como personas
con glucemia en ayunas alterada (GAA)
(niveles de GA de 100-125 mg/dl [5,6-6,9
mmol/l] o con intolerancia a la glucosa
(ITG) (valores de la PTGO a las 2 h de 140199 mg/dl [7,8-11,0 mmol/l]. Se debe
observar que la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y varias otras organizaciones
dedicadas a la diabetes definen el punto de
corte de la GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l).
Los individuos con GAA, ITG o ambas
se han clasificado como “prediabéticos”, lo
que indica el riesgo relativamente alto de
diabetes. La GAA y la ITG no deben considerarse como entidades clínicas en sí mismas, sino como factores de riesgo de diabe-
tes, como también de enfermedad cardiovascular (ECV). La GAA y la ITG se asocian con
obesidad (en especial, abdominal o visceral),
dislipidemia con triglicéridos elevados, bajo
colesterol HDL o ambos, e hipertensión.
Como ocurre con las mediciones de glucosa, varios estudios prospectivos que
emplearon la A1C para pronosticar la progresión de diabetes mostraron una asociación fuerte y continua entre A1C y diabetes
ulterior. En una revisión sistemática de
44.203 individuos de 16 estudios de cohorte
con un seguimiento promedio de 5,6 años
(rango 2,8-12 años), los participantes con
una A1C de entre 5,5 y 6,0% tenían un riesgo de diabetes sustancialmente mayor con
incidencias a cinco años que variaban del 9%
al 25%. Un rango de A1C de 6,0-6,5% tenía
un riesgo a cinco años de desarrollar diabetes del 25-50% y un riesgo relativo 20 veces
mayor que con una A1C de 5,0% (14). En
un estudio realizado en adultos negros y
blancos sin diabetes de la comunidad, la
A1C basal fue un pronosticador más fuerte
de diabetes y episodios cardiovasculares
ulteriores que la glucosa en ayunas (15).
Otros análisis sugieren que una A1C de 5,7%
se asocia con un riesgo de diabetes similar al
de los participantes de alto riesgo del
Programa de prevención de la diabetes
(Diabetes Prevention Program, DPP).
Por ello, es razonable considerar un
rango de A1C de 5,7-6,4% para identificar a
individuos con alto riesgo de diabetes futura, un estado que se puede denominar
como “prediabetes” (5). Como ocurre con
los pacientes en quienes se identifica GAA
e ITG, a los individuos con una A1C de 5,76,4% se les debe informar que corren
mayor riesgo de sufrir diabetes como también ECV, y es necesario asesorarlos sobre
las estrategias eficaces para disminuir sus
riesgos (ver sección IV. PREVENCIÓN/
RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al
igual que con las mediciones de glucosa, el
continuo del riesgo es curvilíneo, de modo
que a medida que aumenta la A1C, el riesgo de diabetes crece en forma desproporcionada (14). En consecuencia, las intervenciones deben ser más intensivas y el
control particularmente vigilante para personas con una A1C >6,0%, las que deben
considerarse en muy alto riesgo. En la
Tabla 3 se resumen las categorías del riesgo
aumentado de diabetes.
II. ANÁLISIS DE DIABETES EN
PACIENTES ASINTOMÁTICOS
Recomendaciones
• Se debe considerar realizar pruebas para
detectar diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo de diabetes futura a adultos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso u
obesos (índice de masa corporal [IMC]
≥25 kg/m2), y que presentan uno o más
factores de riesgo adicionales para la diabetes (Tabla 4). En personas sin estos
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
Tabla 3—Categorías de mayor riesgo de
diabetes (prediabetes)*
AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl
(6,9 mmol/l) (GAA)
O
GP a las 2 h en la PTGO de 75 g de
140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG)
O
A1C 5,7-6,4%
* Para los tres análisis el riesgo es continuo; se
extiende por debajo del límite inferior del rango y
se vuelve desproporcionadamente mayor en los
extremos más altos del rango.
factores de riesgo, las pruebas deben iniciarse a los 45 años. (B)
• Si los resultados son normales, es razonable repetir las pruebas al menos cada
tres años. (E)
• Para detectar diabetes o evaluar el riesgo
de diabetes, tanto la A1C como la GA o la
PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas.
(B)
• Si se determina un mayor riesgo de diabetes, identificar y –si corresponde– tratar otros factores de riesgo de ECV. (B)
Para muchas enfermedades, hay una
diferencia fundamental entre prueba de
detección y prueba de diagnóstico. Sin
embargo, en el caso de la diabetes se utilizan las mismas pruebas para “detectar” que
para diagnosticar. La diabetes puede identificarse en un amplio espectro de situaciones clínicas, que varían desde un individuo
de aparentemente bajo riesgo que se realiza
una prueba de glucosa por casualidad o una
persona en mayor riesgo a quien el médico
realiza un análisis debido a una alta sospecha de diabetes, hasta el paciente sintomático. En este texto se examinan principalmente las pruebas de diabetes en personas
sin síntomas. Las pruebas realizadas para
detectar diabetes también identifican a
individuos con prediabetes.
A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2
y riesgo de diabetes futura en adultos
La prediabetes y la diabetes cumplen criterios establecidos para enfermedades en las
cuales resulta apropiada la detección temprana. Ambos cuadros son comunes y de
prevalencia creciente, e imponen una carga
significativa sobre la salud pública. En
general, hay una larga fase presintomática
antes de que se determine el diagnóstico de
diabetes tipo 2. Existen pruebas relativamente simples para detectar la enfermedad
preclínica. Además, la duración de la carga
glucémica es un fuerte pronosticador de
una evolución adversa, y existen intervenciones eficaces para impedir la progresión
de prediabetes a diabetes (ver Sección IV.
PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABE-
3
6. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
Tabla 4—Criterios para investigar diabetes en adultos asintomáticos
1. Se debe considerar la investigación de diabetes en todos los adultos con sobrepeso
(IMC ≥25 kg/m2*) y uno o más factores de riesgo adicionales:
• falta de actividad física
• familiar de primer grado con diabetes
· • raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos,
estadounidenses de origen asiático, nativos de las islas del Pacífico)
• mujeres que han tenido un niño que pesó >4 kg o se les diagnosticó DMG
• hipertensos (PA ≥140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo)
• tienen un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicéridos
>250 mg/dl (2,82 mmol/l)
• mujeres con SOP
• A1C ≥5,7%, ITG o GAA en análisis previos
• otras patologías clínicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave,
acantosis nigricans)
• antecedentes de ECV
2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los análisis para detectar diabetes deben comenzar
a los 45 años de edad
3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mínimo con intervalos
de tres años, o más frecuentemente en función de los resultados iniciales (p. ej., los
pacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo
,
* En algunos grupos étnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP síndrome de ovario poliquístico.
TES TIPO 2) y reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver Sección VI.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA DIABETES).
Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no se
diagnostica antes de la aparición de las complicaciones, y aproximadamente a un cuarto
de las personas con diabetes en los Estados
Unidos puede no habérseles diagnosticado
la enfermedad. La eficacia de la identificación temprana de la prediabetes y la diabetes
mediante pruebas masivas de individuos
asintomáticos no se ha comprobado definitivamente, y es poco probable que se realicen
ensayos rigurosos para determinar esta cuestión. En un gran ensayo aleatorizado y controlado (EAC) en Europa, se realizaron
pruebas de detección a pacientes de la práctica general de 40-69 años para detectar diabetes, y después se los aleatorizó según la
práctica a atención de rutina de la diabetes o
a tratamiento intensivo de múltiples factores
de riesgo. Después de 5,3 años de control,
los factores de riesgo de ECV mejoraron en
forma moderada pero significativa con el tratamiento intensivo. La incidencia de un primer episodio de ECV y las tasas de mortalidad no difirieron significativamente entre
los grupos (16). Este estudio parece respaldar el tratamiento temprano de la diabetes
identificada mediante pruebas de detección,
ya que el control de los factores de riesgo fue
excelente incluso en la rama de tratamiento
de rutina, y ambos grupos tuvieron tasas de
episodios más bajas que lo pronosticado. La
ausencia de una rama de control sin pruebas
de detección limita la capacidad para comprobar en forma concluyente que estas pruebas afectan los resultados. Estudios de creación de modelos matemáticos sugieren que
los estudios sistemáticos, independientemente de los factores de riesgo y a partir de
4
los 30 o de los 45 años, resultan altamente
coste-eficaces (<U$S11.000 por año de vida
ajustado para la calidad de vida) (17).
En la Tabla 4 se enumeran las recomendaciones para detectar diabetes sin diagnosticar en adultos asintomáticos. Se deben considerar las pruebas para adultos de cualquier
edad con IMC ≥25 kg/m2 y uno o más de los
factores de riesgo conocidos para diabetes.
Existen datos que indican fuertemente que
los límites de corte más bajos de IMC sugieren riesgo de diabetes en algunos grupos
raciales y étnicos. En un gran estudio multiétnico de cohorte, para una incidencia equivalente de diabetes conferida por un IMC de
30 kg/m2 en personas blancas, el límite de corte
del IMC fue 24 kg/m2 en sudasiáticos,
25 kg/m2 en chinos y 26 kg/m2 en afroamericanos (18). Las discrepancias en las tasas de
detección sistemática, que no se pueden
explicar por la calidad del seguro médico de
los individuos, se ven destacadas por datos de
que, pese a una prevalencia mucho mayor
de diabetes tipo 2, las personas no blancas de
origen europeo de una población con seguro
médico no tienen más probabilidades que los
blancos de origen europeo de ser sometidos a
pruebas de detección sistemática (19). Como
la edad es un factor de riesgo importante
para la diabetes, en aquellos sin otros factores
de riesgo se deben iniciar las pruebas a
partir de los 45 años.
La determinación de la A1C, la GA o la
PTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Se
debe tener en cuenta que las pruebas no
detectan necesariamente a los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones
para la prevención primaria de la diabetes
tipo 2 (20-26) se ha demostrado principalmente en individuos con ITG, no en
pacientes con GAA ni en aquellos con valores específicos de A1C.
Se desconoce cuál es el intervalo apropiado entre las pruebas (27). La razón para
elegir el intervalo de tres años es que los
falsos negativos se repetirán antes de que
transcurra demasiado tiempo, y existe escasa probabilidad de que un individuo desarrolle complicaciones de la diabetes en
grado significativo antes de que hayan
transcurrido tres años de una prueba de
detección negativa. En el estudio de creación de modelos, las pruebas de detección
repetidas cada tres o cinco años resultaron
coste-eficaces (17).
Debido a la necesidad de seguimiento y
de análisis de los resultados anormales, las
pruebas deben llevarse a cabo dentro de un
contexto de atención médica. No se recomiendan las pruebas de detección fuera de
este contexto, porque es posible que las
personas con resultados positivos no busquen o no tengan acceso a pruebas de control y atención apropiadas. Por el contrario,
es posible que los individuos con resultados negativos no repitan los análisis como
corresponde. Además, las pruebas de detección en la comunidad pueden estar mal
dirigidas, es decir, que no lleguen a los grupos de mayor riesgo y que analicen en
forma inadecuada a personas de bajo riesgo
(el sano preocupado) o incluso a personas
que ya recibieron el diagnóstico.
Tabla 5—Pruebas para la diabetes tipo 2 en niños asintomáticos
Criterios
• Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso según
altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal según la altura)
Más dos de los siguientes factores de riesgo:
• Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado
• Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origen
asiático, nativos de las islas del Pacífico)
• Signos de resistencia a la insulina o patologías asociadas con la resistencia a la insulina
(acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo según la edad
gestacional)
• Antecedentes de madre con diabetes o DMG
Edad al comienzo: 10 años de edad o al comienzo de la pubertad, si ésta se inicia antes de
lo normal
Frecuencia: cada 3 años
SOP, síndrome de ovario poliquístico.
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
7. American Diabetes Association
B. Pruebas para detectar diabetes tipo 2
en niños
La incidencia de diabetes tipo 2 en adolescentes ha aumentado drásticamente durante la última década, en especial en las
poblaciones minoritarias (28), aunque la
enfermedad sigue siendo infrecuente en la
población pediátrica general (29). En concordancia con las recomendaciones para
adultos, se deben realizar pruebas a los
niños y jóvenes en mayor riesgo de sufrir o
de desarrollar diabetes tipo 2 dentro del
contexto de la atención médica (30). En la
Tabla 5 se resumen las recomendaciones
del informe de consenso de la ADA sobre la
diabetes tipo 2 en niños y jóvenes (30), con
algunas modificaciones.
C. Pruebas de detección de diabetes
tipo 1
En general, los pacientes con diabetes tipo 1
presentan síntomas agudos de diabetes y
niveles de glucosa en sangre muy elevados,
y la mayoría de los casos se diagnostican
poco después de la aparición de la hiperglucemia. Sin embargo, los datos de estudios de
prevención del tipo 1 sugieren que la medición de autoanticuerpos contra los islotes
identifica a los individuos en riesgo de desarrollar diabetes tipo 1. Estos análisis pueden
ser apropiados para individuos de alto riesgo, como personas con hiperglucemia transitoria previa o aquellos con familiares que
sufren diabetes tipo 1, en el contexto de
estudios de investigación clínica (ver, p. ej.,
http://www2.diabetestrialnet.org). En la
actualidad no se pueden recomendar las
pruebas clínicas difundidas de individuos
asintomáticos de bajo riesgo, ya que permitirían identificar a muy pocas personas de la
población general que se encuentran en riesgo. Los individuos con pruebas positivas
deben recibir asesoramiento sobre su riesgo
de desarrollar diabetes. Se están llevando a
cabo estudios clínicos para probar diversos
métodos para prevenir la diabetes tipo 1, o
revertir la diabetes tipo 1 temprana en personas con signos de autoinmunidad.
III. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
DE LA DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL (DMG)
Recomendaciones
• Realizar pruebas para detectar diabetes
tipo 2 sin diagnosticar durante la primera
consulta prenatal en pacientes con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnósticos estándar. (B)
• En embarazadas sin diabetes previa conocida, realizar pruebas de detección de
DMG a las 24-28 semanas de gestación
utilizando una PTGO de 75 g a las 2 h y
los puntos de corte diagnósticos de la
Tabla 6. (B)
• A las mujeres con DMG se les deben realizar pruebas para detectar diabetes persis-
tente a las 6-12 semanas del parto, utilizando un análisis distinto del de A1C. (E)
• A las mujeres con antecedentes de DMG
se les deben realizar pruebas de detección
de por vida al menos cada tres años para
controlar el desarrollo de diabetes o de
prediabetes. (B)
• Las mujeres con antecedentes de DMG a
quienes se ha detectado prediabetes deben
recibir intervenciones sobre los hábitos de
vida o metformina para prevenir la diabetes.
(A)
Durante muchos años, la DMG se definió
como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o se detecta por primera vez durante el embarazo (12), independientemente de que la enfermedad persista
después de éste, y sin descartar la posibilidad
de que la intolerancia a la glucosa sin reconocer se haya manifestado antes del embarazo o
haya comenzado junto con él. Esta definición
facilitó una estrategia uniforme para detectar
y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se
reconocen desde hace muchos años. A medida que la epidemia actual de obesidad y diabetes genera más diabetes tipo 2 en mujeres
en edad fértil, ha aumentado la cantidad de
embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnosticar (31). Por este motivo, es razonable realizar pruebas de detección a mujeres con factores de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) en
la primera consulta prenatal usando los criterios diagnósticos estándar (Tabla 2). Las
mujeres con diabetes descubierta en esta consulta deben recibir un diagnóstico de diabetes
manifiesta, no gestacional.
La DMG entraña riesgos para la madre y
el neonato. El estudio de Hiperglucemia y
evoluciones adversas del embarazo
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes, HAPO) (32), un estudio a gran
escala (~25.000 embarazadas), multinacional
y epidemiológico, demostró que el riesgo de
evoluciones adversas maternas, fetales y neonatales aumentaba continuamente en función de la glucemia materna a las 24-28
semanas, incluso dentro de rangos que antes
se consideraban normales para el embarazo.
Para la mayoría de las complicaciones no
hubo un umbral para el riesgo. Estos resultados han llevado a reconsiderar cuidadosamente los criterios diagnósticos para la
DMG. Después de deliberar en 2008-2009,
los Grupos de estudio de la Asociación internacional de diabetes y embarazo
(International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups, IADPSG), un
grupo de consenso internacional con representantes de diversas organizaciones obstétricas y especializadas en diabetes, incluida la
ADA, desarrollaron recomendaciones revisadas para diagnosticar DMG. El grupo recomendó que todas las mujeres sin diabetes
previa conocida se sometieran a una PTGO
de 75 g a las 24-28 semanas de gestación.
Además, desarrolló puntos de corte diagnós-
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
Tabla 6—Detección sistemática y diagnóstico
de DMG
Realizar una PTGO de 75 g, con medición de
la glucemia plasmática en ayunas a 1 h y a
las 2 h, a las 24-48 semanas de gestación en
mujeres sin diagnóstico previo de diabetes
manifiesta.
La PTGO se debe realizar por la mañana
después de un ayuno nocturno de al menos
8 h.
El diagnóstico de DMG se determina cuando
se superan cualquiera de los siguientes
valores de glucosa plasmática en ayunas:
• En ayunas: ≥92 mg/dl (5,1 mmol/l)
• 1 h ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l)
• 2 h ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l)
ticos para las mediciones de glucosa plasmática en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que generaron una razón de posibilidades (odds ratio)
de evoluciones adversas de al menos 1,75, en
comparación con mujeres con los niveles
medios de glucosa en el estudio HAPO. Las
estrategias de detección y diagnóstico actuales, basadas en el informe de los IADPSG
(33), se detallan en la Tabla 6.
Estos nuevos criterios aumentarán significativamente la prevalencia de DMG, en particular porque un nivel anormal de glucosa
–y no dos– es suficiente para determinar el
diagnóstico. La ADA reconoce el aumento
significativo previsto en la incidencia de
DMG diagnosticada con estos criterios, y es
sensible a la preocupación por la “medicalización” de embarazos anteriormente clasificados como normales. Estos cambios en los
criterios diagnósticos se están realizando en
el contexto de aumentos internacionales preocupantes en las tasas de obesidad y de diabetes, con la intención de optimizar la evolución gestacional de las mujeres y sus bebés.
Por cierto, existen pocos datos de ensayos clínicos aleatorizados con respecto a las
intervenciones terapéuticas en mujeres que
ahora recibirán el diagnóstico de DMG sobre
la base de un solo valor de glucosa en sangre
por arriba de los puntos de corte especificados (a diferencia de los viejos criterios que
estipulaban al menos dos valores anormales). Pese a ello, están apareciendo datos
observacionales y retrospectivos que indican
que las mujeres diagnosticadas con los nuevos criterios (aunque no hayan recibido el
diagnóstico con los antiguos) tienen mayores tasas de evoluciones desfavorables del
embarazo, similares a las de las mujeres con
DMG según los criterios anteriores (34,35).
A partir de los ensayos de intervención centrados en mujeres con hiperglucemia más
leve, se infieren mayores beneficios para la
madre y el bebé que los identificados utilizando los criterios diagnósticos más viejos
para DMG y que encontraban beneficios
modestos (36,37). La frecuencia del control
y de la monitorización de la glucemia para
estas mujeres todavía no está clara, pero es
5
8. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
probable que sea menos intensiva que la de
las mujeres diagnosticadas según los criterios anteriores. Es importante observar que
el 80-90% de las mujeres en ambos estudios
de DMG leve (cuyos valores de glucosa se
superponían con los umbrales recomendados aquí) se pudieron tratar sólo con modificación de los hábitos de vida.
En 2011, el Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología (American College
of Obstetrics and Gynecology) anunció que
continúa recomendando los criterios diagnósticos anteriores para DMG (38). Varios
otros países han adoptado los nuevos criterios, y para el momento de la publicación de
estos estándares se espera un comunicado de
la OMS sobre este tema.
Como algunos casos de DMG pueden
representar diabetes tipo 2 preexistente sin
diagnosticar, se les deben realizar pruebas
para detectar diabetes a las mujeres con
antecedentes de DMG 6-12 semanas después
del parto, según los criterios de la PTGO
para pacientes no embarazadas. Debido a su
tratamiento preparto para la hiperglucemia,
no se recomienda utilizar la A1C para diagnosticar diabetes persistente en la consulta
posparto (39). Como las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo ulterior
de diabetes mucho mayor (40), se las debe
controlar con pruebas de detección de diabetes o prediabetes como se detalla en la sección II. ANÁLISIS DE DIABETES EN
PACIENTES ASINTOMÁTICOS.
A las mujeres con antecedentes de DMG
que desarrollan prediabetes se les debe ofrecer intervenciones sobre los hábitos de vida
o metformina, como se explica en la sección
IV. PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2.
IV. PREVENCIÓN/RETRASO DE
LA DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
• Se debe derivar a los pacientes con ITG
(A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E)
a un programa de apoyo constante para
que reduzcan el 7% de su peso y que
incrementen la actividad física a por lo
menos 150 min/semana de actividad
moderada, como caminar.
• El seguimiento de los consejos parece
importante para el éxito. (B)
• Debido al coste-eficacia que implica la
prevención de la diabetes, estos programas deben estar cubiertos por terceros
pagadores. (B)
• Se puede considerar el tratamiento con
metformina para prevenir la diabetes tipo
2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) o
una A1C de 5,7-6,4% (E), especialmente
en aquellos con IMC >35 kg/m2, edad <60
años y mujeres con DMG previa. (A)
• Se sugiere un control al menos anual para
detectar el desarrollo de diabetes en
pacientes con prediabetes. (E)
6
Los EAC han mostrado que, en el caso
de individuos en alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 (aquellos con GAA, ITG o
ambas), se pueden administrar intervenciones particulares que demoran de manera significativa la aparición de diabetes (20-26).
Algunas de ellas son un programa intensivo
de modificación de los hábitos de vida, que
resulta muy eficaz (disminución de ~58%
después de 3 años), y la administración de
agentes farmacológicos como metformina,
inhibidores de la α-glucosidasa, orlistat y
tiazolidinadionas (TZD), que también han
disminuido los casos de nueva diabetes en
diversos grados. El seguimiento de tres grandes estudios sobre intervenciones en los
hábitos de vida ha mostrado una disminución sostenida en la frecuencia de conversión a diabetes tipo 2, con una disminución
del 43% a los 20 años en el estudio Da Qing
(41), del 43% a los siete años en el Estudio
finlandés de prevención de la diabetes
(Finnish Diabetes Prevention Study, DPS)
(42) y del 34% a los diez años en el Estudio
de evoluciones del programa de prevención de
la diabetes de los EE.UU. (U.S. Diabetes
Prevention Program Outcomes Study,
DPPOS) (43). Un análisis de coste-eficacia
sugirió que las intervenciones sobre los
hábitos de vida, como se administran en el
DPP son coste-eficaces (44), y los datos
,
sobre los costes reales del DPP y el DPPOS
confirman que las intervenciones sobre los
hábitos de vida son altamente coste-eficaces
(45). La administración en grupos de
la intervención del DPP en ámbitos de la
comunidad puede resultar significativamente más barata y, al mismo tiempo, generar un
adelgazamiento similar (46).
Sobre la base de los resultados de los
ensayos clínicos y de los riesgos conocidos
de progresión de prediabetes a diabetes, las
personas con una A1C de 5,7-6,4%, ITG o
GAA deben recibir asesoramiento sobre
cambios en los hábitos de vida, con objetivos similares a los del DPP (adelgazamiento del 7% y actividad física moderada de al
menos 150 min por semana). Con respecto
al tratamiento farmacológico para prevenir
la diabetes, un panel de consenso consideró que el único fármaco que debe contemplarse es la metformina (47). En cuanto a
los otros fármacos, se deben considerar las
cuestiones relacionadas con el coste, los
efectos secundarios y la falta de persistencia
del efecto observada en algunos estudios
(48). La metformina fue menos eficaz que
la intervención sobre los hábitos de vida en
el DPP y el DPPOS, pero puede servir para
ahorrar costes durante un periodo de diez
años (45). Fue tan eficaz como los hábitos
de vida en participantes con un IMC de al
menos 35 kg/m2 (20) y en mujeres con
DMG; la metformina y una intervención
intensiva sobre los hábitos de vida indujeron una disminución del 50% en el riesgo
de diabetes (49). Por lo tanto, resulta razo-
nable recomendar metformina para individuos en muy alto riesgo (aquellos con antecedentes de DMG, personas muy obesas o
individuos con hiperglucemia más grave o
progresiva). Se debe observar que, en el
DPP la metformina no fue significativa,
mente mejor que el placebo en mayores de
60 años.
V. ATENCIÓN MÉDICA DE LOS
PACIENTES DIABÉTICOS
A. Evaluación inicial
Se debe realizar un examen médico completo para clasificar la diabetes, detectar complicaciones asociadas con la enfermedad,
revisar el tratamiento previo y el control de
la glucemia en pacientes con diabetes diagnosticada, ayudar a formular un plan de tratamiento y sentar las bases para una asistencia continuada. Deben efectuarse las pruebas
de laboratorio correspondientes para la evaluación según el estado del paciente. Un
enfoque exhaustivo de los elementos de asistencia (Tabla 7) ayudará al equipo de salud a
asegurar el mejor tratamiento posible para
estos pacientes.
B. Tratamiento
Los pacientes con diabetes deben recibir
asistencia médica de un equipo coordinado
por un médico. Estos equipos deben estar
compuestos al menos por médicos, enfermeras, asistentes de médicos, auxiliares de
enfermería, dietistas, farmacéuticos y profesionales de salud mental con experiencia
y con un interés especial en la diabetes. En
esta estrategia de atención con un equipo
integrado es esencial que los pacientes asuman un papel activo en su tratamiento.
El plan de tratamiento debe plantearse
como una alianza terapéutica en colaboración entre el paciente y su familia, el médico, y los demás miembros del equipo. Se
deben utilizar diferentes estrategias y técnicas para que la educación sea la adecuada y
se desarrolle la capacidad de resolver problemas relacionados con el tratamiento de la
enfermedad. Para establecer un plan de tratamiento, tanto el paciente como quienes lo
asisten deben comprender cada uno de sus
aspectos y estar de acuerdo con ellos, y tanto
los objetivos como el plan deben ser razonables. Cualquier plan debe reconocer la educación del autocontrol de la diabetes
(EACD) y el apoyo constante como parte
integral del cuidado. En la formulación del
plan, deben considerarse la edad del paciente, el horario y las condiciones laborales o
escolares, la actividad física, los horarios de
las comidas, la condición social y los factores culturales, y la presencia de complicaciones de la diabetes o de otras patologías.
C. Control de la glucemia
1. Evaluación del control de la glucemia
Existen dos técnicas principales para que
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
9. American Diabetes Association
Tabla 7—Componentes de la evaluación exhaustiva de la diabetes
Antecedentes médicos
• Edad y características del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio
asintomáticos)
• Patrones alimenticios, hábitos de actividad física, estado nutricional y antecedentes de peso;
crecimiento y maduración en niños y adolescentes
• Antecedentes de educación sobre diabetes
• Revisión de regímenes previos de tratamiento y respuesta a éstos (registros de A1C)
• Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas,
plan alimenticio, patrones de actividad física y disposición a modificar las conductas
• Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos
• Frecuencia, gravedad y causa de CAD
• Episodios hipoglucémicos
• Conciencia de la hipoglucemia
• Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa
• Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes
• Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial, incluidos antecedentes de
lesiones en los pies; autonómica, incluidas disfunción sexual y gastroparesia)
• Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP
• Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental*
Examen físico
• Altura, peso, IMC
• Determinación de presión arterial, incluidas mediciones ortostáticas cuando esté indicado
• Examen de fondo de ojo*
• Palpación de la tiroides
• Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyección de insulina)
• Examen exhaustivo de los pies:
• Inspección
• Palpación dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores
• Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos
• Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento
Evaluación de laboratorio
• A1C, si no hay resultados disponibles de los últimos 2-3 meses
• Si no se determinó/no está disponible dentro del último año:
• Curva de lípidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicéridos
• Hepatogramas
• Examen de excreción de albúmina en orina con proporción de albúmina en muestra
única/creatinina
• Creatinina sérica y VFG calculado
• TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 años
Derivaciones
• Profesional oftalmólogo para un examen de fondo de ojo anual
• Planificación familiar para mujeres en edad fértil
• Dietista diplomado para el TMD
• EACD
• Dentista para un examen periodontal exhaustivo
• Profesional de salud mental, si es necesario
* Véanse las derivaciones adecuadas para estas categorías.
quienes prestan la asistencia sanitaria y los
propios pacientes evalúen la eficacia del plan
de tratamiento para el control de la glucemia: automonitorización de la glucemia
(AMG) o de la glucosa intersticial y A1C.
a. Monitorización de la glucosa
Recomendaciones
• Los pacientes que utilizan múltiples
inyecciones de insulina o tratamiento con
bomba de insulina deben realizarse AMG
tres o más veces por día. (B)
• La AMG es útil como guía para el tratamiento en pacientes que utilizan inyecciones de insulina con menor frecuencia, tratamientos sin insulina o tratamiento
médico dietético (TMD) solo. (E)
• La AMG posprandial puede ser útil para
alcanzar los objetivos de glucemia posprandial. (E)
• Cuando se prescribe AMG, verificar que
los pacientes reciban instrucción inicial,
que se evalúe sistemáticamente la técnica
y que se utilicen los datos a fin de ajustar
el tratamiento. (E)
• El control continuo de la glucosa (CCG)
en conjunto con regímenes intensivos de
insulina puede ser un instrumento útil
para bajar la A1C en adultos seleccionados (≥25 años) con diabetes tipo 1. (A)
• Los datos que apoyan el valor de disminuir la A1C no son tan fuertes en niños,
adolescentes y adultos jóvenes, pero el
CCG puede ser útil en estos grupos. El
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
éxito se correlaciona con la utilización
constante del dispositivo. (C)
• El CCG puede ser un instrumento suplementario de la AMG para quienes no son
conscientes de su hipoglucemia o para los
que tienen episodios hipoglucémicos frecuentes. (E)
Los principales ensayos clínicos de
pacientes tratados con insulina que demostraron las ventajas del control intensivo de la
glucemia sobre las complicaciones de la diabetes han incluido la AMG como parte de las
intervenciones multifactoriales, lo que
sugiere que la AMG forma parte de un tratamiento eficaz. La AMG permite a los pacientes evaluar su respuesta individual al tratamiento y determinar si se están alcanzando
los objetivos de control de la glucemia. Sus
resultados pueden ser útiles para evitar la
hipoglucemia y ajustar la medicación (en
particular las dosis prandiales de insulina),
el TMD y la actividad física.
La frecuencia y el momento en que se
debe hacer la AMG dependen de las necesidades y los objetivos de cada paciente. La
AMG es muy importante para los enfermos
tratados con insulina, ya que permite controlar y evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomáticas. A la mayoría de los
pacientes con diabetes tipo 1 y a las embarazadas que toman insulina, se les recomienda
realizar la AMG tres veces por día o más. Para
estas poblaciones pueden ser necesarios análisis significativamente más frecuentes a fin
de alcanzar los objetivos de A1C en forma
segura sin hipoglucemia y para detectar
hipoglucemia antes de actividades particulares como conducir un vehículo. En un estudio con una gran base de datos de casi 27.000
niños y adolescentes con diabetes tipo 1, después de ajustar para múltiples factores distorsionantes, una mayor frecuencia diaria de
AMG se asoció significativamente con menor
A1C (-0,2% por análisis adicional por día,
nivelado en 5 análisis por día) y con menos
complicaciones agudas (50). Se desconoce la
frecuencia óptima y el momento en que los
pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento
con insulina deben realizar la AMG. Un
metanálisis de AMG en diabéticos tipo 2 sin
tratamiento con insulina concluyó que ciertos regímenes de AMG se asociaban con una
disminución del -0,4% en la A1C. Pese a ello,
muchos de los estudios de este análisis incluyeron educación de los pacientes con asesoramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunos
casos, intervenciones farmacológicas, por lo
que se vuelve difícil estimar la contribución
de la AMG sola al mejor control (51). Varios
ensayos aleatorizados han cuestionado la utilidad clínica y la relación coste-eficacia de la
AMG de rutina en pacientes que no reciben
tratamiento con insulina (52-54).
Dado que la precisión de la AMG depende del instrumento y del paciente (55), es
importante evaluar la técnica de control de
7
10. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
cada paciente, al principio y con intervalos
regulares a partir de entonces. Además, para
que el uso de la AMG sea óptimo es necesaria la interpretación adecuada de los datos. Se
debe enseñar a los pacientes a utilizar los
datos para ajustar la ingestión de alimentos,
el ejercicio físico o el tratamiento farmacológico a fin de conseguir las metas específicas
de control de la glucemia, y estas capacidades
deben volver a evaluarse en forma periódica.
Se encuentra disponible el CCG en tiempo real mediante la medición de glucosa
intersticial (que se correlaciona bien con la
GP). Estos sensores requieren una calibración con la AMG, y esta última se sigue recomendando para tomar las decisiones de tratamiento. Los dispositivos de CCG tienen
alarmas para las oscilaciones hipo e hiperglucémicas. Estudios pequeños en pacientes
seleccionados con diabetes tipo 1 han sugerido que el CCG disminuye el tiempo transcurrido en rangos hipo e hiperglucémicos, y
que puede mejorar de forma moderada el
control de la glucemia. Un estudio aleatorizado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo
1 mostró que los adultos de 25 años o más
que utilizan un tratamiento intensivo con
insulina y CCG experimentaron una disminución del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%)
con respecto al tratamiento intensivo habitual con insulina y AMG (56). La aplicación
de sensores en niños, adolescentes y adultos
de hasta 24 años no indujo una disminución
significativa de la A1C, y no se observó una
diferencia importante en la hipoglucemia en
ninguno de los grupos. Es importante destacar que, en este estudio, el mayor pronosticador de disminución de la A1C para todos
los grupos etarios fue la frecuencia con que
se utilizaba el sensor, la que fue menor en los
grupos de personas más jóvenes. En un EAC
más pequeño de 129 adultos y niños con
una A1C basal <7,0%, los resultados combinados de la A1C y la hipoglucemia favorecieron al grupo que utilizaba CCG, lo que
sugiere que el CCG también es útil para
individuos con diabetes tipo 1 que ya han
alcanzado un control excelente (57).
Un EAC reciente de 120 niños y adultos
con diabetes tipo 1 y A1C basal <7,5% mostró que el CCG en tiempo real se asociaba
con menor tiempo en estado de hipoglucemia
y una disminución pequeña pero significativa
de la A1C en comparación con el CCG cegado (58). Un ensayo que comparó CCG más
bomba de insulina con AMG más múltiples
inyecciones de insulina en adultos y niños
con diabetes tipo 1 mostró mejorías significativamente mayores en la A1C mediante el
tratamiento con “bomba aumentada con
sensor” (59,60), pero este ensayo no aisló el
efecto del CCG en sí. Si bien el CCG es una
tecnología en evolución, estos datos sugieren que puede resultar de utilidad para
pacientes seleccionados de forma adecuada
que se encuentran motivados para usarlos la
mayor parte del tiempo. El CCG puede ser
8
particularmente útil en pacientes que no son
conscientes de su hipoglucemia o tienen episodios frecuentes de hipoglucemia, y se
están efectuando estudios sobre este tema. El
CCG es el sustento para el desarrollo de
bombas que suspenden la administración de
insulina cuando se está desarrollando hipoglucemia, como también para los florecientes trabajos sobre sistemas de “páncreas artificial”.
b. A1C
Recomendaciones
• Determinar la A1C al menos dos veces al
año en los pacientes que han alcanzado
los objetivos del tratamiento (y cuyo control de la glucemia es estable). (E)
• Determinar la prueba de A1C trimestralmente en los pacientes que no alcanzan
los objetivos de control de la glucemia o
en los que se cambia el tratamiento. (E)
• Contar con el resultado de la A1C durante la consulta permite tomar decisiones
oportunas sobre cambios en la terapia. (E)
Como se considera que la A1C refleja la
glucosa promedio a lo largo de varios meses
(55) y que posee un fuerte valor predictivo
para las complicaciones de la diabetes
(61,62), se debe determinar la A1C en forma
sistemática en todos los pacientes con diabetes, primero en la evaluación inicial y después como parte de la asistencia continuada.
La medición aproximadamente cada tres
meses permite determinar si se han alcanzado y mantenido los objetivos glucémicos del
paciente. Para un paciente dado, la frecuencia de la determinación de la A1C depende
de su situación clínica, de la pauta de tratamiento que sigue y del criterio del médico.
Algunos pacientes con glucemia estable dentro del objetivo buscado no necesitan más
que dos análisis por año, mientras que para
los pacientes inestables o tratados intensivamente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo
1) no alcanza con una determinación cada
tres meses. En estudios pequeños se ha
publicado que si se dispone del resultado de
la A1C durante la consulta, se consigue
intensificar el tratamiento y mejorar el control de la glucemia (63,64). Pese a ello, dos
revisiones sistemáticas y metanálisis recientes no encontraron diferencias significativas
en la A1C entre el análisis durante la consulta y el valor de laboratorio (65,66).
La determinación de la A1C está sujeta a
algunas limitaciones. Se deben tener en
cuenta ciertos problemas que afectan el
recambio de eritrocitos (hemólisis, pérdida
de sangre) y las variantes de la hemoglobina,
en particular cuando los resultados de la
A1C no se correlacionan con la situación clínica del paciente (55). Además, la A1C no
permite medir la variación de la glucemia ni
la hipoglucemia. Para pacientes proclives a
una glucemia variable (en especial, diabéticos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de
Tabla 8—Correlación de la A1C con la
glucosa promedio
Glucosa plasmática media
A1C (%)
6
7
8
9
10
11
12
mg/dl
126
154
183
212
240
269
298
mmol/l
7,0
8,6
10,2
11,8
13,4
14,9
16,5
Estas estimaciones se basan en datos del ADAG de
~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tres
meses por medición de A1C en 507 adultos con
diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlación
entre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref.
67). En http://professional.diabetes.org/eAG se
puede consultar una calculadora para convertir los
resultados de la A1C en glucosa promedio estimada
(PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l.
insulina), el control de la glucemia se determina mejor al combinar los resultados de la
AMG y la A1C. La determinación de la A1C
también puede servir para controlar la precisión del instrumento de medida del paciente
(o los resultados de la AMG comunicados),
y la conveniencia del horario de las pruebas
de AMG.
En la Tabla 8 se muestra la correlación
entre los niveles de A1C y los valores medios
de GP según los datos del ensayo internacional de Glucosa promedio derivada de la A1C
(A1C-Derived Average Glucose, ADAG),
que utilizó AMG frecuente y CCG en 507
adultos (83% blanco de origen europeo) con
diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). La
ADA y la Asociación americana de químicos
clínicos (American Association of Clinical
Chemists) han determinado que la correlación (r = 0,92) es lo bastante fuerte como
para justificar que, cuando un clínico solicita el análisis de A1C, se comuniquen tanto el
resultado de la A1C como el promedio de
glucosa estimado (PGe). La tabla de las versiones anteriores a 2009 de “Estándares para
la asistencia médica de la diabetes”, donde se
describe la correlación entre la A1C y la glucosa media, proviene de datos relativamente
escasos (un perfil de siete puntos a lo largo
de un día por cada lectura de A1C) en los
participantes del DCCT, realizado fundamentalmente en individuos blancos de origen europeo con diabetes tipo 1 (68). Los
médicos deben observar que ahora han cambiado las cifras de la tabla, ya que se basan en
~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.
En el estudio ADAG no se observaron
diferencias significativas entre los grupos
raciales y étnicos en las líneas de regresión
entre la A1C y la glucosa media, pero hubo
una tendencia hacia una diferencia entre los
participantes africanos/afroamericanos y los
blancos de origen europeo. Un estudio
pequeño que comparó datos de la A1C con
los del CCG en niños diabéticos tipo 1 encon-
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
11. American Diabetes Association
tró una correlación con alta significación
estadística entre la A1C y la glucemia media,
aunque la correlación (r = 0,7) fue significativamente menor que en el ensayo ADAG
(69). Son necesarios nuevos estudios para
determinar si existen diferencias significativas en el modo en que la A1C se relaciona
con la glucosa promedio en niños o en
pacientes afroamericanos. Por el momento,
la cuestión no ha llevado a realizar recomendaciones diferentes sobre los análisis de A1C
o a interpretar en forma distinta el significado clínico de determinados niveles de A1C
en estas poblaciones.
Para pacientes en quienes la A1C/PGe y
la medición de glucemia parecen discrepantes, los médicos deben considerar la posibilidad de una hemoglobinopatía o de una
alteración en el recambio de eritrocitos, y la
alternativa de realizar AMG más frecuentes,
en distintos horarios o ambos, o de utilizar
un CCG. Existen otras mediciones de glucemia crónica como la fructosamina, pero su
vínculo con la glucosa promedio y su importancia para el pronóstico no están tan claros
como para la A1C.
2. Objetivos glucémicos en adultos
Recomendaciones
• Se ha mostrado que la disminución de la
A1C debajo o en torno del 7% disminuye
las complicaciones microvasculares de la
diabetes y que, si se implementa poco después del diagnóstico de diabetes, se asocia
con una disminución a largo plazo en la
enfermedad macrovascular. Por lo tanto,
un objetivo razonable de la A1C para
muchos adultos (excepto embarazadas) es
<7%. (B)
• Es razonable que los profesionales sugieran
objetivos de A1C más estrictos (como
<6,5%) para ciertos pacientes seleccionados si esto se puede conseguir sin una
hipoglucemia significativa u otros efectos
adversos del tratamiento. Entre los pacientes apropiados están aquellos con duración
breve de la diabetes, larga expectativa de
vida y ninguna ECV significativa. (C)
• Pueden resultar apropiados objetivos
menos estrictos de A1C (como <8%) para
pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada,
complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas e importantes cuadros comórbidos, y para aquellos con diabetes de larga data en quienes el objetivo
general de la glucosa es difícil de conseguir pese a la EACD, un control adecuado
de la glucosa y dosis eficaces de múltiples
agentes reductores de glucosa, incluida
insulina. (B)
La hiperglucemia define a la diabetes, y
el control de la glucemia es fundamental
para el tratamiento de esta enfermedad. El
estudio DCCT (61), un EAC prospectivo de
control de la glucemia intensivo frente al
convencional en pacientes con diabetes tipo
1 diagnosticada en un momento relativamente reciente, mostró de manera concluyente que un mejor control de la glucemia se
asocia con tasas significativamente menores
de complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía) y neuropáticas. El seguimiento de las cohortes del DCCT en el
Estudio de epidemiología de intervenciones
y complicaciones de la diabetes (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, EDIC) (70,71) ha mostrado la
persistencia de estos beneficios microvasculares en individuos previamente tratados en
forma intensiva, aunque su control de la glucemia se aproximó al de los participantes de
la rama con tratamiento convencional previo
durante el seguimiento.
El Estudio Kumamoto (72) y el Estudio
prospectivo de diabetes del Reino Unido
(U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS)
(73,74) confirmaron que el control intensivo
de la glucemia se asocia con tasas significativamente menores de complicaciones microvasculares y neuropáticas en pacientes con
diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo
de las cohortes del UKPDS mostró persistencia del efecto del control temprano de la glucemia en la mayoría de las complicaciones
microvasculares (75).
Ensayos ulteriores en pacientes con una
diabetes tipo 2 de más larga data, diseñados
de manera fundamental para examinar la
función de un control intensivo de la glucemia sobre las evoluciones cardiovasculares,
también confirmaron un beneficio, si bien
más moderado, sobre la aparición o la progresión de complicaciones microvasculares.
El Ensayo de diabetes del Veterans Affairs
(Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) mostró disminuciones significativas en la albuminuria con un control intensivo de la glucemia (mediana de A1C alcanzada, 6,9%)
frente al control convencional, pero no se
observaron diferencias en la retinopatía y la
neuropatía (76,77). El estudio Acción en
la diabetes y la enfermedad vascular: evaluación controlada con Preterax y Diamicron de
liberación modificada (Action in Diabetes
and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled
Evaluation, ADVANCE), de un control
intensivo frente a convencional de la glucemia en la diabetes tipo 2, encontró una disminución estadísticamente significativa de la
albuminuria, pero no de la neuropatía o
la retinopatía, con un objetivo de A1C <6,5%
(mediana alcanzada de A1C, 6,3%) en comparación con el tratamiento convencional,
que consiguió una mediana de A1C de 7,0%
(78). Análisis recientes del estudio sobre
Medidas para controlar el riesgo cardiovascular en la diabetes (Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD)
han mostrado tasas más bajas de comienzo o
progresión de complicaciones microvasculares en fase temprana en la rama de control
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
intensivo de la glucemia que en la rama convencional (79,80).
Los análisis epidemiológicos del DCCT y
el UKPDS (61,62) demuestran una relación
curvilínea entre la A1C y las complicaciones
microvasculares. Estos análisis sugieren que,
en el nivel de la población, la mayoría de las
complicaciones pueden evitarse si los pacientes pasan de un control muy inadecuado a un
control regular o bueno. Estos análisis también sugieren que bajar todavía más la A1C,
del 7 al 6%, se asocia con una disminución
aún mayor en el riesgo de complicaciones
microvasculares, si bien las reducciones del
riesgo absoluto se vuelven mucho menores.
Considerando el riesgo sustancialmente
mayor de hipoglucemia (en particular en
pacientes con diabetes tipo 1, pero también
en los ensayos recientes de diabetes tipo 2),
los resultados relacionados con la mortalidad
en el estudio ACCORD (81) y el esfuerzo relativamente mucho mayor requerido para acercarse a una glucemia normal, los riesgos de
bajar los objetivos glucémicos en el nivel
de la población pueden superar los posibles
beneficios sobre las complicaciones microvasculares. Pese a ello, ciertos pacientes, en
especial aquellos con pocas enfermedades
asociadas y una expectativa de vida prolongada (capaces de aprovechar las ventajas de
bajar la glucemia por debajo del 7%) pueden,
según el criterio del médico y las preferencias
del paciente, adoptar objetivos de glucemia
más intensivos (p. ej., un objetivo de A1C
<6,5%) siempre que una hipoglucemia significativa no se vuelva un obstáculo.
La ECV una causa más frecuente de
,
muerte en poblaciones con diabetes que las
complicaciones microvasculares, no se ve
afectada con tanta claridad por los niveles de
hiperglucemia o por la intensidad del control
glucémico. En el DCCT se observó una tendencia hacia un menor riesgo de episodios de
ECV con un control intensivo, y en el seguimiento de los nueve años posteriores al
DCCT de los participantes de la cohorte del
EDIC previamente aleatorizados a la rama
intensiva se observó una disminución significativa del riesgo del 42% en la evolución de
ECV y del 57% en el riesgo de infarto de miocardio (IM) no fatal, ictus o muerte por ECV
en comparación con los individuos que previamente participaron en la rama convencional (82). Hace poco se ha mostrado que en
esta cohorte de diabéticos tipo 1, la ventaja
del control intensivo de la glucemia persiste
durante varias décadas (83).
En la diabetes tipo 2, existen datos de que
en pacientes recientemente diagnosticados, el
tratamiento más intensivo de la glucemia
puede disminuir las tasas de ECV a largo
plazo. Durante el ensayo UKPDS se observó
una disminución del 16% en los episodios cardiovasculares (IM fatal o no fatal combinados,
y muerte súbita) en la rama de control intensivo de la glucemia, pero esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (P = 0,052)
9
12. Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
y no quedó sugerida ninguna ventaja sobre
otros resultados de ECV como ictus. Sin
embargo, después de diez años de seguimiento, los participantes originalmente aleatorizados a un control intensivo de la glucemia experimentaron disminuciones significativas a largo plazo en el IM (15% con una sulfonilurea o insulina como farmacoterapia inicial, 33% con metformina como farmacoterapia inicial) y en la mortalidad por cualquier
causa (13 y 27%, respectivamente) (75).
Sin embargo, los resultados de tres grandes ensayos más recientes (ACCORD,
ADVANCE y VADT) no sugieren una disminución significativa en las evoluciones de
ECV con un control intensivo de la glucemia
en estas poblaciones, que tenían una diabetes más avanzada que los participantes del
UKPDS. Estos tres ensayos se llevaron a cabo
en participantes con diabetes de más larga
data (duración media 8-11 años) y, o bien
ECV comprobada o múltiples factores de
riesgo cardiovascular. Los detalles de estos
tres estudios se revisan exhaustivamente en
una declaración de postura de la ADA (84).
El estudio ACCORD incorporó participantes con ECV comprobada o con dos o
más factores de riesgo cardiovascular importantes, y los aleatorizó a un control intensivo de la glucemia (objetivo de A1C <6%) o
convencional (objetivo de A1C 7-8%). La
rama de control glucémico del ACCORD se
suspendió de forma prematura debido a un
aumento de la mortalidad en la rama intensiva con respecto a la convencional (1,41%
frente a 1,14% por año; razón de riesgo [RR]
1,22 [IC del 95%: 1,01-1,46]), con un
aumento similar en las muertes cardiovasculares. Este aumento de la mortalidad en la
rama de control intensivo de la glucemia se
observó en todos los subgrupos de pacientes
especificados previamente. El criterio primario de valoración del ACCORD (IM, ictus o
muerte cardiovascular) fue más bajo de una
manera no significativa en el grupo de control intensivo de la glucemia debido a una
disminución en el IM no fatal, tanto cuando
se suspendió la intervención sobre el control
glucémico (81) como al finalizar el seguimiento planificado (85).
Los análisis exploratorios de los resultados de mortalidad del ACCORD (que evaluaron variables como aumento de peso, tratamiento con cualquier agente o combinación
de agentes específicos, e hipoglucemia) no
pudieron identificar una explicación clara
para la mayor mortalidad en la rama intensiva (81). Ulteriormente, los investigadores del
ACCORD publicaron nuevos análisis epidemiológicos que no mostraban un aumento de
la mortalidad en los participantes de la rama
intensiva que alcanzaron niveles de A1C
<7%, ni en aquellos que bajaron su A1C rápidamente después de la incorporación al ensayo. De hecho, si bien no existió un nivel de
A1C en el cual los participantes de la rama
intensiva tuvieran una mortalidad significati-
10
vamente más baja que los de la rama convencional, el mayor riesgo de mortalidad se
observó en los participantes de la rama intensiva con mayores niveles de A1C (86).
La función de la hipoglucemia en la
mayor mortalidad observada también fue
compleja. La hipoglucemia grave fue significativamente más probable en los participantes aleatorizados a la rama de control intensivo de la glucemia. Pese a ello, la mayor
mortalidad en la rama intensiva frente a la
convencional sólo fue significativa para los
participantes sin hipoglucemia grave, y no
para aquellos con uno o más episodios. La
hipoglucemia grave se asoció con mayor
mortalidad en ambas ramas, pero la asociación fue más fuerte en los participantes aleatorizados a la rama de control glucémico
convencional (87). A diferencia de lo ocurrido con el DCCT, donde los niveles más bajos
de A1C alcanzados se relacionaron con tasas
significativamente mayores de hipoglucemia
grave, en el ACCORD cada disminución del
1% en la A1C desde la incorporación hasta
los cuatro meses se asoció con una reducción significativa en la tasa de hipoglucemia
grave en ambas ramas (86).
El criterio primario de valoración del
ADVANCE fue una combinación de episodios microvasculares (nefropatía y retinopatía) y de episodios cardiovasculares adversos
importantes (IM, ictus y muerte cardiovascular). El control intensivo de la glucemia (hasta
un objetivo de A1C <6,5% frente al tratamiento hasta alcanzar las normas locales) disminuyó el criterio de valoración primario. Sin
embargo, esto se debió a una disminución significativa en la evolución microvascular, fundamentalmente el desarrollo de macroalbuminuria, sin una disminución significativa en
el resultado macrovascular. No se observaron
diferencias en la mortalidad general o cardiovascular entre las ramas de control intensivo
y convencional de la glucemia (78).
El VADT incluyó participantes con diabetes tipo 2 sin controlar tratados con insulina o con la dosis máxima de agentes orales
(mediana de A1C en la incorporación: 9,4%)
que fueron asignados de manera aleatoria a
una estrategia de control intensivo de la glucemia (objetivo de A1C <6,0%) o a un control convencional de la glucemia, con una
separación planificada de la A1C de al
menos 1,5%. El criterio primario de valoración del VADT fue una combinación de episodios de ECV. El criterio primario de valoración acumulado fue más bajo en forma no
significativa en la rama intensiva (76). Un
estudio auxiliar del VADT mostró que el
control intensivo de la glucemia era bastante eficaz para disminuir los episodios de
ECV en individuos con menos aterosclerosis
basal (evaluada por el calcio coronario),
pero no en personas con una aterosclerosis
basal más extensa (88).
La evidencia del beneficio cardiovascular
con el control intensivo de la glucemia se
basa en el seguimiento a largo plazo de
cohortes que comenzaron a ser tratadas temprano en la evolución de la diabetes tipo 1 y
tipo 2, como también en los análisis de subgrupo del ACCORD, el ADVANCE y el
VADT. Un metanálisis reciente de nivel grupal de los últimos tres ensayos sugiere que la
disminución de la glucosa induce una reducción moderada (9%) pero estadísticamente
significativa en las evoluciones de ECV fun,
damentalmente de IM no fatal, sin un efecto
significativo sobre la mortalidad. No obstante, se observó una heterogeneidad en los
efectos de mortalidad entre los estudios, lo
que impide realizar mediciones resumidas
firmes de los efectos sobre la mortalidad. Un
análisis de subgrupo preespecificado sugirió
que la disminución de la evolución de ECV
significativa se observó en pacientes sin
ECV conocida en la incorporación (RR: 0,84,
IC del 95%: 0,74-0,94) (89). Por el contrario,
los resultados de mortalidad del ACCORD y
los análisis de subgrupo del VADT sugieren
que los riesgos potenciales de un control glucémico muy intensivo pueden superar las
ventajas en algunos pacientes, como aquellos
con duración muy prolongada de la diabetes,
antecedentes comprobados de hipoglucemia
grave, aterosclerosis avanzada y edad avanzada/fragilidad. Sin duda, los profesionales
deben estar atentos para prevenir la hipoglucemia grave en pacientes con enfermedad
avanzada, y no deben procurar en forma
intensiva alcanzar niveles de A1C cercanos a
lo normal en pacientes para los cuales este
objetivo no puede conseguirse con una facilidad y seguridad razonables. Una hipoglucemia grave o frecuente es una indicación absoluta de que se debe modificar el régimen de
tratamiento, incluido el establecimiento de
un objetivo glucémico más elevado. Al desarrollar los objetivos personalizados de los
pacientes se deben tener en cuenta muchos
factores, incluidas las preferencias del
paciente (79).
En la Tabla 9 se muestran los niveles de
glucemia recomendados para muchos adultos con diabetes (excepto embarazadas). Las
recomendaciones se basan en las de los valores de la A1C, con niveles de glucemia que
parecen correlacionarse con el objetivo de
una A1C <7%. La cuestión de los objetivos
preprandiales frente a posprandiales de la
AMG es un tema complejo (90). En algunos
estudios epidemiológicos, valores elevados
de glucemia (PTGO a las 2 h) se han asociado a un aumento del riesgo cardiovascular,
independientemente de la GA. En los diabéticos, algunas mediciones sustitutas de patología vascular, como la disfunción endotelial, se ven afectadas en forma negativa por la
hiperglucemia posprandial (91). Está claro
que la hiperglucemia posprandial, así como
la preprandial, contribuye a niveles elevados
de A1C, y que su contribución relativa es
más alta en niveles de A1C más próximos al
7%. Sin embargo, los estudios de evolución
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
13. American Diabetes Association
han mostrado con claridad que la A1C es el
principal pronosticador de complicaciones,
y los principales ensayos de control de la
glucemia como el DCCT y el UKPDS se
basaron mayormente en la AMG preprandial. Además, un EAC en pacientes con ECV
comprobada no mostró utilidad alguna
sobre la ECV a partir de regímenes de insulina dirigidos a la glucosa posprandial, en
comparación con los que se dirigen a la glucosa preprandial (92). En individuos con
valores preprandiales de glucosa dentro del
objetivo pero niveles de A1C por encima de
éste, una recomendación razonable para las
pruebas y los objetivos posprandiales es controlar la glucemia posprandial (GPP) 1-2 h
después de comenzada la comida, y un tratamiento dirigido a disminuir los valores de
GPP a <180 mg/dl puede contribuir a bajar
la A1C. En la Sección VII.A.1.a. Control glucémico, se proporcionan los objetivos glucémicos para niños.
Con respecto a los objetivos de control
de la glucemia en mujeres con DMG, las
recomendaciones de la Quinta conferenciataller internacional sobre diabetes mellitus
gestacional (Fifth International WorkshopConference on Gestational Diabetes
Mellitus) (93) son buscar las siguientes concentraciones de glucosa materna capilar:
Tabla 9—Resumen de recomendaciones glucémicas para adultos con diabetes (salvo
embarazadas)
A1C
<7,0%*
Glucosa plasmática capilar preprandial
70-130 mg/dl* (3,9-7,2 mmol/l)
Glucosa plasmática posprandial máxima en sangre capilar† <180 mg/dl* (<10,0 mmol/l)
• Los objetivos deben ser personalizados en función de*
• la duración de la diabetes
• la edad/expectativa de vida
• los cuadros comórbidos
• ECV comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas
• la inconsciencia de la hipoglucemia
• las consideraciones personales para cada paciente
• Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucémicos más o menos
estrictos
• Se puede buscar un nivel de glucosa posprandial si no se cumplen los objetivos de la A1C
pese a alcanzar los de la glucosa preprandial
†
Las mediciones de glucosa posprandial deben efectuarse 1-2 h después del comienzo de la comida, cuando los
pacientes diabéticos suelen alcanzar los niveles máximos.
• glucosa preprandial, al acostarse y durante
la noche, de 60-99 mg/dl (3,3-5,4 mmol/l)
• glucosa posprandial máxima de 100-129
mg/dl (5,4-7,1 mmol/l)
• A1C <6,0%
100 años/paciente de tratamiento). Desde el
momento del DCCT se han desarrollado
varios análogos de la insulina de acción rápida y de acción prolongada. Estos análogos se
asocian con menos hipoglucemia y con igual
disminución de la A1C en la diabetes tipo 1
(95,96).
Por lo tanto, el tratamiento recomendado
para la diabetes tipo 1 tiene los siguientes
componentes: 1) inyecciones de insulina en
dosis múltiples (3-4 inyecciones diarias de
insulina basal y prandial) o IISC; 2) ajustar la
insulina prandial según el consumo de carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad prevista; y 3) para muchos pacientes
(en especial si la hipoglucemia constituye un
problema), la administración de análogos de
la insulina. Existen excelentes revisiones que
orientan el inicio y la administración del tratamiento con insulina a fin de conseguir los
objetivos glucémicos buscados (3,95,97).
Debido a la mayor frecuencia de otras
enfermedades autoinmunes en la diabetes
tipo 1, según los signos y síntomas se deben
considerar estudios para detectar disfunción
de la tiroides, deficiencia de vitamina B12 o
enfermedad celíaca. Se han recomendado
estudios de detección periódicos en ausencia
de síntomas, pero la eficacia y la frecuencia
óptimas no están claras.
D. Métodos farmacológicos y generales
de tratamiento
1. Tratamiento de la diabetes tipo 1
El DCCT mostró con claridad que el tratamiento intensivo con insulina (tres o más
inyecciones diarias de insulina o de infusión
de insulina subcutánea continua [IISC], o
tratamiento con bomba de insulina) era
clave para mejorar la glucemia y la evolución
de los pacientes (61,82). En el momento del
estudio, el tratamiento se llevaba a cabo con
insulinas humanas de acción corta e intermedia. Pese a conseguir mejores resultados
microvasculares, el tratamiento intensivo
con insulina se asoció con una tasa elevada
de hipoglucemia grave (62 episodios por
2. Tratamiento de la diabetes tipo 2
Recomendaciones
• En el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, iniciar el tratamiento con metformina junto con intervenciones sobre
los hábitos de vida, a menos que la metformina esté contraindicada. (A)
• En los pacientes con diabetes tipo 2
recientemente diagnosticada que tienen
síntomas marcados o niveles elevados de
glucemia o de A1C, considerar el tratamiento con insulina, con agentes adicionales o sin ellos, desde el principio. (E)
• Si la monoterapia sin insulina en la dosis
máxima tolerada no alcanza o mantiene el
objetivo de A1C durante 3-6 meses, aña-
• preprandial: ≤95 mg/dl (5,3 mmol/l), y:
• 1 h después de las comidas ≤140 mg/dl
(7,8 mmol/l)
o
• 2 h después de las comidas ≤120 mg/dl
(6,7 mmol/l)
Para mujeres con diabetes tipo 1 o 2 que
quedan embarazadas, un informe de consenso reciente (94) recomienda como óptimos
los siguientes objetivos glucémicos, siempre
y cuando puedan alcanzarse sin una mayor
hipoglucemia:
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
dir un segundo agente oral, un agonista
del receptor de la GLP-1 o insulina. (E)
Informes de consenso previos alcanzados por expertos han sugerido enfoques para
el tratamiento de la hiperglucemia en individuos con diabetes tipo 2 (98). Los principales elementos son: intervención en el
momento del diagnóstico con metformina
combinada con cambios en los hábitos de
vida (TMD y ejercicio), y un aumento permanente y oportuno del tratamiento con
agentes adicionales (incluida la administración temprana de insulina) como medio de
alcanzar y mantener los niveles recomendados de glucemia (es decir, A1C <7% para la
mayoría de los pacientes). Cuando no se
alcanzan los objetivos de A1C, la intensificación del tratamiento se basa en la incorporación de otro agente de una clase diferente.
Los metanálisis (99) sugieren que, en general, cada nueva clase de agentes distintos de
la insulina añadidos al tratamiento inicial
disminuye la A1C alrededor del 0,9-1,1%. El
objetivo general es alcanzar y mantener el
control de la glucemia sin riesgos, y cambiar
las intervenciones cuando no se están cumpliendo las metas terapéuticas.
La ADA y la EASD se han asociado para
brindar una nueva guía a fin de personalizar
la administración de clases y combinaciones
farmacológicas en pacientes con diabetes
tipo 2. Estas recomendaciones, que se publicarán a principios de 2012, serán menos
prescriptivas que los algoritmos anteriores y
analizarán las ventajas y desventajas de las
clases de medicaciones disponibles, como
también las consideraciones para su uso. En
la Tabla 10 se puede consultar información
sobre las clases de medicaciones actualmente aprobadas para tratar la hiperglucemia en
la diabetes tipo 2.
E. Tratamiento médico dietético (TMD)
Recomendaciones generales
• Los pacientes prediabéticos o diabéticos
deben recibir TMD personalizado según
11
14. 12
• Glibenclamida/
gliburida
• Glipizida
• Gliclazida
• Glimepirida
• Repaglinida
• Nateglinida
• Pioglitazona
Sulfonilureas
(2.ª generación)
Meglitinidas
Tiazolidinadionas
(glitazonas)
• Acarbosa
• Miglitol
• Exenatida
• Liraglutida
Inhibidores de
la α-glucosidasa
Metformina
Biguanidas
Agonistas del
receptor de la
GLP-1 (miméticos
de la incretina)
• Rosiglitazona
Compuesto(s)
Clase
Inhibe la
α-glucosidasa
intestinal
Activa los receptores
de la GLP-1
(células β/páncreas
endocrino; cerebro/
sistema nervioso
autónomo)
Como arriba
Cierra los canales
KATP en las
membranas
plasmáticas de las
células β
Activa el factor de
transcripción
nuclear PPAR-γ
Cierra los canales
KATP en las
membranas
plasmáticas de las
células β
Activa la
AMP-cinasa
Mecanismo
Retraso de la digestión (y,
ulteriormente, de la absorción)
intestinal de carbohidratos
• Secreción de insulina ↑
(dependiente de la glucosa)
• Secreción de glucagón ↓
(dependiente de la glucosa)
• Retrasa el vaciado gástrico
• Saciedad ↑
Como arriba
• Sensibilidad a la insulina
periférica ↑
Secreción de insulina ↑
↑ Secreción de insulina
• Producción de glucosa
hepática ↓
• Absorción intestinal de glucosa ↓
• Acción de la insulina ↑
Acción
• Reducción de peso
• Potencial para mejorar la
masa/la función de las
células β
• Medicación no sistémica
• Glucosa posprandial ↓
Sin hipoglucemia
• Sin hipoglucemia
• Colesterol HDL ↑
• Triglicéridos ↓
Efectos acentuados en torno
de la ingestión de alimentos
• Sin aumento de peso
• Sin hipoglucemia
• Disminución de los
episodios cardiovasculares y
la mortalidad (seguimiento
UKPDS)
• En general, bien tolerado
• Disminución de los
episodios cardiovasculares y
la mortalidad
(seguimiento UKPDS)
Ventajas
• Efectos secundarios gastrointestinales
(diarrea, cólicos abdominales)
• Acidosis láctica (infrecuente)
• Deficiencia de vitamina B12
• Contraindicaciones: disminución
de la función renal
• Estimulación relativamente
independiente de la glucosa de la
secreción de insulina: Hipoglucemia,
incluidos episodios que requieren
hospitalización y causan la muerte
• Aumento de peso
• Puede interrumpir el
condicionamiento de la isquemia
de miocardio
• Baja “duración”
• Hipoglucemia, aumento de peso
• Puede interrumpir el
condicionamiento de la isquemia de
miocardio
• Frecuencia de la dosis
• Aumento de peso
• Edema
• Insuficiencia cardiaca
• Fracturas óseas
• Colesterol LDL ↑
• Aumento de peso
• Edema
• Insuficiencia cardiaca
• Fracturas óseas
• Aumento de los episodios
cardiovasculares (datos mixtos)
• Advertencias de la FDA sobre la
seguridad cardiovascular
• Contraindicado en pacientes con
enfermedad cardiaca
• Efectos secundarios gastrointestinales
(gases, flatulencias, diarrea)
• Frecuencia de la dosis
• Efectos secundarios gastrointestinales
(náuseas, vómitos, diarrea)
• Se observaron casos de pancreatitis
aguda
• Hiperplasia de células C/tumores
medulares de tiroides en animales
(liraglutida)
• Inyectable
• Se desconoce la seguridad a largo plazo
Desventajas
Tabla 10—Tratamientos sin insulina para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: propiedades de agentes reductores de la glucosa que pueden orientar la personalización del tratamiento
Alto
Medio
Alto
Alto
Medio
Bajo
Bajo
Coste
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
15. American Diabetes Association
Medio
Adaptado con autorización de Silvio Inzucchi, Yale University. PPAR, receptor activado por el proliferador del peroxisoma.
Activa los
receptores
dopaminérgicos
Bromocriptina
Agonistas de la
dopamina-2
• Altera la regulación hipotalámica
del metabolismo
• Sensibilidad a la insulina ↑
Sin hipoglucemia
Alto
• Estreñimiento
• Triglicéridos ↑
• Puede interferir con la absorción de
otras medicaciones
• Mareos/síncope
• Náuseas
• Fatiga
• Rinitis
• Se desconoce la seguridad a largo plazo
Colesevelam
Secuestrantes del
ácido biliar
• Desconocida
• Sin hipoglucemia
• Colesterol LDL ↓
Alto
• Comunicaciones ocasionales de
urticaria/angioedema
• Se observaron casos de pancreatitis
• Se desconoce la seguridad a largo plazo
• Activa la concentración de GLP-1 ↑ • Sin hipoglucemia
• Activa la concentración de GIP ↑
• “Neutralidad” del peso
• Secreción de insulina ↑
• Secreción de glucagón ↓
Inhibe la actividad
de la DPP-4,
prolonga la
supervivencia de
las hormonas de
incretina liberadas
en forma endógena
Se une a los ácidos
biliares/el colesterol
• Sitagliptina
• Vildagliptina
• Saxagliptina
• Linagliptina
Inhibidores de la
DPP-4 (mejoradores
de la incretina)
Tabla 10—(Continuación)
necesidad, de modo de alcanzar los objetivos del tratamiento, preferentemente por
parte de un nutricionista diplomado familiarizado con los componentes del TMD
para la diabetes. (A)
• Como el TMD puede generar ahorro de
costes y mejores resultados (B), debe estar
cubierto adecuadamente por el seguro de
salud y otros terceros pagadores. (E)
sigue siendo una estrategia clave para conseguir el control de la glucemia. (B)
• El consumo de grasa saturada debe ser
<7% de las calorías totales. (B)
• Reducir el consumo de grasas transaturadas disminuye el colesterol LDL y aumenta el HDL (A); por lo tanto, se debe reducir al mínimo el consumo de grasas transaturadas. (E)
Equilibrio de calorías, sobrepeso y obesidad
• Se recomienda adelgazamiento para todos
los individuos con sobrepeso u obesos que
tienen diabetes o se encuentran en riesgo
de desarrollarla. (A)
• Para adelgazar, las dietas bajas en carbohidratos, bajas en grasas con limitación de
calorías o mediterránea pueden ser eficaces a corto plazo (hasta 2 años). (A)
• Para los pacientes que siguen una dieta
baja en carbohidratos, controlar las curvas
de lípidos, la función renal y el consumo
de proteínas (en aquellos con nefropatía)
y ajustar el tratamiento hipoglucémico
según necesidad. (E)
• La actividad física y la modificación de la
conducta son componentes importantes
de los programas para adelgazar, y resultan de gran utilidad para mantener el peso
logrado. (B)
Otras recomendaciones nutricionales
• Si los adultos con diabetes deciden consumir alcohol, deben limitar su ingestión a
una cantidad moderada (una copa por día
o menos para mujeres adultas y dos copas
diarias o menos para los varones adultos),
y se deben tomar precauciones especiales
para prevenir la hipoglucemia. (E)
• No se recomienda el uso sistemático de
suplementos de antioxidantes, como vitamina E o C o caroteno, porque no existen
datos sobre su eficacia y se cree que podrían no ser inocuos a largo plazo. (A)
• Se recomienda que el plan alimenticio
personalizado incluya la optimización de
las alternativas de alimentos para satisfacer los aportes dietéticos recomendados
(ADR)/ingestas dietéticas de referencia
(IDR) para todos los micronutrientes. (E)
Recomendaciones para la prevención
primaria de la diabetes
• En individuos en alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2, los programas estructurados que ponen el énfasis en cambios de los
hábitos de vida como adelgazamiento
moderado (7% del peso corporal) y actividad física regular (150 min/semana), con
estrategias dietéticas como disminuir las
calorías y grasas de la dieta, pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes y, por
lo tanto, están recomendados. (A)
• Se debe alentar a las personas con riesgo
de sufrir diabetes tipo 2 a alcanzar la recomendación del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (U.S.
Department of Agriculture, USDA) en
cuanto a las fibras dietéticas (14 g de
fibra/1000 kcal) y los alimentos con cereales enteros (la mitad de los cereales consumidos). (B)
• Se debe alentar a los individuos en riesgo
de diabetes tipo 2 para que limiten el consumo de bebidas azucaradas. (B)
Recomendaciones para el tratamiento
de la diabetes
Macronutrientes en el tratamiento
de la diabetes
• La combinación de carbohidratos, proteínas
y grasas se debe ajustar para satisfacer los
objetivos metabólicos y las preferencias
individuales de la persona con diabetes. (C)
• El control de los carbohidratos, ya sea
mediante recuento, con opciones o con
estimaciones basadas en la experiencia,
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
El TMD es parte integral de la prevención, el tratamiento y la educación para el
autocontrol de la diabetes. Además de su
función para prevenir y controlar la diabetes,
la ADA reconoce la importancia de la nutrición como un componente esencial de los
hábitos de vida saludables. En la declaración
de postura de la ADA “Recomendaciones
sobre nutrición e intervenciones para la diabetes” (“Nutrition Recommendations and
Interventions for Diabetes”), publicado en
2007 y actualizado en 2008 (100), se puede
encontrar una revisión completa de los datos
con respecto a la nutrición en la prevención
y el control de la diabetes y sus complicaciones, junto con recomendaciones adicionales
para la nutrición. Para alcanzar los objetivos
relacionados con la dieta se requiere un
esfuerzo coordinado del equipo, que implica
la participación activa del sujeto con diabetes o prediabetes. Dada la complejidad de los
aspectos nutricionales, se recomienda que el
miembro del equipo encargado del TMD sea
un nutricionista graduado con conocimientos y experiencia en la implementación de la
terapia nutricional en la educación y la atención de los pacientes con diabetes.
Ensayos clínicos/estudios de evolución
del TMD han comunicado disminuciones de
la A1C a los 3-6 meses que varían del 0,25%
al 2,9%, con reducciones mayores en la diabetes tipo 2 de menor duración. Múltiples
estudios han mostrado mejorías sostenidas
en la A1C a los 12 meses y más cuando se
realizan consultas de seguimiento con un
dietista diplomado, desde una vez por mes
hasta tres sesiones por año (101-108).
13
