El documento describe la implementación del Sistema ACG en Chile desde 2011 por el Ministerio de Salud, desarrollado por la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, con el objetivo de apoyar una prestación de servicios de salud más eficiente y equitativa. El sistema ha procesado información clínica de cerca de 8 millones de beneficiarios y ha sido utilizado para mejorar la asignación de recursos, medir el desempeño, evaluar la calidad de la atención y desarrollar estrategias para casos complejos. El Sistema

1. Sistema
ACG
en
Chile
Mientras
la
población
que
requiere
cuidados
de
salud
va
en
aumento,
la
disponibilidad
de
recursos
no
sigue
la
misma
tendencia,
lo
cual
aumenta
la
necesidad
de
una
mejor
comprensión
de
la
carga
de
morbilidad
de
la
población
para
hacer
mejor
uso
de
estos
recursos
limitados.
Por
otra
parte,
la
creciente
preocupación
por
la
entrega
equitativa
de
atención
médica,
junto
con
la
mejora
de
los
sistemas
y
recopilación
de
datos,
así
como
la
integración
progresiva
de
la
atención
primaria,
secundaria
y
comunitaria
por
sistemas
de
gestión
dan
como
resultado
un
creciente
interés
mundial
en
el
ajuste
por
riesgo.
Desde
Diciembre
del
2011
el
Ministerio
de
Salud
comenzó
a
implementar
el
Sistema
ACG,
desarrollado
por
la
Escuela
de
Salud
Pública
de
la
Universidad
Johns
Hopkins,
utilizando
información
clínica
proveniente
de
los
registros
electrónicos
con
el
objetivo
de
apoyar
a
hacer
más
eficiente
y
equitativa
la
prestación
de
servicios
de
salud.
Como
parte
de
esta
experiencia
se
procesó
por
medio
del
Sistema
ACG
la
información
de
cerca
de
8
millones
de
beneficiarios,
lográndose
analizar
por
calidad
de
información
a
5,9
millones
de
personas.
Entre
los
meses
de
Julio
y
Agosto
del
2013,
las
comunas
de
Quinta
Normal,
San
Joaquín
y
Puente
Alto
fueron
escogidas
para
tener
acceso
a
su
información
clínica
procesada
por
el
Sistema
ACG.
Un
equipo
de
profesionales
de
6
CESFAM
de
la
Región
Metropolitana
tuvieron
la
posibilidad
de
trabajar
con
información
proveniente
del
Sistema
ACG
y
de
presentar
ideas
acerca
de
cómo
se
podrían
realizar
una
distribución
más
eficiente
de
recursos,
generar
nuevas
medidas
de
evaluación
de
desempeño
en
función
de
la
carga
de
la
morbilidad,
evaluación
de
la
calidad
del
registro
clínico
electrónico
y
desarrollar
nuevas
estrategias
de
identificación
y
gestión
de
casos
de
mayor
complejidad.
Todas
estas
propuestas
fueron
presentadas
durante
la
Jornada
"Nuevo
mecanismo
de
asignación
de
recursos
más
equitativo
para
la
APS"
organizada
por
el
MINSAL
en
Septiembre
de
ese
año.
Además
de
la
experiencia
realizada
a
nivel
central
el
Sistema
ACG
ha
sido
utilizado
para
hacer
gestión
en
los
Centros
Áncoras
de
Atención
Primara
de
la
Red
de
Salud
UC-­‐Christus
y
durante
este
año
fueron
un
elemento
fundamental
en
el
proyecto
“Desarrollo
de
una
Plataforma
de
Gestión
Basada
en
Integración
de
Sistemas
de
Ajuste
de
Riesgo”
del
Servicio
de
Salud
Metropolitano
Sur
Oriente
en
donde
fueron
procesados
cerca
de
1,3
millones
de
beneficiarios.
El
Sistema
ACG®
de
Johns
Hopkins
responde
a
la
necesidad
creciente
de
crear
un
lenguaje
común
para
el
análisis
de
la
salud
que
beneficia
a
prestadores
de
salud,
seguros
de
salud
y
beneficiarios.
El
sistema
tiene
una
amplia
aplicabilidad
en
sectores
públicos
y
privados
de
los
diversos
sistema
de
asistencia
sanitaria
en
todo
el
mundo.
La
metodología
de
los
ACG
de
la
Universidad
de
Johns
Hopkins
ha
sido
aplicado
en:
• Predecir
y
priorizar
a
los
usuarios
de
alto
riesgo
para
su
gestión
de
la
atención.
• Proveer
un
contexto
para
la
realización
de
cribado
(screening)
clínico.
• Asignar
los
recursos
entre
regiones,
clínicas
y
proveedores.
• Establecer
pagos
per
cápita.

2. • Evaluar
la
eficiencia
de
los
prestadores
y
la
práctica
clínica
individual.
• Mejorar
la
calidad
de
los
servicios.
• Seguimiento
de
los
resultados.
• Análisis
clínico,
evaluación
e
investigación.
El
conjunto
de
herramienta
del
Sistema
ACG
ha
sido
utilizado
para
apoyar
las
aplicaciones
básicas
y
complejas
en
finanzas,
administración,
prestación
de
servicios
de
salud,
e
investigaciones
evaluativas
por
más
de
dos
décadas.
Ninguna
otra
metodología
de
ajuste
de
riesgo
ha
sido
utilizada
para
tantos
propósitos
en
tantos
lugares,
mostrando
al
mismo
tiempo
tan
altos
niveles
de
éxito
cuantitativo
y
cualitativo.
A
nivel
internacional,
el
sistema
ACG
es
la
herramienta
estándar
utilizada
por
numerosas
organizaciones
de
salud
públicas
y
privadas,
redes
de
prestadores,
consultores
e
institutos
de
investigación
en
23
países
de
los
5
continentes
(para
mayor
información
revisar
Anexo
adjunto
a
este
documento:
“Aplicaciones
del
Sistema
ACG”)

3. Anexo
Aplicaciones
del
Sistema
ACG
1. Resumen
Ejecutivo
1.1. Un
Sistema,
Muchas
Herramientas,
Muchas
Soluciones
Mientras
la
población
que
requiere
cuidados
de
salud
va
en
aumento,
la
disponibilidad
de
recursos
no
sigue
la
misma
tendencia,
lo
cual
aumenta
la
necesidad
de
una
mejor
comprensión
de
la
carga
de
morbilidad
de
la
población.
Por
otra
parte,
la
creciente
preocupación
por
la
entrega
equitativa
de
atención
médica,
junto
con
la
mejora
de
los
sistemas
y
recopilación
de
datos,
así
como
la
integración
progresiva
de
la
atención
primaria,
secundaria
y
comunitaria
por
sistemas
de
gestión
dan
como
resultado
un
creciente
interés
mundial
en
el
ajuste
por
riesgo.
El
Johns
Hopkins
ACG®
System
responde
a
esta
necesidad
creciente
de
crear
un
lenguaje
común
de
para
el
análisis
de
la
salud
que
beneficia
a
prestadores
de
salud,
seguros
de
salud
y
beneficiarios.
El
sistema
tiene
una
amplia
aplicabilidad
en
sectores
públicos
y
privados
de
los
sistema
de
asistencia
sanitaria
en
todo
mundo.
La
metodología
de
los
ACG
de
la
Universidad
de
Johns
Hopkins
ha
sido
aplicado
en:
-­‐ Predecir
y
priorizar
a
los
usuarios
de
alto
riesgo
para
su
gestión
de
la
atención
-­‐ Proveer
un
contexto
para
la
realización
de
cribado
(screening)
clínico
-­‐ Asignar
los
recursos
entre
regiones,
clínicas
y
proveedores.
-­‐ Establecer
pagos
per
cápita.
-­‐ Evaluar
la
eficiencia
de
los
prestadores
y
la
práctica
clínica
individual.
-­‐ Mejorar
la
calidad
de
los
servicios.
-­‐ Seguimiento
de
los
resultados
-­‐ Análisis
clínico,
evaluación
e
investigación.
El
conjunto
de
herramienta
del
Sistema
ACG
ha
sido
utilizado
para
apoyar
las
aplicaciones
básicas
y
complejas
en
finanzas,
administración,
prestación
de
servicios
de
salud,
e
investigaciones
evaluativas
por
más
de
dos
décadas.
Estas
aplicaciones
han
sido
en
tiempo
real
(concurrentes)
y
futuro
(prospectiva).
Ninguna
otra
metodología
de
ajuste
de
riesgo
ha
sido
utilizada
para
tantos
propósitos
en
tantos
lugares,
mostrando
al
mismo
tiempo
tan
altos
niveles
de
éxito
cuantitativo
y
cualitativo.
A
nivel
internacional,
el
sistema
ACG
es
la
herramienta
estándar
utilizada
por
numerosas
organizaciones
de
salud
públicas
y
privadas,
redes
de
prestadores,
consultores
e
institutos
de
investigación.
La
flexibilidad
e
individualidad
que
ofrece
el
Sistema
ACG
demuestra
que
somos
capaces
de
reconocer
que
un
solo
tipo
de
producto
no
sirve
para
todos.
El
Sistema
ACG
fue
desarrollado
por
la
Escuela
de
Salud
Pública
Bloomberg
de
la
Universidad
Johns
Hopkins
para
ayudar
a
hacer
más
eficiente
y
equitativa
la
prestación
de
servicios
de
salud.
Como
la
gestión
en
salud
y
su
propio
análisis,
el
uso
de
los
case-­‐mix
o
los
métodos
de
ajuste
de
riesgo
implican
tanto
arte
como
ciencia.
Para
más
información
técnica
sobre
el
Sistema
ACG
por
favor
diríjase
al
manual
técnico
de
los
ACG
de
la
Universidad
de
Johns
Hopkins.
1.2. Beneficios
Para
su
Organización
El
principal
objetivo
de
los
ACG
Internacionales
es
mejorar
la
prestación
de
los
cuidados
de
salud
y,
de
esta
forma,
la
condición
de
salud
de
la
población.
El
Sistema
ACG
es
una
herramienta
esencial
para
todo
tipo
de
investigación,
tanto
académica
como
en

4. organizaciones
comerciales,
que
cumplen
esta
misión.
Los
beneficios
del
Sistema
ACG
incluyen:
-­‐ Ofrecer
un
enfoque
único
para
la
medición
de
la
morbilidad
que
mejora
la
precisión
y
la
imparcialidad
en
la
evaluación
de
desempeño
de
los
proveedores,
identificación
y
priorización
de
pacientes
de
alto
riesgo,
la
previsión
de
la
utilización
de
asistencia
sanitaria
y
el
establecimiento
de
tarifas
justas
de
pago.
-­‐ Proporcionar
al
usuario
una
representación
más
precisa
de
la
carga
de
morbilidad
de
las
poblaciones,
los
subgrupos
o
pacientes
individuales,
como
un
conjunto
de
morbilidades
y
no
como
enfermedades
individuales.
-­‐ Ya
que
se
basa
en
un
enfoque
centrado
en
las
personas,
el
Sistema
ACG
permite
la
determinación
multidimensional
de
la
salud
de
un
individuo
a
través
del
tiempo.
-­‐ Ofrece
la
posibilidad
de
describir
y
gestionar
las
poblaciones
más
saludables
así
como
las
más
enfermas,
identificando
las
poblaciones
de
pacientes
más
específicos.
-­‐ Presenta
un
producto
que
se
ha
demostrado
en
todo
el
mundo
y
que
combina
la
experiencia
internacional
de
los
profesionales,
quienes
constantemente
modifican
y
mejoran
el
sistema
en
respuesta
a
las
necesidades
del
usuario.
-­‐
Es
desarrollado
por
una
institución
académica
en
cuidados
de
salud
de
renombre
mundial
y
por
la
Escuela
de
Salud
Pública
líder
en
el
mundo.
1.3. Referencias
La
bibliografía
completa
de
los
artículos
internacionalmente
destacados
se
encuentran
en
la
sección
7.3.
Para
obtener
mayor
información
también
se
puede
visitar
www.acg.jhsph.edu.

5. 2. Desafíos
del
Sistema
de
Salud
Como
reconocidos
expertos
en
reformas
(transformación)
de
los
procesos
de
prestación
de
cuidados
de
la
salud,
estamos
constantemente
enfrentándonos
a
preguntas
de
las
autoridades
de
salud
correspondientes
a
la
asignación
de
recursos,
evaluación
de
desempeño
de
los
proveedores
y
problemas
de
gestión
en
la
entrega
de
prestaciones
de
salud,
tales
como:
• Asignación
de
recursos:
o ¿Cómo
distribuir
los
limitados
recursos
de
salud,
ya
sean
recursos
financieros,
humanos
o
de
programas
específicos,
para
asegurar
que
esos
recursos
sean
dirigidos
a
los
pacientes
/
proveedores
/
profesionales
/
prestadores
/
regiones
en
forma
más
equitativa?
o ¿Cómo
pueden
los
planes
de
pago
ser
ajustados
según
la
complejidad
de
los
pacientes?
o ¿Cómo
puede
el
riesgo
financiero
a
los
prestadores
individuales
o
grupo
de
prestadores
de
una
manera
justa?
De
este
modo
¿cómo
podemos
eliminar
el
incentivo
de
ver
a
los
pacientes
más
sanos?
• Perfiles:
o ¿Cómo
podemos
lograr
una
adecuada
gestión
del
desempeño
de
los
prestadores
de
salud
para
que
los
servicios
entregados
coincidan
con
las
necesidades
del
paciente?
o ¿Cómo
podemos
asegurar
que
la
comparación
entre
regiones
/
clínicas
/
profesionales
tomen
en
consideración
la
variación
de
la
carga
de
morbilidad?
o ¿Cómo
podemos
asegurar
que
el
seguimiento
de
las
intervenciones
se
evalúan
en
forma
justa
considerando
la
morbilidad
de
la
población?
o ¿Cómo
las
aseguradoras
demandan
(requieren,
solicitan,
elijen)
a
los
proveedores
más
eficientes?
o ¿Cómo
pueden
las
aseguradoras
detectar
fraudes
o
abusos?
o ¿Cómo
pueden
las
entidades
reguladoras
detectar
proveedores
que
están
restringiendo
el
acceso
a
la
atención?
• Gestión
de
pacientes:
o ¿Cómo
podemos
identificar
a
los
pacientes
que
podrían
verse
más
beneficiados
mediante
la
intervención
de
programas
específicos
para
garantizar
su
mejor
estado
de
salud?
o ¿Cómo
las
aseguradoras
pueden
asociarse
con
los
prestadores
de
salud
con
el
fin
de
prevenir
enfermedades?
A
través
de
nuestros
muchos
años
de
experiencia
en
el
manejo
de
estas
temáticas
en
diversos
sistemas
de
salud,
nosotros
tenemos
las
respuestas.
Los
desafíos
que
enfrenta
el
NHS
(Reino
Unido)
no
son
diferentes
a
los
desafíos
que
enfrenta
en
Ministerio
de
Salud
de
Malasia.
Para
más
información
de
estos
proyectos
específicos
dirigirse
a
los
estudios
de
casos
descritos
en
la
sección
6.

6. 3. Descripción
de
la
Solución
Los
case
mix
(mezcla
de
casos)
es
el
proceso
mediante
el
cual
el
estado
de
salud
de
la
población
es
considerado
para
fijar
los
presupuestos
o
las
tasas
de
capitación,
la
evaluación
de
desempeño
de
los
proveedores,
o
la
evaluación
de
resultados
de
la
atención.
El
Sistema
ACG
es
un
sistema
de
mezcla
de
casos
centrado
en
las
personas
que
captura
la
naturaleza
multidimensional
de
la
salud
de
un
individuo.
Con
el
tiempo,
cada
persona
desarrolla
un
conjunto
de
condiciones.
Basado
en
el
patrón
de
estas
enfermedades,
utilizando
la
información
disponible
derivada
de
las
atenciones
ambulatorias
y
de
las
hospitalizaciones,
el
sistema
ACG
asigna
a
cada
individuo
a
un
solo
grupo
(un
“ACG”),
lo
cual
permite
el
efecto
de
la
agrupación
de
morbilidades
y
ser
establecidas
las
estimaciones
del
uso
de
recursos.
El
resultado
es
que
los
individuos
dentro
de
un
determinado
ACG
han
experimentado
un
patrón
similar
de
la
morbilidad
y
el
consumo
de
recursos
en
el
transcurso
de
un
año
determinado.
La
metodología
de
celdas
Ajustadas
por
Grupos
Clínicos
(ACG)
asigna
todos
los
códigos
diagnósticos
a
uno
de
los
32
grupos
diagnósticos,
conocidos
como
Grupos
Diagnósticos
Agregados
(ADGs).
Las
enfermedades
son
encasilladas
en
un
grupo
de
diagnostico
(ADG)
basado
en
cinco
dimensiones
clínicas:
duración,
severidad,
certeza
diagnóstica,
etiología
y
especialización
de
los
cuidados.
Todas
las
enfermedades,
incluso
las
recién
descubiertas,
se
pueden
clasificar
según
estas
dimensiones
y
encasillarse
en
uno
de
estos
32
grupos.
Los
Grupos
Clínicos
Ajustados
(ACG)
utilizan
un
algoritmo
de
ramificación
para
colocar
a
las
personas
en
una
de
93
categorías
discretas
ACG
mutuamente
excluyentes
basada
en
la
particular
combinación
de
ADGs
de
cada
individuo,
así
como
la
edad
y
el
género.
El
Sistema
ACG
tiene
la
capacidad
de
manejar,
describir
y
gestionar
las
poblaciones
más
saludables
(por
ejemplo,
los
usuarios
con
baja
demanda
de
servicios
de
cuidados
salud).
A
diferencia
de
otros
sistemas,
ACGs
fueron
desarrollados
para
la
población
que
se
atendía
en
prestadores
privados
de
salud
así
como
para
grupo
de
personas
con
seguro
público,
lo
cual
se
asimila
mucho
a
la
población
general.
La
mayoría
de
los
otros
métodos
de
case
mix
(mezcla
de
casos)
de
ajuste
de
riesgo
fueron
desarrollados
usando
la
población
más
enferma,
los
grupos
de
pacientes
más
especializados,
como
las
personas
que
pertenecen
al
seguro
público
de
ancianos,
indigentes,
discapacitados
o
aquellos
que
ya
han
estado
hospitalizados,
y
estos
métodos
han
sido
modificados
posteriormente
para
adaptarse
a
las
necesidades
de
una
población
promedio.
Por
último,
el
Sistema
ACG
es
el
único
sistema
basado
en
la
población
que
es
totalmente
adaptable
a
un
contexto
local.
Aunque
nuestros
inicios
provienen
del
sistema
de
salud
de
EE.UU.,
desde
entonces
hemos
desarrollado
la
capacidad
de
tomar
en
consideración
las
estructuras
de
costos
totales,
los
sistemas
de
codificación,
el
comportamiento
de
la
práctica
clínica
y
las
adaptaciones
del
lenguaje,
así
como
la
disponibilidad
de
indicadores
locales
como
la
percepción
de
la
condición
socioeconómica,
la
funcionalidad,
las
condiciones
habitacionales
u
otras
dimensiones.
El
Sistema
ACG
ha
sido
utilizado
en
contextos
comerciales
y
de
investigación
durante
mayor
tiempo
y
más
ampliamente
que
cualquier
otro
sistema
que
se
encuentre
en
el
mercado.
Se
trata
de
una
herramienta
analítica
probada
y
comprobada
que
es
desarrollada
a
partir
de
las
investigaciones
actuales
respaldadas
por
una
institución
académica
y
que
ha
sufrido
numerosas
mejoras
y
modificaciones
en
respuesta
a
las
necesidades
de
los
usuarios.
El
Sistema
Johns
Hopkins
ACG
es
estadísticamente
válido,
basado
en
diagnósticos
y
en
la
metodología
case
mix
(mezcla
de
casos)
que
permite
a
los
proveedores
de
atención
médica,
planes
de
salud
y
a
los
organismos
del
sector
público
describir
o
predecir
la
utilización
de
asistencia
sanitaria
y
los
costos
en
salud
de
una
población
en
el
pasado,
presente
o
futuro
así
como
detectar
tendencias
de
la
prevalencia
de
enfermedades.

7. 3.1. Componentes
del
Sistema
ACG
Grupos
Clínicos
Ajustados
(ACG)
–
Un
ACG
es
asignado
a
cada
paciente
basado
en
todas
sus
morbilidades
individuales
Las
celdas
ajustadas
por
grupos
clínicos
o
ACGs,
son
los
componentes
básicos
de
la
metodología
del
Sistema
ACG.
ACGs
es
una
serie
de
categorías
de
estado
de
salud
excluyentes
entre
sí.
Están
basadas
en
la
premisa
que
el
nivel
de
recursos
necesarios
para
la
prestación
de
servicios
sanitarios
adecuados
a
una
población
se
correlaciona
con
la
carga
de
enfermedad
de
esa
población.
La
metodología
ACG
coloca
a
cada
persona
en
una
de
las
93
categorías
diferentes
en
función
de
su
morbilidad
acumulada,
su
edad
y
su
género.
El
resultado
es
que
los
individuos
dentro
de
un
determinado
ACG
han
experimentado
un
patrón
similar
de
morbilidad
y
de
consumo
de
recursos
en
el
transcurso
de
un
año
determinado.
Una
persona
(paciente
/
afiliado)
es
asignada
a
un
solo
ACG
sobre
la
base
de
los
diagnósticos
asignados
por
todos
los
médicos
con
los
cuales
se
ha
atendido,
independientemente
del
contexto.
Así
los
ACG
están
verdaderamente
orientados
a
las
personas
y
no
se
basan
en
las
visitas
o
episodios
específicos.
ACGs
pueden
ser
asignados
a
individuos
usando
información
diagnóstica
disponible
derivada
de
los
registros
clínicos
ambulatorios,
recopilación
de
datos
clínicos,
registros
de
hospitalización
y
los
resúmenes
informáticos
reportados.
Por
lo
general,
el
Sistema
ACG
realiza
hasta
10
veces
mejor
el
ajuste
de
riesgo
que
la
edad
y
el
sexo,
mecanismos
tradicionales
utilizados
en
la
industria
de
los
seguros
de
salud.
Lo
que
hace
diferente
al
Sistema
ACG
de
la
mayoría
de
los
otros
sistemas
de
case
mix
(por
ejemplo
Grupos
Relacionados
de
Diagnóstico
–
GRDs-­‐
Categoría
Ambulatoria
de
Pacientes
–
CAPs-­‐
o
Grupos
de
Episodios
de
Tratamiento
–GETs)
es
que
en
estos
otros
sistemas
la
unidad
de
case
mix
de
análisis
está
basada
en
un
servicio
determinado
en
un
período
y
usualmente
por
una
condición
clínica
específica.
Por
ejemplo,
el
servicio
entregado
puede
ser
definido
en
base
a
un
solo
procedimiento
o
un
episodio
de
cuidado.
Por
el
contrario,
en
Sistema
ACG
se
basa
en
todas
las
morbilidades
por
las
cuales
una
persona
puede
requerir
servicios
en
un
período
de
tiempo
definido.
Grupos
de
Utilización
de
Recursos
(RUBs)
–
ACGs
se
agrupan
para
determinar
RUBs
Para
simplificar
las
cosas,
el
software
del
Sistema
ACG
automáticamente
le
asignará
uno
de
los
seis
niveles
(de
menor
a
mayor)
de
categorías
de
morbilidad
simplificada
denominada
Grupos
de
Utilización
de
Recursos
o
RUB.
Los
seis
RUB
se
forman
mediante
la
combinación
de
las
celdas
de
ACG
mutuamente
excluyentes
que
miden
la
carga
de
morbilidad
general.
Utilizando
las
categorías
RUB,
la
tabla
a
continuación
muestra
como
un
simple
RUB
basado
en
el
análisis
muestra
las
diferencias
en
la
distribución
de
la
morbilidad
del
Grupo
1
y
Grupo
2
de
una
subpoblación
tomada
como
ejemplo.
Porcentaje
de
Distribución
de
Dos
Subgrupos
por
Categoría
de
Grupo
de
Utilización
de
Recursos
(RUB)
Categoría
de
RUB
Total
Grupo
1
Grupo
2
1.
No
usuarios
25.8%
35.6%
22.5%
2.
Usuarios
Saludables
13.9%
17.5%
11.1%
3.
Baja
Morbilidad
28.3%
30.1%
25.0%
4.
Moderada
27.6%
13.8%
33.5%
5.
Alta
3.7%
2.5%
7.4%
6.
Muy
alta
0.7%
0.5%
1.5%

8. Agrupaciones
de
Diagnósticos
Ampliados
(EDCs)
–
Una
herramienta
para
la
identificación
de
la
morbilidad
y
la
eliminación
de
la
variabilidad
de
la
codificación
profesional
Las
Agrupaciones
de
Diagnósticos
Ampliados
o
EDCs,
complementan
el
único
método
dependiente
de
una
persona
en
el
que
se
basa
el
Sistema
ACG.
EDC
es
una
herramienta
que
permite
la
fácil
identificación
de
las
personas
con
enfermedades
o
síntomas
específicos.
La
metodología
de
la
EDC
asigna
los
códigos
de
diagnósticos
que
se
encuentran
en
los
datos
específicos
de
uno
de
los
264
EDCs,
los
cuales
están
organizados
en
27
categorías
individuales
llamadas
Agrupación
Mayor
de
Diagnósticos
Ampliados
(MEDCs).
Como
un
gran
grupo
de
códigos
diagnósticos,
EDCs
ayudan
a
eliminar
las
diferencias
en
el
comportamiento
de
codificación
entre
los
profesionales.
MEDCs
pueden
ser
clasificados
en
cinco
tipos
de
MEDC
(administrativo,
médico,
quirúrgico,
ginecoobstétrico,
psicosociales)
proporcionando
una
manera
específica
de
resumir
todos
los
códigos
diagnósticos.
Como
una
herramienta
independiente,
los
EDCs
se
pueden
utilizar
para
seleccionar
a
los
pacientes
con
una
condición
específica
o
una
combinación
determinada
de
condiciones,
así
como
para
comparar
las
distribuciones
sanitarias
entre
una
población
y
otra.
EDCs
permiten
el
seguimiento
de
la
prevalencia
de
la
enfermedad
en
el
tiempo.
Cuando
se
combina
con
ACG,
el
resultado
es
una
herramienta
poderosa
para
demostrar
la
variabilidad
de
los
costos
en
salud
dentro
de
las
categorías
de
las
enfermedades.
Esto
es
útil
para
la
aplicación
en
muchos
perfiles
y
puede
ayudar
a
identificar
individuos
para
realizar
gestión
de
casos
específicos.
Rx
Grupos
Definidos
por
Morbilidad
(Rx-­‐MG).
Una
herramienta
que
utiliza
la
información
farmacológica
para
informar
a
modelos
predictivos
Rx
Grupos
Definidos
por
Morbilidad
(Rx-­‐MG)
clasifica
a
los
fármacos
en
60
grupos
clínicos
únicos
que
son
los
componentes
básicos
del
modelo
predictivo
Rx.
Además
de
los
medicamentos
genéricos
(componente
activo),
la
vía
de
administración
es
una
variable
clave
para
determinar
el
Rx-­‐MG.
Rx-­‐MG
agrupa
medicamentos
que
son
similares
en
términos
de
morbilidad,
duración,
estabilidad
y
objetivo
terapéutico.
Por
ejemplo,
medicamentos
de
la
clase
de
corticoesteroides
pueden
administrarse
por
vía
oral,
tópica,
inyectable
o
inhalados
para
disminuir
la
inflamación.
La
vía
de
administración
es
un
factor
clave
para
determinar
si
el
medicamento
está
siendo
usado
para
tratar
patologías
articulares
como
la
artritis,
enfermedades
respiratorias
como
el
asma
o
para
tratar
las
reacciones
alérgicas.
El
algoritmo
de
Rx-­‐MG
es
particularmente
útil
en
situaciones
donde
los
diagnósticos
no
están
disponibles
o
son
de
cuestionable
confiabilidad.
Modelos
Predictivos.
Herramientas
que
usan
información
en
salud
para
predecir
el
uso
futuro
de
servicios.
Los
modelos
predictivos
de
riesgo
es
la
aplicación
prospectiva
(o
concurrente)
de
la
utilización
de
los
case
mix
(mezcla
de
casos)
y
la
predicción
estadística
que
predicen
las
necesidades
futuras
de
recursos
sanitarios.
Modelación
predictiva
(PM)
es
utilizada
en
una
variedad
de
sectores
industriales
y
de
servicios
para
predecir,
por
ejemplo,
costos,
rentabilidad,
riesgo
financiero,
comportamientos
de
compra
y
la
probabilidad
de
impago
de
un
préstamo.
Un
modelo
predictivo
comprende
un
conjunto
de
variables
(frecuentemente
llamadas
factores
de
riesgo)
que
son
seleccionadas
porque
pueden
influir
en
la
ocurrencia
de
un
evento
o
estar
relacionadas
con
su
tendencia.
Los
modelos
predictivos
basados
en
la
población
utilizan
la
información
médica
y
de
las
prestaciones
sanitarias
derivada
de
todos
los
miembros
de
una
población
para
predecir
futuros
acontecimientos
sanitarios
o
los
costos
de
previsión
en
salud
y
uso
de
los
servicios
para
un
grupo
de
personas
o
para
pacientes
individuales.

9. El
Sistema
ACG
incluye
tres
tipos
de
modelos
predictivos,
Dx-­‐PM,
Rx-­‐PM
y
DxRx-­‐PM,
que
se
diferencian
de
acuerdo
a
los
datos
de
entrada.
El
primero
está
basado
en
códigos
diagnósticos
(por
ejemplo
CIE-­‐9-­‐CM,
CIE-­‐10,
READ,
ICPC,
etc),
el
segundo
está
construido
con
los
códigos
de
medicamentos
(por
ejemplo
NDC
o
códigos
ATC)
y
el
tercero
utiliza
tanto
los
códigos
diagnósticos
como
los
códigos
de
medicamentos
como
datos
de
entrada
al
Sistema
ACG.
Los
modelos
predictivos
ACG
predicen
una
amplia
gama
de
resultados
financieros
y
clínicos,
incluyendo:
-­‐ Los
costos
sanitarios
totales
-­‐ Los
costos
farmacéuticos
-­‐ Los
costos
de
atención
ambulatoria
(y
subcomponentes
como
imagenología,
atenciones
médicas,
exámenes
de
laboratorio,
consultas
a
especialistas,
urgencias,
etc.)
-­‐ Hospitalizaciones
-­‐ Ingresos
a
UCI
-­‐ Visitas
al
médico
-­‐ Visitas
a
especialistas
-­‐ Eventos
de
morbilidad
(complicaciones
agudas
como
de
enfermedades
crónicas)
-­‐ Mortalidad
Score
de
Riesgo
Edad
Género
Medicamentos
Uso
de
Recursos
Marcadores
Poblacionales
Condiciones
Médicas
Carga
Total
de
Enfermedad

10. Modelo
Predictivo
Dx-­‐PM
Rx-­‐PM
DxRx-­‐
PM
Edad
y
género
están
incluidos
en
la
evaluación
de
las
necesidades
de
salud
basadas
en
la
edad
y
sexo.
X
X
X
Carga
de
morbilidad
global
es
medida
utilizando
la
categorización
ACG
de
carga
de
morbilidad.
X
X
Condiciones
crónicas
de
alto
impacto
Un
subconjunto
del
Sistema
ACG,
Agrupaciones
de
Diagnósticos
Ampliados
(EDCs),
son
utilizados
para
identificar
las
condiciones
de
alto
impacto
en
el
modelo.
X
X
Marcadores
dominantes
de
condición
hospitalaria
están
basados
en
diagnósticos
que,
cuando
están
presentes,
están
asociados
con
una
probabilidad
superior
al
50%
de
hospitalización
en
próximo
año.
X
X
El
marcador
de
condición
de
fragilidad
es
dicotómico
(on/off)
que
indica
si
un
beneficiario
tiene
un
diagnóstico
que
representa
problemas
médicos
asociados
a
fragilidad.
X
X
Rx
Grupos
Definidos
por
Morbilidad
Rx-­‐MGs
Cada
combinación
de
medicamento
genérico/vía
de
administración
es
asignada
a
una
de
las
60
Rx-­‐MG
X
X
Además,
una
serie
de
mejoras
han
sido
recientemente
introducidas
en
el
Sistema
ACG
para
mejorar
el
rendimiento
estadístico
e
identificar
nuevas
oportunidades
de
intervención
para
mejorar
los
resultados
sanitarios.
Versión
9.0i
del
Sistema
ACG
se
basa
en
el
éxito
de
las
versiones
anteriores
por
medio
de
la
identificación
de
la
información
útil
sobre
el
cuidado
de
los
pacientes,
como
las
personas
con
condiciones
crónicas
que
tienen
riesgo
de
baja
adherencia
a
los
tratamientos,
la
falta
de
coordinación
de
las
redes
sanitarias
(entre
la
atención
primaria
y
el
nivel
de
especialidades)
o
las
necesidades
de
hospitalización
aguda.
El
mayor
nivel
de
precisión
de
predicción
también
se
logra
a
través
de
un
mayor
perfeccionamiento
de
las
clasificaciones
clínicas
ACG.
Los
principales
nuevos
modelos
predictivos
incluyen:
Los
modelos
predictivos
de
hospitalización:
identifica
a
los
pacientes
con
un
riesgo
de
futuras
hospitalizaciones
imprevistas,
usando
marcadores
de
demanda
de
servicios
sanitarios
como
hospitalizaciones
previas,
visitas
a
urgencia,
consultas
ambulatorias,
servicios
de
diálisis,
servicios
de
enfermería
y
procedimientos
más
importantes,
además
de
las
variables
tradicionales
de
los
modelos
predictivos.
La
información
de
salida
de
este
modelo
incluye
el
riesgo
de
hospitalizaciones
por
cuidados
agudos
dentro
de
12
o
6
meses,
el
riesgo
de
hospitalización
en
UCI
dentro
de
12
meses,
el
riesgo
de
una
complicación
relacionado
con
la
hospitalización
dentro
de
12
meses
y
el
riesgo
de
una
hospitalización
prolongada
en
los
próximos
12
meses
(por
ejemplo
más
de
12
días).
Coordinación
de
la
atención:
identifica
las
poblaciones
en
riesgo
de
deficiente
coordinación
de
la
atención
sanitaria
por
medio
de
la
evaluación
de
la
presencia
de
proveedores
que
entregan
la
mayoría
de
la
atención,
el
número
de
proveedores
individuales
y
especialistas
disponibles,
y
la
inclusión
de
un
internista
en
la
coordinación
de
la
atención.
Adherencia
farmacológica:
este
modelo
utiliza
las
demandas
administrativas
para
identificar
deficiencias
en
la
adherencia
al
tratamiento
farmacológico
para
condiciones
crónicas
donde
el
uso
continuo
de
medicamentos
es
necesaria.
Las
medidas
de
adherencia
incluyen
la
posesión
de
medicamentos
y
su
disponibilidad
continua.

11. Alto
nivel
de
utilización
de
farmacia:
identifica
las
poblaciones
que
están
consumiendo
medicamentos
en
una
mayor
medida
de
lo
que
podría
ser
esperado
en
función
de
su
carga
de
morbilidad.
Este
modelo
utiliza
variables
independientes
como
la
edad,
género,
categorías
de
ACG,
y
selecciona
las
condiciones
de
alto
impacto
definidas
por
EDCs,
Rx-­‐MG,
y
las
condiciones
hospitalarias
dominantes
y
la
fragilidad,
para
predecir
costos
farmacológicos
inesperados.
Para
mayor
información
de
los
nuevos
requerimientos
de
datos
de
ingreso
para
la
versión
9.0i
del
Sistema
ACG,
por
favor
diríjase
al
Manual
Técnico
del
Sistema
ACG
Johns
Hopkins.

12. 4. Beneficios
de
las
Soluciones
Nuestra
premisa
se
basa
en
el
hecho
que
la
población
varía
su
morbilidad
o,
como
es
los
casos
más
frecuentes,
su
comorbilidad.
Como
un
estudio
reciente
ha
demostrado,
sólo
un
9%
de
los
diabéticos
solo
presentaba
diabetes,
mientras
que
la
mitad
(48%)
tenía
tres
o
más
condiciones
adicionales.
¿Qué
se
puede
alcanzar
con
el
ajuste
de
los
case
mix
(mezcla
de
casos)?
El
ajuste
de
los
case
mix
(mezcla
de
casos)
es
fundamental
para
identificar
a
aquellos
pacientes
que
requieren
mayores
recursos
para
su
cuidado
de
salud,
facilitando
la
gestión
de
los
proveedores
que
se
especializan
en
pacientes
con
una
mayor
carga
de
enfermedad
que
la
población
promedio,
la
creación
de
incentivos
para
fomentar
a
los
proveedores
y
equilibrar
los
servicios
a
prestar
con
las
necesidades
de
la
población,
asegurando
adecuadas
comparaciones
para
la
investigación
y
la
evaluación
de
desempeño,
y
para
garantizar
la
equidad
en
el
ámbito
de
la
salud.
Para
destacar,
cuatro
de
las
aplicaciones
de
los
case
mix
(mezcla
de
casos)
son:
1) Análisis
Financiero
2) Gestión
de
la
Atención
3) Evaluación
de
Desempeño
4) Perfiles
de
la
Población

13.
4.1. Análisis
Financiero
En
el
pasado,
la
mayoría
de
los
pagadores
(aseguradoras)
han
calculado
los
presupuestos
y
las
tasas
de
capitación
sobre
la
base
de
la
edad
y
el
género
y,
con
menor
frecuencia,
“el
diagnóstico
comunitario”.
En
la
actualidad,
el
creciente
número
de
personas
con
enfermedades
crónicas
plantea
la
necesidad
que
la
asignación
de
recursos
esté
ajustada
a
la
morbilidad
y
a
un
rango
amplio
de
otras
características
que
la
simple
edad,
género
y
condiciones
geográficas.
Mientras
que
la
edad,
el
género
y
las
condiciones
geográficas
pueden
explicar
gran
parte
de
la
variación
en
el
consumo
de
recursos
en
grandes
grupos
de
población
seleccionada
al
azar,
en
realidad,
muy
poco
de
las
poblaciones
de
pacientes
son
establecidos
de
manera
aleatoria
(algún
tipo
de
sesgo
de
selección
está
casi
siempre
presente).
Mediante
la
incorporación
de
las
características
clínicas
del
paciente,
además
de
la
edad
y
el
género,
en
el
proceso
presupuestario,
el
Sistema
ACG
proporciona
un
mecanismo
para
mejorar
la
equidad
en
el
proceso
de
la
asignación
de
recursos
para
una
mejor
determinación
de
los
gastos
individuales
esperados
según
las
necesidades
médicas,
lo
que
garantiza
una
distribución
equitativa
de
los
recursos
sanitarios
limitados.
El
actual
uso
del
Sistema
ACG
en
Suecia,
Israel
y
Reino
Unido,
según
se
detalla
en
la
sección
6
(experiencia
internacional)
ponen
de
manifiesto
las
aplicaciones
de
asignación
de
recursos
del
sistema.
4.2. Gestión
de
la
Atención
La
mejora
de
la
calidad
y
gestión
de
los
resultados
frecuentemente
implican
enfocarse
en
una
o
varias
enfermedades
específicas
y
comparar
una
medida
de
proceso
(por
ejemplo
uso
adecuada
de
las
pruebas
de
laboratorio,
prescripción
de
ciertos
medicamentos)
o
una
medida
de
resultado
(por
ejemplo
ingresos
hospitalarios
de
pacientes
asmáticos
o
visitas
al
servicio
de
urgencia)
entre
varios
prestadores
o
planes
de
salud.
En
este
contexto,
el
Sistema
ACG
actúa
Beneficios
Sistema
ACG
Visión
Integral
de
la
Persona
Metodología
Basada
y
Orientada
en
Pacientes
Experticia
Internacional
Comprobada
a
Nivel
Mundial
Categoriza
Morbilidad
Completa
en
vez
de
Procedimientos
Desarrollado
por
una
Institucion
Académica

14. como
un
control
de
las
diferencias
en
los
case
mix
(mezcla
de
casos)
o
en
la
severidad
de
las
enfermedades
entre
las
poblaciones
que
son
comparadas.
Mientras
que
el
uso
del
Sistema
ACG
para
mejorar
la
calidad
y
gestión
de
los
resultados
en
el
contexto
anterior
es
una
actividad
retrospectiva,
el
Sistema
ACG
también
puede
ser
usado
prospectivamente
para
identificar
los
pacientes
que
se
espera
que
tengan
necesidades
especiales
en
el
futuro.
Una
vez
identificados
estos
pacientes,
que
generalmente
sufren
múltiples
condiciones
crónicas,
pueden
ser
sus
casos
administrados
en
un
intento
de
intervenir
precozmente
antes
que
el
paciente
se
convierta
en
un
caso
de
alto
riesgo.
Las
alianzas
de
ACG
Internacional
con
establecimientos
en
Israel
y
Alemania,
como
se
detalla
en
la
sección
6
(experiencia
internacional),
representan
un
ejemplo
de
la
aplicación
“Gestión
de
la
Atención”
del
Sistema
ACG.
4.3. Evaluación
de
Desempeño
La
evaluación
de
desempeño
es
una
técnica
de
comparación
de
las
actividades
de
los
planes
de
salud,
profesionales
de
la
salud
o
prestadores
institucionales.
Por
lo
general,
la
evaluación
de
desempeño
implica
la
evaluación
de
la
utilización
de
los
recursos:
pesos
gastados
en
el
cuidado
general
del
paciente
o
servicios
diferenciados
como
exámenes
de
laboratorio,
farmacia
u
hospitalizaciones.
En
la
evaluación
de
desempeño
la
principal
pregunta
de
fondo
es
¿cómo
es
el
patrón
de
práctica
de
un
proveedor
comparado
con
otro
proveedor
una
vez
que
son
considerados
los
case
mix
(mezcla
de
casos)?
Teniendo
en
cuenta
la
diferencia
en
la
carga
de
morbilidad
entre
las
poblaciones
de
pacientes
de
distintos
proveedores,
el
Sistema
ACG
permite
determinar
si
las
diferencias
en
la
práctica
se
deben
a
que
los
prestadores
atienden
a
una
población
más
enferma
o
si
estas
diferencias
son
en
realidad
atribuibles
a
las
diferencias
en
la
práctica
médica
de
los
proveedores.
Entre
los
ejemplos
de
la
aplicación
de
evaluación
de
desempeño
se
encuentra
la
colaboración
de
los
ACG
con
organismos
de
Canadá
y
España.
Para
más
detalles
diríjase
a
la
sección
6
(Experiencia
Internacional).
4.4. Perfiles
de
la
Población
Perfiles
de
la
población
es
una
técnica
para
comparar
los
patrones
de
morbilidad
de
uno
o
más
grupos,
prestadores
de
salud
o
regiones.
Teniendo
en
cuenta
las
diferencias
en
la
carga
de
enfermedad
entre
diferentes
poblaciones
de
pacientes,
el
Sistema
ACG
permite
determinar
las
variaciones
en
la
prevalencia
de
la
enfermedad
así
como
en
el
uso
de
recursos.
Frecuentemente,
determinar
los
perfiles
de
la
población
es
el
primer
paso
para
entender
mejor
las
necesidades
de
salud
de
la
población.
Por
ejemplo,
para
subpoblaciones
que
difieren
en
edad,
sexo,
regio
geográfica,
origen
étnico
u
otras
características,
el
perfil
de
la
población
determina
las
diferencias
en
el
estado
de
salud
e
identifica
las
necesidades
de
salud
de
grupos
específicos.
Los
perfiles
de
la
población
también
puede
ayudar
a
explicar
la
variabilidad
en
las
tasas
de
referencias
y
las
diferencias
en
los
costos
de
los
servicios
de
atención
primaria
mediante
la
vinculación
de
estos
cambios
a
los
cambios
en
la
morbilidad
de
las
poblaciones
comparadas.
Tener
un
sólido
conocimiento
del
patrón
de
la
morbilidad
de
distintas
poblaciones
también
permite
evaluar
la
eficacia
de
las
diversas
prácticas
clínicas
así
como
el
ajuste
equitativo
de
los
pagos
por
capitación.
Un
ejemplo
de
perfiles
de
población
utilizando
el
Sistema
ACG
se
describe
en
la
sección
6
(experiencia
internacional)
con
el
estudio
de
caso
de
los
colaboradores
internacionales
de
ACG
con
el
Ministerio
de
Salud
de
Malasia.

15. 5. Presentación
de
ACG
Internacional
Nuestra
Misión:
Para
llegar
a
ser
el
líder
mundial
en
el
apoyo
de
sistemas
de
salud
usamos
su
información
sanitaria
para
medir
las
necesidades
de
salud
de
la
población,
asegurar
una
distribución
equitativa
y
costos
justos
de
los
servicios
para
lograr
un
mejor
estado
de
salud
de
la
población.
Sistemas
de
Salud
Asistidos
Desde
el
año
2003,
ACG
internacional
ha
visto
ampliar
su
alcance
de
un
solo
proyecto
en
Alemania
para
el
uso
continuado
en
varios
países
de
Europa,
Asia,
Medio
Oriente
y
África.
Además,
numerosos
pilotos
y
proyectos
académicos
están
siendo
llevados
a
cabo
en
Europa,
Asia,
América
Latina
y
países
del
antiguo
bloque
soviético.
En
resumen,
ACG
Internacional
está
presente
en
casi
todos
los
continentes.
El
Sistema
ACG
se
encuentra
autorizado
y
utiliza
actualmente
en
16
países
en
todo
el
mundo,
lo
que
demuestra
que
el
Sistema
ACG
no
es
una
solución
sólo
para
los
Estados
Unidos.
Aunque
nuestros
inicios
provienen
del
sistema
de
salud
de
Estados
Unidos,
desde
entonces
hemos
desarrollado
la
capacidad
de
adaptarse
a
un
contexto
local.
Miles
de
millones
de
dólares
por
año
son
rutinariamente
intercambiados
mediante
el
Sistema
ACG,
mientras
que
la
práctica
de
cientos
de
miles
de
médicos
en
muchos
países
son
ahora
más
equitativas
evaluada
por
case
mix
ACG
ajustados,
y
el
cuidado
de
la
salud
de
millones
de
pacientes
es
activamente
administrada
y
monitorizada
usando
el
Sistema
ACG
en
varios
continentes.
El
Sistema
ACG
tiene
una
amplia
aplicabilidad
en
sectores
gubernamentales
y
privados
de
muchos
sistemas
de
prestación
de
servicios
sanitarios,
convirtiendo
al
Sistema
ACG
en
el
sistema
de
case
mix
(mezcla
de
casos)
basados
en
la
población
más
utilizado
en
el
mundo.
Productos
ofrecidos:
Nuestro
principal
producto
ha
sido
el
Sistema
ACG® el
cual
está
disponible
a
través
de
licencias
de
software.
Los
tipos
de
licencias
que
se
ofrecen
incluyen:
-­‐ Licencias
de
investigación
realizadas
por
organizaciones
académicas
y
organizaciones
individuales
de
investigación.
Están
basados
en
proyectos
y,
por
lo
tanto,
de
tiempo
limitado.
-­‐ Licencia
de
pilotos
también
por
tiempo
limitado,
en
las
cuales
el
usuario
puede
evaluar
las
capacidades
del
software
así
como
la
capacidad
de
adaptación
a
los
datos
disponibles.
-­‐ Licencias
de
usuario
final
son
concedidas
a
los
gobiernos,
aseguradoras
y
prestadores
de
salud
que
utilizan
ACGs
en
sus
organizaciones
para
mejorar
las
decisiones
clínicas,
financieras
y
de
gestión.
Además
ofrecemos
servicios
de
consultoría
para
apoyar
la
aplicación
del
software
y
la
interpretación
de
la
información
de
salida.
Los
servicios
adicionales
que
ofrecemos
son:
-­‐ Programa
de
Capacitación
y
Acreditación.
-­‐ Servicios
de
desarrollo
de
software
para
adaptar
los
ACGs
a
los
contextos
locales.

16. 6. Experiencia
Internacional
Los
siguientes
estudios
de
caso
describen
ejemplos
concretos
de
la
aplicación
del
Sistema
ACG
en
algunos
países.
Para
más
información
y
acceso
a
la
literatura
publicada
sobre
la
experiencia
internacional
de
los
ACG
refiérase
a
la
sección
7.3.
Canadá
A
principios
del
siglo
XXI,
el
gobierno
de
la
provincia
occidental
de
Canadá
comenzó
a
establecer
la
responsabilidad
de
los
médicos
en
sus
patrones
de
facturación
global,
con
el
reporte
anual
del
perfil
de
la
práctica
de
cada
médico.
Esto
permitió
a
los
médicos
comparar
sus
patrones
de
práctica
con
sus
colegas,
pero
también
proporcionó
al
gobierno
información
para
detectar
los
valores
extremos
sospechosos
de
fraude
y
abuso.
Además
se
planteó
la
necesidad
de
utilizar
herramientas
de
ajuste
de
riesgo
para
asegurar
que
los
médicos
estaban
siendo
evaluados
justamente.
Los
resultados
de
la
auditoría
mostró
que
en
3
de
cada
4
casos,
los
altos
costos
de
la
atención
médica
se
justifica
por
la
presencia
de
un
grupo
de
pacientes
más
enfermos.
Después
que
el
Sistema
ACG
fue
evaluado
en
esta
provincia
canadiense
fue
aceptado
como
el
método
estándar
(gold
standar)
de
mezcla
de
casos
para
crear
perfiles
médicos.
Los
resultados
de
la
auditoría
posterior
demostraron
que
los
gastos
injustificados
en
salud
fueron
realmente
confirmados
en
3
de
los
4
casos
identificados.
El
Sistema
ACG
sigue
siendo
utilizado
con
éxito
para
crear
perfiles
médicos
y
para
la
detección
de
fraudes
y
abusos
en
esta
provincia.
Los
ACGs
han
sido
ampliamente
incorporados
en
Canadá
con
más
de
25
proyectos
que
actualmente
están
siendo
llevados
a
cabo
en
todo
el
país.
España
Junto
con
nuestro
socio
local,
ACG
Internacional
ha
estado
trabajando
con
varios
gobiernos
regionales
en
España
desde
el
año
2005,
proporcionándoles
las
herramientas
necesarias
para
evaluar
el
desempeño
de
sus
proveedores
de
atención
primaria
de
una
manera
justa
y
precisa.
El
Sistema
ACG
permitió
a
los
administradores
de
atención
primaria
comparar
los
resultados
de
rendimiento
de
un
establecimiento
de
atención
primaria
con
otro
centro
de
salud,
y
utilizar
esta
información
para
determinar
las
mejoras
que
se
requieren.
El
Sistema
ACG
ya
ha
sido
adoptado
como
la
herramienta
de
case
mix
(mezcla
de
casos)
de
atención
primaria
de
dos
gobiernos
regionales,
mientras
que
varias
autoridades
regionales
están
actualmente
utilizando
pilotos
del
sistema.
Al
mismo
tiempo,
varios
grupos
de
proveedores
de
la
región
oriental
han
aplicado
el
Sistema
ACG
para
evaluar
su
propio
desempeño
y
establecer
parámetros
de
referencias
de
salud.
En
algunos
casos
también
se
utiliza
el
Sistema
ACG
para
ajustar
los
sueldos
variables
de
los
médicos.
Más
del
31%
de
la
población
española
ha
sido
agrupada
bajo
el
Sistema
ACG
y
este
número
se
espera
que
aumente.
A
la
vista
del
creciente
interés
de
la
atención
integral
en
España
aparecen
nuevas
necesidades
de
las
aplicaciones
de
los
ACG,
tales
como
la
evaluación
del
riesgo
de
morbilidad
de
los
pacientes
para
determinar
la
asignación
de
recursos
a
los
distintos
niveles
de
atención.
Los
modelos
de
predicción
del
Sistema
ACG
también
están
siendo
considerados
por
su
capacidad
de
identificar
a
los
individuos
que
podrían
beneficiarse
de
estrategias
de
manejo
de
casos.
Por
otra
parte,
el
modelo
de
farmacia
del
Sistema
ACG
ha
sido
adoptado
en
varios
sistemas
de
salud
en
que
su
aplicación
puede
mejorar
la
capacidad
del
Sistema
ACG
para
evaluar
el
perfil
de
morbilidad
de
la
población.
Suecia
En
Suecia
la
salud
es
inminentemente
pública
y
financiada
a
través
de
los
impuestos
estatales
que
se
distribuyen
a
las
provincias
para
luego
asignar
los
recursos
a
los
centros
de

17. atención
primaria
y
a
los
hospitales
de
los
condados.
Históricamente,
esta
asignación
de
fondos
se
ha
basado
en
Grupos
Relacionados
de
Diagnósticos
(GRD)
a
nivel
hospitalario
y
en
los
ajustes
de
edad
y
sexo
en
el
nivel
primario.
Después
que
Suecia
aprobó
la
libertad
de
elección,
que
permite
a
los
pacientes
elegir
su
proveedor
de
atención
primaria,
se
requirió
un
mejor
sistema
de
asignación
de
recursos
ajustados
a
riesgo.
El
Sistema
ACG
fue
utilizado
para
explicar
más
del
60%
de
la
variación
de
los
costos
concurrentes
de
los
pacientes.
ACG
se
utiliza
actualmente
para
casi
el
dos
tercio
de
los
pacientes
en
Suecia
y
se
ha
adaptado
al
sistema
de
salud
sueco.
El
Sistema
ACG
ha
sido
adaptado
para
reconocer
los
códigos
CIE
-­‐
10
e
incorpora
los
estándares
de
la
población
sueca.
Las
provincias
están
utilizando
actualmente
el
modelo
sueco
de
los
ACG
basado
en
la
información
más
recientes
de
los
pacientes
y
15
meses
de
datos
históricos
de
diagnósticos.
Además,
ACG
Internacional
consolidó
su
presencia
en
Suecia
mediante
la
asociación
con
una
institución
gubernamental
de
salud.
Con
el
acceso
a
su
base
de
datos
de
registro
nacional
de
medicamentos,
el
equipo
ACG
Internacional
fue
capaz
de
testear
el
modelo
predictivo
basado
en
farmacia
(Rx-­‐PM)
validándolo
como
una
herramienta
de
ajuste
de
riesgo
en
el
contexto
sueco.
El
estudio
de
un
año
de
duración
realizado
con
los
datos
de
toda
la
población
sueca
mostró
que
el
modelo
no
sólo
funcionaba
muy
bien
para
los
datos
farmacéuticos
suecos,
sino
que
también
añade
el
potencial
de
aplicar
los
datos
farmacéuticos
de
otras
aplicaciones
del
sistema
como
el
perfil
de
proveedores.
Malasia
En
2006,
el
Ministerio
de
Salud
fue
encargado
de
estudiar
los
problemas
en
la
equidad
y
en
el
acceso
a
los
servicios
de
atención
primaria
en
el
país.
ACG
Internacional
respondió
a
esta
problemática
mediante
la
aplicación
del
Sistema
ACG
a
los
datos
obtenidos
de
los
sistemas
electrónicos
de
información
clínica
en
centros
públicos
y
privados
para
monitorizar
y
mejorar
la
calidad
y
la
eficiencia
de
la
atención
primaria
en
Malasia.
Particular
énfasis
fue
puesto
en
mejorar
la
calidad
de
los
datos
clínicos,
aumentar
la
comprensión
de
los
perfiles
de
morbilidad
de
las
centros
individuales
y
en
las
regiones,
y
desarrollar
la
infraestructura
necesaria
para
apoyar
los
cambios
adyacentes
a
la
fórmula
de
financiamiento
para
el
desarrollo
de
esquemas
de
capitación
ajustados
a
riesgo.
La
finalización
exitosa
de
la
primera
evaluación
del
proyecto
en
el
año
2007
permitió
valorizar
la
información
de
las
bases
de
dato
así
como
un
mayor
conocimiento
del
perfil
de
morbilidad
de
la
población
de
Malasia.
Se
estableció
que
los
patrones
de
morbilidad
están
determinados
por
la
edad,
el
género,
región
y
grupo
étnico.
El
perfil
de
los
prestadores
de
salud
sobre
una
base
regional
fue
un
éxito
y
sirvió
como
un
primer
paso
para
evaluar
la
viabilidad
de
una
fórmula
de
capitación
basada
en
morbilidad.
Por
otra
parte,
se
determinó
que
para
hacer
un
plan
nacional
de
capitación
mejor
era
necesaria
una
mayor
comprensión
de
las
diferencias
en
la
prestación
de
servicios
sanitarios
entre
el
sector
público
y
el
sector
privado.
Estudios
posteriores
en
los
años
2008
y
2009
promovieron
el
proceso
de
la
validación
de
los
nuevos
datos
asociados
a
los
micro
costos
y
aumentaron
la
calidad
de
la
información
diagnóstica
recopilada.
Por
otra
parte,
fueron
desarrollados
reportes
de
perfiles
clínicos
e
identificación
de
pacientes
de
alto
riesgo,
e
información
Rx
fue
incorporada
al
sistema.
Los
próximos
desafíos
en
Malasia
incluyen
estudios
para
predecir
pacientes
de
alto
riesgo
para
su
inclusión
en
la
gestión
de
atención,
hacer
más
equitativa
la
asignación
de
recursos
y
hacer
más
eficientes
la
práctica
de
los
prestadores.
Además
se
han
desarrollado
mecanismos
justos
de
pagos
a
los
prestadores.
Israel
Desde
el
año
2006,
el
equipo
de
ACG
Internacional
se
ha
asociado
con
el
fondo
de
salud
más
grande
de
Israel,
una
organización
sin
fines
de
lucro
dependiente
del
gobierno
aseguradora
y
prestadora
de
servicios
de
salud
(de
atención
primaria,
secundaria
y
terciaria)

18. que
cuenta
con
3,8
millones
de
afiliados
y
el
53%
del
mercado;
para
una
mejor
comprensión
de
las
características
y
necesidades
de
sus
miembros.
El
primer
proyecto
con
este
fondo
de
salud
estaba
destinado
a
examinar
las
diferencias
en
la
utilización
de
servicios
de
salud
entre
sus
miembros
de
bajo
y
alto
nivel
socioeconómico
controlando
el
nivel
de
morbilidad
usando
el
Sistema
ACG
de
la
Universidad
de
Johns
Hopkins
comparado
con
el
índice
de
comorbilidad
de
Charlson
y
los
ajustes
de
edad
y
sexo.
Los
resultados
de
este
análisis
demostraron
que
los
ajustes
de
edad
y
género
generaban
una
asociación
inversa
entre
condición
socioeconómica
baja
y
pruebas
diagnósticas,
así
como
con
el
uso
de
la
atención
de
especialistas.
Por
otra
parte,
los
resultados
demostraron
la
superioridad
del
Sistema
ACG,
en
comparación
con
el
índice
de
Charlson,
en
la
medición
de
esta
correlacion.
El
estudio
es
parte
del
programa
de
reducción
de
la
desigualdad
de
este
fondo
de
salud
y
puede
ayudar
en
la
dirección
de
las
políticas
relacionadas
con
la
utilización
de
recursos
por
diversos
grupos
socioeconómicos.
Otro
estudio
llevado
a
cabo
como
parte
de
esta
colaboración
en
la
investigación
consistió
en
observar
la
relación
entre
la
comorbilidad,
medida
con
el
Sistema
ACG,
y
el
logro
de
indicadores
de
calidad,
lo
cual
forma
parte
del
particular
sistema
de
control
de
calidad
y
planes
de
mejora
de
este
fondo
de
salud.
El
estudio
demostró,
a
diferencia
de
las
medidas
de
resultado,
el
proceso
de
medición
de
logros
se
asoció
con
el
nivel
de
morbilidad
de
tal
manera
que
una
menor
morbilidad
se
asocia
con
un
peor
rendimiento
de
la
calidad
de
la
atención.
Este
estudio
demostró
que
el
Sistema
ACG
proporciona
una
valiosa
herramienta
para
identificar
grupos
de
pacientes
para
los
cuales
la
calidad
de
la
atención
podría
ser
mejorada.
Esta
herramienta
resultó
muy
superior
a
las
medidas
de
morbilidad
basadas
en
el
recuento
de
las
enfermedades
crónicas.
Además,
se
evaluó
la
herramienta
de
modelamiento
predictivo
ACG
para
identificar
a
los
usuarios
de
edad
avanzada
de
alto
riesgo
dentro
de
la
población
de
este
fondo
de
salud.
Los
modelos
tuvieron
éxito
en
el
reconocimiento
de
los
pacientes
con
necesidades
de
atención
compleja
que
podrían
beneficiarse
de
intervenciones
específicas
por
medio
de
gestión
de
la
atención,
con
una
mayor
precisión
en
comparación
con
herramientas
de
obtención
de
datos
de
enfoque
local.
Posteriormente
a
estas
exitosas
iniciativas,
el
equipo
ACG
Internacional
y
este
fondo
de
salud
están
promoviendo
esta
cooperación
por
medio
de
la
evaluación
de
la
incorporación
de
nueva
información
desde
la
gran
base
de
datos
de
este
fondo
de
salud
(incluyendo
un
registro
completo
de
enfermedades
crónicas,
la
cobertura
completa
de
la
historia
clínica
electrónica
de
toda
la
comunidad
clínica
y
datos
sobre
el
apoyo
social
y
condición
funcional)
para
mejorar
la
capacidad
predictiva
de
la
herramienta
de
identificación
de
casos
de
alto
riesgo;
y
evaluar
el
uso
de
la
herramienta
de
continuidad
de
cuidados.
Reino
Unido
Durante
el
año
2009
se
adjudicaron
con
éxito
numerosas
ofertas
de
contrato
que
utilizaban
el
Sistema
ACG.
Con
una
cobertura
actual
de
más
del
10%
de
la
población
inglesa,
el
Sistema
ACG
está
encaminado
en
convertirse
en
la
principal
herramienta
de
ajuste
de
riesgo
en
el
Servicio
Nacional
de
Salud
(NHS).
Las
licencias
actuales
están
enfocadas
en
la
prestación
de
servicios
dentro
de
la
puesta
en
marcha
de
los
Servicios
de
Atención
Primaria
(PCTs)
del
NHS
y
seguir
con
el
énfasis
de
las
políticas
de
estratificación
de
riesgo
de
la
población
del
Reino
Unido.
Un
proyecto
de
gran
envergadura
en
un
PCT
en
el
noroeste
de
Inglaterra
demostró
con
éxito
la
aplicación
del
Sistema
ACG
en
la
información
hospitalaria
y
de
atención
primaria.
Los
mapas
de
lectura
de
códigos
se
han
integrado
plenamente
en
la
versión
más
reciente
del
Sistema
ACG
lo
que
permite
la
entrada
directa
de
los
códigos
de
lectura,
el
primer
sistema
nacional
de
codificación
en
ser
incorporado
desde
el
CIE-­‐9-­‐MC
y
CIE-­‐10.
El
proyecto
está
siendo
ampliado
actualmente
para
incluir
la
extracción
automatizada
de
datos
y
reportes
de
los
prestadores
de
atención
primaria
de
este
PCT.
Numerosas
universidades
del
Reino
Unido
han
utilizado
el
Sistema
ACG
en
sus
investigaciones
durante
las
últimas
dos
décadas.
Este
destacado
trabajo
ha
continuado
utilizando
la
lectura
de
los
nuevos
códigos
de
mapeo.
Los
proyectos
más
recientes
han

19. demostrados
la
importancia
de
los
datos
de
atención
primaria
en
relación
tanto
con
la
dimensión
social
como
clínica
demostrando
la
necesidad
de
integración
con
los
indicadores
de
asistencia
social.
Alemania
En
2009
una
profunda
reforma
promovió
una
revisión
del
financiamiento
sanitario
y
un
ajuste
de
riesgo
basado
en
la
morbilidad
en
la
transferencia
de
fondos
en
el
sistema
de
salud
alemán.
Este
proceso
promueve
tener
presente
la
morbilidad
de
la
población
en
la
toma
de
decisiones
en
los
prestadores
de
salud,
instituciones
académicas
e
instituciones
gubernamentales.
Posteriormente,
un
seguro
de
salud
alemán,
institución
que
demanda
prestadores
de
salud
cuya
función,
entre
otras,
es
el
reembolso
de
los
gastos
en
proveedores
de
salud.
Este
seguro
de
salud
utiliza
el
Sistema
ACG
para
ayudar
en
la
gestión
de
sus
afiliados,
principalmente
en
el
control
de
las
actividades
específicas
en
el
área
del
análisis
de
datos,
incluyendo
comparación
de
poblaciones,
proyección
de
costos,
identificación
de
potenciales
miembros
de
alto
costo
y
control
de
costos.
El
control
de
costos
se
realiza
mediante
el
establecimiento
de
grupos
de
miembros,
el
seguimiento
de
los
cambios
de
costos
en
el
tiempo
y
el
control
de
presupuestos.
Este
seguro
de
salud
está
aplicando
el
Sistema
ACG
en
usos
innovadores
tales
como
el
manejo
ambulatorio
de
grupos
de
pacientes
con
enfermedades
psicosociales
con
el
fin
de
evitar
la
atención
hospitalaria
costosa.
Ellos
también
están
explorando
un
enfoque
similar
para
los
grupos
de
otras
condiciones
como
diabetes
e
hipertensión.
Además,
este
seguro
de
salud
y
el
equipo
ACG
Internacional
están
actualmente
trabajando
en
conjunto
en
un
estudio
retrospectivo
no
aleatorio
comparando
la
atención
integral
frente
a
la
atención
estándar
utilizando
los
grupos
de
enfermedad
EDC.
La
cooperación
entre
el
seguro
de
salud
y
el
equipo
ACG
Internacional
se
ha
traducido
en
la
creación
de
un
nuevo
código
establecido
sobre
la
base
de
adaptación
alemana
de
los
códigos
CIE-­‐10,
así
como
dos
nuevos
grupos
de
variables
de
evaluación
de
riesgo
(RAVs)
que
se
basan
en
los
datos
propios
del
seguro
de
salud.
El
Sistema
ACG
ha
demostrado
ofrecer
una
evaluación
más
completa
de
la
morbilidad
y
del
uso
de
recursos
comparado
con
la
herramienta
de
ajuste
de
riesgo
basada
en
morbilidad
que
actualmente
se
utiliza
en
Alemania.

20. 7. Conclusión
ACGs
están
disponibles
bajo
los
auspicios
de
una
institución
académica
de
renombre
mundial:
la
Universidad
de
Johns
Hopkins.
El
equipo
de
desarrollo
ACG
ha
estado
llevando
a
cabo
la
medición
de
riesgo
y
la
investigación
de
categorización
por
más
de
30
años.
La
Escuela
de
Salud
Pública
Bloomberg
de
la
Universidad
de
Johns
Hopkins
tiene
un
compromiso
indeclinable
con
el
desarrollo
continuo
del
Sistema
ACG
y
su
difusión
tanto
en
los
sectores
públicos
como
privados.
El
objetivo
del
Sistema
ACG
es
promover
la
atención
equitativa,
eficaz
y
eficiente
en
todo
el
mundo;
el
Sistema
ACG
de
la
Universidad
de
Johns
Hopkins
es
parte
de
nuestra
estrategia.
Para
más
información
técnica
del
Sistema
ACG
refiérase
al
manual
técnico
del
Sistema
ACG
de
la
Universidad
de
Johns
Hopkins.
7.1. Más
Información
Para
mayor
información
acerca
de
nuestros
productos
y
servicios,
por
favor
diríjase
a
la
siguiente
página:
http://www.acg.jhsph.edu
7.2. Bibliografía
Visite
el
siguiente
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para
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la
última
versión
de
nuestra
bibliografía:
http://www.acgint.com/web/public-­‐‑docs/AcgBibliography.pdf