Este documento describe el proceso de atención de enfermería aplicado a un paciente masculino de 45 años con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico moderado causado por un accidente automovilístico. Se realizó una valoración del paciente utilizando el modelo de Marjory Gordon para evaluar 11 patrones funcionales. Se identificaron diagnósticos de enfermería, resultados esperados e intervenciones. El proceso incluyó la recolección de datos, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación con

1. LIC. EN ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

2. INTRODUCCIÓN
Durante la estancia en el Hospital General se aplicó el proceso de atención de enfermería a un paciente cuyo diagnóstico
es TCE moderado por accidente automovilístico, la finalidad de la realización de este caso clínico surgió la necesidad de
brindar una mejor atención a los pacientes que cursan por este padecimiento. Históricamente el plan de atención de
enfermería es un proceso sistematizado, y de suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral
del paciente. En este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a través de la recolección de datos, examen
físico, elaborado de diagnóstico, planificación de las acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó una
evaluación del estado de salud del paciente. La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para
detectar los factores de riesgo que existen en el paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la
prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y estilos de vida. Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico
ayudó al reforzamiento de conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar contrarrestando la dificultad de distinguir
diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso adecuado del NANDA, NIC y NOC.

3. JUSTIFICACIÓN
La finalidad del PAE es brindarle las intervenciones necesarias en base a un diagnóstico a
un paciente en específico para lograr así un bienestar absoluto.
Las acciones de enfermería otorgadas en el siguiente PAE se realizaron en base a la
prevención para de esta forma no desencadenar otras patologías, así como brindarle la
información adecuada, orientación y enseñanza para modificar o transformar conductas
erróneas, en cuanto a alimentación, actividad física, medidas de seguridad, riesgos en el
trabajo y hogar.
Se propuso intervenir debido al aspecto general de la paciente en una valoración tanto
céfalo-caudal así como las diversas preguntas realizadas.

4. OBJETIVOS
 Satisfacer las necesidades fisiológicas de un paciente con TCE moderado por accidente
automovilístico poniendo en práctica el Proceso de Atención de Enfermería.
 Poner en práctica los conocimientos adquiridos a lo largo de la carrera

5. METODOLOGIA
El siguiente PAE se diseñó para un paciente masculino de 45 años de edad con diagnóstico de TCE
MODERADO, el mismo que fue atendido en el Hospital General ubicado en México. Dicho PAE busca
que nosotros como estudiantes de enfermeríalogremos brindar un cuidado integral y humanista a través
del método de enfermeríaen este caso nos basamos en la teórica Marjory Gordon para la valoración de
los 11 patrones funcionales,obtenidos delaexploraciónfísica,de lahistoriaclínica y entrevista, se analiza
los datos significativos del caso dado y se formuló diagnósticos en base a la literatura de diagnósticos
enfermeros versión 2012- 2014 (NANDA), donde posteriormente incluimos resultados esperados e
indicadores de enfermería, así como los estados de medición del mismo, dándole así una puntuación
DIANA y por último a través de la quinta edición de la clasificaciónde resultados de enfermería(NOC ) y
actividades e intervenciones a implementar a través de la sexta edición de la clasificación de
intervenciones de enfermería (NIC).
El sistema de valoración diseñado por Marjory Gordon cumple todos los requisitos necesarios para la
realización de una valoración enfermera eficaz, por lo que constituye una herramienta útil para la
valoración con cualquier modelo disciplinar enfermero.

6. Define 11 patrones de actuación relevantes para la salud de las personas,las familias y las comunidades.
Se trata de configuraciones de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que
contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano.
• 1.Promoción a la salud
• 2.Nutrición
• 3.Eliminación e intercambio
• 4.Actividad/ Reposo
• 5.Cognitivo / Perceptivo
• 6. Autopercepción
• 7. Rol/ Relaciones
• 8. Sexualidad / Reproducción
• 9. Afrontamiento / Tolerancia al estrés
• 10. Principio Vitales
• 11. Seguridad/ Protección

7. MARCO TEORICO
El término de Proceso de Atención de Enfermería aparece en los escritos de enfermería a mediados de
1955, cuando Lidia Hall describía a la enfermería como un proceso; sin embargo su descripción tardó
varios años en tener aceptacióncomo parte del cuidado integral de enfermería.Posteriormente en 1967,
Yura y Walshcrearonun primertexto que describíaunproceso concuatro fases: valoración,planeación,
ejecución y evaluación. Blodi en 1974 y Roy en 1975 añadieron la fase de diagnóstico, dando lugar a
un proceso de cinco fases. Éste como instrumento, herramienta o método para la práctica, ha sido el
modelo predominante en la clínica en enfermeríadesde hace treinta y nueve años y es uno de los temas
por considerar en el análisis de teorías y modelos teóricos de enfermería.
El PAE es un método que se aplica con una base teórica al ejercicio de enfermería.Es un planteamiento
para resolver problemas, basados en la reflexión que exigen capacidades cognoscitivas interpersonales
con el fin de cubrir necesidades del usuario y familia.
La NANDA ha identificado tres tipos de diagnósticosde enfermeríaque son reales,de riesgo y bienestar,
los cuales se definen:
DIAGNÓSTICO REAL: Juicio clínico sobre una respuesta individual, familiar o de la comunidad a
problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales.

8. DIAGNÓSTICO DE RIESGO: Juicio clínico acerca de la mayor vulnerabilidad de un individuo, familiar o
comunidad para desarrollar un problema.
DIAGNÓSTICO DE BIENESTAR: Juicio clínico sobre un individuo, una familia o una comunidad en
transición desde un nivel más alto de bienestar.
El PAE consta de 5 etapas las cuales son:
VALORACIÓN. En esta etapa se recopila información sobre el usuario – familia o en la comunidad, con
el fin de reconocernecesidades,problemas,etc.,que puedan determinar el estado de salud delindividuo.
DIAGNÓSTICO. Una vez recopilado los datos del usuario, se inicia con el análisis e interpretación de la
información, se determinaran capacidades y problemas de salud reales o potenciales determinando que
problemas puedenresolverconacciones de enfermería independientes o intervenciones de otro personal
profesional calificado para ello.
PLANEACIÓN. Una vez identificadas las capacidades y problemas, es el momento para iniciar el
desarrollo de estrategias para prevenir o minimizar o al igual corregir los problemas identificados en los
diagnósticos de enfermería,estableciendopropiedadesatodos aquellos problemasrequierende atención

9. inmediata y los cuales deben abordarse en el plan de cuidados, también con el objetivo de lo que la
enfermera y el usuario esperen corregir y en qué momento se espera que se logre.
EJECUCIÓN. Se comprende la iniciación de las actuaciones necesarias para alcanzar los objetivos
definidos anteriormente. Estos pueden ser llevados a cabo por el equipo de salud, individuo y familia.
EVALUACIÓN. Se evaluaran todas aquellas acciones que se han realizado y los objetivos que se han
alcanzado; valorando los progresos delusuario tomándose medidas correctivas y si es necesario el plan
de cuidado

10. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
 Definición
El traumatismo craneoencefálicose define como una alteración en la función cerebralu otra evidenciade
patología cerebral causada por una fuerza externa a causa de un impacto directo sobre el cráneo,
aceleración o desaceleración rápida, penetración de un objeto u ondas de coque en una explosión, con
la presenciade al menos uno de los siguientes elementos:alteraciónde la concienciao amnesia, cambios
neurológicos o neurofisiológicos,diagnósticode fracturade cráneo o lesiones intracraneanas y ocurrencia
de muerte como resultado final del traumatismo.
 Etiología
Causas más frecuentes:
 Accidentes de tráfico alrededor del 75%
 Caídas, alrededor del 20%
 Lesiones deportivas, alrededor del 5%

11.  Fisiopatología
En un TCE se pueden identificar 2 tipos de lesiones: la lesión primaria que ocurre en el momento del
impacto y no es reversible, incluye el desgarramiento de los trayectos de la materia blanca, contusión
focal, hematomas (intra y extracerebral) y el edema difuso; a nivel celular los eventos tempranos del
neurotrauma incluyen microporación de membranas, desajuste de canales iónicos y cambios
conformacionales de las proteínas, en los niveles más altos de daño, los vasos sanguíneos pueden ser
desgarrados ocasionando microhemorragias;el daño isquémico cerebralse presentaen el daño primario
y puede ser extenso o más comúnmente perilesional.
La lesión secundaria, que corresponde a los efectos tardíos, es un proceso potencialmente reversible,
mediante una terapia adecuada. Involucra cambios funcionales, estructurales, celulares y moleculares
que provocan daño neuronal; incluye liberación de neurotransmisores, generación de radicales libres,
daño mediado por Ca2+, activación de genes, disfunción mitocondrial y respuesta inflamatoria; así, la
isquemia provoca disminución en la entrada de oxígeno y nutrientes, la salida de metabolitos
potencialmente tóxicos y da lugar a cambios bioquí- micos en el área cerebral afectada.
 Clasificación según escala de Glasgow
 LEVE:Glasgowentre 13 a 15 no hay alteración del estado de conciencia, sin evidencia clínica ni
radiológica de fractura.

12.  MODERADO: Glasgow entre 9 a 13 hay pérdida de conciencia de corta duración (menor de 5
minutos), con amnesia postraumática,tendencia al sueño y puedenpresentarfractura de cráneo.
 MODERADO-GRAVE:Glasgow9-11,hay pérdidade concienciade duración mayor a 5 minutos,
convulsiones postraumáticas, déficit neurológico focal y pueden presentar fractura de cráneo.
 GRAVE: Glasgow menor de 8, esté grupo tiene una alta mortalidad (24%)
 Cuadro clínico
Los síntomas dependendeltipo de TCE que se presenta y la parte delcerebro que este afectadatambién
depende de la gravedad de la lesión.
LEVE MODERADO GRAVE
• Cefalea
• Vómitos
• Náuseas
• Falta de coordinación motora
• Mareos
• Dificultad para el equilibrio
• Visión borrosa
• Ojos cansados
• Cefalea que no desaparece
• Vómitos repetidos
• Náuseas
• Convulsiones
• Incapacidad para despertar
• Dilatación de una o ambas
pupilas
• Parálisis
• Pupilas dilatadas, que no se
contraen en respuesta a la luz o
son lentas para hacerlo.
• La tríada de Cushing es el
conjunto de una frecuencia
cardíaca lenta ,con presión
arterial alta y la depresión

13. • Acufenos
• Fatiga
• Letargo
• Dificultad para
hablar afasia (dificultad para
encontrar palabras)
• Disartria (debilidad muscular
que causa trastornos del habla)
respiratoria es una
manifestación clásica de
hipertensión intracraneal.
• La anisocoria, el tamaño
desigual de las pupilas
 Diagnostico
 Valoración por escala de Glasgow
 Exploración física
 Examen de la columna vertebral
 Radiografías de cráneo
 Escanografia cerebral incluyendo c1, c2 y c3
 Resonancia magnética
 Exámenes hematológicos
 Tratamiento

14.  Posición: La posición ideales con la cabeza levantada 30 grados
 Temperatura: sele debe evitar la fiebre,ya que con cada grado de temperatura corporalque
aumente, aumentan en un 7% los requerimientos energéticos del encéfalo.
 Evitar que tengan crisis convulsivas.
 TRATAMIENTO RESPIRATORIO
 El paciente debe permanecer en el respirador, con respiración asistida hasta que mejore su
estado de conciencia o la presión intracraneana retorne a valores normales y se sostengaen
éstos por 24-48 horas, y entonces se debe retirar en forma progresiva la ventilación. (PCO2
30 mm Hg)
 Sedación y Parálisis Respiratoria
 Monitorización y Tratamiento Hemodinámico.
 Monitoria Hemodinámica Cerebral: Flujo Sanguíneo Cerebral; Extracción cerebral de
oxígeno (CEO2), que se calcula como la diferencia entre la saturación arterial de oxígeno
(SaO2) y la saturación venosa yugular (SyO2) y Monitoria continua de la oxigenación cerebral
y de la Presiónde PerfusiónCerebral PPC (PPC=PA-PIC)en relación con el Flujo Sanguíneo
Cerebral (FSC).
 Monitoria de la presion intracraneana
 Complicaciones

15. Se pueden subdividir en complicaciones a corto plazo, largo plazo e infecciosas.
CORTO PLAZO LARGO PLAZO COMPICACIONES INFECCIOSAS
• Neumocéfalo.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Hemorragia intraventricular.
• Aneurisma cerebral traumático.
• Isquemia cerebral.
• Hidrocefalia.
• Lesiones de pares craneales.
• Epilepsia postraumática.
SÍNDROME POS TRAUMÁTICO.
• Estado vegetativo
• Síndrome de cautiverio
• Déficits neurológicos focales
• Osteomielitis.
• Meningitis.
• Empiema subdural.
• Empiema epidural.
• Absceso Cerebral.
• Aracnoiditis

16. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
 Dominio 1. Promoción a la salud
Antecedentes de estrés desde hace cuatro años de evolución.
Gastritis desde hace tres años de evolución.
 Dominio 2: Nutrición.
En ahno, náuseas, constantemente hiperémesis. piezas dentales de incisivo lateral izquierdo semiflojo.
Ficha de identificación
Nombre: GACA Edad: 45 años Sexo: Masculino Estado civil: Casado
Dx: TCE moderado por accidentes automovilístico Fecha: 13/06/16
Ocupación: Terapista respiratorio Escolaridad: Licenciatura
Religión: Católica

17. Catéter periférico: Solución fisiológica 0.9% 1000, continuar con SF 0.9%
p/ 8hrs.
 Dominio 3: Eliminación e intercambio.
Uresis de 1500 ml/día, características de la orina color ámbar con olor fuerte. Evacua de 1 a 2 vez al día las características
de las heces son semiduras, padece estreñimiento ocasional, Con dolor al miccionar. Hidratación de mucosas secas, piel
pálida, lechos ungueales pálidos, peribucal: ligeramente con sangre, laceración a nivel pomular izquierdo, riesgo de caídas
alto, riesgo de ulceras por presión medio, vías aéreas con mínima secreción de sangre por fosas nasales, FR 13, TOS,
expectoración con sangre.
• Dominio 4: Actividad/Reposo
Duerme de 7 a 7:30hrs, no padece insomnio, Escala de glasgow: 12 puntos (con ojos abiertos espontáneos, a mejor
respuesta verbal desorientado y conversa, en respuesta motora localiza el dolor), pupilas de un diámetro intermedio en
ambos lados y sin reacción a la luz, tono muscular débil, disminución de la fuerza, se observa poca retracción en
MUSCULOS intercostales, refiere expansión torácico alterado, disnea, cianosis. PULSO RADIAL ALTERADO. FC: 96
latidos/min T/A: 130/68 TC 37°C
 Dominio 5. Percepción /Cognición:
Esta orientado en persona y tiempo, pero desorientado en lugar, deterioro cognitivo, no ubicado en sus tres esferas pero
alerta, lenguaje ilógico y poco racional. hematoma frontoparietal izquierdo, cabello desprendido pero demás bien
implantado. Somnolencia. Audición sin problema aparente,

18.  Dominio: 6 Autopercepción. No aplica
 Dominio7: Rol/Relaciones. No aplica
 Dominio 8. Sexualidad. No aplica
 Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés. Inquieto
 Dominio 10: Principios Vitales. Religión Católica
 Dominio 11: Seguridad y Protección. No aplica.
 Dominio12: confort. Eva 9 cefalea intensa, irritabililidad.

19. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO: 4 Actividad y Reposo CLASE 4: Función respiratoria
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
ESCALA BASAL PUNTUACIÓN
DIANA
Etiqueta:
Patrón respiratorio
ineficaz
r/c lesión neurológica
m/p disnea, cianosis,
alteración de los
movimientos
torácicos (retracción
en músculos
intercostales),
bradipnea (fr 13)
Estado
respiratorio(0415)
dominio: salud
fisiológica(ii)
clase: cardiopulmonar
e
Frecuencia
respiratoria (2)
Cianosis (2)
Disnea(2)
Somnolencia(3)
Deterioro cognitivo (3)
Retracción torácica
(2)
Tos (3)
Desviación grave del
rango normal
Desviación sustancial
del rango normal
Desviación moderada
del rango normal
Desviación leve del
rango normal
Sin desviación
1
2
3
4
5
Mantener: 3
Aumentar: 4

20. INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES
Monitorización respiratoria
Campo 2: fisiológico complejo
Clase K: control respiratorio
1. Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
2. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría utilización de músculos
accesorios y retracciones de músculos intercostales y subclaviculares
3. Monitorizar los patrones de respiración
4. Monitorizar niveles de saturación de oxigeno
5. Auscultar los sonidos respiratorios
6. Anotar aparición, características y duración de la tos
7. Realizar monitorización intermitente en paciente de riesgo (TCE)
DOMINIO: 4 Actividad y Reposo CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
ESCALA BASAL PUNTUACIÓN
DIANA
Etiqueta:
Riesgo de perfusión
tisular cerebral
ineficaz. r/c
traumatismo cerebral
Estado neurológico
Dominio: salud
fisiológica (ii)
Clase: neurocognitiva
Conciencia(2)
Control motor central
(2)
Tamaño pupilar(3)
Reactividad pupilar(3)
Patrón respiratorio(2)
Orientación
Cognitiva(2)
Capacidad
cognitiva(2)
Cefalea (2)
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
Levemente
comprometido
No comprometido
1
2
3
4
5
Mantener:3
Aumentar: 4
INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES

21. Monitorización neurológica
Campo 2: fisiológico complejo
Clase I: control neurológico
1.Comprobar el tamaño, forma, simétrica y capacidad de reacción de las pupilas
2. Vigilar el nivel de conciencia
3. Comprobar el nivel de conciencia
4. Vigilar las tendencias de la escala de Glasgow
5. Vigilar los signos vitales
6. Vigilar las características del habla: fluidez y dificultad para encontrar palabras
7. Monitorización de la presión intracraneal
8.Observar la respuesta a los medicamentos
9. Evitar actividades que aumenten la presión intracraneal
DOMINIO: Nutrición CLASE : 5 Hidratación
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
ESCALA BASAL PUNTUACIÓN
DIANA
Etiqueta:
Riesgo de déficit de
volumen de líquidos
m/p pérdidas
excesivas a través de
vías normales
(vómito)
Equilibrio hídrico
Dominio: 2 salud
fisiológica
Clase g: líquidos y
electrolitos
Patrón 2: nutricional –
metabólico
Presión arterial ( 2)
Confusión (1)
Sed (2)
Hidratación cutánea
(1)
Velocidad del pulso
radial (1)
Gravemente
comprometido
Sustancialmente
comprometido
Moderadamente
comprometido
Levemente
comprometido
No comprometido
1
2
3
4
5
Mantener: 2
Aumentar: 3
INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES
Manejo de líquidos
Campo: 2 fisiológico complejo
1. Vigiar el estado de hidratación según sea el caso.
2. Monitorizar el estado hemodinámico.
3. Monitorizar signos vitales
4. Monitorizar el estado nutricional

22. Clase: n control de la perfusión tisular 5. Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos
6. Administrar líquidos iv, prescritos
7. Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE : 2 Lesión Física
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERIA
RESULTADO NOC INDICADOR ESCALA DE
MEDICIÓN
ESCALA BASAL PUNTUACIÓN
DIANA
Etiqueta :
Riesgo de caídas r/c
disminución del
estado mental
Severidad de la lesión
física
Dominio 4:
conocimiento y
conducta de salud
Clase t: control del
riesgo y seguridad
Patrón: percepción –
manejo de la salud
Laceraciones (3)
Lesiones dentarias
(4)
Traumatismos
craneal cerrado (2)
Deterioro de la
movilidad (3)
Disminución de la
conciencia (2)
Deterioro cognitivo (2)
GRAVE
SUSTANCIAL
MODERADO
LEVE
NINGUNO
1
2
3
4
5
Mantener: 2
Aumentar: 3
INTERVENCIONES NIC ACTIVIDADES
Manejo ambiental: seguridad
Campo: 4 seguridad
1. Identificar las necesidades de seguridad según la función física
y cognitiva y el historial de conducta del paciente

23. Clase V: control de riesgos 2. Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente
3. Eliminar los factores de riesgo de peligro de ambiente
4. Disponer de dispositivos adaptativos para aumentar la
seguridad del paciente
5. Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la
movilidad o el acceso a situaciones peligrosas