ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PROCESO DE ENFERMERÍA

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¡CUIDAR A UNO ES AMOR, CUIDAR A MIL ES ENFERMERIA!
Licenciatura en Enfermería
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA:
EMBARAZO DE 23.5 SDG MÁS RUPTURA DE
MEMBRANAS
JUNIO 2017

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CONTENIDO:
INTRODUCCIÓN.................................................................................3
MARCO TEÓRICO .............................................................................4
OBJETIVO GENERAL.......................................................................8
OBJETIVOS ESPECIFICOS..............................................................8
JUSTIFICACIÓN .................................................................................9
FISIOPATOLOGÍA ...........................................................................10
FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO Y FETAL: ................................10
LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) ...19
GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE ACUERDO
A LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE
MARJORY GORDON.......................................................................24
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
MARJORY GORDON.......................................................................24
CASO CLINICO .................................................................................33
RESUMEN POR PATRONES FUNCIONALES DE
“MARJORY GORDON”...................................................................36
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO..........Error! Bookmark not
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PLAN DE CUIDADOS, DIAGNOSTICOS E
INTERVENCIONES ....................... Error! Bookmark not defined.
PLAN DE ALTA .............................. Error! Bookmark not defined.
CONCLUSIONES: .......................... Error! Bookmark not defined.
BIBLIOGRAFÍA.............................. Error! Bookmark not defined.

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INTRODUCCIÓN
Además permite definir el ejercicio profesional, garantizar y
asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atención y
proporciona bases para el control operativo y el medio para
sistematizar e investigar en enfermería.
El proceso de atención de enfermería ha sido concebido a partir del
conocimiento científico y se puede aplicar a cualquier modelo
teórico de enfermería en los diferentes niveles de atención y
servicios.
A partir de la segunda mitad del siglo pasado con el
reconocimiento de la enfermería como ciencia constituida con su
propio cuerpo teórico-conceptual y su método de actuación
(Proceso de Atención de Enfermería PAE), la profesión elevó su
rango académico y al alcanzar el nivel universitario, se vinculó, en
un plano de igualdad, con otras profesiones, en la atención de las
personas, familias y comunidades en el proceso de salud-
enfermedad.
El Proceso de Atención de Enfermería es considerado una valiosa
herramienta en el desempeño del profesional de enfermería, que
permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática para obtener información e identificar los problemas
del individuo, la familia y la comunidad con el fin de planear,
ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería.

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MARCO TEÓRICO
El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando,
por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió
con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach
(1963), considerando un proceso de tres etapas (valoración,
planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967), establecieron
cuatro etapas (valoración, planificación, realización y evaluación)
y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores
más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.
Con la aparición del proceso de enfermería en los años sesenta, las
enfermeras comenzaron a tener un lenguaje común que facilitó
compartir aspectos de la práctica; cuando las enfermeras
comenzaron a compartir las experiencias de dar cuidado, el
enfoque procedimental cambió hacia el de práctica basada en el
conocimiento científico.
El Proceso de Atención de Enfermería es un método que ayuda a
los profesionales a emplear sus conocimientos, solucionar
problemas, desarrollar su creatividad y tener presente el aspecto
humano de su profesión. Este método tiene como objetivo
proporcionar cuidados de enfermería individualizados, y permitir
la interacción con el sujeto de cuidado en forma holística, es decir,
en sus dimensiones biológica, psicológica, socio cultural y
espiritual.

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Importancia y ventajas del proceso de enfermería
• Como instrumento en la práctica del profesional, puede asegurar
la calidad de los cuidados al individuo, familia o comunidad.
Además, proporciona la base para el control operativo y el medio
para sistematizar y hacer investigación en enfermería.
• Asegura la atención individualizada, ofrece ventajas para el
profesional que presta la atención y para quien la recibe y permite
evaluar el impacto de la intervención de enfermería.
• El proceso de enfermería proporciona un método lógico y
racional para que el profesional de enfermería organice la
información de tal manera que la atención sea adecuada, eficiente
y eficaz.
• Por otra parte, al profesional de enfermería le facilita la
comunicación; concede flexibilidad en el cuidado; le genera
respuestas individuales y satisfacción en su trabajo; le permite
conocer objetivos importantes para el sujeto de atención; mejora la
calidad de la atención; propicia el crecimiento profesional y
proporciona información para la investigación.

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• Al sujeto de atención permite participar en su propio cuidado;
garantiza la respuesta a sus problemas reales y potenciales, y ofrece
atención individualizada continua y de calidad, de acuerdo con la
priorización de sus problemas.
Características del proceso de enfermería
• Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo
• Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado
para alcanzar un objetivo.
• Es dinámico: responde a un cambio continuo de la respuesta del
paciente.
• Es interactivo: basado en las relaciones recíprocas que se
establecen entre el profesional de enfermería y el paciente, su
familia y los de-más profesionales de la salud. Este componente
garantiza la individualidad de los cuidados del paciente.
• Es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en
cualquier lugar o área especializada que trate con individuos,
grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizar-se sucesiva o
conjuntamente.
• Tiene una base teórica: el proceso ha sido concebido a partir de
numerosos conocimientos que incluyen aportes de las ciencias

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biológicas, sociales y humanas, por lo cual es aplicable con
cualquier modelo teórico de enfermería. Se recomienda la
utilización de una perspectiva teórica al implementar el método
enfermero, ya que la teoría guía y orienta la práctica profesional de
enfermería.
El proceso se organiza en cinco etapas cíclicas interrelacionadas y
progresivas:
ARGUMENTOS QUE JUSTIFICAN LA NECESIDAD DEL
PROCESO:
 Crea una base con los datos de salud.
 Identifica problemas actuales y/o potenciales.
 Establece prioridades en las actuaciones.
 Define las responsabilidades específicas.
 Permite la planificación y organización de los cuidados.
 Posibilita innovaciones en los cuidados de enfermería.
 Proporciona un método para la información de los cuidados.
 Crea una autonomía para la enfermería.

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 Fomenta la consideración de enfermería.
OBJETIVO GENERAL
Conocer la importancia, ventajas y características del Proceso de
Atención de Enfermería, como herramienta que permite al
profesional de enfermería garantizar y asegurar la calidad de los
cuidados al individuo, la familia y la comunidad.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Brindar los cuidados necesarios para su pronta
recuperación.
• Diseñar, ejecutar y evaluar un proceso de atención de
enfermería acorde a la paciente.

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• Aplicar el proceso de enfermería fundamentado en las
teorías propias de la disciplina.
JUSTIFICACIÓN
Es importante la realización de un proceso de atención de
enfermería PAE, ya que es parte crucial y guía básica en la
atención que brinda la enfermera en el cuidado de toda persona
enferma, así como retuerza las habilidades y aspectos socio-
humanos.
La enfermera juega un papel de gran importancia en el
restablecimiento del enfermo; y así incorporar el conocimiento
acumulado a través de métodos científicos para poder describir,
explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermería y
vincularse con cada persona en el contexto de su mundo único
para lograr el mejoramiento de su salud.
El proceso de enfermería es el cimiento, la capacidad constante
esencial que ha caracterizado a la enfermería desde el principio de la
profesión con los años.
Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido
mayor claridad y comprensión.
La capacidad del personal de enfermería aumenta a través del
conocimiento teórico, ya que es más probable que los métodos
tengan éxito si están desarrollados sistemáticamente y sirven de
referencia ante la duda en cualquier situación.

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FISIOPATOLOGÍA
Durante la gestación, los cambios fisiológicos, bioquímicos y
anatómicos que ocurren durante la gestación son extensos y pueden
ser sistémicos o locales. Muchos de éstos van a regresar a su estado
pregestacional entre el parto y las 6 semanas del puerperio.
Estos cambios fisiológicos normales logran un entorno saludable
para el feto, sin compromiso de la salud materna. En muchos
sistemas, sin embargo, la actividad estará incrementada. En el caso
de los aparatos urinarios y gastrointestinales, los músculos estarán
más laxos, debido a una actividad decreciente.
Es necesario conocerbien la fisiología normal de las gestantes para
comprender los procesos deenfermedades coincidentes durante el
embarazo.
FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO Y FETAL:
El embarazo es el único estado fisiológico en que los parámetros
fisiológicos están alterados para adaptarse a;
•Crecimiento del feto y del útero.
•Aumento de las necesidades metabólicas de la madre y la unidad
feto-placentaria.
•Las pérdidas sanguíneas del parto.
CAMBIOS RESPIRATORIOS:
Durante el embarazo, se producencambios muy importantes en el
patrón respiratorio materno para hacer frente al aumento del
consumo de O2:
•Aumenta la Vm.
•Aumenta el volumen corriente.
•Aumenta la Frecuencia Respiratoria (en menor grado

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Se produceun efecto de hiperventilación probablemente causado
por laprogesterona (que ejerce un efecto estimulante sobrelos
receptorescarotídeos). Sealcanzan valores de Pa CO2↓ (28-32
mmHg) y Pa O2↑ (105mmHg, al final del embarazo).
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Y GASES SANGUÍNEOS:
La alcalosis respiratoria materna facilita el intercambio de CO2 del
feto a la madre. Esta alcalosis está compensadapor el aumento de
excreción de HCO3- renal, que no siempre llega a ser completa (pH
7,44-7,47). La diferencia A-V O2 está disminuida.
Las elevadas concentraciones de 2-3 DPG, desplazan la curva de
disociación de la Hb hacia la derecha (pese a la alcalosis), para
facilitar la cesión de O2 al feto.
CAMBIOS CARDIOCIRCULATORIOS:
Se produceun estado HIPERDINÁMICO, para satisfacer mejor las
demandas metabólicas aceleradas materno-fetales:
↑volemia.
↑La FC en reposo.
↑GC (máximo aumento en post-parto inmediato).
El GC aumenta porel incremento de la FC y del VS. Este
incremento se producesobretodoen el 1º trimestre, y es máximo en
el puerperio inmediato.
Las pacientes concardiopatía previa (valvular o isquémica) pueden
sufrir descompensaciones sobretodo a partir de la semana 24º,
durante el trabajo departo o en el post-parto.

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CAMBIOS GASTROINTESTINALES:
El útero grávido desplaza el estómago y el duodeno, lo que
generaincompetencia de la unión gastroesofágica (al modificarse su
angulación). Los elevados niveles de Progesterona, y la
disminución del nivel de la motilidad gastrointestinal durante la
gestación y también afectan al tono del EEI (esfínter esofágico
inferior).
La Gastrina de origen placentario aumenta el volumen y la acidez
del líquido gástrico.
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS:
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, lo que en
condiciones fisiológicas permite prevenir las hemorragias graves
durante El alumbramiento.
Se eleva la concentración de Fibrinógeno y de todos los factores de
lacoagulación (menos el XI). Pero, esta situación también expone a
la embarazada a CID.
Existe anemia multifactorial en la embarazada:
- Por dilución.
- Por consumo de Hierro y Ácido Fólico (existe tratamiento
complementario).
Durante el tercer trimestre es frecuente la aparición de leucocitosis
y plaquetopenia (disminuyen hasta en un 10%).

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CAMBIOS RENALES:
El flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular aumentan a partir
del primer trimestre de embarazo (↑60%).
La normalización suele producirsedurante el tercer trimestre. La
concentración plasmática de BUN y Creatinina disminuye hasta
valores inferiores en un 40% a los de las pacientes no gestantes.
Está incrementada la excreción de glucosa y sodio. Podríaaparecer
glucosuria sin hiperglucemia. Puede aparecer proteinuria, con
valores normales de hasta 300 mg/día.
Los uréteres y las pelvis renales se encuentran dilatados desdeel 3º
mes deembarazo, sobretodo en el lado derecho, aumentando la
incidencia de infecciones urinarias. La normalización se produce
hacia la 6ª semana post-parto.
CAMBIOS METABÓLICOS:
Se altera el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas
para favorecer el crecimiento y desarrollo fetal. El embarazo es un
estado de sensibilidad a la Insulina disminuida en la 2ª mitad del
embarazo debido a la Insulina-resistencia causadapor el Lactógeno
placentario humano.
Se producehiperplasia de las células β del páncreas para atender a
las demandas aumentadas de secreción de Insulina. El aumento de
la vascularización provocahiperplasia de la glándula tiroides,
aunque se mantienen normales los niveles de T3 y T4 libres. Estas
alteraciones se resuelven a las 24 horas del parto.

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CAMBIOS EN EL SISTEMANERVIOSO:
El embarazo induce cambios importantes la presión en el espacio
epidural, que en condiciones normales es negativa (-1 cm H2O), es
positiva (+1 cm H2O). La presión del LCR también aumenta de
forma considerable, sobretodo durante el trabajo de parto.
CAMBIOS MUSCULO-ESQUELÉTICOS:
El riesgo de lesiones está aumentado en estas pacientes, la
hiperlordosis lumbar se establece de forma compensadorafrente al
desplazamiento del centro de gravedad de la gestante.
El incremento de Relaxina durante todo el embarazo, ayuda a
preparar el trabajo de parto, ya que ablanda el cuello del útero e
inhibe las contracciones, y además relaja la sínfisis del pubis y las
articulaciones de la pelvis.
Durante el último trimestre se puede movilizar Calcio desdelos
depósitos óseos parasatisfacer las necesidades fetales, de manera
que disminuye la densidad ósea.

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CIRCULACIÓN ÚTERO-PLACENTARIA:
La integridad de esta circulación es fundamental para el desarrollo
y mantenimiento de un feto sano. Depende tanto del flujo
sanguíneo uterino como de una función placentaria normal. La
insuficiencia útero-placentaria es una de las principales causas de
CIR, y cuando es grave puede producir muerte fetal.
FLUJO SANGUÍNEO UTERINO:
Durante la gestación la placenta se nutre de la irrigación sanguínea
materna y lleva a cabo funciones nutritivas, respiratorias, renales,
hepáticas, inmunológicas y endocrinas para el feto.
Tres factores principales disminuyen el flujo sanguíneo uterino
durante el embarazo:
1. Hipotensión sistémica:
•Compresión Ao-Cava,
•Hipovolemia o bloqueo simpático producido poruna técnica de
anestesia regional.
2. Vasoconstricciónuterina:
•Liberación de catecolaminas endógenas frente al estrés del trabajo
departo. La analgesia epidural efectiva disminuye el estímulo
adrenérgico y esbeneficiosa. Fármacos con actividadα -adrenérgica
también disminuyen el flujo sanguíneo.

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•Los trastornos hipertensivos (HTA gestacional, preeclampsia...)
paradójicamente, se relacionan con frecuencia con reducción del
flujo sanguíneo por vasoconstriccióngeneralizada. Los fármacos
vasodilatadores sonpositivos siempre que se mantenga la PA
materna.
3. Contracciones uterinas:
•El aumento de la frecuencia de las contracciones uterinas rítmicas
al final de la gestación (contracciones de Braxton Hicks) tiene un
efecto beneficioso sobreel flujo placentario.
Contracciones hipertónicas durante el trabajo de parto, o infusiones
de Oxitocina podríandisminuir el flujo y producir hipoxia fetal.
FUNCIÓN PLACENTARIA:
Durante la gestación, la placenta actúa como sustituto de muchos
órganos. El feto la requiere para el intercambio de gases
respiratorios, la nutrición y la eliminación de desechos.
a. Anatomía fisiológica:
Está constituida por proyecciones de tejido fetal
(VELLOSIDADES), que seencuentran en los espacios vasculares
maternos (ESPACIOSINTERVELLOSO).
La sangre materna deriva de las ramas espirales de la Arteria
Uterina, y drena en las Venas Uterinas. La sangre fetal dentro de las
vellosidades viene por el cordónumbilical a través de dos Arterias
Umbilicales y regresa al feto por medio de una Vena Umbilical
simple.
A término, tiene forma de disco. Pesa 500-600 g. Su diámetro es de
15-25cm, y su espesor3 cm. La superficie vellosa expuesta a la
circulación materna puede alcanzar los 12m2.
b. Función placentaria:
Tiene dos funciones fundamentales:
•Intercambio de productosmetabólicos y gaseosos entre
lascirculaciones materna y fetal. Se lleva a cabo por
diferentesmecanismos para las diversas sustancias: dif usión, flujo
por volumen, transporte activo, .

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•Producciónde hormonas.
FISIOLOGÍAFETAL:
La fisiología fetal se encuentra íntimamente ligada a la placentaria.
En el feto las circulaciones pulmonar y sistémica se encuentran en
paralelo. La existencia de dos cortocircuitos cardíacos permite esta
disposición: FORAMENOVAL Y CONDUCTO
ARTERIOSO.
•Como la placenta realiza el intercambio de los gases respiratorios,
los pulmones reciben poco flujo sanguíneo.
•La sangre oxigenada (Sat O280%) se mezcla con la sangre venosa
(SatO2 25%) procedentede la mitad inferior del organismo en la V.
Cava Inferior, y fluye hacia la aurícula derecha.
•El flujo principal desdela aurícula derecha envía la sangre hacia la
aurícula izquierda a través del Foramen Oval.
•Desde la aurícula izquierda, la sangre es enviada hacia el
ventrículo izquierdo para posteriormente alcanzar la parte superior
del cuerpo (sobretodo cerebro y corazón). •La V. Cava Superior
recoge el retorno de la mitad superior del cuerpo, y lo drena a AD.
•El flujo de la V. Cava Superior se dirige preferentemente hacia el
VD.
•Desde el VD la sangre es bombeada hacia la Arteria Pulmonar.
Como la A. Pulmonar tiene una elevada resistencia
vascular, la mayoría del
flujoes derivado a través del Conducto Arterioso al interior de la
aortadescendente, y de regreso a la placenta y a la mitad inferior del
cuerpo.
•Está circulación paralela produceflujos ventriculares desiguales
(VD 2/3,VI 1/3).
Gran cantidad de sangre bien oxigenada de la vena umbilical (hasta
un 50%), pasa a través del conducto venoso directamente al
corazón sin pasar por el hígado.

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El flujo sanguíneo restante de la placenta sí se mezcla consangre
dela V. Porta a través del seno portal y pasapor el hígado antes de
llegar al corazón.
•Semana 24º: Los capilares pulmonares están formados, y se
acercan al epitelio alveolar inmaduro.
•Semana 30º: El epitelio alveolar cúbico se aplana. Comienza
aproducirse el surfa ctante pulmonar, necesario para mantener
unaexpansión pulmonar normal tras el nacimiento. Para acelerar
este proceso,seadministran corticos esteroides a la madre.

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LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
Uno de los eventos que caracteriza a las etapas tardías del trabajo de parto
normal es la ruptura de las membranas (o bolsa que rodea al bebé) las cuales,
junto con las contracciones uterinas y la dilatación del cuello uterino, preceden
al nacimiento del bebé.
En la mayoría de los embarazos, las membranas permanecen íntegras hasta que
el cuello uterino desarrolla dilatación avanzada, sin embargo, en algunas
mujeres la ruptura de estas estructuras se presenta en ausencia de todos los
demás eventos que caracterizan el trabajo de parto, situación que se
denomina ruptura prematura de membranas (RPM) la cual va acompañada de
salida espontánea de líquido amniótico.
DEFINICIÓN
La ruptura prematura de membranas (RPM) es la rotura del saco amniótico
antes de que comience el trabajo de parto. El saco contiene líquido amniótico y
al bebé en desarrollo. Con la RPM, el líquido amniótico dentro del saco pierde
o sale en grandes cantidades por la vagina. Esto también se conoce como
“romper fuente”.
Cuanto más temprano se “rompe fuente”, más grave es para la embarazada y
para el bebé.
Seestima queocurre aproximadamente en el 10% delos embarazos. La mayoría
de las mujeres entrará en trabajo de parto espontáneamente al cabo de24 horas.
Sila ruptura demembranas seorigina antes dela semana 20 sedenomina aborto
inevitable.

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LA RUPTURA DE LA MEMBRANASE CONSIDERA:
 Ruptura precoz: cuando se presenta durante el primer periodo de trabajo
de parto.
 Ruptura Oportuna: cuando sucede espontáneamente al término del
primer periodo de trabajo de parto e inicio del segundo (dilatación
completa). Esto con frecuencia se llama “romper la fuente”.
 Ruptura Artificial: es el procedimiento realizado porel médico de manera
instrumental y durante el primer periodo de trabajo de parto.
 Retardada: es aquella que no se presenta después de 30 minutos de
alcanzada la dilatación completa del cuello uterino.
Periodo de latencia:es el tiempo transcurrido desde el momento en que se
rompen las membranas hasta el momento en que se inicia el trabajo de parto. El
80% tiene un periodo de latencia de máximo 72hrs.
¿CUÁL ES LA IMPORTANCIADEL LÍQUIDO AMNIÓTICO?
A partir de la 12ª semana de gestación, las membranas que formarán la bolsa (el
corion y el amnios), se fusionan conformando una sola unidad que contendrá el
líquido amniótico (que se empieza a formar de inmediato) y al bebé. Estas
membranas ovulares representan un mecanismo de barrera que separa el
ambiente interno (estéril) del ambiente externo representado por la vagina con
sus múltiples microorganismos.
El ambiente líquido en que habita el feto permite el movimiento de sus
extremidades que requiere para un adecuado desarrollo músculo esquelético.
Permite además que el cordón umbilical flote libremente sin sufrir
compresiones y proporcionaal feto una especie de amortiguación a las posibles
injurias traumáticas.
Si a estos factores le sumamos el hecho que 1/3 de los partos prematuros están
asociados a una RPM entenderemos la importancia que tiene la indemnidad de
ellas hasta la fase activa del parto que es el momento, como lo mencionamos
anteriormente, en el que normalmente se rompen.
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA RUPTURA PREMATURADE
MEMBRANAS?
La causa de la ruptura prematura de membranas es multifactorial y varía con la
edad gestacional (el momento en el que te encuentras en el embarazo). En
algunas embarazadas, se encuentra más de una causa.

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La ruptura de las membranas al acercarseel final del embarazo (término) puede
ser causada por un debilitamiento natural de las membranas o por la fuerza de
las contracciones
Cuando ocurredemanera temprana se asociatambién coninfecciones delcuello
de la matriz y de la vagina, con infecciones vaginales crónicas, con cistitis
(infección de las vías urinarias) repetitivas y conanomalías de la colocacióndel
bebé. Otros factores que pueden estar vinculados con la RPM incluyen los
siguientes:
 Condición socioeconómica baja (por la menor probabilidad de recibir
cuidados médicos prenatales adecuados)
 Infecciones de transmisión sexual como por ejemplo, la clamidia y la
gonorrea. La presencia de infecciones a nivel vaginal y urinario son
condicionantes de una ruptura prematura de membranas.
 Traumatismos, generalmente externos, que producen cambios bruscos de
movimientos fetales y del útero mismo, aplastamiento, estiramientos o
modificaciones en su estructura. (caídas, estornudos fuertes, coito)
 Incompetencia ístmico cervical IIC, que seproducea partir dela semana 12
(el cuello uterino no tiene la resistencia muscular para detener el embarazo
y se abre).
 Demasiado estiramiento del saco amniótico (esto puede ocurrir si hay
demasiado líquido (polihidramnios) o más de un bebé ejerciendo presión
sobre las membranas.
 Deficiencia de vitamina C y cobre.
 Embarazo previo conruptura de membranas pretérmino (antes dela semana
37).
 Placenta previa.
 Hemorragia o sangrados vaginales durante el actual embarazo.
 Tabaquismo durante el embarazo.
 Causas desconocidas.
A pesar de las múltiples posibilidades o factores de riesgo y de que en algunas
embarazadas se encuentran varios de estos riesgos, también es cierto que en
otras no se encuentra ningún factory en ellas es realmente desconocidala causa
de la ruptura prematura de las membranas.

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COMPLICACIONES:
El riesgo principal de la ruptura de membranas es la infección en la mamá y en
el bebé. Se considera que después de ocho horas de rotas las membranas la
cavidad amniótica que contiene al bebé tiene el potencial de estar ya
infectada. Porsupuesto, conformeel tiempo entre la ruptura y el nacimiento sea
mayor, más importantes serán las posibilidades de infección.
La RPM es un factor que causa complicaciones en un tercio de los nacimientos
prematuros:
MATERNAS:
 Como ya lo mencionamos, un riesgo importante es el desarrollo de una
infección grave de los tejidos de la placenta, llamada “corioamnionitis”
(inflamación de las dos membranas que forman la bolsa), la cual puede
resultar muy peligrosa para la madre y el bebé.
 Infección puerperal. Es aquélla que sedesarrolla en el tracto genital después
del parto con fiebre de más de 38ºC y peligro de muerte.
 Otras complicaciones incluyen
 desprendimiento de la placenta que estaba insertada normalmente
(separación prematura de la placenta de la matriz),
 la compresión del cordón umbilical y prolapso del cordón (salida por
vía vaginal antes de la cabeza del bebé).
 El parto por cesárea.
FETALES:
 Antes del parto:
 Sufrimiento fetal por falta de oxigenación cuando hay compresión del
cordón umbilical o por falta de líquido amniótico.
 Óbitos (muerte del bebé dentro del útero).
 Falta de desarrollo de los pulmones del bebé (hipoplasia pulmonar)
 Después del parto
 Síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de la membrana hialina).
 Sepsis neonatal precoz: infección generalizada que ocurre durante las
primeras 96 horas de vida. Es causado pormicroorganismos adquiridos “in
útero” o durante el paso por el canal del parto.
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
 Prematurez

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¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS?
Lo importante es tratar de saber cuánto líquido aproximadamente has perdido,
para esto trata de relacionarlo, comparativamente, a una taza o vasos, cosa
puedas mencionar la cantidad aproximada y tu médico pueda calcular la
pérdida. Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, el
médico puede apoyar su diagnóstico con la ayuda de algunos estudios de
laboratorio:
Clínica o visualización:Te hará un examen físico y comprobará la salida de
líquido amniótico o la acumulación de líquido en el fondo del saco vaginal.
Esto, sumado a tu historia de pérdida delíquido, confirma el diagnóstico en casi
un 90% de los casos.
Solamente en el caso de que a pesar de las maniobras de presión del abdomen
y pujo, no haya salido nada de líquido, el médico podrá revisarte más
cercanamente introduciendo en la vagina un especulo estéril.
Ecografía o ultrasonido: En este caso el médico observará, principalmente, la
cantidad de líquido amniótico que rodea al bebé. Se realiza cuando no se
visualiza salida de líquido amniótico a través del cuello uterino, pero hay
historia de salida de líquido.
En estos casos la sospecha de ruptura de membranas aumenta ante la presencia
de oligohidramnios (disminución del líquido amniótico).
Prueba con Nitrazina: Consiste en usar un papel amarillo preparado para tal
fin, donde lo que se cuantifica es el cambio del pH normal de la vagina (4.5-
6.0) y al colocarle el líquido que se ha recolectado, se torna de color
azul/púrpura (ph 7.1-7.3), confirmando la presencia de líquido amniótico.
Esta prueba puede presentar falsos positivos ante la presencia de sangre, semen,
o por la presencia de Vaginosis (infección vaginal) bacteriana.
Prueba de arborizaciónen Helecho: Se coloca ellíquido existente en el fondo
de saco vaginal o de las paredes lateral de la vagina en un portaobjetos devidrio
y se deja secar por unos minutos. Después se examina al microscopio y si
cristaliza en forma de helechos, es que sí es líquido amniótico. Puede ser un
falso positivo si se incluye moco cervical
Amniocentesis con Índigo Carmín: Al inyectarlo por vía trans-uterina a la
cavidad diluido en solución salina, se observaría un líquido de color azul
pasando porla vagina, es una prueba indiscutible de confirmación de ruptura de
membranas pero es una prueba invasiva que puede ser causa de aborto.

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GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE ACUERDO
A LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE
MARJORY GORDON
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA:__09/06/2017_________
Nombre__ L.E.F.O Sexo FEMENINO___ Edad_28 años____
Lugar de procedencia __ STA MARIA _______
Escolaridad: _ PREPARATORIA _______
Fecha de ingreso_09/06/2017_Servicio__GINECO - OBSTETRICIA _ Cama_38___
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: L.E.F.O Edad:28 AÑOS
Sexo: M(X) H( ) Ocupación: AMA DE
CASA
N° de afiliación:
Estado civil: CASADA Escolaridad:
PREPARATORIA
Servicio: GINECO- OBSTETRICIA
STA MARIA Religión: CATÓLICA
Diagnóstico: EMB 23 SDG +RPM
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
1. Antecedentes Familiares:
Diabetes mellitus (X) Hipertensión Arterial ( X) Cáncer especifique:
___________
IRC ( ) otros especifique______________________________________
2. Fuma SI ( ) No (X) Cuántos cigarrillos al día? ___ ¿Desde cuándo? _____________________________
3. En su familia alguien fuma? Si ( X ) No ( ) TIO PATERNO
4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No (X)
¿Desde cuándo? _______--___ ¿Cuál? _________________________
Clase 2: Gestión de salud
1. ¿Cada que tiempo acude al doctor? _____CUANDO ME SIENTO MAL______________
2. ¿Cada que tiempo acude al dentista? _____ NO ACUDE_______
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
1. Piezas dentarias:

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Completas ( SI) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad: ________________
2. Tipo de dieta
Enteral ( X ) NPT ( ) ______ ml/hora
3. ¿Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) No( X ) especifique ____________
4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( X ) verduras ( X ) carnes rojas (X) carnes
blancas ( X ) leguminosas ( X).
5. ¿Los alimentos le causan alergia? Si ( ) No (X) especifique ____________
1. Al ingerir alimentos presenta: PRESENTA
nauseas (X) vomito ( )
2. Después de cada alimento presenta:
Cólicos ( ) Ruidos Intestinales ( ) Inflamación en Hipogastrio ( ).
Clase 3: Absorción
1. Antes y después de Ingerir alimentos presenta:
Diarrea ( ) flatulencias ()
2. Perímetro abdominal ___
Clase 4: Metabolismo
1. Las características de las heces son:
pastosas ( ) duras( X ) con sangre( ) semilíquidas ( )
Clase 5: Hidratación
1. Total de líquido que ingiere al día
menos de ½ litro ( ) de 1 a 2 litros ( X) más de 3 litros ()
2. Tipos de líquidos:
café ( ) te ( X ) jugos (X ) agua simple ( X ) otros (X ) especifique: REFRESCO
______
3. Líquido intravenoso:
Total, de líquido infundido en 24 hrs __1000 ML_________
Tipo de solución: Base ( ) Fisiológica (X ) Glucosa ( ) Hipertónica ( )
otro especifique _________
Dominio 3: Eliminación intercambio
Función urinaria
1. Cantidad en 24hrs 800_ml Frecuencia en 24 hrs_6 veces_ Dolor Si ( ) No ( X )
2. Características de la orina:
Ambar ( ) Transparente ( ) con sangre ( x ) otro especifique :_Amarillo_____
3. Olor de la orina:
no ( X) si ( ) débil ( ) fuerte ( ) semejanza a:________
4. Ph ______ Densidad__________ Urea_________ Creatinina_________
5. Vía uretral permeable Si ( X ) No ( )
6. Obstrucción total ( ) parcial ( ) causa__________

pág. 27
7. Sonda vesical si ( ) no ( X )
8. presencia de globo vesical Si( ) No ( X )
Función gastrointestinal
1. Cuantas veces al día evacua __1 VEZ__
2. Desde cuando no evacua________________
3. Tiene: Gastrostomía ( ) ileostomía( ) sonda en T ( ) SNG ( )
Función tegumentaria
1. Hidratación de mucosas
Buena ( X ) Regular ( ) Mala ( )
2. Coloración de piel
Normal ( ) Palidez ( X ) Ictericia ( ) Otros: ____________________
Estado de la piel: Resequedad ( X ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( )
Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura ( )
Petequias ( ) Edema (X) Excoriación ( ) Especificar: __MIEMBROS INFERIORES______
ESCALA DE BRADEN 15

pág. 28
CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
GRADO I
Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30 segundos siguientes a aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación
GRADO II
Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla
GRADO III
Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia subyacente
GRADO IV
Pérdida total del grosorde la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo,
hueso o estructuras de sostén
3.
Función respiratoria
1. Vía aérea permeable si ( X ) no( )
2. Dispositivo en vía aérea: NO APLICA
3. Traqueotomía ( ) Cánula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( ) ingreso puntas nasales ( )
Casco cefálico ( ) otro especifique_______________
4. Apoyo ventilatorio: NO APLICA
Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( )
SIMV ( ) Frecuencia_____ : Flujo P_______: Sensibilidad___: Fi02:_______
PEEP____: P Insp________ ReI I:E ______
CPAP ( ) VAFO ( )
5. Sat.02___ Frecuencia respiratoria ___16____x min.
6. Tipo de respiración:
Normal ( X) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( )
Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar:___________
7. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
8. Secreciones:
Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloración___________
9. Silverman ______0____

pág. 29
Dominio 4: Actividad/reposo
Reposo/sueño
1. Sueño nocturno si( X ) no ( ) ___7_HORAS
2. Sueño diurno si( ) no ( X ) _____HORAS
3. Normal ( X ) Profundo ( ) Ligero ( ) Satisfactorio Si( X ) No( )
4. ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión ( X ) Lee ( ) Reza ( X )
OTRA:
5. Toma medicamentos que inducen el sueño: ( No ) Cuales:__________________________
Actividad/ejercicio
VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4 Localiza al dolor 5
Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4
Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2
Sin respuesta 1
Calificación de Glasgow 15 Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( X )
RESPUESTA PUPILAR
O. D. O. I.
Reactiva
Si X X
No
Diámetro pupilar
Miosis (CONTRACCION PUPILAR)
Midriasis (DILATACION PUPILAR)
Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR)
1. Realiza ejercicio
Diario ( X ) 2 veces por semana( ) 1 vez por semana( ) nunca ( )
2. Especifique el tipo de ejercicio __CAMINATA 10 MIN___________
3. Limitación física si ( ) no ( X) localización/características: _______________
4. Dispositivo de ayuda:

pág. 30
Muletas ( ) bastón ( ) sillas de rueda( ) férula( )
Prótesis ( ) vendaje( ) yeso ( ) especifique:
5. Tono muscular:
Mano derecha fuerte( X ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Mano izquierda fuerte( X ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Pierna derecha fuerte( X ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Pierna izquierda fuerte( X) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Equilibrio de la energía
1. Se manifiesta:
En reposo ( ) estable ( X ) fatigado( ) débil ( )
Respuestas cardiovasculares /pulmonares
1. Dificultad para respirar ( NO) Sin disnea ( ) Disnea de pequeños esfuerzos ( )
2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( )
Observaciones:_________________________________________________________
3. Auscultación de Ruidos Pulmonares:
Soplo ( ) Características: _______Localización: _________
Sibilancias ( ) Características: _______ Localización: ________
Estertores ( ) Características: ____________ Localización: ______________ ___________
4. Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis ( X ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( ) Cianosis peribucal ( )
5. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC.: _70 X’_ Ritmo: SINUSAL
Normal ( ) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar)
Arritmia: si ( ) no ( ) Tipo: ______________ Dolor precordial: _____________________
Datos e interpretación electrocardiográfica: Frecuencia:_____ Ritmo:_____
Eje eléctrico:______ Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:_______ cambios electrocardiográficos: (especificar)
Cara(s) topográfica del corazón y cavidad comprometida) :
_________________________________________________________________________
Otros: ________________________
6. Toma y registro de Presiones:
Método PA : auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva ( X )
Presión arterial: __90/60_ PAM ______ Hora __16:00__ Reposo: ( Si ) __SEMIFOLWER_ _
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:
POSICIÓN SEMIFOWLLER EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA
HORA: PVC: PAPS: PAPD: PAPM: Presión en Cuña:
____________ ___________ __________ __________ __________ _____________
____________ ___________ ___________ __________ __________ _____________
Autocuidado
1. Selección de ropa:
Lo realiza solo ( X ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
2. Capacidad de vestirse y desvestirse:
Lo realiza solo (X ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )

pág. 31
Dominio 5: Percepción/cognición
Atención
Muestra deterioro de la respuesta sensorial y motora si( ) No(X)
¿Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? Si ( ) No ( X )
Al realizarle estímulo auditivo voltea al lado contrario Si ( ) No( X )
Orientación
1. Camina de una manera repetitiva o sin propósito definido si ( ) no ( X )
2. Sabe que día es hoy y la hora si ( X ) no ( )
Sensación/percepción
Su agudeza visual es adecuada si ( X ) No ( )
Su agudeza auditiva es adecuada si ( X ) No ( )
Presenta algún tipo de alucinaciones si ( ) No ( X)
Cognición
¿A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si ( ) No ( X )
Comunicación
1. Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura ( No )
Recibe visitas familiares ( Si )
Dominio 6: autopercepción
Auto-concepto
¿Qué piensas de ti como persona? INDEPEDIENTEMENTE DE LA SITUACION QUE ME
ENCUENTRO, ME SIENTO UNA PERSONA ACTIVA Y PRODUCTIVA.
Autoestima
Su autoestima como la considera buena (X ) mala( ) regular( )
Imagen corporal
como te consideras tu imagen corporal
alta ( ) robusta(X ) delgada( ) gorda ( ) fea( ) bonita( )
Dominio: 7 Rol/ relaciones
Rol de cuidador
¿Cuidas algún familiar o persona enferma? si( ) No ( X )
¿Te limita algo para continuar cuidándolo? Si( ) No ( )
especifique:__________________________________________________________________
_______
Relaciones familiares
Describe la relación que llevas con tus familiares
BUENA .
Desempeño del rol
¿De acuerdo a lo que dedicas realizas alguna actividad en específico?
________________________
Dominio 8: Sexualidad
Identidad sexual
Sexo: Femenino
Función sexual

pág. 32
1. Mujer:
Menstruación: Flujo ( ) Periodo ( ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( ) Metrorragia
( ) Examen de Papanicolaou ( x ) Cuando __18/05/2016______
2. Hombre
Número de parejas: 01
Se ha realizado el examen de próstata ( ) por qué? __NO APLICA
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:
Reproducción
1. Historia del embarazo: Gesta _2______ Para _________ Aborto _1_______
Cesárea ___________1_______ Control de natalidad utilizado: ___________________
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Respuesta postraumática
¿Tiene o ha tenido algún tipo de accidente? Si ( ) No ( x ) especifique:_____
¿Cómo ha sido su reacción ante esta situación?
___ .
Respuesta de afrontamiento
Has sufrido alguna perdida de algún ser querido si ( X ) No ( )
Hace que tiempo especifique: MAS DE 5 Años .
¿Qué estrategias de afrontamiento usa habitualmente?
___
Estrés neurocomportamental
Respuesta conductuales que reflejan la función nerviosa central
Especifique:
Dominio 10: Principios vitales
Valores creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores ( Si )
Religión que profesa _____Católica_________
Valores creencias /congruencias de las acciones
Requiere de apoyo espiritual: ____No____________________
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si ( X ) no ( )
La familia requiere de apoyo espiritual si ( ) no ( X )
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias si ( ) no ( X )
La familia requiere fortalecer sus valores si ( ) no( X )
El paciente tiene en su unidad algún objeto indicativo de determinados valores y creencias: SI
Especifique_________________________________________________________________

pág. 33
Dominio 11: Seguridad/protección
Infección
Esquema de vacunación completa Si( X ) No( )
¿Presenta algún de tipo de herida abierta? Si ( ) No( X )
Características de la herida__________________________________________________________
Tratamiento de la herida___________________________________________________________
¿Después de que actividad se lava las manos? Especifique: ANTES Y DESPUÉS DE IR AL BAÑO
Y ANTES DE COMER.
Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás
si( ) no ( )
Presenta Riesgo de Infección:
Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación) __CATETER PERFERICO_NÚM.18__________ __
Avisa de fallas electromecánicas ( ) Se muestra cooperador ( Si )
Lesión física
Cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza Si( X ) No( )
Usa calefacción por la noche Si( ) No( X )
Violencia
¿Manifiesta alguna conducta deliberadamente autolesiva? SI( ) No( X )
Especifique________________________________________________________________
Peligros del entorno
Mantiene medidas de seguridad en:
Casa ( X ) Trabajo ( ) Escuela ( )
Procesos defensivos
Padece algún tipo de alergia si( X ) No( )
Especifique_______ Trimetropina/Sulfametaxol
______________________________________________________________
Termorregulación
Temperatura corporal: _____37.4°C_____
Dominio 12: Confort
Confort físico
Presenta dolor si ( X) no( )
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
Descripción Puntos
Expresión facial Relajada 1
Parcialmente contraida (baja las cejas) 2
Totalmente contraida (cierra las pestañas) 3
Lagrimeo 4
Extremidades superiores Sin movimiento 1
Parcialmente flexionados 2

pág. 34
Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3
Permanentemente retraidos 4
Sincronía con el respirador Tolera todo el tiempo 1
Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilarse 4
ESCALA EVA
Puntuación 8-10
Confort del entorno
¿Hay algo que le moleste en el entorno que le rodea? No
Confort social
¿Le gusta convivir con las personas? Si( X ) No( )
¿Acude a eventos sociales? Si( X ) No( )
¿Con cuantas personas platica al día? 3-4 PERSONAS.
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Crecimiento
Talla: 1.60 Peso: 80 kg. IMC: 31.25
Desarrollo
Describe el lenguaje, habilidades motoras y cognitivas que presenta:
CASO CLINICO
FICHA DE IDENTIDAD:L.E.F.O 28 años de edad, casada.
AHF: Madre diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento, padre con
hipertensión arterial y defunción porinfarto agudo al miocardio.
Tíos maternos (2) diabéticos. Resto negados.
APNOP:Originaria y resistente de Sta . Maria. Habita casa de
medio suburbano, con todos los servicios, casa ventilada, habitan 5
personas 4 adultos, 1 niño. Zoonosis positiva: perros 2, 1 gato y
pollos. Refiere baño diario, con cambio de ropa, hace 3 comidas al
día. Niega actividad física complementaria.

pág. 35
APP: Infecciones respiratorias y gastroenteritis de repetición en la
infancia, varicela a los 7 años de edad, inicio de menarquia a los 13
años, inicia vida sexual activa a los 18 años, número de parejas
sexuales 5, infección de vías urinarias en repetidas ocasiones desde
que inició su embarazo, alérgica a trimetropina/sulfametaxol. 1
cesárea hace 5 años, 1 aborto hace2 años.
PA: Paciente de 28 años de edad, sexo femenino, ingresa al servicio
de urgencias Hospital General y posterior al servicio de Gineco -
Obstetricia, por presentar perdida de líquido amniótico y STV leve
se encuentra cursando 23.5 SDG Al ingreso se observa una paciente
muy ansiosa, ésta manifiesta temor a perder el embarazo.
Con signos de dificultad respiratoria, refiere movimientos fetales
presentes, tensión arterial 90/60, FC 70 x min, FR 16, temperatura
37.4 grados, llenado capilar de 2 segundos, inicia sintomatología 48
horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, condolor
abdominal tipo cólico intermitente, de leve a moderada intensidad,
estado nauseoso sin llegar al vómito, presenta hematuria, es
Trasladada al servicio de urgencias por familiares, a su ingreso se le
tomaron laboratorios (BH,TP,TTP)y toma de USG . los resultados
de los laboratorios: plaquetas 50.2, (plaquetopenia) hematocrito
38.0%, RDW 10.3, Neutrofilos 68.1%, linfocitos 2,5, tiempo de
protrombina 12.1 seg., tiempo parcial de tromboplastina 17.3 el
ultrasonido arroja como consecuencia ruptura prematura de
membranas.
Después de 1 hora de su ingreso a la unidad hospitalaria la paciente
es trasladada al área de hospitalización gineco, dondees
monitorizada estrictamente.

pág. 36
Se le aplicaron los medicamentos:
ampicilina 1g i.v, clindamicina 600mg i.v,ranitidina 50 mg i.v,
metoclopramida 10 mg i.v. A las 2 horas de su ingreso la paciente
refiere no sentir movimientos fetales, el dolor en escala de EVA es
de 8, el STV aumenta con presencia de coágulos, la enfermera a
cargo informa al médico sobre las eventualidades presentes por lo
cual después de una revisión el medico decide intervenir
quirúrgicamente a la paciente denota que efectivamente el feto no
presenta signos de vida.
Se le administro 20 u de oxitocina en una solución Hartmann de
1000 ml para 8 horas (para iniciar trabajo de parto) en la cual a las
dos horas de iniciar dicha solución la paciente refiere seguir con el
intenso dolor (10 escala de eva) la paciente se observa bastante
inquieta, ansiosa, refiere que tiene ganas de ir al baño, puja y
expulsa feto único, sin presencia de signos vitales. La paciente es
trasladada al área de expulsión para posteriormente ser revisada y
extraer restos placentarios.
INTERROGATORIOPOR APARATOS Y SISTEMAS.
Sistema respiratorio: Tórax simétrico, expansibilidad torácica
normal, sonoridad pulmonar normal frecuencia respiratoria de 20 rp
x min.
Sistema digestivo: Lo referido en la enfermedad actual.
Sistema endocrino y metabólico:Aparentemente normal.
Sistema neurológico:Paciente consiente, orientada en tiempo,
espacio y persona.
Sistema locomotor: Aparentemente normal.
DIAGNÓSTICO:Con los datos anteriores se diagnóstica
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

pág. 37
RESUMEN POR PATRONES FUNCIONALES DE
“MARJORY GORDON”
DOMINIO I. PATRÓN PERCEPCIÓN / MANTENIMIENTO
DE LA SALUD. Antecedentes familiares de diabetes e
hipertensión
DOMINIO II. PATRÓN NUTRICIONAL / METABÓLICO.
Su estado físico actual se encuentra en un estándar de obesidad,
peso 80 kg, talla: 1.60 m y una temperatura de 37.4° C. Refiere que
su alimentación es esencial la carne, y hace 3 comidas al día.
DOMINIO III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN.
Ingiere de 1 a 2 litro de agua y elimina 800ml al día, las
características de la evacuación es de buena consistencia. Refiere
que orina aproximadamente 6 veces al día y es de color amarillo
claro.
DOMINIO IV. PATRÓN ACTIVIDAD / EJERCICIO.
Los valores de FC (70 x´), tensión arterial (90/60mmHg), FR (16 x´)
se encuentran dentro de los parámetros normales. No realiza
actividad física.
DOMINIO V. PATRÓN REPOSOS SUEÑO.
Refiere dormir 7:00 hrs al día, manifiesta que tarda en conciliar el
sueño hasta después de media hora, le gusta ver TV, y rezar , antes
de ir a dormir.

pág. 38
DOMINIO VI. PATRÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL.
El paciente está orientado en sus tres esferas (Persona, Tiempo y
Espacio), y con presencia de reflejos.
DOMINIO VII. PATRÓN DE AUTOIMAGEN /
AUTOCONCEPTO.
Se acepta tal cual, se observa, piel con buena coloración y
tegumentos, mucosas integra e hidratadas.
DOMINIO VIII. PATRÓN ROL / RELACIONES.
Refiere contar con el apoyo de su esposo, padres e hijo, convive,
ocasionalmente con familiares y amigos, mantiene una relación
afectiva y sin problemas, las personas que le pueden ayudar en este
momento es su familia. Percibe mensajes claros, mantiene una
comunicación coherente y congruencia ante la respuesta.
DOMINIO X. PATRÓN AFRONTAMIENTO / ESTRÉS.
Presenta ansiedad y angustia por el ambiente hospitalario, se frustra
ante la situación que la agobia, se controla con ayuda de sus
familiares que son los que la acompañan.
DOMINIO IX. PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN
Presento menarquia a los 10 años., y tubo vida sexual actual apartir
de los 20 años con su pareja actual, 3 gesta, 1 legrado y 1cesarea.
DOMINIO XI. PATRÓN VALORES / CREENCIAS.
Manifiesta que es de religión católica no demanda de un objeto
religioso y su religión no afecta en el cuidado de su salud

pág. 39
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
Nombre del paciente: L.E.F.O
DATOS
SIGNIFICATIVOS
ANÁLISIS DELA
INFORMACIÓN Y
AGRUPACIÓN DE
DATOS
TIPO DE
PROBLEMA
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERÍA
Embarazo de 23.5
SDG.
28 años de edad Peso
anterior al embarazo:
68 kg. Peso actual:
80kg.
Debilidad
Multigesta Estilo
de vida sedentario
Asistencia a control y
educación prenatal 1
por mes.
Angustia
Culpabilidad
Tristeza
T/A 90/60
F. C.: 70x1
F.R.: 16x1
Temperatura:37.4
Talla: 1.60cm.
Disnea
Resultados de
laboratorio (plaquetas
50.2, plaquetopenia)
hematocrito 38.0%,
linfocitos 2,5, tiempo
de protrombina 12.1
seg., tiempo parcial de
tromboplastina
17.3
Petequias
STV abundante
Ansiedad
inquietud Palidez
de tegumentos
• Asistencia a
control y
educación
prenatal 1 vez por
mes.
• Resultados de
laboratorio
(plaquetas 50.2,
hematocrito
38.0%,
linfocitos 2.5,
tiempo de
protrombina 12.1
seg., tiempo
parcial
de tromboplastina
17.3seg.
• Plaquetopenia
• Padecimiento
actual
Independiente
Dominio 12 confort
físico.
Interdependiente
Embarazo de 23.5
SDG + plaquetopenia
gestacional
Dolor agudo R/C
agentes lesivos físicos
M/P expresión verbal
y gesticular de dolor,
ansiedad e inquietud.
Dominio:12 confort
Clase: 1 confort
físico.
Código: 00132
Duelo anticipado
R/C perdida
producto de la
gestación M/P
expresión de
sufrimiento ante la
pérdida potencial,
culpa y tristeza
Dominio:9
afrontamiento/toler
ancia. Clase: 2
respuestas de
afrontamiento.
Código: 00136
Riesgo de sangrado

pág. 40
Dolor intenso
(escala de Eva de
10)
Incapacidad de
deambulación
Expulsión del feto
(único y sin presencia
de signos
vitales)
R/C Coagulopatias
esenciales
(plaquetopenia) ,
complicaciones
relacionadas con el
embrazo. Dominio: 4
actividad/ reposo
Clase: 4 respuestas
cardiovasculares/re
spiratorias.
Código: 00206
Disposición para
mejorar el
bienestar espiritual
M/P deseo de reforzar
la aceptación, paz,
esperanza .
Dominio: 10
principios vitales
Clase: 1 valores
Código: 00068
.

pág. 41
PLAN DE CUIDADOS,
DIAGNÒSTICOS E
INTERVENCIONES
PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
Nombre del paciente: O.F.L.E Edad: 28 años
Servicio: Gineco-Obstetricia Dx medico: G3, C1. A1
+EMB 23 SDG + RPM , POR USG + PERIODO
EXPULSIVO.

pág. 42
Dominio: 12 confort
Clase. 1 confort físico
Código: 00132
DX: Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos M/P expresión verbal y
gesticular de dolor, ansiedad, inquietud e informe codificado en
escala del dolor:
Eva – 8
Resultado esperado
NOC:
Control del dolor
CLASE: E
Promoción del
confort físico
ESCALA DE
MEDICIÓN:
Nunca demostrado
(1)
Raramente demostrado
(2)
A veces Demostrado
(3)
Frecuentemente
demostrado (4)
Siempre demostrado (5)
………………………
……
INDICADORES
Nivel de dolor
controlado
regularmente. (1)
Acciones tomadas
Para aliviar el dolor.
(1)
Información
proporcionada sobre
alivio del dolor. (1)
NIC Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable para el paciente
CAMPO: 1 Fisiológico Básico CLASE : E Fomento de la
comodidad
INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
1400
Manejo del
dolor.
Promover alivio del
dolor o disminución
del dolor a un nivel
de tolerancia que
sea aceptable para
el paciente
Estimulación de la
piel y tejidos
subcutáneos con
calor o frio con el
fin de disminuir el
dolor, espasmos
musculares o
inflamación
Utilización de
agentes
farmacológicos para
disminuir o eliminar
el dolor
*Determinar
el impacto de
la experiencia
del dolor
sobre la
calidad de
vida
*Enseñar el
uso de técnicas
no farmacológi
cas
(relajación,
distracción,
aplicación de
calor/frio)
antes,después
o durante
actividades
dolorosas
*Proporcion ar
a la
persona un
alivio del dolor
optimo
mediante
analgésicos
prescritos
La paciente se
observó más
tranquila y segura
además
de que disminuyó
considerablem
ente el dolor

pág. 43
Cuestiones de
seguridad tratadas
con el uso de
medicación para el
dolor. (1)
PUNTUACIÓN
DIANA Basal: 1
Mantener a: 2
Aumentar a: 3

pág. 44
PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
Servicio: Gineco-obstetricia Dx medico: G3, C1. A1 +EMB 23 SDG + RPM ,
POR USG + PERIODO EXPULSIVO.
Dominio: 09
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
Clase. 2
Código: 00136
DX: DUELO ANTICIPADO R/C PERDIDA DE PRODUCTO DE LA GESTACION
M/P EXPRESION DE SUFRIMIENTO ANTE LA PERDIDA POTENCIAL, CULPA Y
TRISTEZA.
Resultado
esperado NOC:
Control del
dolor
CLASE: E
Promoción del
confort físico
ESCALA DE
MEDICIÓN:
Nunca demostrado
(1)
Raramente
demostrado (2)
A veces demostrado
(3)
Frecuentemente
demostrado (4)
Siempre demostrado
(5).
INDICADORES
Nivel de dolor
controlado
regularmente.
(1)
Acciones
tomadas
Para aliviar el
dolor. (1)
Información
proporcionada
NIC FACILITAR EL DUELO
CAMPO: CONDUCTUAL CLASE : R. Ayudahacer frente a
situaciones difíciles
INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
5270. APOYO
EMOCIONAL
5290
FACILITAR EL
DUELO
7150. TERAPIA
FAMILIAR
Sirve para crear
un espacio de
escucha,
seguridad y
apoyo en el que
las personas
puedan
expresarse
libremente. su
principal objetivo
es acompañar a
las personas a
encontrar
herramientas en
ellas mismas con
las que poder
superar las
diversas
dificultades que
se presentan en la
vida:
situaciones de
estrés y ansiedad,
falta de
autoestima,
autocontrol,
superación de
pérdidas
afectivas,
problemas
familiares o de
pareja, etc.
El duelo es la
respuesta natural y
esperada ante la
pérdida (realo
emocional) de una
persona,
-Animar al pct. a
que manifieste
verbalmente lo
que siente. -
Ayudar al pct. ha
identificar la
reacción inicial. -
Fomentar la
expresión de
sentimientos de
una forma
cómoda.
-Identificar
fuentes de apoyo.
COMUNITARIO.
-Incluir a los seres
queridos
en las
discusiones y
sucesiones, se
procede. -
Enseñar a la
familia los planes
médicos y de
cuidados.
-Incluir a los
miembros de la
familia junto con
el paciente en la
toma de
decisiones acerca
de los cuidados.
La paciente
refiere estar
estable y
tiene la
capacidad de
conllevar su
situación y
expresar
pensamientos
y emociones.

pág. 45
sobre alivio del
dolor. (1)
Cuestiones de
seguridad
tratadas con el
uso de
medicación
para el dolor.
(1)
PUNTUACIÓN
DIANA Basal:
1
Mantener a: 2
Aumentar a: 3
condición u objeto
con los cuales se
tiene un vínculo
afectivo.

pág. 46
PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
Servicio: Gineco-Obstetricia Dx medico: G3, C1. A1
+EMB 23 SDG+ RPM , POR USG + PERIODO
EXPULSIVO.
Dominio: 4 actividad/ reposo DX: Riesgo de sangrado R/C Coagulopatias Clase: 4 respuestas
esenciales (plaquetopenia), complicaciones cardiovasculares/respiratorias relacionadas con el
embrazo.
Código: 00206
Resultado esperado
NOC: Coagulación
sanguínea.
CLASE: E Promoción
del confort físico
ESCALA DE
MEDICIÓN:
Desviación grave del
rango normal
(1)
Desviación sustancial
del
rango normal (2),
Desviación moderada
del rango normal (3)
- Desviación
leve del rango normal
(4)
- Sin desviación
del rango normal (5)
………………………
……
INDICADORES
Sangrado (1)
Tiempo de
protrombina (TP)
(2)
NIC Disminución de la hemorragia
CAMPO:2 Fisiológico completo CLASE: N Control de la
perfusión tisular.
INTERVENCIÓN FUNDAMENTACIÓNEJECUCIÓN EVALUACIÓN
Identificar la
causa de la
pérdida de sangre.
Vigilar el estado
de líquidos,
incluyendo
entradas y salidas,
si procede.
Evaluar los
factores
determinantes del
aporte de oxígeno
tisular ( P a 02, S
a 02 y niveles
de
hemoglobina y
gasto cardíaco),
si se dispusiera
de ellos.
Establecer la
disponibilidad de
productos
sanguíneos para
transfusión, si
fuera necesario.
La pérdida masiva de
sangre disminuye la
perfusión y
oxigenación de los
tejidos que llevan a la
falla orgánica
múltiple y a la
muerte.
Obtenga una vía
periférica
permeable, con un
catéter delNo 14.
Para restaurar el
volumen
circulante, se puede
utilizar inicialmente
una infusión rápida
de cristaloides o
coloides.
-
Identificación
de la perdida de
la sangre.
-Instalar catéter
venoso
periférico
permeable.
-Mantener vía
intravenosa
permeable.
-Tomar pruebas
de
laboratorio
(QSC, BHC,
TPT,TP,
Factor Rh,
Gasometría
arterial y
venosa).
-Informar a
familiar sobre
los cuidados de
la paciente.
-Administraci
ón de
La paciente
refiere leve
disminución
del sangrado
transvaginal
.

pág. 47
Concentración de
plaquetas (1)
PUNTUACIÓN
DIANA Basal: 1
Mantener a: 3
Aumentar a: 4
Mantener la vía
i.v. permeable.
Administrar
productos
sanguíneos
(plaquetas y
plasma fresco
congelado), si
está indicado.
medicament
os.

pág. 48
PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
Servicio: Gineco-Obstetricia Dx
medico: G3, C1. A1 +EMB 23 SDG + RPM , POR
USG + PERIODO EXPULSIVO.
Dominio: 10 principios vitales
Clase. 2 creencias
Código: 00068
DX: Disposición para mejorar el bienestar espiritual
M/P deseo de reforzar la aceptación, paz, esperanza.
Resultado esperado
NOC:
Afrontamiento de
problemas
DOMINIO:Salud
psicosocial (III)
CLASE: Adaptación
psicosocial (N)
ESCALA DE
MEDICIÓN:
Nunca demostrado (1)
Raramente demostrado (2)
A veces demostrado (3)
Frecuentemente demostrado
(4)
Siempre demostrado (5).
INDICADORES
Verbaliza aceptación de
la situación ( 2)
Utiliza el sistema de
apoyo personal (3)
Identifica múltiples
estrategias de superación
(2)
Refiere aumento del
bienestar
psicológico(2)
NIC Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los
cambios de estilo de vida
CAMPO 03: conductual CLASE : R Ayuda para
el afrontamiento
INTERVENCIÓNFUNDAMENTACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN
5290
Facilitar el duelo
Complejo proceso
normal que incluye
respuestas y
conductas
emocionales, físicas,
espirituales, sociales
e intelectuales
mediante las que las
personas, familias y
comunidades
incorporan en su vida
diaria una pérdida
real, anticipada o
percibida
• Fomentar
la
expresión de
sentimient
os acerca de
la
pérdida.
• Escuchar
las
expresiones de
duelo.
• Incluir
a los
allegados en
las charlas y
decisiones ,
según
correspon da.
• Animar
al paciente a
implement ar
costumbre s
culturales,
religiosas y
sociales
asociadas con
la pérdida
La paciente
expresa
comprender la
situación
y aceptar el
proceso por el
cual está
pasando.

pág. 49
Refiere disminución de
los sentimientos
negativos ( 2)
PUNTUACIÓNDIANA
Basal: 2
Mantener a: 2
Aumentar a: 3
.
•
Comunicar
la
aceptación del
debate sobre la
pérdida.

pág. 50

pág. 51
PLAN DE ALTA
Comunicación
Si se presenta alguna molestia o complicación, acudir a la unidad
médica en el área de urgencias que se encuentra abierta las 24 hrs.
Donde la atenderá otro profesional de la salud. Es importante que
venga acompañado de algún familiar cercano.
Si usted presenta dolor, sangrado de la herida, fiebre, nauseas,
vomito, sangrado transvaginal, falta de energía para realizar sus
actividades o alguna molestia de gravedad, acudir a la unidad de
salud presentando su documentación completa, cartilla de salud, si
la tiene con respectiva receta médica anterior y sus últimos estudios
realizados.
Dieta:Normal
Ambiente: Usted debe de estar tranquila sin preocupaciones, en su
ambiente con su familia, salir, y proporcionarlactancia materna a su
hijo Tener sus horas de sueño y descanso necesarias para que sean
satisfactorias, esto le ayudara a reducir su nivel de a tener energía al
realizar sus actividades.
Tratamiento farmacológico Debe usted seguir las indicaciones
médicas en cuanto a sus medicamentos.
• Ampicilina 1gr tomar una cada 8 hrs.
Espiritualidad
Debe estar rodeada de su familia, que estoy seguro que ella le
brindara amor en todo momento, solidaridad, comprensión y
cuidados a su hijo.

pág. 52
CONCLUSIONES:
Al término de este trabajo reconocemos entre las ventajas del PAE :
 Para los profesionales:
1. Muestra la aportación a los cuidados de salud.
2. Ayuda a definir los conocimientos enfermeros (creación y manejo de guías
de cuidados enfermeros).
3. Avala la normopraxis.
4. Facilita la toma de decisiones.
5. Facilita la comunicación y continuidad de los cuidados enfermeros.
 Para los órganos gestores:
1. Facilita la planificación y gestión de enfermería.
2. Permite evaluar los costes delos cuidados enfermeros.
3. Facilita la evaluación de la eficacia de los cuidados enfermeros.
 Para las instituciones sanitarias:
1. Fomenta la promociónde enfermería en el ámbito de la política sanitaria.
2. Orienta hacia la creación de nuevas líneas de investigación.
3. Permite incorporar los principios de calidad total a la organización.

pág. 53
BIBLIOGRAFÍA
 El proceso deatención de Enfermería: Teoría y práctica. Vázquez
Chozas JoséMaría. 2ª edición. books.google.com
 enferlic.blogspot.com/2015/11/proceso-de-atencion-en-enfermeria-
pae.html
 www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol110408/Procesos
deatenciondeenfermeria.htm
 NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y
clasificación 2015-2017. Editorial ELSEVIER.
 Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC. Diagnósticos enfermeros,
resultados e intervenciones. Editorial ELSEVIER MOSBY. Segunda
edición.
 NANDA International DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2015-2017.
 Clasificación de Resultados de Enfermería. (NOC)
 Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (NIC)
 Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda
Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato, México; Secretaria de Salud,
2009.

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