Caries profunda ppt

TRATAMIENTO DE PROCESO
CARIOSO PROFUNDO SIN
APARENTE COMPROMISO
PULPAR
Facultad de Odontología
HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
ODONTOLOGIA - UNFV - NEARTACH 1

HISTORIA
Guzmán Bravo E. (2005-2006) historia de a odontología primera parte: 12-18. Revista mexicana de odontología. México

Guzmán Bravo E. (2005-2006) historia de a odontología primera parte: 12-18. Revista mexicana de odontología. Mexico

Barrancos Mooney J y col (2006) operatoria dental: integración clínica. 4ta edición. Editorial médica Panamericana; Buenos Aires.
.
• En 1940, se dio la siguiente definición, que era una enfermedad de los tejidos
calcificados del diente, provocada por ácidos que resultan de la acción de los
microorganismos sobre los hidratos de carbono. Que su mecanismo se caracteriza por la
descalcificación de la sustancia inorgánica y seguida de la desintegración de la sustancia
orgánica.
.
• 1960, keyes, Gordon y Fitzgerald definieron que dependía de tres factores principales,
el factor microrganismo, que en presencia de un factor sustrato, logra afectar a un factor
diente. König agrego el factor tiempo.
.
• Otros autores lo definen como la descomposición molecular de los tejidos duros del diente
que involucra un proceso histoquímica bacteriano, el cual termina con la descalcificación y
disolución progresiva de los materiales inorgánicos y desintegración de su matriz
orgánica.
• http://www.monografias.com/trabajos47/caries-dental/caries-dental.shtml#ixzz34Cs1MI4X

.
• 2012 Zerón, Enfermedad infecciosa con disolución y destrucción progresiva
del esmalte, dentina y cemento iniciada por la actividad metabólica de aquellas
bacterias capaces de fermentar carbohidratos en la superficie del diente. Es
una destrucción localizada de tejidos duros.
OMS
• proceso localizado de origen multifactorial que se inicia después de la erupción
dentaria, determinando el reblandecimiento del tejido duro del diente y que
evoluciona hasta la formación de una cavidad. La caries dental es una de las
enfermedades infecciosas de mayor prevalencia en el hombre y uno de los
principales problemas de salud a nivel nacional.
• http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/es/ fecha de visita: 16/06/14

**María Inés Garchitorena*, Adriana Strehl Abordaje biológico de la caries profunda de dentina: el tratamiento por etapas. Odontoestomatología / Vol. XII. Nº 15 /
Setiembre 2010

CARIES DE DENTINA PROFUNDA
UN SOLO TRATAMIENTO
POTENCIAL REGENERADOR
TRATAMIENTO DE
CONDUCTOS
Endodoncia preventiva: Protección pulpar mediante la técnica de eliminación de la caries en etapas (stepwise excavation) Castellanos-Cosano L
Lesión pulpar
intraoperatoria
Dentinogénesis
complicación
frecuentemente

Dentinogénesis

Dentina cariada
Dentina infectada Estructura histológica perdida
Áreas de necrosis
Bacterias
Capa turbia
Dentina no infectada / dentina
afectada
Estructura dentinaria
conservada
Zona translúcida
Procesos odontoblásticos
Zona subtranslúcida
Esclerosis tubular
Capa
externa
Capa
interna

Caries activa
Caries inactiva
Criterios clínicos
Presencia de tejido blando y
desmineralizado.
Color amarillento o amarillo naranja
( parece húmedo)
Tejido duro, moderadamente
blando
Marrón oscuro aparentemente seco
Progresión de la caries es lenta Caries activa Caries inactiva

Ayuda de colorantes de diagnóstico
Fucsina
Acido rojo
Carbolan Green
Criterios clínicos

Kidd y col. (1993) encontraron que un 52% de las muestras de dentina teñida de
la unión amelodentinaria presentaban unos niveles de infección muy bajos, que
clínicamente no eran significativos. Por otro lado, la ausencia de tinción tampoco
descarta la presencia de bacterias.
Yip y col. 1994 Así pues, será aconsejable retirar solamente la dentina que aparezca
claramente teñida con un color intenso y respetar la que presenta tinción débil. Una
cuestión que también ha sido evaluada es la posible interferencia con la adhesión de
las restauraciones. Se ha llevado a cabo investigaciones al respecto y se ha llegado a
la conclusión que la utilización de detectores de caries no interfiere con la adhesión a
los tejidos dentarios.
Mallat y col. 2005 Los detectores de caries para llegar a ser un método de diagnóstico
idóneo deberían teñir únicamente la dentina infectada, pero no es así, por lo que
pueden llevar a un sobretratamiento innecesario. Así pues, a tenor de los resultados
contradictorios, seremos cautos en su utilización a la espera de que aparezcan
métodos más precisos y siempre nos limitaremos a eliminar la dentina teñida de
manera intensa.

Shabzendedar y col (2011) Utilizando los métodos quimio-mecánica y de tinción para la
eliminación de la caries no tuvo ningún efecto más perjudicial sobre la permeabilidad de la
técnica convencional. Sin embargo, la caries de colorante de detección para la eliminación de
la caries puede ser más perjudicial que el método quimio-mecánico
Un estudio publicado en The Journal of Clinical Pediatric Dentistry en el 2000 (Azza A. El-
Housseiny), evaluaba el efecto del colorante en el grabado ácido y adhesión del material
restaurador en la preparación cavitaria de 108 piezas dentarias. Concluyeron que no afectaba
significativamente la adhesión de las compositas ni a dentina ni a esmalte.
Akbari y col (2012) determinó la asociación entre el láser DIAGNOdent y la caries tinte detector en
la detección de la caries restantes en cavidades de restauración. El uso de dispositivo de
fluorescencia láser puede proporcionar resultados que son más consistentes con el
examen táctil, mientras que confíar en colorante detector de caries puede causar la
eliminación excesiva de tejido del diente, y por lo tanto aumentar el riesgo de exposición
pulpa

Criterios radiográficos
Criterios clínicos

Test de Vitalidad pulpar
Ausencia de patología periapical y de episodios anteriores de dolor pulpar
provocado o espontáneo

Castellanos y col (2010) La técnica de eliminación de la caries por etapas ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento de las caries dentinarias profundas. Al tratarse de una técnica
mínimamente invasiva, protege a la pulpa, permitiendo el desarrollo de su actividad
dentinogénica, y previene la afectación pulpar intraoperatoria con un menor riesgo de
exposición pulpar y de tratamiento de conductos.
Bjørndal et al. (20) en el que se compara la técnica de eliminación de caries por etapas con la
técnica de eliminación (TECE) y la completa eliminación de la caries en la primera visita, se
obtuvo mayor porcentaje de éxito en aquellos pacientes en los que se realizó la TECE, con un
menor riesgo de exposición pulpar.

Respuesta pulpar en el tratamiento

Respuesta pulpar a los
procedimientos
Así pues, el número de túbulos dentinales es mayor en
dentina profunda (aproximadamente, 75 000 túbulos /
cm²) si se le compara con dentina superficial (20 000
túbulos / cm²). El diámetro interno de los túbulos
dentinales cercanos a la pulpa (dentina profunda) es
mayor (3.0 um) que aquel encontrado en los túbulos de
la dentina superficial (0,8 um).8
Calor generado por pieza
de alta velocidad Reacción pulpar
Utilización de
cureta
Formación de barro
dentinarioGrabado
Aumento de la
permeabilidad
Manejo clínico de la caries profunda Dra. María Elia Alonso*, Dr. Hugo Calabria Díaz**, Dra. Irene Lorenzo***, Dra. Nelly Añaña****, Dra. Diana Golubchin*****, Dra. Joanna Vola******

Zach y Cohen (2010) demostraron que un aumento de temperatura intrapulpar de 5,5 °C resultaba en
un índice del 15% de muerte pulpar, mientras que un aumento de temperatura intrapulpar de 11°C
resultaba en un índice de muerte pulpar del 60%
Swerdlow y Stanley (2012) Concluyeron que las velocidades de 50.000 r.p.m. y mayores resultaban
menos traumáticas para la pulpa humana que las técnicas en las que se emplean 6.000 a 20.000 r.p.m.
sin embargo hacen notar que el valor de los refrigerantes se hace más significativo a velocidades
mayores.
Walton Endodoncia Principios y Práctica. Editorial McGraw -Hill Interamericana 2000

Respuesta pulpar a los agentes adhesivos dentales
La vitalidad pulpar depende de la severidad de la respuesta inflamatoria que ha sido inducida por el
agente adhesivo, lo que nos sugiere que esta reacción puede ser un evento reversible o irreversible.
Jontell y col (2010) evaluaron los efectos citotoxicos, provocados por cierto componentes no
polimerizados de las resinas compuestas en función de las células pulpares accesorias en la proliferación
mitogénica-inducia en linfocitos T. el autor reportó estas concentraciones de UDMA, BIS-GMA, TEGDMA Y
bis-fenol A promovía la inhibicio de las células pulpares accesorias. Al evaluar efectos citotoxicos de
algunos sistemas adhesivos se vio que tanto el componente acido, como el no ácido de estas resinas no
polimerizadas eran responsables de grandes efectos cioplasmaticos similares a los odontoblastos. El autor
demostró que el ranking de toxicidad de los componentes adhesivos dentarios era:
BIS>GMA>UDMA>TEGDMA>HEMA. LUEGO DE EXPOSICIONES DE 24 Y 72 HORAS.
Torabinejad y cols. (2013) mostraron que los estímulos químicos, mecánicos o bacterianos que irritan la
pulpa dental generan alteraciones inflamatorias en el mismo; mientras que las injurias moderadas de
corta duración, causan daño reversible y el tejido se recupera; en contraste con las injurias severas o
persistentes en el tejido pulpar, que originan pulpitis irreversible y su posterior necrosis.

Hidróxido de calcio
Ionómero de vidrio
MTA
Adhesivos de resina
Utilización de bases

Casagrande y col (2009) En el Efecto de las restauraciones adhesivas sobre incompleta
eliminación de la caries de la dentina: 5 años de estudio de seguimiento en la dentición
temporal concluyeron que el tratamiento de caries profunda tiene una alta tasa de éxito
clínico y radiográfico a largo plazo en la dentición temporal y no es dependiente del material
(adhesivos de resina – MTA – Hidróxido de calcio).
Rosenberg y col (2013) Hicieron un estudio prospectivo de tratamiento pulpar indirecto en
molares primarios utilizando ionómero de vidrio modificado con resina y un 2% de gluconato
de clorhexidina: un niño de 12 meses de seguimiento. El tratamiento fue exitoso en 50/50
(100%), 41/42 (~ 98%), y 31/32 (~ 97%) en los dientes 3 -, 6 -, y 12-meses las visitas de
seguimiento concluyendo que el tratamiento pulpar indirecto es eficaz en la dentición
temporal, aunque la selección de casos apropiados y un sello marginal adecuada son esenciales
para un resultado exitoso. Se necesitan más estudios prospectivos para expandir el cuerpo de
evidencia de que los médicos utilizan para justificar las decisiones sobre la atención clínica.

Duque y col (2009) Verificaron el rendimiento clínico y microbiológico de los revestimientos de
ionómero de vidrio modificados con resina después de la eliminación de la caries de la dentina
incompletos encontrando que El uso de revestimientos de ionómero de vidrio modificados con
resina después de la eliminación de la caries incompletos, así como un cemento de hidróxido
de calcio, promueve la reducción significativa de las bacterias cariogénicas residuales viables
además de los cambios clínicos favorables en la dentina cariada restante.
Petrou y col (2014) hicieron un ensayo clínico aleatorio sobre el uso del cemento
Portland médica, MTA y el hidróxido de calcio en el tratamiento pulpar indirecto los
resultados de este estudio apoyan el uso del tratamiento pulpar indirecto como
tratamiento para lesiones de caries profundas independientemente del material
utilizado como base luego del tratamiento realizado.

Casagrande y col (2010) compararon los resultados clínicos y radiológicos de tratamiento
pulpar indirecto comparando el sistema adhesivo de auto-grabado (Clearfil SE Bond) y el
hidróxido de calcio (Dycal) donde no se encontraron diferencias estadísticas entre los
grupos. La tasa de éxito global alcanzó el 78%
Fernandes y col (2013) Sugiere que el hidróxido de calcio es una alternativa
interesante en el control de lesiones de caries de los dientes primarios con la
posibilidad de aumentar de manera significativa el éxito de recubrimiento pulpar
indirecto; Sin embargo, no debe ser considerada un factor determinante en el éxito
de un procedimiento de restauración.

Obturación
Las principales causas fueron: la caries dental en 64,6 %, con obturaciones
deficientes 18,6 %, y los traumas con 16,8 %. Las obturaciones deficientes que se
presentaron estuvieron determinadas por la invasión bacteriana a los tejidos de
la pulpa a través de las microfiltraciones; a su vez, coincide con otros autores
que refieren que la manifestación biológica más importante de la microfiltración
provocada por la obturación deficiente es el reinicio de caries y la patología
pulpar.
Walton Endodoncia Principios y Práctica. Editorial McGraw -Hill Interamericana 2000

TÉCNICA DE ELIMINACIÓN DE LA CARIES
PROFUNDA POR ETAPAS
(stepwise excavation)
Remoción del proceso carioso, realizada gradualmente en 2 o más
sesiones, lo cual permite un tiempo de reacción fisiológica y
disminuye el riesgo de exposición pulpar

Primera Sesión
Técnica Operatoria
Diagnóstico clínico y radiográfico, con toma de
radiografía periapical.
Anestesia terminal sin vasoconstrictor o anestesia
troncular con vasoconstrictor
Aislamiento absoluto y antisepsia del campo operatorio.
En caso de que la goma dique interfiera en proximal
durante la eliminación del tejido cariado se podrá
comenzar con aislación relativa (pero solamente en los
pasos iniciales).

Eliminación de la dentina reblandecida con cureta de dentina bien afilada.
Eliminación total de caries de las paredes laterales utilizando fresa redonda de
corte liso de buen tamaño y realizando control colorimétrico. En el límite amelo-
dentinario usar una fresa redonda pequeña.
En la misma se trabajará hasta dejar una fina capa de dentina teñida
desmineralizada infectada, evitando el riesgo de exposición
Lavar la cavidad con suero y secar con torundas de algodón estériles. Colocar en
la pared pulpar o axial, Ca(OH)2 en polvo preparado con suero fisiológico sin
cubrir las paredes laterales. Esta forma de empleo explota al máximo sus
propiedades antibacterianas y remineralizadoras. Sobre el mismo se dispone una
capa de Ca(OH)2 fraguable realizando una cobertura protectora.
Primera Sesión
Técnica Operatoria

Aislamiento absoluto y antisepsia del campo operatorio. En
caso de que la goma dique interfiera en proximal durante la
eliminación del tejido cariado se podrá comenzar con
aislación relativa (pero solamente en los pasos iniciales).
Se obtura con vidrio Ionómero, Amalgama, u otro material
que otorgue buen sellado y resistencia
Control clínico a la semana.
SIGUIENTE CITA.
Primera Sesión
Técnica Operatoria

Segunda Sesión
(a los 3 meses como mínimo)
Optativo: radiografía que corrobore la
reaccióndefensiva y el alejamiento pulpar
* Anestesia terminal sin vasoconstrictor o
troncular con vasoconstrictor
* Aislación absoluto.
Remoción de apósito curativo.
Lavado con suero y secado con torundas
estériles.
La reacción pulpar in situ se corrobora por un aumento
notorio de la dureza, el cambio de color (se oscurece) y
brillo de la dentina y por la menor afinidad por los
colorantes. Si esto se corrobora se prosigue:

Lavado con suero, secado y aplicación
de Clorhexidina al 2% durante 10 seg
Colocación de base de Ca(OH)2
fraguable y/o vidrio ionómero
Reconstrucción definitiva.
Control clínico y radiográfico al año.
Segunda Sesión
(a los 3 meses como mínimo)

CONCLUSIONES
 ES DE RELEVANCIA CLÍNICA REALIZAR TRATAMIENTOS DE LA CARIES PROFUNDA CONSIDERANDO LA
BIOLOGÍA DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR Y LA ETIOPATOGENIA DEL PROCESO CARIOSO, DENTRO DE
UN PLAN DE ASISTENCIA INTEGRAL PREVENTIVO.
 LA TÉCNICA DE ELIMINACIÓN DE LA CARIES POR ETAPAS HA DEMOSTRADO SER EFICAZ EN EL
TRATAMIENTO DE LAS CARIES DENTINARIAS PROFUNDAS. AL TRATARSE DE UNA TÉCNICA MÍNIMAMENTE
INVASIVA, PROTEGE A LA PULPA, PERMITIENDO EL DESARROLLO DE SU ACTIVIDAD DENTINOGÉNICA, Y
PREVIENE LA AFECTACIÓN PULPAR INTRAOPERATORIA CON UN MENOR RIESGO DE EXPOSICIÓN PULPAR Y
DE TRATAMIENTO DE CONDUCTOS.
 TENEMOS QUE TENER MUCHO CUIDADO CUANDO UTILIZAMOS LOS DETECTORES DE CARIES.
 EL USO DE LOS PROTECTORES PULPARES ES MUY DISCUTIDO, SE RECOMIENDA UN MAYOR ESTUDIO.

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