1. Med fam Andal Vol. 11, Nº. 2, julio 2010
¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
Dolor e hichazón en pie
González Alvarez M1, García López A2
1
MFyC. DCCU UGC Santa Olalla del Cala. Distrito Sanitario Sevilla Norte
2
MFyC. Consultorio Arroyomolinos de León. UGC Santa Olalla del Cala. Distrito Sanitario Sevilla Norte
Varón de 41 años de edad con los siguientes ante- Pruebas complementarias: se realiza analítica
cedentes personales: Diabetes Mellitus tipo I de que incluye Hemograma, Bioquímica y Pruebas
20 años de evolución y HbA1c en torno a 6-6.5% Reumáticas sin datos de interés, salvo HLA-B27
en tratamiento con insulina glargina en una sola positivo con Factor Reumatoide negativo. Se so-
dosis e insulina aspart a demanda. HTA en trata- licita Radiografía de antepié y ambas caderas,
miento con ramipril5mg e Hipercolesterolemia en apreciándose osteopenia yuxtaarticular en meta-
tratamiento con atorvastatina 20 mg. tarsofalángica, interfalángicas y tarso; reabsor-
ción ósea de falange distal y sacroileitis grado II
Acude a consulta por dolor intenso en primer bilateral. El estudio básico realizado se comple-
dedo del pie izquierdo de 7 meses de evolución, menta con una ecografía de partes blandas que
no irradiado, no relacionado con actividad, que sugiere aumento de las mismas sin otra patolo-
le impide el descanso nocturno, que le obliga a gía evidente.
deambular con muletas y que lo asocia a peque-
ña erosión aparecida tras la utilización durante Ante la falta de respuesta a tratamiento convencio-
varias horas de un calzado nuevo. nal con AINES y antibioterapia de amplio espec-
tro se decide su derivación a Reumatología, donde
A la exploración se aprecia importante tumefac- inician tratamiento con metotrexate tras estudio.
ción, con aumento de tamaño y de temperatura
del primer dedo del pie izquierdo. Impotencia Diagnóstico diferencial de patologías HLA-B27
funcional e intenso dolor a la palpación de la arti- positivas:
culación metatarso-falángica con pulsos pedios
conservados y simétricos. Hiperqueratosis 1- Espondilitis anquilosante.
ungueal. Llama la atención la presencia de placas
eritematosas con componente eccematoso en cara 2- Síndrome de Reiter.
externa del citado dedo. Resto de exploración
normal con buen estado general, afebril, eupneico. 3- Espondiloartropatíapsoriasica.
TA 125/70. FC 75 lpm. AC: tonos rítmicos, no
soplos. AP: mvc sin ruidos sobreañadidos. 4- Espondiloartropatiaenteropática.
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2. González Álvarez M, et al - ¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?
Comentarios a CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO (del Vol. 11, Núm. 1)
( Med fam Andal 2010; 11:99 )
Respuestas razonadas
Retomamos la historia del paciente de 64 años Para la técnica se habilitaba una consulta durante
con cirrosis hepática en estadio C de Child y con toda la mañana y se realizaba bajo anestesia local
múltiples complicaciones, al que se realizan en la introducción de un abbocath18G justo en la
Consultorio Rural paracentesis evacuadora por unión del tercio externo con los dos tercios inter-
ascitis refractarias. nos de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca
antero-superior. El abbocath se conectaba a un sis-
El control del paciente se realizaba conjuntamen- tema de suero y éste a su vez, a una bolsa de reco-
te desde Atención Primaria, dónde era exami- gida de orina. Se cogía también vía intravenosa
nado cada 15 días y desde consultas externas de donde aportábamos la albumina necesaria a la can-
Aparato Digestivo, citado cada 6 meses. tidad de líquido extraído. Durante todo el proce-
dimiento se controlaba la temperatura, la tensión
Un hecho fundamental en la vida de esta perso- y el pulso, así como la diuresis, hasta 24 horas des-
na fue la denegación de incluirlo en la lista de pués para prevenir el síndrome hepatorrenal.
espera para trasplante hepático por un equipo
especializado multidisciplinar debido a su há- Cada 3 meses se solicita análisis con hemograma
bito enólico y continuos incumplimientos tera- y perfil férrico, bioquímica que incluía perfil he-
péuticos. De tal manera que el tratamiento sería pático, renal, marcadores tumorales hépato-re-
el de su patología de base y el de las complica- nales, iones, estudio de coagulación, sedimento
ciones que fueran surgiendo. de orina, orina en 24 horas con iones y análisis
del líquido ascítico.
Por tanto, decidimos realizar las paracentesis
evacuadoras en nuestro consultorio para evitar el Ante el cuadro que nos refería de malestar ge-
sufrimiento traumático y el enorme gasto que con- neral y molestias testiculares nos podría llevar a
llevaba el desplazamiento a urgencias hospitala- pensar la presencia de dos entidades clínicas
rias cada 15 días. Además, tratábamos de mejo- como son la hernia inguino-crural estrangulada
rar la calidad de vida del paciente, ya que cada y la orquiepididimitis aguda. Descartamos en
mes se pasaba 4 días en el hospital, y de aliviar la primer lugar la hernia inguino-escrotal estran-
carga asistencial en los servicios de urgencias. gulada porque al explorar los testículos nos en-
contramos con dos megahidroceles pero sin con-
Tras gestionar la petición de albumina intrave- tenido visceral en su interior, todo era conteni-
nosa con el Enfermero de Enlace y Médico In- do ascítico, y la orquiepidimimitis porque al pal-
ternista de referencia, se citaba de forma progra- par los testes y su epidídimo no refería dolor, ni
mada cada 15 días para valorar el incremento existía aumento de tamaño.
de peso, ya que pasaba de tener 77-78 kg. a 92-
94 kg. de peso, presentando claras descom- Tras haberle realizado paracentesis evacuadora
pensaciones hidrópicas llegando incluso a tener hacía tres días presentaba oleada ascítica, pero
ascitis a tensión. Podíamos decir que nos encon- no ascitis a tensión, ya que en su exploración ob-
trábamos ante un caso de ascitis refractaria de- jetivaba 84 kg. de peso distante a los 90-94 que
bido a la falta de respuesta ante la toma de diu- presentaba se le citaba a los 15 días.
réticos y restricción salina, así como la presenta-
ción de complicaciones como encefalopatía he- El Síndrome Hepatorrenal es el desarrollo de
pática, alteraciones electrolíticas… insuficiencia renal de carácter funcional en pa-
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cientes con insuficiencia hepática avanzada e centesis durante 2 años, el mismo tiempo que se
hipertensión portal, en ausencia de otras causas las estuvo realizando en el Hospital no existe di-
de fracaso. El paciente en su control postpara- ferencias significativas ya que en el hospital pre-
centesis había presentado una diuresis de 1000 sentó dos episodios de PBE y en mi centro una.
ml. en 24 horas y no había notado disminución
de la misma los días siguientes, por lo que se
decidió pensar que el paciente estaba desarro-
llando una PBE (peritonitis bacteriana espontá- BIBLIOGRAFIA
nea) y su necesario traslado al centro hospitala-
rio para tratamiento. 1- Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the
Management of ascities cirrhosis. Gut. 2006; 55
La PBE es la infección del líquido ascítico sin que Suppl 6:1-12.
exista un foco infeccioso primario. Se debe sos-
pechar en todo paciente con ascitis que presenta 2- González-Alonso R, crespo L, García-Aguilera
dolor abdominal y/o fiebre. En muchos casos es X, Albillos Martínez A. Ascitis y síndrome
asintomática o de clínica anodina por lo que se hepatorrenal en la cirrosis hepática. Enfermeda-
debe descartar mediante paracentesis diagnós- des del aparato digestivo (XI). 2008: 702-712.
tica.
3- Arroyo V, Colmenero J. Ascites and hepatorre-
En el Hospital se confirmó el diagnóstico de nalsíndrome in cirrosis: psthophysiological basis
PBE por NeisseriaMeningitidis falleciendo a las of ttherapy and current management. J Hepatol.
48 horas. 2003; 38: S69-89.
¿Existe un mayor riesgo de PBE en la realiza- 4- Gómara Villabona S, Fernández-Miera M,
ción de paracentesis evacuadora en Consultorio Sanroma Mendizábal P, Hazas Feo J. Paracente-
Rural que en ámbito hospitalario? sis evacuadora en el domicilio: ¿por qué no en
atención primaria? Aten Primaria. URL: http://
Seguramente la respuesta es afirmativa, pero en www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&
mi experiencia, y tras realizarle al paciente para- articuloid=14863
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