Farmacoterapia en el embarazo

FARMACOTERAPIA
EN LA GESTANTE
Ms. Sc. Elena Cáceres
Andonaire
UPAO 2013

Ante la administración de medicamentos a una mujer embarazada
hay que tener en cuenta:
Existencia de dos pacientes (madre y feto) simultáneamente; y
posibilidad de aparición de efectos teratógenos en el feto
(dismorfogénicos o no).
Existencia de notables variaciones en la fisiología materna para
adaptarse a los requerimientos impuestos por el embarazo; tales
variaciones pueden afectar a la patología que se pretende tratar.
Posible variación del comportamiento farmacocinético y
farmacodinámico esperado de muchos medicamentos como
consecuencia de los cambios fisiológicos de la embarazada.
Ms.Sc. Elena Cáceres A.

SEGURIDAD DE FÁRMACOS DURANTE EL
EMBARAZO
La placenta es un sistema único de traspaso de
sustancias. Separa la sangre de dos individuos
diferentes y proporciona oxígeno y nutrientes para
el feto.
Los fármacos atraviesan la placenta del mismo
modo que los nutrientes y por tanto es inevitable
que un fármaco administrado a la madre esté
presente en la sangre del feto.
Ms. Elena Cáceres A.

Las modificaciones fisiológicas inducidas por el embarazo, así como
la fisiología fetal pueden ejercer una influencia compleja sobre la
biodisponibilidad de un fármaco.
Los cambios Farmacocinéticos durante el embarazo deben
considerarse en el contexto de una unidad integrada de múltiples
compartimentos: madre -placenta - membranas extraamnióticas
- líquido amniótico - feto.
Cada uno tiene funciones propias, con características genéticas o
celulares y controles diferentes.

PROBLEMAS DE USO DE MEDICAMENTOS EN LA
GESTANTE
Su utilización durante el embarazo requiere que el beneficio terapéutico
esperado sea ponderado frente a posibles riesgos para la madre y el niño.
Por diversas razones de carácter ético-técnico, no se dispone de suficiente
número de estudios para aclarar diversos aspectos relevantes, relacionados con
la seguridad de utilización de productos medicamentosos por la mujer gestante
y también por la que esta dando de lactar.
Los problemas que surgen en el estudio de los efectos producidos en el feto por
los fármacos administrados a la madre son inacabables.

PROBLEMAS DE USO DE MEDICAMENTOS EN LA
GESTANTE
Numerosos fármacos han sido autorizados por la FDA sin que
esto implique la aprobación específica para su administración
durante el embarazo.
Es evidente que no deben administrarse fármacos durante el
primer trimestre, mientras tiene lugar la embriogénesis, si no
resulta estrictamente necesario.
No debe omitirse un tratamiento farmacológico indicado desde
el punto de vista médico a una mujer gestante.

El empleo de medicamentos en la mujer gestante puede
plantear los siguientes problemas:
• Muerte del embrión o retardo de su crecimiento.
• Malformaciones congénitas.
• Efectos adversos sobre el feto o el recién nacido.
• Efectos adversos sobre la madre.
• Falla terapéutica en la madre, debido a cambios
Farmacocinéticos.
• Alteración del proceso de parto y/o puerperio.

TOXICIDAD MEDICAMENTOSA
EN EL PERÍODO EMBRIONARIO

Estudios en animales sugieren que la utilización
de fármacos por cualquiera de los padres, antes
de la concepción, puede conducir a un
desarrollo anormal o muerte del embrión.
Los fármacos administrados durante la fase de
embrión (antes del 20º día tras la concepción)
matan al embrión o no lo afectan en absoluto.

El período de la organogénesis (entre la 3ª y la 8ª
semana) es el más crítico en cuanto a la producción
de malformaciones.
Los fármacos administrados tras la organogénesis
(es decir, durante el 2º o el 3º trimestre) es poco
probable que produzcan malformaciones, aunque
pueden alterar el crecimiento de los órganos fetales
normales.

Los mecanismos por los que los agentes
farmacológicos ejercen la acción teratogénica
son poco comprendidos.
Se ha postulado, entre otros mecanismos:
• Reducción en el transporte de oxígeno por
la sangre materna.
• Disminución de la disponibilidad de
nutrientes o de agentes hormonales.

Consecuencias del uso de Fármacos durante el
embarazo:
Infertilidad
Muerte por aborto espontáneo
Alteraciones del crecimiento
fetal
Alteraciones genéticas,
carcinogénesis, efectos sobre
conductas y capacidad
reproductiva

Antes de recetar fármacos a una
gestante, el Obstetra, Ginecólogo o
Médico debe conocer la clasificación
de la FOOD AND DRUG
ADMINISTRATION (F.D.A.) de los
Estados Unidos, para la prescripción de
fármacos a gestantes según el riesgo
de lesión fetal.

Categoría A
“Estudios controlados en gestantes han demostrado
que no existe riesgo para el feto en el primer trimestre
y no existe evidencia de riesgo en los otros dos
trimestres”. Por consiguiente, deben utilizarse
cuando sean necesarios.
Categoría B
“Estudios realizados en animales no han demostrado
un riesgo teratogénico para el feto, pero no existen
estudios controlados en mujeres embarazadas ni en
animales de experimentación que confirmen que no
hay riesgo fetal durante el primer trimestre”.

Categoría C
“Los estudios realizados en experimentación han
revelado efectos adversos en el feto de animales
(embriotóxicos o teratogénicos), pero no hay
estudios controlados en gestantes”.
Sólamente deberían prescribirse fármacos de este
grupo si los beneficios que se presuponen justifican
los riesgos fetales que se corren.

Categoría D
Hay evidencia positiva de riesgo teratogénico o
embriotóxico fetal humano, basados en datos obtenidos
de experiencias o estudios en humanos, realizados
durante la investigación o comercialización.
En cualquier caso, habrá que sopesar los beneficios de
uso en la gestante a pesar de los riesgos fetales.
(enfermedades graves en las que no hay otro
tratamiento eficaz).

Categoría X
“Estudios en animales o en humanos han
demostrado anomalías fetales, o hay evidencia de
riesgo fetal, basado en la experiencia clínica humana”.
Por tanto, el riesgo de usar el fármaco en la gestante
pesa más que sus posibles beneficios y estarán
contraindicados en el embarazo.

Distribución
De 750 fármacos de uso habitual:
Sólo 2 %, en su mayor parte vitaminas,
se consideran A.
18 % B
48% C (la mayor parte)
22 % D
6% X.

A. Puede usarse.
B. Probablemente seguro
C. Evitarlos si existe alternativa.
D. Usar solo si es indispensable
X. Contraindicados.

• PRINCIPIOS GENERALES PARA UNA
UTILIZACIÓN RACIONAL DE
MEDICAMENTOS DURANTE LA
GESTACIÓN

a) Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad fértil
en la que se instaura un tratamiento.
b) Prescribir medicamentos sólo si son necesarios.
c) Luchar contra la automedicación y los hábitos tóxicos.
d) No considerar inocuo ningún fármaco.
e) Valorar el binomio beneficio-riesgo.
f) Elegir los fármacos mejor conocidos y más seguros.

g) Evitar fármacos recién comercializados.
h) Utilizar las menores dosis eficaces.
i) Tener en cuenta los cambios farmacocinéticos que se producen
durante el embarazo y su desaparición después del parto.
j) Tener en cuenta que las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas del feto no tienen que ser iguales a las de la madre.
k) También es importante que la embarazada lo conozca, ya que el
miedo infundado o «supersticioso» a la acción teratógena de los
fármacos no debe impedir el tratamiento adecuado de la embarazada.

Por su importancia, el consumo de fármacos
durante el embarazo representa un
problema que debe tratarse desde una
Perspectiva interdisciplinaria que incluya
contenidos epidemiológicos, farmacológicos,
toxicológicos, clínicos y de regulación
sanitaria, en beneficio de las mujeres
embarazadas y de sus hijos.

FÁRMACOS A EVITAR EN EL EMBARAZO
 Fármacos antineoplásicos (quimioterapia para el
cáncer)
 Talidomida. Se comercializó en 1956 como remedio
contra la gripe y como sedante. Poco después se
describió una falta de las extremidades, y otras
malformaciones, en fetos de mujeres que habían
tomado talidomida durante la organogénesis.
 Isotretinoína y etretinato (productos contra el acné).
 Hormonas: andrógenos (hormonas sexuales
masculinas), etc.
 Fármacos tiroideos (hormonas tiroideas y
medicamentos antitiroideos).
 Anticonvulsivantes.

 Vacunas con virus vivos (ejemplo: vacuna
de la rubéola)
 Antidiabéticos orales
 Inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina
 Anticolinérgicos
 Sedantes y analgésicos.
 Misoprostol: Síndrome de Moebius
 Anticoagulantes orales (tipo Sintrom®).

Antibióticos.
 Las tetraciclinas atraviesan la placenta y se concentran y
depositan en los huesos y los dientes fetales, dando una
decoloración amarillenta permanente de los dientes.
 Los aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, etc)
pueden lesionar el oído interno fetal.
 El cloramfenicol puede producir un colapso respiratorio
sobre el recién nacido ("síndrome del niño gris").
 Las sulfamidas dadas cerca del parto pueden provocar una
ictericia.
 Las penicilinas parecen seguras en el embarazo, aunque
puede aparecer alergia dentro del útero.
 Quinolonas, no se deben prescribir durante el embarazo.

Algunas sustancias peligrosas no son
prescriptas por los médicos:
 Varias drogas de abuso frecuente (alcohol,
cocaína) son marcadamente teratogénicas. En
realidad, es probable que el alcohol sea una de
las sustancias teratogénicas a la cual se ven
más expuestas las embarazadas.
 El humo del tabaco contiene diversas
sustancias mutagénicas y carcinogénicas, y la
nicotina (y otros productos con efecto
vasoconstrictor) causan disminución del riego
placentario.

EMBARAZADA CON FIEBRE (uso de antipiréticos)
Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre como
causa de malformaciones fetales y abortos
espontáneos tanto en animales como en el hombre,
sobre todo en el primer trimestre de la gestación.
Como antipirético se prefiere el paracetamol a la
aspirina.
La FDA recomienda que las mujeres embarazadas no
utilicen aspirina durante los últimos tres meses del
embarazo. Incluso en niveles terapéuticos la aspirina
se ha asociado con una mayor incidencia de
embarazos prolongados, hemorragias posparto y
trabajo de parto prolongado. A pesar de todos estos
efectos adversos no ha sido posible demostrar que
este fármaco sea teratógeno en sentido estricto.

EMBARAZADA CON DOLOR (analgésicos y
antiinflamatorios)
Los analgésicos y antiinflamatorios no esteroidales (AINEs)
que inhiben la síntesis de las prostaglandinas también pueden
prolongar la gestación y el trabajo de parto, e incrementar la
hemorragia posparto.
Un trabajo con ibuprofeno mostró que no incide en aparición
de anormalidades congénitas, bajo peso o pretérmino; pero sí
está asociado a abortos en el primer trimestre. Es prudente en
pacientes con abortos recurrentes no utilizar AINEs.

EMBARAZADA CON INFECCIÓN BACTERIANA
(antibióticos)
Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que
amamanta reciba antibióticos; como medida profiláctica por una
ruptura prematura de membranas, endometritis, infección
urinaria o por complicaciones infecciosas de la cesárea.
Penicilina (Categoría B)
Es la droga para el tratamiento de la sífilis en el embarazo pues
es la única capaz de prevenir los efectos sobre el feto de la
sífilis congénita. Para algunos autores incluso si la madre es
alérgica a la penicilina se la debe desensibilizar rápidamente
para poder tratarla con penicilina y así prevenir la injuria del
feto.

Tetraciclinas (Categoría D)
Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y
depositan en huesos y dientes fetales, el mayor riesgo
es entre la mitad y el final del embarazo. Los niños
expuestos intraútero tiene coloración amarillenta de
dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del
esmalte y retraso del crecimiento óseo. Ya que existen
otras alternativas terapéuticas más seguras, las
tetraciclinas deben evitarse durante la gestación.
Cloranfenicol
Este fármaco no lo puede metabolizar el neonato
("síndrome del niño gris"), sin embargo no se han
reportado efectos tóxicos en recién nacidos de madres
tratadas con cloranfenicol. De todas maneras teniendo
en cuenta que atraviesa la placenta y que también
aparece en la leche materna no se aconseja su uso
inmediatamente antes del parto ni durante la lactancia.

ANTIRRETROVIRALES EN LA EMBARAZADA
Sí no se administran antirretrovirales durante el embarazo, 15
a 20 % de los niños expuestos a la infección materna por VIH
serán infectados con dicho virus. Las mujeres embarazadas
deben ser tratadas con antirretrovirales con el objetivo de
reducir la carga viral al mínimos nivel posible.
Durante el primer trimestre la seguridad de estos agentes ha
sido cuestionada dado que este es el período de
organogénesis, se recomienda retrasar el inicio del tratamiento
o suspenderlo cuando la mujer lo venía recibiendo.
Todas las embarazadas VIH positivo deben recibir terapia
antirretroviral con zidovudina.

EMBARAZADA CON ALERGIA
Se cuenta con estudios en animales donde no
muestran efectos adversos pero en humanos los
datos son mínimos. De todos modos se prefiere
diferir su uso hasta después del primer trimestre
de ser posible.
La pseudoefedrina se ha utilizado como
descongestivo oral; sin embargo en estudios
controlados, durante el primer trimestre se ha
asociado con un mayor riesgo de gastrosquisis.
Este fármaco debería ser evitado durante el
embarazo, sobre todo en el primer trimestre.

EMBARAZADA TRATADA CON
ANTICOAGULANTES
La exposición durante el segundo o el tercer
trimestre se ha relacionado con atrofia óptica,
cataratas, retraso mental, microcefalia y
microftalmia.
La heparina es el anticoagulante de elección
en el embarazo. Trabajos describen un
pronóstico fetal adverso del 13%, pero
debemos considerar que la indicación de
anticoagulantes se realiza siempre frente a
enfermedades que de no realizarse la
anticoagulación el riesgo tanto de
complicaciones maternas como de óbito fetal
sería mucho mas alto.

EMBARAZADA TRATADA CON
CORTICOIDES
La prednisona, que no atraviesa
fácilmente la barrera placentaria, es
segura para usar durante el embarazo.
No obstante estudios en animales han
sugerido que puede haber una mayor
incidencia de paladar hendido,
envejecimiento placentario prematuro y
retardo del crecimiento severo en fetos
expuestos a los corticoides.

NARCÓTICOS Y ANTISICÓTICOS
Los hijos de madres en tratamiento con narcóticos pueden
desarrollar adicción y presentar síntomas de deprivación a los 6 a
8 días del nacimiento.
El diazepam cuando se administra poco antes del final del
embarazo, se han comunicado casos de depresión, irritabilidad,
temblor e hiperreflexia en el recién nacido.
Las dosis elevadas de diazepam administradas a la madre antes del
parto producen hipotonía, hipotermia, baja puntuación en el test de
Apgar, alteración de la respuesta metabólica al estrés por frío y
depresión del SNC en el recién nacido.
Antidepresivos: Su uso no incrementa el riesgo de teratogenia. Sin
embargo se debe ser cauto con esta medicación que sí podría
provocar aumento de la tasa de prematurez y mala adaptación
neonatal.

HORMONAS SEXUALES
Los andrógenos y los
progestágenos sintéticos
administrados durante las 12
primeras semanas del embarazo
pueden producir masculinización
de los genitales externos en
fetos del sexo femenino.

VACUNAS
Las vacunas de virus vivos deben evitarse en las mujeres que
están o sospechan que están embarazadas. La vacuna contra la
rubéola puede producir una infección placentaria y fetal.
Las vacunas contra el cólera, hepatitis A y B, sarampión, parotiditis,
gripe, poliomielitis, rabia, tétanos y difteria, varicela y fiebre amarilla
pueden administrarse durante la gestación si existe un riesgo
importante de infección.
Vacuna contra la gripe y neumococo se pueden usar
durante el embarazo pero responden menos por la
alteración de la respuesta inmune que se puede apreciar
en el embarazo.

EMBARAZADA CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
La cardiopatía en el embarazo aunque de baja incidencia, 0.4 a 2%,
constituye un problema grave, dado que corresponde a la primera causa
de morbimortalidad materna de causa no obstétrica.
La hipertensión arterial es la más común de las complicaciones médicas en
el embarazo y es una importante causa de morbimortalidad materna y
perinatal. Se observa la aparición de alguna forma de hipertensión arterial
en aproximadamente un 15 a 20% de las embarazadas.
La presencia de cardiopatía se asocia a mayor incidencia de parto
prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal y una
mortalidad perinatal cercana al 18%, 10 veces superior a la general.
Lidocaína.
A las dosis adecuadas es el fármaco de elección en las arritmias
ventriculares. A dosis altas puede ocasionar una depresión transitoria del
sistema nervioso central del recién nacido.

EMBARAZADA CON PATOLOGÍA ENDOCRINOLÓGICA
Diabetes mellitus:
Se estima que la diabetes complica aproximadamente al 3% del
total de embarazos.
La incidencia de muerte fetal, sobre todo luego de las 36
semanas de gestación, en embarazadas diabéticas es
aproximadamente el doble con respecto a las no diabéticas.
La incidencia de malformaciones congénitas es mayor en
mujeres con diabetes pregestacional y está en relación con el
mal control de la glicemia antes y durante el embarazo.
Cuando no se cumplen estos objetivos terapéuticos con dieta, se
indica la terapia con insulina. Esta terapia desciende la
incidencia de macrosomía fetal y la morbilidad perinatal.
El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo ha sido
proscripto por el riesgo de teratogenicidad e hipoglicemia
neonatal.

Asma
Existe un incremento de la patología
propia del embarazo y un aumento de la
mortalidad perinatal en las gestantes
asmáticas no controladas .
El tratamiento de primera elección son los
beta-2-agonistas de forma inhalada,
aunque todos ellos pueden ser causa de
taquicardia tanto materna como fetal,
sobre todo al final del embarazo.

 De los simpaticomiméticos habitualmente utilizados en
estos procesos, la seudoefedrina (B), la xilometazolina
(B) y la efedrina (C) son los menos peligrosos. La
fenilefrina (C) se ha asociado a malformaciones
esqueléticas en animales.
 Entre los antitusígenos, el dextrometorfano (C) se ha
considerado inocuo en el embarazo. La codeína (C-D)
está contraindicada como antitusígeno.
 Se desaconseja el uso de expectorantes y mucolíticos,
ya que su potencial efecto terapéutico es bajo frente al
posible riesgo para el feto.

 E1 fenoterol (B) y la terbutalina (B) pueden
en la embarazada producir una inhibición de
las contracciones uterinas. El isoproterenol,
el pirbuterol y el salbutamol pertenecen a la
categoría C.
 Se pueden asociar corticoides si son
necesarios, siendo de elección, en tal caso,
la beclometasona (C) por vía inhalatoria y la
prednisona (B) o la prednisolona (B) por vía
oral .

 Respecto al cromoglicato disódico (B), no existe
evidencia que lo relacione con defectos congénitos
. Aunque en algunos estudios se hace referencia a
la falta de experiencia de su uso en gestantes, no
se ha observado teratogenicidad en animales .
 La seguridad del bromuro de ipratropio (B) es poco
conocida.
 Con las teofilinas (C) se han descrito algunos
casos de taquicardia o agitación fetal leves y
transitorias.

E1 uso de descongestionantes nasales en
la embarazada debe ser muy conservador,
ya que puede existir absorción sistémica y,
en caso de llevar asociados
simpaticomiméticos ocasionar
estimulación cardíaca fetal. Sólo se deben
administrar una vez cada 8 h y un máximo
de 3 días.

Antiácidos
 Hasta el 80% de las mujeres presentan reflujo o
pirosis que mejoran generalmente con medidas
dietéticas y posturales .
 Si nos vemos obligados a prescribir un antiácido, los
hidróxidos de aluminio, magnesio o calcio son de
elección; no se ha confirmado un aumento de
anomalías congénitas relacionado con su uso, aunque
se han descrito casos aislados, sobre todo en el
primer trimestre, de hipercalcemia y de hiper e
hipomagnesemia.
 El bicarbonato sódico puede dar lugar a retención de
sal, edemas y alcalosis metabólica .

Laxantes
 En el estreñimiento el tratamiento se inicia, como
siempre, con aumento de la ingesta de fibra y
agua y ejercicio físico.
 Como laxante se puede utilizar la metilcelulosa (B)
o, como segunda elección, las sales de magnesio
(B). La lactulosa se incluye en la categoría C .
 Las lavativas están contraindicadas en la gestante
pues pueden estimular contracciones uterinas y,
ocasionalmente, producir depleciones
hidroelectrolíticas .

Efectos secundarios en el
feto y el neonato

Defectos Estructurales
Hasta hace relativamente poco tiempo se presumía que la gran mayoría de
defectos estructurales eran malformaciones debidas a la supresión de una etapa
de la diferenciación embriológica; hoy está claro que estos defectos pueden ser
divididos en tres categorías de acuerdo a la patogénesis del desarrollo.
• Un defecto estructural primario que surge de un
"error" localizado durante la diferenciación (p.e.
labio leporino)
Malformación:
• Una alteración de la forma o estructura que ha
sido normalmente diferenciada (p.e. pie cavo)
Deformación:
•Defecto estructural que resulta de la destrucción de una parte u
órgano previamente formado (p.e. amputación secundaria a
bandas amnióticas). La mayoría de las disrupciones son
secundarias a una interrupción del flujo sanguíneo intrauterino
a la o las partes afectadas.
Disrupción:

Casi todos los fármacos pueden llegar a atravesar la barrera placentaria que
separa la circulación materna de la circulación fetal. La magnitud y la velocidad
del pasaje transplacentario dependerán de una serie de factores como:
El peso molecular, el pKa, la liposolubilidad y la fracción libre del fármaco,
Así como del grosor, madurez, actividad metabólica y hermodinámica de la
placenta.
Son pocos los medicamentos que no atraviesan la membrana placentaria (ej.
Heparina, de alto peso molecular y gran polaridad).

EFECTOS FARMACOLÓGICOS ADVERSOS
SOBRE EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO
Por otro lado, se ha planteado la posibilidad de
que la exposición fetal a fármacos in útero
pude acarrear efectos retardados, tales como
carcinogénesis, en etapas posteriores de la
vida.
Hay que señalar también el problema de los
recién nacidos de madres adictas a drogas. En
estos casos es frecuente asistir a reacciones
de retiro (o abstinencia) en los neonatos, que
requerirán de un tratamiento especializado.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS ADVERSOS
SOBRE EL FETO Y EL RECIÉN NACIDO
Los tejidos en desarrollo son más susceptibles a los
efectos farmacológicos y tóxicos de los medicamentos,
pudiendo producirse daño al feto o al recién nacido a
dosis terapéuticas para la madre.
Al momento de nacer, el neonato metaboliza y excreta
muchos medicamentos en forma deficiente, de tal manera
que algunos de ellos, administrados cerca al momento del
parto, pueden persistir por tiempo prolongado en el recién
nacido y provocar reacciones adversas, pues él ya no
cuenta con los mecanismos de eliminación de la madre.

Fármacos que se deben utilizar con precaución
Anestésicos generales: Sufrimiento fetal
cuando hay hipotensión materna.
Anestésicos locales: Bradicardia fetal,
hipotensión materna y sufrimiento fetal.
Benzodiazepinas : Hipotonía, hipotermia,
depresión del SNC y síndrome de abstinencia

EFECTOS ADVERSOS
MEDICAMENTOSOS SOBRE LA
MADRE GESTANTE

Anticonceptivos post coitales
Las investigaciones que se han
hecho sobre el uso de estas
elevadas dosis de estrógenos
mostraron que las náuseas
ocurrieron en el 70% de las
pacientes y los vómitos en el 33%.
También se ha expresado
preocupación acerca del daño
causado al suministro de óvulos
durante la vida fértil de la mujer
debido al consumo de dosis tan
elevadas de una hormona femenina

Además de estos desagradables
efectos secundarios, se han reportado
consecuencias más serias como el
embarazo ectópico: "Existen algunas
evidencias de que hay una mayor
incidencia de embarazos ectópicos,
hasta de 1%, en los embarazos que sí
ocurrieron.
También la literatura médica indica que
las probabilidades de incidencia de
formación de coágulos sanguíneos
aumenta debido a las dosis elevadas
suministradas a las mujeres.

FARMACOTERAPIA EN LA GESTANTE
Durante el embarazo, el cuerpo de la
mujer experimenta una serie de
cambios, tanto fisiológicos como
hormonales, para asegurar el
crecimiento y desarrollo del feto
mientras se mantiene la homeostasia.

Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos sustanciales en la madre,
necesarios para el éxito del embarazo, pero que alteran la farmacocinética
de muchos fármacos.
ALTERACIONES FARMACOCINÉTICAS
ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
BIOTRANSFORMACIÓN
EXCRECIÓN

A nivel gastrointestinal, el incremento del tiempo de vaciado y la
disminución de motilidad intestinal alteran la absorción enteral de los
fármacos.
A nivel de la piel, el aumento del riego sanguíneo incrementa la absorción de
los fármacos administrados transdérmicamente.
A nivel cardiovascular, el aumento del gasto cardiaco y el volumen sanguíneo
puede incrementar la distribución de algunos fármacos; para los
hidrosolubles el aumento de agua corporal incrementará la distribución y en
el caso de los liposolubles también aumentará debido al incremento de
grasa en la madre.

La disminución de la concentración de albúmina tendrá
un papel importante en el caso de los fármacos que
presentan una alta unión a esta proteína.
Los cambios a nivel del sistema renal también influirán en
aquellos fármacos que se eliminan por esta vía, debido al
aumento de la filtración glomerular y del riego sanguíneo
renal. Estos cambios harán que se produzca un aumento
en el aclaramiento de estos fármacos.

Cambios Farmacocinéticos durante el embarazo

Estos cambios adaptativos maternos que
influyen sobre la farmacocinética son más
acentuados durante el tercer trimestre y el
puerperio inmediato, y pueden resultar en
fallas terapéuticas debido a las
concentraciones más bajas de los
medicamentos en sangre y otros fluidos
biológicos.

Factores
relacionados con
el medicamento
y su
farmacocinética.
a) Los fármacos
liposolubles
tienen una
difusión
transmembrana
b) Los de peso
molecular bajo
tienen mejor
índice de
absorción
c) Los no
ionizados se
absorben y di-
funden mejor a
través de las
membranas.

1. Incremento del volumen sanguíneo en un
50% con una falsa anemia dilucional,
disminuyendo, en consecuencia, la
concentración de fármacos en sangre.
2. Proteinuria aumentada a expensas, sobre
todo, de albuminuria, creando un estado de
hipoproteinemia y, consecuentemente, un
aumento de la fracción de fármaco libre activo.

3. Incremento ventilatorio por aumento de la frecuencia
respiratoria y del volumen corriente, incrementándose la
absorción de los fármacos inhalados y apareciendo
alcalosis respiratoria, que favorece la no ionización de
fármacos alcalinos y, por lo tanto, su paso transmembrana
placentaria.
4. Incremento del flujo renal y de la diuresis, que aumenta la
eliminación de fármacos que utilizan la vía renal para su
eliminación, como los antibióticos.

5. Orina alcalina por excreción de bicarbonato,
tratando de compensar la alcalosis respiratoria,
favoreciéndose la reabsorción de álcalis.
6. Disminución de la motilidad digestiva y del vaciado
gástrico, aumentando el tiempo de contacto entre
fármaco y mucosa digestiva y, consecuentemente, su
absorción.
7. Hipoclorhidria gástrica, que favorece la absorción de
principios alcalinos no ionizados.

Paso de fármacos a través
de la placenta

a) Factores placentarios que influyen en la
transferencia de fármacos:
1) Superficie de intercambio: La superficie de las
vellosidades coriales aumenta progresivamente a
medida que avanza la gestación.
La aproximación creciente entre las dos circulaciones,
resultado de la simplificación en la barrera histológica
que las separa, favorece la difusión simple de los
nutrientes

2) Distancia de intercambio: En la etapa embrionaria y fetal
precoz, la distancia entre la sangre materna y fetal es
considerable debido al abundante estroma de las
vellosidades coriales y del doble estrato citotrofoblástico y
sincitial, pero al final del embarazo existe sólo una simple
capa de células sincitiales.
3) Permeabilidad: Para cada sustancia existe una constante de
difusión que corresponde a la cantidad de soluto
transferido por unidad de tiempo. Esta constante depende
de las características de cada sustancia.

4) Biotransformación de fármacos: La placenta
sintetiza, metaboliza y transfiere una amplia
variedad de sustancias endógenas, pero también
presenta capacidad de biotransformar moléculas
exógenas. Como resultado, la naturaleza de los
compuestos que alcanzan al feto depende en cierta
medida de las reacciones de biotransformación
placentaria.

Figura 1. Después de que un fármaco se administra a la madre, éste se transfiere al feto
por vía placentaria y regresa del feto a la madre vía las arterias umbilicales.
La eliminación en el modelo materno-fetal es el resultado
tanto de los procesos de biotransformación y excreción como de la
transferencia bidireccional del fármaco o sus metabolitos entre la madre y el feto.
k= constantes de proporcionalidad correspondientes a las
velocidades de absorción, distribución y eliminación.

b) Características del fármaco:
1) Tamaño de la molécula: Las sustancias de peso inferior a
500-700 daltons atraviesan la placenta fácilmente, con más
rapidez cuanto más pequeño sea su peso molecular.
2) Ionización: Las moléculas sin carga eléctrica atraviesan la
placenta con mayor facilidad que otras del mismo tamaño
pero con carga. El pH del plasma fetal casi siempre es ligera-
mente ácido (0,1-0,15 unidades de pH inferior al pH
materno), por tanto las sustancias básicas tienden a pasar
hacia el feto donde estarán ionizadas, y más estables y las
ácidas quedarán en el plasma materno. Este efecto se
incrementa en caso de acidosis fetal.

3) Liposolubilidad: Las sustancias liposolubles
atraviesan la placenta con más facilidad que las
hidrosolubles.
Las liposolubles difunden por la membrana celular y
las hidrosolubles deben filtrarse por los poros de
contenido acuoso que hay entre las células. En
general se ha observado que las sustancias que se
absorben bien por vía oral cruzan la placenta
fácilmente, y las que se administran por vía
parenteral atraviesan la placenta lentamente y no
alcanzan concentraciones terapéuticas fetales.

4) Unión a proteínas plasmáticas: Sólo las sustancias
libres no unidas a proteínas plasmáticas son capaces de
cruzar la placenta. La concentración plasmática de
albúmina en la madre decrece a medida que avanza la
gestación mientras que la concentración de albúmina
fetal va aumentando. Por tanto la concentración de
fármaco libre también va aumentando en la madre y
tiene más capacidad de atravesar la placenta.
Por otra parte, la afinidad de las proteínas fetales es
menor que en el adulto y por tanto en el feto puede
haber más fracción de fármaco libre.

5) Estereoespecificidad: Las formas naturales de
los estereoisómeros se transfieren con más
facilidad que el resto.
6) Desaminación: Hay enzimas placentarias que
pueden modificar la transferencia de ciertas
sustancias mediante un proceso de
desaminación.

c) Perfusión placentaria
La tasa de flujo sanguíneo y umbilical aumenta
progresivamente a medida que avanza la gestación.
La transferencia de los fármacos no ionizados y
lipofílicos, está determinada por el flujo uterino. A lo
largo del embarazo el flujo va aumentando para
suministrar al feto nutrientes y oxígeno a medida que
va creciendo.
El incremento del paso de nutrientes incrementa
también el paso de fármacos.

d) Factores maternofetales
La cantidad de fármaco circulante determina la
cantidad de fármaco que puede alcanzar el
tejido fetal.
A finales del primer trimestre es cuando
empieza a cambiar la fisiología materna lo cual
afectará a la disponibilidad del fármaco durante
el resto de embarazo.

e) Vías paraplacentales de transferencia
de fármacos
Algunas veces la administración de fármacos a la madre
no implica que éstos pasen al feto a través de la
placenta. Pueden estar presentes en el líquido
amniótico.
El feto ingiere el líquido y por tanto el fármaco se
ingiere por vía oral, se metaboliza o no y por el riñón se
vuelve a excretar al líquido amniótico. Este mecanismo
de recirculación contribuye a que el fármaco esté en
contacto con el feto mucho más tiempo.

EFECTOS SOBRE EL PROCESO DEL
PARTO Y/O PUERPERIO

Ciertos fármacos pueden interferir con el normal proceso de la labor de
parto o del puerperio.
El ácido acetilsalicílico y otros AINEs pueden retardar el inicio y prolongar la
duración de la labor de parto, además de incrementar la pérdida sanguínea.
Los bloqueadores de canales de calcio (ej. Verapamilo, nifedipino) pueden
también inhibir la labor del parto.
Anestesia local y/o epidural: asociada a depresión del SN del feto y
bradicardia (disminución del pulso fetal).
La oxitocina administrada a la madre puede afectar al feto produciendo
anoxia o asfixia.
La anestesia general afecta mucho al feto: los opiáceos, la escopolamina,
los barbitúricos, la ketamina y los analgésicos atraviesan la placenta.

Se denomina teratógeno cualquier sustancia o tipo
de exposición que interfiere en la diferenciación y
el desarrollo del embrión o del feto. Pueden
considerarse teratógenos los fármacos, la
radiación, algunos agentes infecciosos o incluso
determinadas situaciones patológicas. Algunos
defectos son el resultado de la interacción entre
las características genéticas de la madre y los
factores medioambientales.

Definición: Según la OMS los efectos
teratógenos son “efectos adversos
morfológicos, bioquímicos o de la conducta;
causados durante la vida fetal y detectados
en el momento del parto o más tardíamente”

Fármacos Teratógenos
Ejemplos: Talidomida

Efectos Terapéuticos
Fármacos que llegan al feto a través de la madre,
también pueden tener efectos terapéuticos por
ejemplo se puede utilizar betametazona
intramuscular a la madre cuando haya riesgo de
parto prematuro en fetos de 24 a 34 semanas ya
que reduce la morbilidad y la mortalidad
También se ha recomendado la administración de
vitamina K a la madre tratada con antiepilépticos
inductores, como la fenitoína, para reducir el riesgo
de síndrome hemorrágico del recién nacido, y la
administración de ácido fólico para prevenir los
defectos del desarrollo del tubo neural

Efectos beneficiosos: Terapéutica fetal
Vit B12 administrar en
últimas semanas de
embarazo
Fetos que tienen déficit en síntesis de 5-
deoxiadenosilcobalamina,
Impiden la acidosis fetal y la muerte neonatal.
Fenobarbital, al final del
embarazo
En neonatos que pueden sufrir Hiperbilirrubinemia
Corticoides, a partir de la 32
ava. semana
Prevenir membrana hialina (alteración de la tasa
lecitina/esfingomielina en líquido amniótico)
Dietas pobres o carentes de
galactosa a madres
Cuyos fetos tienen galactosemia, a fin de prevenir
las cataratas con las que nacen estos niños.

MEDICAMENTOS Y LACTANCIA
 Aunque la mayor parte de los medicamentos
recibidos por la mujer que está dando de lactar
son excretados en la leche, la cantidad que llega
al lactante es por lo general pequeña.
 Los niveles del medicamento en el organismo
del lactante dependerán de su concentración en
la leche materna, volumen de leche ingerida así
como de la magnitud de la absorción GI y
eliminación del fármaco por el lactante.

 La concentración de los fármacos en la leche
materna está determinada por diversos factores
como características físico químicas de la
molécula (liposolubilidad, ionización, grado de
ligazón proteica), dosis ingerida por la madre y,
principalmente, volumen de distribución del
medicamento en el organismo materno.
 Se deberá tener en cuenta que el recién nacido,
especialmente el prematuro, cuenta con
mecanismos de eliminación inmaduros lo que
puede contribuir a la acumulación de un
fármaco a pesar de la ingesta de dosis
pequeñas.

 Se deberá tener en cuenta que el recién nacido,
especialmente el prematuro, cuenta con
mecanismos de eliminación inmaduros lo que puede
contribuir a la acumulación de un fármaco a pesar
de la ingesta de dosis pequeñas.
 El índice más comúnmente usado para cuantificar el
pasaje de los fármacos a la leche materna es el
cociente concentración del fármaco en la leche
sobre la concentración del mismo en el plasma
materno.

 Debido a que la información disponible sobre la
magnitud del pasaje a la leche materna y sus
efectos sobre el lactante, para la mayoría de
medicamentos es todavía insuficiente, se
recomienda administrar medicamentos sólo en
casos necesarios a las madres que dan de lactar.
 Reacciones tóxicas diversas pueden ocurrir cuando
los fármacos ingresan en cantidades significativas
en el lactante, ej. El fenobarbital puede inhibir el
reflejo de succión del lactante, las benzodiazepinas
puede inducir letargia y pérdida de peso en el
lactante, etc.

Agentes que pueden inhibir la lactancia
Alcohol L-Dopa y Dopamina
Andrógenos Estrógenos
Atropina Exceso en ingesta
líquida
Bromocriptina Fumar en exceso
Diuréticos

Fármaco Comentario
Abacavir Lactancia materna recomendada durante los primeros 6 meses si no hay una alternativa
segura a la leche materna
Ácido acetilsalicílico Tanda corta segura a la dosis habitual; vigilancia del lactante; la administración regular
de dosis altas puede alterar la función plaquetaria y producir hipoprotrombinemia en el
lactante si los depósitos de vitamina K neonatal bajan; posible riesgo de síndrome de
Reye
Alcohol Grandes cantidades pueden afectar al lactante y reducir el consumo de leche
Amilorida El fabricante recomienda que se evite, no se dispone de información
Aminofilina Presente en la leche se ha descrito irritabilidad en el lactante
Amitriptilina Se encuentra en leche materna; se puede proseguir la lactancia materna; riesgo de
efectos adversos, hay que vigilar si el lactante presenta somnolencia
Amoxicilina Pequeñas cantidades en la leche; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante
Amoxicilina + ácido clavulánico Pequeñas cantidades en la leche
Ampicilina Pequeñas cantidades en la leche; segura a dosis habituales; vigilancia del lactante
Atenolol Cantidades importantes en la leche; seguro a dosis habituales; vigilancia del lactante
Atropina Pequeña cantidad presente en la leche; vigilancia del lactante
Azatioprina Lactancia contraindicada
Azitromicina No se dispone de información
Beclometasona Los efectos sistémicos en el lactante son poco probables con dosis maternas inferiores
al equivalente de 40 mg al día de prednisolona; con dosis superiores, hay que vigilar la
función suprarrenal del lactante

CONSIDERACIONES
• Valorar siempre la relación riesgo/beneficio,
estableciendo las necesidades reales de tratar la
enfermedad.
• Preferir medicamentos de los que se disponga mayor
experiencia clínica, evitando en lo posible fármacos
de reciente comercialización.
• Prescribir la mínima dosis terapéutica eficaz y
durante el menor tiempo que sea posible.
• Evitar los preparados con varios principios activos.
• Tomar en cuenta que ningún medicamento es
totalmente inocuo.

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