Đóng tồn tại lỗ bầu dục trên bệnh nhân đột quỵ não: Nên hay không nên? -

1. Đóng tồn tại lỗ bầu dục trên BN đột quỵ não:
Nên hay không nên?
Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa
BV Chợ Rẫy

2. Tình huống lâm sàng
• Họ và tên bệnh nhân: NGÔ LÂM.Q
• Năm sinh 2000 (16 tuổi).
• Địa chỉ: Bình chánh-TPHCM.
• Ngày vào viện: 19h30P, ngày 8/7/2016.
• Lý do vào viện: Lơ mơ.
2

3. Tình huống lâm sàng
• Bệnh 1 ngày, sáng 8/7 BN nhức đầu, đột quỵ yếu
½ người trái, nhưng không sốt, không nôn ,không
co giật  BV Bình Chánh  Nhập BVCR
• Tiền sử:
– Bản thân:
– Bệnh nhân sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2900g, phát triển
tâm thần, vận động bình thường lúc nhỏ
– Năm 12 tuổi, bệnh nhân học tiến bộ chậm, ít nói nhưng vẫn lên lớp đều,
than đau đầu 2-3 ngày 1 lần, tự mua thuốc uống (không rõ loại), không đi
khám bệnh và chưa từng nhập viện
– Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa khác.
– Gia đình:
– Ba mẹ, anh chị em ruột chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
3

4. Tình huống lâm sàng
• Tổng trạng: Tổng trạng trung bình: cao 1,65m; nặng 60 kg, BMI= 22kg/m2
- Sinh hiệu: M: 86 l/p, HA: 110/70 mmHg, T:370C, NT: 18 l/ph
• Khám thần kinh:
– Glasgow 14 đ (E3, V5, M6)
– Cổ mềm, Kernig (-).
– Đồng tử 2 bên 2,5 mm, PXAS (+), không rối loạn vận nhãn
– Liệt VII trung ương bên trái.
– Sức cơ :
• Tay trái 0/5, PXGX (-), PX tháp (-).
• Tay phải 5/5, PXGX (2 +), PX tháp (-).
• Chân trái 3/5, PXGX (-), PX tháp (-).
• Chân phải 5/5, PXGX (2+), PX tháp (-).
– Khám cảm giác khó vì bệnh nhân không hợp tác.
• Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
4

5. Tình huống lâm sàng
• Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 16 tuổi, vào
viện vì lơ mơ. Qua hỏi bệnh sử, tiền căn và
khám lâm sàng ghi nhận các dấu hiệu sau:
– Rối loạn tri giác: Lơ mơ.
– Rối loạn ngôn ngữ: Nói đớ, nói không rõ lời.
– Hội chứng liệt mềm nửa người trái: Sức cơ tay trái
0/5, chân trái 3/5, PXGX (-), liệt VII trung ương trái
(đột ngột).
– Tiền căn: Thường đau đầu 2-3 ngày/lần, ít nói năm 12
tuổi.
5

6. Tình huống lâm sàng
• Xquang phổi thẳng: chỉ số tim-ngực < 0,5
• ECG: Nhịp xoang đều tần số 86/phút.
• Chụp CT Sọ não:
• Siêu âm động mạch cảnh: Phổ tăng kháng lực
động mạch cảnh trong phải đoạn ngoài sọ
(RI > 0,7).
• Holter ECG 24h: Nhịp xoang 48-118 l/p, ngoại
tâm thu nhĩ thưa.
6

7. Tình huống lâm sàng
• Chẩn đoán xác định Nhồi máu não?
• Nguyên nhân nhồi máu não?
• Điều trị nguyên nhân?
7

8. Tình huống lâm sàng
CT scan não: Tổn thương giảm
đậm độ vùng thuỳ đảo-trán
thái dương đỉnh (P)-td Viêm
não→đề nghị chụp MRI não
8

9. MRI sọ não: Nhồi máu não cấp trán-đỉnh-thuỳ đảo (P), một
phần nhân bèo bên (P). Tắc động mạch cảnh trong bên (P)
đoạn nội sọ và động mạch não giữa bên (P).
9

10. 10
Siêu âm qua thực quản:
Tồn tại lỗ bầu dục d= 2,5 mm
Video PFOVIDEO_TSVTS_02_1.VOBVideo PFOVIDEO_TSVTS_01_1.VOB
Siêu âm qua thành ngực:
Nghi ngờ tồn tại lỗ bầu dục d = 2,5 mm
Không tăng áp phổi

11. Tình huống lâm sàng
• Chẩn đoán xác định
Nhồi máu não cấp bán cầu phải người trẻ vô căn
• Nguyên nhân nhồi máu não
Tắc động mạch não giữa bên phải nghĩ thuyên
tắc huyết khối từ tim do tồn tại lỗ bầu dục
• Phương pháp điều trị
Điều trị nội tích cực
Bít lỗ bầu dục bằng dù Amplazer PFO Occluder
11

12. Đột quỵ
• Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3
• Nguyên nhân chính gây tàn phế
• Trên TG: Tỉ lệ mới mắc: 150 -250/100000 dân
Tỉ lệ hiện hành: 500 -700/100000 dân
• Tại VN (1995): Tỉ lệ mới mắc: 53 -152/100000 dân
Tỉ lệ hiện hành: 75 - 416/100000 dân
(Lê Văn Thành, Nguyễn Văn Đăng, Hoàng Khánh & cs.)
• Tỉ lệ tái phát cao: 51,93% trong vòng 10 năm. (Hata J.)

13. Mối liên quan giữa PFO vs Cryptogenic Stroke?
• Đột quỵ não vô căn (Cryptogenic Stroke): Đột
quỵ không rõ nguyên nhân sau khi tầm soát
nguyên nhân, thường < 60 tuổi.
• Tỉ lệ PFO dân số chung: 15 - 25%
• Tỉ lệ PFO / BN bị Cryptogenic Stroke: 40 -60%
• Konstantinides: Biến cố Tử vong/Đột
quỵ/Thuyên tắc ngoại biên trên Nhóm BN
thuyên tắc phổi có PFO cao hơn nhóm không
có PFO
Circulation.1998;97:1946-51
JACC.2006; 47:440- 445

14. Mối liên quan PFO vs Thuyên tắc
nghịch ( paradoxical emboli)?
• Hội chứng “economy class” syndrome
• Heckeman JG. &cs: NC quan sát trên 338 BN bị
đột quỵ não cấp trong 1 năm:
12.4% BN có tiền sử đi du lịch
Tần suất PFO / nhóm du lịch: 44.8%
Tần suất PFO / nhóm không du lịch: 10.8%
• Tương tự ở BN đặt máy tạo nhịp tim biến cố
thuyên tắc ngoại biên cao gấp 2.6 ở BN có shunt.
Heart. 2006;92(9):1265-68

15. Giải phẫu & Sinh lý
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ SHUNT QUA SIÊU ÂM
THỰC QUẢN CẢN QUANG
ĐỘ 0 0 bọt khí
ĐỘ 1 1-5 bọt khí
ĐỘ 2 6-20 bọt khí
ĐỘ 3 >20 bọt khí
Bình thường : 75 – 85%
Tồn tại lỗ bầu dục: 15 -25%
Đột quỵ: 40 -60%

16. Tồn tại lỗ bầu dục & Thuyên tắc nghịch
(paradoxical emboli)

17. Nghiên cứu đăng ký sổ bộ
Kitsios G.D. et al. Stroke .2012, Feb. 43(2):422 -431
17 nghiên cứu Rx nội khoa N= 1903 BN
49 nghiên cứu Rx đóng = dụng cụ N = 7013 BN
52 nghiên cứu quan sát đơn nhánh
7 nghiên cứu quan sát so sánh

18. Nghiên cứu ngẫu nhiên RCTs?
Nghiên
cứu
Tiêu
chuẩn
chọn
Tiêu chí Đóng =
dụng cụ
N
Rx nội
khoa
N
Thời gian Dụng cụ Tỉ lệ
thành
công
CLOSURE 1 Đột quỵ
thiếu máu
/TIA
Đột
quỵ/TIA
/Chết
447 462 2 năm STARFlex
Occluder
89.4%
RESPECT Đột quỵ
thiếu máu
Đột quỵ
thiếu
máu/
Chết
499 481 2.1 năm PFO
Amplazer
Occluder
99.1%
PC Đột quỵ
thiếu máu
, TIA
/Thuyên
tắc
<60 tuổi
Đột quỵ
không
tử vong,
Chết,
TIA/Thu
yên tắc
204 210 4.1 năm PFO
Amplazer
Occluder
96.1%
HeznendezJ. Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3

19. Thống kê gộp
Tiêu chí: TIA/ Đột quỵ tái phát
Moreno P.R. et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352

20. Thống kê gộp:
Intention to treat
Moreno P.R. et al: European Heart Journal (2013) 34, 3342–3352

21. Thống kê gộp: Nên !!!
HeznendezJ. Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3
NC Đóng = dụng
cụ
Nội khoa Tỉ số chênh (OR)

22. Thống kê gộp: Biến chứng
Rung nhĩ & Xuất huyết nặng
HeznendezJ. Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3

23. NGHIÊN CỨU IPSYS
23
2000-2012
521 BN, 18-45 TUỔI
Study design
Closure of patent foramen ovale, oral
anticoagulants or antiplatelet therapy to
prevent stroke recurrence
CONCLUSIONS:
PFO closure seems as effective as medical therapy for
secondary prevention of cryptogenic ischemic stroke,
especilally in patients younger than 37 years
Propensity Score-Based Analysis of Percutaneous Closure Versus Medical Therapy in Patients With Cryptogenic Stroke and
Patent Foramen Ovale: The IPSYS Registry (Italian Project on Stroke in Young Adults).
Pezzini A et al
Circ Cardiovasc Interv. 2016 Sep;9(9). pii: e003470. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003470.
Int J Stroke. 2016 Aug;11(6):724-32

24. NGHIÊN CỨU CLOSE
24
AIM:To assess whether PFO closure plus antiplatelet therapy is superior to antiplatelet
therapy alone and whether oral anticoagulant therapy is superior to antiplatelet
therapy, for secondary stroke prevention in patients aged 16 to 60 years with a large
patent foramen ovale or a patent foramen ovale associated with an atrial septal
aneurysm, and an otherwise unexplained ischaemic stroke or retinal ischaemia
METHODS AND DESIGN:
CLOSE is an academic-driven, multicentre, randomized, open-label, three-group,
superiority trial with blinded adjudication of outcome events. T=5.6 yrs, N= 664 pts
STUDY OUTCOMES:
The primary efficacy outcome is the occurrence of fatal or nonfatal stroke. Safety
outcomes include fatal, life-threatening or major procedure- or device-related
complications and fatal, life-threatening or major haemorrhagic complications.
CLOSE Investigators: Closure of patent foramen ovale, oral anticoagulants or
antiplatelet therapy to prevent stroke recurrence: Study design.
Int J Stroke. 2016 Aug;11(6):724-32. doi: 10.1177/1747493016643551. Epub 2016 Apr 7.

25. Long-term Comparison of Patent Foramen Ovale (PFO)
Closure versus Medical Therapy after Cryptogenic
Stroke:
Final Results of the RESPECT Trial
David E. Thaler, M.D., Ph.D.
Chairman of Neurology, Tufts University School of Medicine
On Behalf of RESPECT Investigators

26. RESPECT Trial
• Randomized, event-driven, open-label trial with blinded endpoint
adjudication
• Patients randomized 1:1 to AMPLATZER PFO Occluder (device) vs.
guideline-directed medical management (MM)
• 980 subjects enrolled from 2003 to 2011, cryptogenic stroke, 18 -60 yrs
• 69 sites in U.S. and Canada
• Time: 5,5 - 6,3 years
• End points: Recurrent ischemic strokes/ Recurrent ischemic strokes of
unknown mechanism
• RESULTS HR (95% CI) Relative Risk
Reduction
P-value
Ischemic stroke 0.55 (0.305-0.999) 45% 0.046
Stroke without known
mechanism
0.38 (0.18-0.79) 62% 0.007
Age-censored analysis
(<60y)
0.42 (0.21-0.83) 58% 0.01

27. FDA Approval 10/28/16

28. Các dụng cụ đóng tồn tại lỗ bầu dục

29. Kỹ thuật đóng lỗ PFO/ASD
• Đâm kim mạch máu
• Truyền tĩnh mạch heparin để ACT > 200 sec
• Siêu âm tim qua thực quản (TEE) hoặc siêu âm trong
buồng tim (ICE) cho PFO/ ASD
• Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thông (delivery)
• Đo kích cỡ bóng tại lỗ thông  chọn kích thước dụng cụ
• Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thông
• Đưa dụng cụ vào và bung dụng cụ
• Ghi nhận hình ảnh (SAT, Angio)  đảm bảo đúng vị trí
• Thời gian tổng cộng: # 30 phút cho PFO, # 60 phút cho
ASD

30. Đóng lỗ bầu dục – Hệ thống giao nhận
dụng cụ Amplatzer PFO Occluder

31. Đóng lỗ bầu dục– Hệ thống giao
nhận dụng cụ xuyên qua lỗ thông

32. Đóng lỗ bầu dục– Kích cỡ bóng

33. Đóng lỗ bầu dục – Đưa dụng cụ

34. Đóng lỗ ASD/PFO – Biến chứng
• Đột quỵ
• Thủng tim gây chèn ép tim
• Huyết khối do dụng cụ
• Sự thuyên tắc dụng cụ
• Sự hao mòn thiết bị
• Đóng lỗ chưa hoàn toàn

35. Biến chứng của đóng PFO bằng dụng cụ
* Rate expressed as number of events per 100 patient-years
**Based on the normal approximation to a difference in Poisson rates
Event Type
AMPLATZER™ PFO
Occluder
(N=499)
[3141 Pt-Yrs]
Medical
Management
(N=481)
[2669 Pt-Yrs]
P-value**Events Rate* Events Rate*
Atrial fibrillation 8 0.25 4 0.15 0.37
Major bleeding 18 0.57 15 0.56 0.96
Death from any
cause
7 0.22 11 0.41 0.21
DVT/PE 18 0.57 4 0.15 0.006

36. Kết luận
• Tồn tại lỗ bầu dục là bệnh lý tương đối thường gặp trên
LS, một yếu nguy cơ “thuyên tắc nghịch”.
• Chẩn đoán dễ dàng bằng siêu âm qua thành ngực, thực
quản, trong buồng tim
• Thực tế đời thường và thống kê gộp từ 3 nghiên cứu
ngẫu nhiên ( CLOSURE 1, RESPECT & PC):
Đóng PFO bằng dụng cụ, đặc biệt với Amplatzer PFO
Occluder dường như hiệu quả hơn điều trị nội khoa
tích cực với thuốc chống huyết khối trong ngăn ngừa
đột quỵ tái phát trên BN bị Đột quỵ vô căn có PFO
 Các BN người trẻ đột quỵ vô căn nên thường quy tầm
soát PFO & bít PFO bằng dụng cụ

37. Học chính là đường duy nhất mở mang tầm mắt
Chân thành cám ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp