1. การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
บทบาทที่ท้าทายของ
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
ISBN : 978616732343-5 SD : 18.10-001

2. การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
บทบาทที่ท้าทายของ
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
ISBN 978-616-732-343-5
SD 18.10-001
พิมพ์ครั้งแรก กรกฎาคม 2554
จำานวน 30,000 เล่ม
ที่ปรึกษา นพ.วินัย สวัสดิวร นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ
นพ.จักรกริช โง้วศิริ นางอรจิตต์ บำารุงสกุลสวัสดิ์
บรรณาธิการ สิริกร ขุนศรี สายศิริ ด่านวัฒนะ
ผู้ช่วยบรรณาธิการ ขวัญใจ จิรัฐจินดา
เรียบเรียงโดย สายศิริ ด่านวัฒนะ สิริกร ขุนศรี วนิดา วิระกุล
รัตนศิริ ศิระพาณิชย์กุล
จัดพิมพ์และเผยแพร่โดย กองทุนบริหารจัดการโรคเรื้อรัง
สำานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
120 หมู่ 3 ชั้น 2-4 อาคารรวมหน่วยราชการ
“ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา
๕ ธันวาคม ๒๕๕๐”
ถนนแจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่
กรุงเทพฯ 10210
โทรศัพท์ 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730
www.nhso.go.th
ศิลปกรรม ชัยพร เมนะเนตร
ภาพประกอบ ธรรมวิทย์ สุวรรณพฤกษ์
พิมพ์ที่ บริษัท ยูเนี่ยนอุลตร้าไวโอเล็ต จำากัด
550/89 ซอยพิบูลอุปถัมภ์ ถนนสุทธิสารวินิจฉัย
แขวงสามเสนนอก เขตห้วยขวาง กทม 10310
โทร 0-2932-7877, 0-2935-5331, 0-2275-8523
แฟ็ก 0-2932-7877

3. คํานํา
เมื่อพูดถึงเรื่อง “โรค” คนก็มักจะคิดถึงโรงพยาบาล หมอหรือยาและ
การดูแลรักษาอันลึกลับซับซ้อน ที่ชาวบ้านหรือคนทั่วๆไปคิดว่าทำาไม่ได้ ทำา
ไม่เป็น ฉะนั้น จึงยกภาระการดูแลสุขภาพทั้งหมดให้กับระบบสุขภาพที่มี
ข้อจำากัดมากมาย เช่น บุคลากรไม่เพียงพอ เครืองมือไม่เพียงพอและการพัฒนา
่
ที่ไม่ทันต่อกระแสของสังคมและสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนไปอย่างรวดเร็ว โดย
เฉพาะในสังคมปัจจุบันที่เป็นสังคมข้อมูลข่าวสารและสังคมที่ส่งเสริมการ
บริโภคที่เกินความจำาเป็น รวมทั้งเทคโนโลยีทนสมัยทีชวยลดการเคลือนไหว
ั ่่ ่
ของร่างกาย ความเครียดจากการแข่งขันต่างๆ เหล่านี้ทำาให้เกิดภาวะเสี่ยง
ที่จะเกิดโรคเรื้อรังที่เกิดจากพฤติกรรมการดำาเนินชีวิตที่ไม่ถูกต้อง เช่น โรค
เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ ซึ่งมีแนวโน้มว่าจะเป็นปัญหาสุขภาพ
ที่สำาคัญของประเทศในอนาคตอันใกล้นี้
สำานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้ส่งเสริมให้องค์การบริหาร
ส่วนท้องถิ่นทั้ง อบต.และเทศบาล จัดตั้งกองทุนสุขภาพ อบต./เทศบาล เพื่อ
ให้การสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพประชาชนในพืนที่ ตังแต่การส่งเสริมสุขภาพ
้ ้
ประชาชนทั่วไปให้มีสุขภาพแข็งแรง ดูแลกลุ่มเสี่ยงเพื่อชะลอการเกิดโรค รวม
ทั้งสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี ทั้งนี้ ต้องมีการ
เชือมโยงการดูแลสุขภาพประชาชนกับหน่วยบริการสาธารณสุขและภาคีตางๆ
่ ่
ที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิด
จึ ง หวั ง เป็ น อย่ า งยิ่ ง ว่ า หนั ง สื อ แนวทางการดำ า เนิ น งานดู แ ลผู้ ป่ ว ย
เบาหวานและความดันโลหิตสูง เรือง “กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล :
่
บทบาทที่ท้าทายในการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในชุมชน
จะเป็นประโยชน์แก่ผบริหาร อบต./เทศบาล คณะกรรมการกองทุนและผูสนใจ
ู้ ้
เพื่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ประชาชนต่อไป
คณะผู้จัดทํา
มิถุนายน 2554

5. สารบัญ
ส่วนที่ 1 โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง: วิกฤติชุมชนไทย
• สถานการณ์วิกฤติเบาหวานและความดันโลหิตสูงในสังคมไทย 10
• ความทุกข์ของผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 11
• เบาหวานและความดันโลหิตสูง:
โรคจากพฤติกรรมที่เกี่ยวโยงกับวิถีชีวิตและวิถีชุมชน 12
• เบาหวานและความดันโลหิตสูง: จัดการที่โรงพยาบาล
อย่างเดียวไม่เพียงพอ 14
ส่วนที่ 2 กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล “เครืองมือใหม่”
่
ในการจัดการเบาหวาน และ ความดันโลหิตสูงในชุมชน
• กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล: เครื่องมือและทุน
หนุนการจัดการปัญหาสุขภาพในชุมชนอย่างยั่งยืน 18
• คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล:
เจ้าภาพหลักในการเอาชนะเบาหวาน และความดันโลหิตสูง 19
• กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล มุ่งสู่สุขภาวะที่ยั่งยืน 19
ส่วนที่ 3 แนวคิดเกี่ยวกับการจัดการเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
และความเชือมโยงกับบทบาทของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
่
• มาตรการทั่วไปในการป้องกันและควบคุมเบาหวาน
และความดันโลหิตสูง 24
• แนวคิดการจัดการโรคเรื้อรัง 25
• บทบาทกองทุน อบต./เทศบาลท่ามกลางองค์ประกอบที่เกี่ยวข้องกับ
การจัดการโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูงในชุมชน 26
• 4 กระบวนท่า กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาลร่วมจัดการ
เบาหวานและความดันโลหิตสูง 29

6. ส่วนที่ 4 กระบวนท่าที่ 1 บทบาทกองทุน อบต./เทศบาล
ในด้านการค้นหาและคัดกรองโรค
• การค้นหาและคัดกรองโรคคืออะไร 32
สิ่งที่ต้องเตรียมในการตรวจคัดกรองโรค 32
• แนวทางการนำาข้อมูลจากการคัดกรองโรค มาวิเคราะห์ค้นหา
“ราก” ของปัญหา 36
ส่วนที่ 5 กระบวนท่าที่ 2 ช่วย “กลุ่มเสี่ยง” ไม่ให้ “เพลี่ยงพลํ้าแก่โรค”
สุดยอดงานท้าทาย สําหรับกองทุน อบต./เทศบาล
• คนแบบใดที่จัดเป็น “กลุ่มเสี่ยง” 38
• แนวทางการวิเคราะห์ปัจจัยของความเสี่ยง 39
• ปรับพฤติกรรม คุ้มค่า! ทั้งต่อสุขภาพผู้ป่วย
และการทุ่มเทของคนทำางาน 40
• ความเข้าใจเบื้องต้นเกี่ยวกับคำาว่า “การปรับพฤติกรรม” 41
• พฤติกรรมอะไร ที่ต้องปรับ 42
• ปรับพฤติกรรมคนได้ เริ่มต้นที่ “เข้าใจ” และ “อยากช่วยเหลือ” 43
• แนวทางการวิเคราะห์กลุ่มเป้าหมายและแนวทางการช่วยเหลือ 44
• “เทคนิค 3 self” ตัวอย่างเทคนิคการปรับพฤติกรรมสุขภาพ
ที่ได้ทดลองแล้วว่ามีประสิทธิภาพ 45
ส่วนที่ 6 กระบวนท่าที่ 3 การช่วยเหลือผู้ป่วย ให้สามารถอยู่กับโรคได้
โดยที่ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน และมีคุณภาพชีวิตที่ดี
• กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
กับการช่วยเหลือผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 48
• แนวทางการสนับสนุนการฟื้นฟูผู้ป่วยในชุมชน 49
• แนวทางการสนับสนุนกลุ่มเรียนรู้ เช่น “กลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน” 50

7. ส่วนที่ 7 กระบวนท่าที่ 4 บทบาทกองทุน อบต./เทศบาล
ในการสร้างชุมชนสุขภาพอย่างยั่งยืน
• แนวทางการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชนเพื่อช่วยลดความเสี่ยง 60
• แนวทางในการรณรงค์เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
และปลูกฝังค่านิยมรักสุขภาพ 63
• แนวทางการสร้างข้อตกลง
หรือกติกาของชุมชนที่จะเอื้อต่อสุขภาพ 64
• แนวทางการใช้เงิน “กองทุน”
ให้เกิด “กองทุน อบต./เทศบาล” อย่างแท้จริง 65
• ตัวอย่างเครื่องมือระดมสมอง และจัดลำาดับความสำาคัญ
ของปัญหาสุขภาพ 67
• แนวทางการทำาให้ “แผนสุขภาพชุมชน” เป็น “ของชุมชน” 68
• แนวทางที่กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
จะทำางานเชื่อมต่อ กับรพ.สต./รพ.และหน่วยงานอื่น 69
• ตัวอย่างชุมชนที่มีประสบการณ์จัดการเบาหวาน
และความดันโลหิตสุง 70
ภาคผนวก
• เรื่องน่ารู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน 74
• เรื่องน่ารู้เกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง 77
• ตัวอย่างแหล่งข้อมูลสำาหรับศึกษาเพิ่มเติม 79
• บรรณานุกรม 80

8. “การจัดการดูแลเบาหวาน”
เป็นคำาที่ถูกต้องแล้ว
เพราะเบาหวานไม่ใช่โรคที่รักษาหายขาดได้
แต่ป้องกันไม่ให้เป็นได้
คนที่เป็นแล้วก็ป้องกันไม่ให้เกิดโรคแทรกซ้อนได้
สิ่งสำาคัญ ในการดูแลเบาหวาน
คือการช่วยให้ผู้ที่เสี่ยงและผู้ที่เป็นโรคแล้ว
สามารถ “ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม”
หรือ “อยู่ร่วม” กับโรค
ได้อย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดี

9. ส่วนที่1
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
วิกฤติชุมชนไทย

10. สถานการณ์วิกฤติเบาหวานและความดันโลหิตสูงในชุมชนไทย
มีผเู้ ปรียบเปรยว่า เบาหวานและความดันโลหิตสูง เป็น
“เพชรฆาตเงียบ” ของคนไทยในยุคนี้ เชือหรือไม่
่
ลองพิจารณาจากข้อมูลเหล่านี้
• คนไทยทีอายุ 15 ปี ขึนไป ตรวจพบเป็นโรคเบาหวานถึงประมาณร้อยละ 7
่ ้
• ผูทตรวจพบแล้ว มีเพียงร้อยละ 30 ของผูปวยเบาหวานทังหมดเท่านัน
้ ่ี ้ ่ ้ ้
อีกร้อยละ 70 เป็นเบาหวาน ซ่อนเร้น ทียงต้องเร่งทำาการค้นหาคัดกรอง
่ั
เพื่อนำาผู้ป่วยเข้าสู่การรักษาที่ทันท่วงที
• ผูปวยเบาหวานทีตรวจพบแล้ว และได้รบการดูแลดี สามารถควบคุม
้ ่ ่ ั
นำ้าตาลได้ดีมีเพียง 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่ตรวจพบแล้วทั้งหมด
• ผูปวยเบาหวานได้รบการรักษาแล้ว แต่ควบคุมนำาตาลไม่ได้ ซึงทำาให้
้ ่ ั ้ ่
เสียงต่อโรคแทรกซ้อน ทังโรคไตวายเรือรัง เบาหวานขึนตา
่ ้ ้ ้
ถึงขันตาบอด และการเป็นแผลจะทำาให้แผลหายยากบางรายต้องตัดนิว
้ ้
ตัดขา มีถึงร้อยละ 37
• ในคนไทย 100 คน เป็นโรคความดันโลหิตสูงถึงประมาณ 20 – 22 คน
แต่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือไม่รู้ตัวว่าเป็นโรคนี้ ถึงร้อยละ 50
• ผูปวยความดันโลหิตสูงทีได้รบการวินจฉัยแล้ว แต่ไม่ได้รบการรักษา
้ ่ ่ ั ิ ั
อย่างถูกต้อง มีถึงร้อยละ 8 – 9
• ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เข้ารับการรักษาแต่สามารถควบคุมความ
ดันโลหิตได้ มีเพียงร้อยละ 20
• ในอดีตคนในเมืองจะป่วยเป็นโรคเรือรังมากกว่าคนชนบท แต่ปจจุบน
้ ั ั
คนในชนบทเป็นโรคทั้งสองนี้ในอัตราไม่แตกต่างกับคนในเมือง
การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
10

11. หากทั้ง 2 โรคนี้ ยังไม่ ได้รับการป้องกันหรือแก้ ไข คาดว่า ภายในอีก
10 ปีข้างหน้า หรือใน พ.ศ.2563 จะพบผู้ป่วยทั้ง 2 โรครวมกัน
มากกว่า 30 ล้านคน หรือเกือบครึ่งหนึ่งของประเทศไทย!!
ข้อมูลเบื้องต้นเกี่ยวกับเบาหวาน ข้อมูลเบืองต้นเกียวกับความดันโลหิต
้ ่
เบาหวานเกิดจากตับอ่อนไม่สามารถผลิตสาร ความดันโลหิตสูงเกิดจากความบกพร่องของ
ชนิดหนึงทีมชอว่าอินซูลนซึงเป็นสารที่ ไปช่วยให้
่ ่ ี ื่ ิ ่ ระบบหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งระบบการ
ร่างกายมีการใช้นำ้าตาลในเลือดไปเป็นพลังงาน ทำ า งานของไต ส่ ง ผลให้ ผู้ ป่ ว ยมี อ าการปวด
ได้ เ พี ย งพอ หรื อ ร่ า งกายมี ค วามผิ ด ปกติ ไ ม่ มึน ศีรษะ และผลร้ายแรงที่น่ากังวลที่สุดคือ
สามารถใช้อินซูลินได้อย่างเต็มที่ทำาให้มีนำ้าตาล ภาวะเส้นเลือดในสมองแตก ทำาให้เป็นอัมพฤกษ์
ในเลือดสูง ซึ่งจะส่งผลเสียต่ออวัยวะอื่น ๆ ใน อัมพาต หรือเสียชีวิตได้
ร่างกาย โดยเฉพาะระบบหลอดเลือดแดงกับการ
ไหลเวียนโลหิต ซึ่งทำาให้มี โอกาสเป็นโรคหัวใจ
ได้มากกว่าผูท่ี ไม่เป็นเบาหวานถึง 2 - 4 เท่า ยังส่ง
้
ผลทำาให้เกิดไตวายเรือรัง และตาบอดได้ รวมทัง
้ ้
เกิดอาการชาจากปลายประสาทเสียหายทำาให้
เกิดแผลง่ายแต่หายยากมี โอกาสถูกตัดนิวตัดขา ้
ส่วนที่1
ความทุกข์ของผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง
เบาหวานและความดันโลหิตสูงเป็นโรคเรือรัง ความทุกข์และประสบการณ์
้
การเจ็บป่วย มีความสำาคัญต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว เพราะ
เป็นโรคที่ต้องรักษาต่อเนื่องตลอดชีวิต ความทุกข์ที่เกิดจึงมีทั้งความทุกข์
ทางกาย คือความเจ็บปวด และความทุกข์ทางใจ อันเกิดจาก
• อาการที่เกิดตามพยาธิสภาพของโรค เช่น ทำาให้เหนื่อยล้า ไม่มีแรง
ปวดศีรษะ
• การทีมภาระต้องจัดการกับความเจ็บป่วย สูญเสียโอกาสในการดำาเนินชีวต
่ี ิ
ตามปกติ
• ความรู้สึกเป็นปมด้อย รู้สึกสูญเสีย รู้สึกเป็นภาระสำาหรับผู้อื่น
• การทีตองอยูในกฎเกณฑ์ใหม่ๆ เช่น ต้องกินยาตามเวลา ต้องงดอาหาร
่้ ่
ทีชอบ ต้องไปพบแพทย์ตามนัด ต้องโดนเจาะเลือดตรวจร่างกายเป็นประจำา
่
บทบาทที่ท้าทายของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
11

12. • การได้รับข้อมูลข่าวสารที่อาจสร้างความกลัว ความกังวล
• ความสัมพันธ์ในครอบครัวทียดโยงเกียวข้อง เช่น สมรรถภาพทางเพศ
่ึ ่
ทีเ่ สือมลงในผูปวยอาจก่อให้เกิดปัญหาความสัมพันธ์ระหว่างสามีภรรยาได้
่ ้่
เบาหวานและความดันโลหิตสูง:
โรคจากพฤติกรรมที่เกี่ยวโยงกับวิถีชีวิตและวิถีชุมชน
สาเหตุ ใ หญ่ ข องโรคเบาหวานและความดั น โลหิ ต สู ง เกิ ด จาก
พฤติกรรมสุขภาพทีไม่เหมาะสม ไม่วาจะเป็นพฤติกรรมการรับประทานอาหาร
่ ่
รสหวาน มัน เค็ม การดื่มเหล้า เบียร์ การสูบบุหรี่ การออกกำาลังกายหรือ
การเคลื่อนไหวร่างกายที่ไม่เพียงพอ
“พฤติกรรมสุขภาพ” แม้วาจะดูเหมือนเป็นเรืองส่วนบุคคล แต่แท้จริงแล้ว
่ ่
มีความเกียวโยงอยูกบวิถชมชน สภาพสังคม วัฒนธรรม ประเพณีและค่านิยม
่ ่ ั ีุ
ของคนในชุมชนนั้นๆเป็นอย่างมาก ดังที่เราพูดกันว่า “เข้าเมืองตาหลิ่ว ต้อง
หลิวตาตาม” กล่าวคือ คนเราอยูในสังคมแบบใดก็ยอมปฏิบตตามวิถของสังคมนันๆ
่ ่ ่ ัิ ี ้
ดังเช่นเราทุกคนที่ต่างเติบโตและเดินตามรอยของสังคม ชุมชนที่เราอาศัยอยู่
ชุมชน/สังคมแบบใด ที่ประชาชนมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค
เบาหวานและความดันโลหิตสูง
P มีเมนูอาหารประจำาถิน ทีมรสชาติหวาน มัน เค็ม มีการปรุงด้วยกะทิ,
่ ่ี
ปลาร้า, เกลือ, นำาตาล เช่น แกงเผ็ด, แกงเขียวหวาน รวมทังของหวาน
้ ้
ต่างๆ เช่น ทองหยอด, ฝอยทอง รวมถึงผลไม้ที่มีรสหวานต่างๆ
P มีรานค้า ร้านขายอาหารเป็นจำานวนมาก มีความสะดวกในการซืออาหาร
้ ้
ประชาชนนิยมซือแกงถุงหรืออาหารสำาเร็จรูปทีมการใช้เครืองปรุงรส
้ ่ ี ่
การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
12

13. ต่างๆ มากขึน มีแหล่งอาหารตามธรรมชาติ เช่น อาหารป่า ผักพืนบ้าน
้ ้
ผักสวนครัว ลดน้อยลง
P สภาพสังคมที่มีความใกล้ชิด มีงานบุญ งานประเพณี งานฉลองที่มี
การจัดเลี้ยงอาหารเหล่านี้บ่อยครั้ง
P มีคานิยมในการดืมนำาอัดลม หรือดืมเหล้า ดืมเบียร์ และคิดว่าเครืองดืม
่ ่ ้ ่ ่ ่ ่
เหล่านี้เป็นเครื่องดื่มชั้นดีในการต้อนรับแขกหรือเลี้ยงสังสรรค์
P ประชาชนมีคานิยมสูบบุหรีมาตังแต่รนปูยา และวัยรุนก็สบบุหรีกนมาก
่ ่ ้ ุ่ ่ ่ ่ ู ่ั
และเริ่มสูบเมื่ออายุยังน้อย
P มีความนิยมดื่มกาแฟและหรือเครื่องดื่มชูกำาลังต่างๆ เป็นประจำา
P มีค่านิยมชอบสังสรรค์เป็นกระแสสมัยใหม่ เช่น งานเลี้ยงวันเกิด
มีการกินหมูกระทะกับครอบครัวและเพือนฝูง การกินเลียงโต๊ะจีน ทีทาให้
่ ้ ่ ำ
ส่วนที่1
เกิดการบริโภคเกิน
P ไม่มีสวนสาธารณะหรือสนามกีฬาประจำาชุมชน
P ประชาชนไม่นยมการออกกำาลังกาย โดยเฉพาะในคนรุนผูใหญ่ทไม่มี
ิ ่ ้ ี่
วัฒนธรรมหรือวิถีชีวิตที่จะวิ่งหรือเดินออกกำาลัง หรือ เล่นกีฬาเพื่อ
การออกกำาลังกายมาก่อน
P ไม่มการสือสารประชาสัมพันธ์ หรือการทำากิจกรรมเกียวกับการป้องกัน
ี ่ ่
และรักษาโรคหรือมีบ้างแต่ยังไม่ได้ผลเพียงพอ
P ผูนาชุมชนยังไม่เห็นความสำาคัญกับเรืองนี้ ยังไม่มการพัฒนานโยบาย
้ ำ ่ ี
ของชุมชนที่เกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เกิดจาก
พฤติกรรมอย่างชัดเจนและต่อเนื่อง
บทบาทที่ท้าทายของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
13

14. ตัวอย่างปัจจัยที่มีผลต่อพฤติกรรมสุขภาพ
กรณีพฤติกรรมการบริโภคอาหาร
• ความรู้ ความเชื่อ ทัศนคติ และการรับรู้
ปัจจัยนำา เกี่ยวกับคุณค่าอาหารประเภทต่าง ๆ ความชอบ
• ความเคยชิน การติดรสชาติ
• สภาพร่างกาย ความต้องการอาหาร
• แหล่งอาหารในชุมชน แหล่งที่เข้าถึงได้ พฤติกรรม
ปัจจัยเอื้อ งานบุญ งานประเพณี วัฒนธรรม ความเชื่อ การกิน
เกี่ยวกับอาหารดี
• ราคาที่ ไม่แพง สามารถจ่ายได้
หวาน
มัน เค็ม
• ความคิดเห็นและพฤติกรรมของครอบครัว
ปัจจัยเสริม เพื่อนบ้าน เพื่อนที่ โรงเรียน ฯลฯ
• การโฆษณาอาหารและเครื่องคื่ม เช่น นำ้าอัดลม
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงต้องการการดูแลทั้งที่บ้าน
นอกบ้านและโรงพยาบาล
เมือสาเหตุของโรคเกิดจากวิถชวต หรือ “ครรลองชีวต” ของตัวผูปวยเอง
่ ีีิ ิ ้ ่
และวิถีชุมชน ดังนั้นการที่จะควบคุม ดูแล และรักษาโรคนี้ได้ จึงต้องให้ผู้ป่วย
ครอบครัวและชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมจัดการ เพื่อให้ได้ผลอย่างต่อเนื่อง
เพราะการรักษาทีโรงพยาบาลเป็นการรักษาทีปลายเหตุ ซึงจะไม่สามารถแก้ไข
่ ่ ่
ปัญหาอย่างยั่ง ยืน โดยเฉพาะอย่างยิ่งจะไม่สามารถควบคุมป้องกันโรค
ในคนรุ่นต่อๆ ไปได
การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
14

15. เปรียบเทียบข้อแตกต่างเรื่องการจัดการเบาหวาน
โดยชุมชนกับโรงพยาบาล
ข้อเปรียบเทียบ จัดการโดยครอบครัวแลชุมชน จัดการโดยโรงพยาบาล
การควบคุมอาหาร ครอบครั ว และชุ ม ชนสามารถดู แ ล แพทย์ ไ ม่ ส ามารถเห็ น พฤติ ก รรม
จัดหาและควบคุมอาหารทีเหมาะสมได้
่ การกิ น ของผู้ ป่ ว ยได้ อ ย่ า งใกล้ ชิ ด
อย่างใกล้ชิด และไม่สามารถบอก หรือจัดเตรียม
อาหารที่เหมาะสมให้กับผู้ป่วยได้
ในช่วงที่ผู้ป่วยอยู่ที่บ้าน
การออกกำาลังกาย ครอบครัวและชุมชนสามารถจัดกิจกรรม โรงพยาบาลอาจมีกจกรรมนำาผูปวย
ิ ้ ่
การออกกำาลังกายในชุมชน และสามารถ ทีมารอตรวจออกกำาลังกายในตอนเช้า
่
ชักชวนผู้ป่วยให้มาร่วมออกกำาลังกาย แต่ก็ ไม่สามารถทำาได้ ในวันที่ผู้ป่วย
ได้อย่างสมำ่าเสมอ ไม่ ได้มาพบแพทย์
ส่วนที่1
การตรวจร่ า งกาย ครอบครั ว และชุ ม ชนสามารถดู แ ล โรงพยาบาลสามารถเจาะเลือดและ
เจาะเลือด/วัดความ เรื ่ อ งการเจาะเลื อ ดและวั ด ความ วั ด ความดั น โลหิ ต ให้ กั บ ผู้ ป่ ว ยได้
ดันโลหิต ดันโลหิตให้กับผู้ป่วยที่บ้านได้ทุกวัน เฉพาะวันทีผปวยมาพบแพทย์ตามนัด
่ ู้ ่
(หากมีอุปกรณ์สนับสนุน) เท่านั้น
การสนับสนุน ชุ ม ชนสามารถจั ด กิ จ กรรมกั บ ผู้ ป่ ว ย โรงพยาบาลสามารถจัดกิจกรรมให้กบ ั
กระตุนและช่วยเหลือ ได้ อ ย่ า งสมำ่ า เสมอ และยั ง สามารถ
้ ผู้ ป่ ว ยได้ แ ต่ จ ะไม่ ใกล้ ชิ ด และไม่
ต่อเนือง
่ รวมกลุมผูปวยเพือดูแลและแลกเปลียน
่ ้ ่ ่ ่ สมำ่ า เสมอเท่ า กั บ ชุ ม ชนเป็ น ผู้ จั ด
ความรูและประสบการณ์ซงกันและกันได้
้ ่ึ กิจกรรมเอง เพราะโรงพยาบาลอาจ
อยู่ ไกลออกไป
การสร้างสิงแวดล้อม ชุ ม ชนสามารถสร้ า งสิ่ ง แวดล้ อ มที่
่ โรงพยาบาลไม่สามารถเข้าไป
และค่ า นิ ย มในการ เหมาะสมต่อการทำากิจกรรมของผูปวยได้
้่ สร้ า งสิ่ ง แวดล้ อ มให้ กั บ ชุ ม ชนได้
ส่งเสริมสุขภาพ เช่ น การสร้ า งสนามกี ฬ าหรื อ ลาน แม้วาอาจเข้าไปร่วมแต่ความต่อเนือง
่ ่
ออกกำ า ลั ง กายของหมู่ บ้ า น การจั ด ยั่ ง ยื น นั้ น ชุ ม ชนสามารถจั ด การ
กิ จ กรรมกี ฬ าประจำ า ปี หรื อ การส่ ง ทำาได้ดีกว่า
เสริมสุขภาพอื่นๆ
บทบาทที่ท้าทายของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
15

16. นับจากวันที่เริ่มต้น
พบว่าป้จจุบันมีอบต./เทศบาล
ให้ความสนใจเดินหน้า
กองทุนหลักประกันสุขภาพอบต./เทศบาล
ไปแล้ว ทั่วประเทศ

17. ส่วนที่2
กองทุน อบต./เทศบาล“เครื่องมือใหม่”
ในการดูแลจัดการเบาหวานและความดัน
โลหิตสูงในชุมชน

18. กองทุน อบต./เทศบาล: เครื่องมือและทุนหนุนการจัดการ
ปัญหาสุขภาพในชุมชนอย่างยั่งยืน
“กองทุน อบต./เทศบาล” หรือทีเรียกชืออย่างเป็นทางการว่า “กองทุน
่ ่
หลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่” เริ่มก่อตั้งขึ้นในปี พ.ศ.2549
ตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545
ที่ต้องการกระจายอำานาจให้คนในชุมชนมีบทบาทในการดูแลสุขภาพของ
สมาชิ ก ในชุ ม ชน โดยกองทุ น ฯนี้ ไ ด้ รั บ การสนั บ สนุ น งบประมาณจาก
สำานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ส่วนหนึ่ง และอบต./เทศบาล
ร่วมสมทบอีกส่วนหนึ่ง
ทังนี้ ตามประกาศหลักเกณฑ์ของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ
้
แห่งชาติ เมื่อวันที่ 28 มิถุนายน พ.ศ.2549 ได้สนับสนุนให้ องค์การบริหาร
ส่วนตำาบล(อบต.)หรือเทศบาล มีอำานาจหน้าที่ในการสร้างเสริมสุขภาพ
ให้กับคนในชุมชน โดยบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./
เทศบาลในรูปแบบ “คณะกรรมการ”ที่มีส่วนร่วมของหลายฝ่าย ทั้งภาครัฐ
และเอกชน ได้แก่ องค์กรปกครองส่วนท้องถิน โรงพยาบาล สาธารณสุขอำาเภอ
่
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำาบล(รพ.สต.) ร่วมกับองค์กรชุมชนอื่นๆและ
สมาคมต่างๆ ร่วมกันวางแผนสุขภาพชุมชน ซึ่งจะต้องเน้นที่การส่งเสริม
ป้องกัน ควบคุม และเฝ้าระวังปัญหาสุขภาพของคนในชุมชนอย่างเป็นองค์รวม
นับจากวันทีเ่ ริมต้นจนกระทังถึงปลายปี พ.ศ.2553 พบว่า มี อบต.และ
่ ่
เทศบาล ให้ความสนใจและร่วมกันพัฒนาจนเกิด “กองทุนหลักประกันสุขภาพ
อบต./เทศบาล” ที่เดินหน้าเต็มที่ไปแล้วกว่า 7,000 แห่งหรือคิดเป็นร้อยละ
93 ของจำานวน อบต.และเทศบาลทั่วทั้งประเทศ
การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
18

19. ตัวอย่าง วิสัยทัศน์กองทุน อบต./เทศบาล
กรณีเทศบาลตำาบลบ้านค้อ อำาเภอเมือง จังหวัดขอนแก่น
วิสัยทัศน์
กองทุนหลังประกันสุขภาพเทศบาลตำาบลบ้านค้อ
จะเป็นองค์กรดูแลสุขภาพ ประชาชน ด้วย คณะกรรมการบริหารที่มีความรู้
ความสามารถ มีการสื่อสารให้ประชาชนตื่นตัวในการดูแลสุขภาพตนเอง
มีความร่วมมือที่ดี ดำาเนินงานอย่างเป็นระบบและกระจายงบประมาณ
ให้ชุมชนอย่างพอเพียง
คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เทศบาล
เจ้าภาพหลัก ในการเอาชนะเบาหวานและความดันโลหิตสูง
คณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล คือ
ส่วนที่ 2
คณะบุคคลที่จะทำาหน้าที่บริหารจัดการกองทุนฯ ให้สามารถดำาเนินการสร้าง
เสริมสุขภาพประชาชนตามความต้องการของชุมชนได้ โดยคณะกรรมการฯ
จะประกอบไปด้วยตัวแทนจากหลายภาคส่วน มีจำานวนตั้งแต่ 15 – 25 คน
หากจะกล่าวว่า “คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./
เทศบาล” เปรียบเสมือนเจ้าภาพตัวจริงในการเอาชนะปัญหาโรคเรื้อรัง ก็คง
ไม่ผดนัก เพราะคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล คือ
ิ
กลุ่มบุคคลสำาคัญที่จะสามารถเข้ามาจัดการดูแลและสร้างเสริมสุขภาพที่ดีให้
กับผูปวยโรคเรือรังในชุมชนได้อย่างแท้จริง เพราะสามารถจะดำาเนินการต่างๆ
้ ่ ้
ได้อย่าง “เข้าถึง” “เข้าใจ” “ต่อเนื่อง” และมีความเป็นเอกภาพ
กองทุน อบต./เทศบาล มุ่งสู่สุขภาวะที่ยั่งยืน
นับว่าเป็นโชคดีของชุมชนไทย ทีได้มกองทุน อบต./เทศบาลทีมงเน้น
่ ี ่ ุ่
การดูแลสุขภาพของคนในชุมชนอย่างยั่งยืน โดยมีการสนับสนุนงบประมาณ
บทบาทที่ท้าทายของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
19

20. ให้กับกองทุนอย่างต่อเนื่องจากรัฐ ไม่ใช่เงินสนับสนุนโครงการเป็นรายปี อีก
ทั้งมีเงินสมทบจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และเงินบริจาคจากประชาชน
ร่วมด้วย จึงเป็น “กองทุนที่รัฐ ท้องถิ่น และประชาชน เป็นเจ้าของร่วมกัน”
ดังนั้น จึงถือว่าเป็นเครื่องมือและเป็นทุนที่สำาคัญที่ควรนำามาใช้ในการดูแล
สุขภาพของคนในชุมชนให้ได้ประโยชน์สุงสุด กิจกรรมที่ดำาเนินการควรส่งผล
ทั้งระยะสั้นและระยะยาวต่อสุขภาพของประชาชน มากกว่าที่จะเป็นการดูแล
ผู้ป่วย หรือผู้สูงอายุ หรือผู้ด้อยโอกาสเพียงชั่วครั้งชั่วคราวเท่านั้น
กองทุ น อบต./เทศบาล
ต.ดงมูลเหล็ก จ.เพชรบูรณ์ คว้ารางวัล
ชนะเลิ ศ ระดั บ ประเทศ ในงาน
มหกรรมกองทุ น อบต./เทศบาล
เมื่อวันที่ 14 พฤษภาคม 2552
โดยกองทุน อบต./เทศบาลตำาบล
ดงมูลเหล็ก ได้รับการคัดเลือกเป็น 1 ใน 12 กองทุน อบต./เทศบาลชนะเลิศ
ระดับเขตและระดับประเทศ ซึ่งการดำาเนินการที่ผ่านมา กองทุน อบต./
เทศบาลตำาบลดงมูลเหล็ก จังหวัดเพชรบูรณ์ ได้ใช้แผนสุขภาพเป็นเครื่องมือ
การบริหารจัดการองค์กรให้เกิดความสำาเร็จตาม วิสยทัศน์ “ตำาบลดงมูลเหล็ก
ั
สุขภาพดีทงกายและใจ” โดยมุงเน้นการจัดบริการสร้างสุขภาพ การส่งเสริมสุขภาพ
้ั ่
ป้องกันโรค ของชุมชนโดยชุมชน เช่น โครงการตรวจสุขภาพประชาชนสำาหรับ
ผู้มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป, โครงการสานสัมพันธ์สายใยรักแห่งครอบครัว,
การเยี่ยมบ้าน เยี่ยมใจ ใส่ใจผู้พิการและบริบาลผู้สูงอายุ, โครงการเกษตรกร
ปลอดสารเคมี
การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
20

21. ส่วนกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาลที่ได้รับรางวัลดีเด่น
ระดับประเทศอีก 11 แห่ง ได้แก่ อบต.ฝายแก้ว จ.น่าน, อบต.ดงมูลเหล็ก
จ.เพชรบูรณ์, อบต.ท่าเยียม จ.พิจตร, อบต.หัวไผ่ จ.สิงห์บร,ี อบต. และเทศบาล
่ ิ ุ
เมื อ งใหม่ จ.สมุ ท รสงคราม,อบต.บางนำ้ า ผึ้ ง จ.สมุ ท รปราการ,อบต.
สะอาดสมบูรณ์ จ.ร้อยเอ็ด, อบต.หนองหลวง จ.หนองคาย, อบต.บ้านยาง
จ.ชัยภูม,ิ อบต.โพธิไทร จ.อุบลราชธานี, อบต.เขาพระบาท จ.นครศรีธรรมราช,
์
อบต.ไม้ขาว จ.ภูเก็ต และ อบต.ป่าพะยอม จ.พัทลุง
ส่วนที่ 2
บทบาทที่ท้าทายของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
21

22. ผูทตรวจพบว่า
้ ่ี
ป่วยเป็นโรคจะต้องเข้ารับการรักษานัน
้
มักมีสดส่วนไม่มากนัก
ั
และบทบาททางการรักษาพยาบาล
จะตกอยูกบหน่วยงานด้านสาธารณสุขทีจะรับช่วงต่อไป
่ั ่
แต่ภารกิจทีสาคัญยิงกว่า และยังมีชองว่าง
่ำ ่ ่
ทีกองทุนสุขภาพชุมชนจะเข้าไปช่วยเติมเต็ม
่
นันก็คอ การจัดการดูแลคนกลุมทีใ่ หญ่กว่า
่ ื ่

23. ส่วนที่3
การจัดการโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง:
ความเชื่อมโยงกับบทบาทของ
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล

24. มาตรการทั่วไปในการป้องกันและควบคุมเบาหวาน
และความดันโลหิตสูง
มาตรการจะแตกต่างและเพิ่มกิจกรรมขึ้นตามสภาพของกลุ่มประชากร ดังนี้
กลุ่มประชากร มาตรการ/กิจกรรมที่
กลุ่มประชากร กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
กลุ่มประชาชน • ได้รับการประเมินภาวะเสี่ยงด้านสุขภาพ
อายุ 15 ปีขึ้นไป (แบบคัดกรองด้านสุขภาพขั้นต้น Verbal Screening)
• เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงให้มีการตรวจสุขภาพเพื่อยืนยัน
(Confirm Screening)
กลุ่มประชาชน • ให้ความรู้ และกระตุ้นแรงจูงใจให้รักสุขภาพ
ที่ ไม่พบความเสี่ยง • ส่งเสริมการออกกำาลังกาย
• ควบคุมอาหารหวาน มัน เค็ม
• ตรวจสุขภาพเป็นระยะตามอายุ
• จัดหาอุปกรณ์ สถานที่ เพื่อการออกกำาลังกาย
• ส่งเสริมการกินผักในท้องถิ่น
กลุ่มที่มีความเสี่ยงตำ่า • ควรมีการจัดกิจกรรมเพื่อรณรงค์ ให้กลุ่มเป้าหมายควบคุม
พฤติกรรมสุขภาพ เช่น งดสูบบุหรี่, เหล้า และสนับสนุน
การออกกำาลังกาย
กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง • ควรมีการจัดกิจกรรมให้กลุ่มเป้าหมายปรับวิถีชีวิต ควบคุม
อาหาร และออกกำาลังกายอย่างจริงจัง เพื่อลดปัจจัยเสี่ยง
กลุ่มที่ขึ้นทะเบียน • สนับสนุนชมรมผู้ป่วย การรวมกลุ่มควรดูแลเรื่องการรักษา
เป็นผู้ป่วยแล้ว ต่อเนื่อง หรือตรวจร่างกายเป็นประจำาตามนัด สนับสนุน
กิจกรรมการป้องกันภาวะแทรกซ้อน
กลุ่มป่วย • ช่วยเหลือให้กลุ่มเป้าหมายสามารถเข้าถึงบริการรักษาและ
ที่มีภาวะแทรกซ้อน ฟื้นฟูต่อเนื่อง สนับสนุนการควบคุมภาวะแทรกซ้อน จัดทีม
เยี่ยมบ้าน ให้กำาลังใจ และช่วยเหลือในปัญหาที่เกี่ยวข้อง
เช่น ไม่มคนดูแลทีบาน ไม่มรถทีจะมาโรงพยาบาล ฯลฯ และ
ี ่ ้ ี ่
ประสานการดูแลช่วยเหลือร่วมกับครอบครัว และเจ้าหน้าที่
สาธารณสุข
การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
24

25. แนวคิดการจัดการโรคเรื้อรัง
ต้องทำาให้เกิดการปรับเปลี่ยนทั้ง 3 ด้าน
1. การปรับเปลี่ยนที่ตัวบุคคล “รู้” อย่างเดียวไม่พอ ต้องสร้าง“
แรงบันดาลใจ”
การปรับพฤติกรรมเป็นเรื่องที่พูดง่ายแต่ทายาก การที่ใครสักคนจะ
ำ
เปลี่ยนอาหารที่เคยกินมานานหลายสิบปี หรือลุกขึ้นมาออกกำาลังกายทั้งๆ
ที่ไม่เคยทำามาก่อนเลยเกือบตลอดชีวิตหรือจะหยุดสูบบุหรี่ หยุดดื่มเครื่องดื่ม
แอลกอฮอล์ให้ได้ คนๆ นั้นจะต้องเอาชนะใจตัวเองเป็นอย่างมาก ลำาพังการ
ให้สขศึกษาทีเ่ พียงช่วยให้ “รู” อาจไม่ชวย “เปลียน” ถึงระดับพฤติกรรมได้อย่างแท้จริง
ุ ้ ่ ่
• เพิ่มการให้กำาลังใจของคนรอบข้าง
• เพิ่มการยกย่องชมเชย หรือการรับรู้จากสังคม
ส่วนที่ 3
2. ครอบครัว ชุมชน สภาพแวดล้อมต้องหนุนเสริม
เช่นการทีครอบครัวปรับเปลียนวิธการปรุงและสัดส่วนอาหารทีผปวย
่ ่ ี ่ ู้ ่
รับประทาน การที่ชุมชนปรับค่านิยมและ “สร้างค่านิยมพฤติกรรมเชิงกลุ่ม”
เช่น รณรงค์ให้ทั้งตำาบลเป็นตำาบลที่มุ่งส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ไม่ใช่
ตำาบลที่รอรักษาโรค ส่งเสริมงานบุญสุขภาพที่เมนูอาหารต่างๆ เน้นผัก และ
ผลไม้ ลดแป้งและนำ้าตาล เป็นต้น
3. ต้องมี โครงสร้าง ข้อตกลง กติกาชุมชน นโยบาย กฎระเบียบ
และกฎหมายที่เอื้อต่อสุขภาพ
เช่น การออกเทศบัญญัตทสงเสริมสุขภาพต่างๆ การมีขอตกลง กติกา
ิ ี่ ่ ้
มาตรการร่วมกันของคนในชุมชน เช่น คณะกรรมการชุมชนออกประกาศ
ให้งานวัดต้องปลอดเหล้า โรงเรียนปลอดนำ้าอัดลม เป็นต้น
บทบาทที่ท้าทายของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
25

26. บทบาทกองทุน อบต./เทศบาลท่ามกลางองค์ประกอบที่
เกียวข้องกับการจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในชุมชน
่
หน่วยงาน องค์กร ภาครัฐที่เกี่ยวข้อง ในระดับนโยบายสุขภาพ
ทั้งระดับประเทศ จังหวัด อำาเภอและตำาบล
• พัฒนานโยบายการจัดการโรคเรื้อรังแบบบูรณาการ
• สนับสนุนงบประมาณให้กับกองทุน อบต./เทศบาล และหน่วยงาน/กลไกอื่นๆ
• สนับสนุนมาตรการทางกฎหมาย หรือจัดโครงสร้างต่างๆ
• สนับสนุนทางวิชาการ
• พัฒนาและจัดสรรกำาลังคน รวมทั้งขวัญ กำาลังใจของผู้เกี่ยวข้อง
โรงพยาบาล/ศูนย์สุขภาพชุมชน /โรงพยาบาล
ผู้ป่วยและครอบครัว
ส่งเสริมสุขภาพประจำาตำาบล
• ร่วมเรียนรู้ ร่วมตัดสินใจ • จัดระบบบริการคัดกรองโรคและ ระบบการดูแลรักษาที่ดี
• ร่วมลงมือปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต • ร่วมมือใกล้ชิดกับคณะกรรมการกองทุน อบต./เทศบาล
และพฤติกรรมสุขภาพ ในการวางแผน และดำาเนินการสร้างชุมชนรักสุขภาพ
• เป็นแบบอย่างให้กับคนรุ่นหลัง การพัฒนาข้อตกลงชุมชน ฯลฯ
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
• เป็นกลไกหลักในการประสานจัดทำาแผนสุขภาพชุมชน
• สนับสนุน และร่วมในการค้นหาคัดกรองโรค
• สนับสนุนการปรับพฤติกรรมในกลุมผูทยงไม่ปวย โดยเฉพาะกลุมทีมภาวะเสียงให้ ได้รบการตรวจติดตามเป็นระยะ
่ ้ ่ี ั ่ ่ ่ี ่ ั
• ร่วมดูแลและช่วยเหลือให้ผู้ที่ป่วยแล้ว ให้ ได้รับการรักษา อย่างต่อเนื่อง ช่วยลดอุปสรรคที่ทำาให้ผู้ป่วยเข้า
ไม่ถึงการรักษาที่ต่อเนื่อง สนับสนุนการรวมกลุ่มดูแลสุขภาพ
• ปรับปรุงสภาพแวดล้อมในชุมชน เช่น จัดสถานที่ออกกำาลังกาย จัดตลาดอาหารปลอดภัย ฯลฯ
• ริเริ่มข้อตกลงหรือกฎ กติกา ของชุมชน รวมทั้งกฎหมายระดับท้องถิ่นที่เอื้อต่อสุขภาพ
• สนับสนุนกิจกรรมการรณรงค์ ให้ความรู้ ปรับเปลี่ยนทัศนคติ สร้างค่านิยม และพฤติกรรมของประชาชน
ให้เกิดชุมชนรักสุขภาพอย่างยั่งยืน
การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
26

27. ตัวอย่างกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เทศบาลร่วมจัดการ
โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
กรณี โครงการเซเว่นสุขภาพ ตำาบลบ้านกร่าง จ.พิษณุโลก
ข้อมูลพื้นฐานของชุมชน
ชุมชนบ้านกร่างเป็นชุมชนขนาดใหญ่ที่อยู่ห่างจากตัวเมือง จังหวัด
พิ ษ ณุ โ ลกเพี ย งแค่ 8 กิ โ ลเมตรและด้ ว ยระยะทางที่ ไ ม่ ไ กลจากตั ว เมื อ ง
เท่าไหร่นัก ทำาให้ความเจริญต่างๆ สามารถเข้าถึงบ้านกร่างได้อย่างง่ายดาย
โดยเฉพาะอย่างยิ่งร้านค้าประเภทร้านสะดวกซื้อ และตลาดนัดต่างๆ ซึ่ง
ทังหมดนีลวนทำาให้ชาวบ้านมีโอกาสในการจับจ่ายใช้สอยได้อย่างสะดวกสบาย
้ ้ ้
มากยิ่งขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเลือกซื้ออาหารและของหวาน ที่อาจเป็น
สาเหตุสำาคัญของปัญหานำ้าหนักที่เกินมาตรฐาน และปัญหาโรคเรื้อรังเช่น
ส่วนที่ 3
โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
สถานการณ์โรคและความเสี่ยง
จากการสำารวจเมือเร็วๆ นี้ พบว่ามีประชาชนทีมความเสียงต่อการเกิด
่ ่ ี ่
โรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงมาก เนื่องจากมีผู้ที่มีปัญหารอบเอว
เกินมาตรฐานมากถึง 36 เปอร์เซ็นต์ และยังพบว่ามีประชาชนที่มีญาติ
สายตรงเป็นโรคเบาหวานอีกกว่า 78 เปอร์เซ็นต์ ส่วนผู้ป่วยที่เป็นโรคเรื้อรัง
ในบ้ า นกร่ า งนั้ น มีจำา นวนทั้งสิ้น 262 คน โดยส่วนใหญ่จะป่วยเป็นโรค
ความดันโลหิตสูง รองลงมาคือโรคเบาหวาน
กองทุน อบต./เทศบาลร่วมแก้ปัญหา
เป็นการป้องกันและลดความเสียงต่อการเกิดโรค รวมทังป้องกันภาวะ
่ ้
แทรกซ้อนในผูปวยโรคเรือรัง องค์การบริหารส่วนตำาบล ผูนาชุมชน หน่วยงาน
้ ่ ้ ้ ำ
บริการสาธารณสุขในชุมชน รวมทั้งแกนนำา อสม. ได้ร่วมจัดทำาโครงการ
บทบาทที่ท้าทายของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
27

28. ภายใต้งบประมาณกองทุน อบต./เทศบาลตำาบลบ้านกร่าง ในชื่อโครงการ
“เซเว่นสุขภาพ” โดยมีหมู่บ้านเหนือรุ่งอรุณเป็นหมู่บ้านนำาร่อง
เจ็ดพันธมิตร พิชิตเบาหวานความดันโลหิตสูง
โครงการ “เซเว่นสุขภาพ” เป็นการรวมพลังกันของ 7 เครือข่ายชุมชน
คือ ผู้นำาชุมชน อบต. อสม. คนต้นแบบ ผู้ป่วย หัวหมู่เบาหวาน ทีมสุขภาพ
จากศูนย์สุขภาพชุมชนบ้านกร่าง และเครือข่ายโรงพยาบาลพุทธชินราช
ในการจัดการกับโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในชุมชนอย่างเป็นระบบ
โดยเน้นการเรียนรู้สู่ประชาชนกลุ่มเป้าหมาย และการมีส่วนร่วมในชุมชน
จากทุกภาคส่วน
โครงการ เซเว่นสุขภาพ จะมีกิจกรรมที่จัดขึ้นเป็นประจำาทุกเดือน
เพื่อตรวจสุขภาพและให้ความรู้กับผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน โดยในวันที่
นัดหมายนั้น ผู้ใหญ่บ้านจะประชาสัมพันธ์ให้ผู้ป่วยและลูกบ้านที่ต้องตรวจ
คั ด กรองโรคให้ ม ารวมตั ว กั น ยั ง สถานที่ นั ด หมายในเวลา 7 โมงเช้ า เพื่ อ
มาเจาะเลือด ชั่งนำ้าหนัก วัดความดันโลหิตและวัดรอบเอว ก่อนที่จะมี
การรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพ และทำากิจกรรมร่วมกัน โดยมีแกนนำา
หรือคนต้นแบบที่เป็นตัวแทนผู้ป่วยซึ่งสามารถดูแลสุขภาพของตัวเองและ
การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
28

29. ควบคุมโรคเรื้อรังได้เป็นอย่างดี มาแลกเปลี่ยนประสบการณ์ให้กับเพื่อนๆ
ผู้ป่วย เพื่อสร้างขวัญและกำาลังใจ รวมทั้งให้เทคนิคในการดูแลสุขภาพเพื่อให้
ผู้ป่วยสามารถนำาไปปรับใช้ได้อย่างเหมาะสมกับวิถีชีวิตของตัวเองต่อไป
4 กระบวนท่า กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
ร่วมจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
ท่ามกลางบริบทของระบบสุขภาพในปัจจุบน พอจะสรุปบทบาทของ
ั
กองทุน อบต./เทศบาลในการมีส่วนร่วมอย่างสำาคัญในการจัดการปัญหาโรค
เบาหวานและความดันโลหิตสูงในชุมชน ได้เป็น 4 รูปแบบ หรือ 4 กระบวนท่า ดังนี้
บทบาทของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
ในการจัดการเบาหวานและความดันโลหิตสูง
1 2 ส่วนที่ 3
• ริเริ่มและสนับสนุนงบประมาณ • สนับสนุนโครงการ/กิจกรรม
• ร่วมดำาเนินการ ปรับพฤติกรรมสุขภาพ
• ร่วมใช้ข้อมูล • จัดสิ่งแวดล้อม
• คืนข้อมูลให้ชุมชน 1 2 ที่เอื้อต่อสุขภาพ
ค้นหา ช่วยให้กลุ่ม
คัดกรองโรค เสี่ยงปรับพฤติกรรม
และปลอดภัยจากโรค
4 3
4 3
• รณรงค์สร้าง • ช่วยเหลือ
ค่านิยมรักสุขภาพ สร้างเสริม ช่วยเหลือคนทีปวยให้ จัดสวัสดิการเสริม
่ ่
ชุมชนรักสุขภาพ รักษาต่อเนืองและไม่มี
่
ออกกฎ กติกา • ให้ความรู้
ชุมชนแห่งสุขภาวะ ภาวะแทรกซ้อน
• ข้อตกลงชุมชน กับครอบครัว
เพื่อสุขภาพดี • ช่วยเรืองปัจจัยทีเกียวข้อง
่ ่ ่
เช่น อาชีพ
• สนับสนุนกิจกรรมกลุ่ม ชมรม
สร้างแกนนำา เพื่อนช่วยเพื่อน
บทบาทที่ท้าทายของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
29

30. “ การคัดกรอง
ไม่ใช่มุ่งคัดกรองหาโรคเบาหวาน
แต่เป็นการคัดกรองหากลุ่มเสี่ยงที่จะเกิด
โรคเบาหวานมากกว่า”
ศ.นพ.เทพ หิมะทองคำ� ผู้เชี่ยวชาญโรคเบาหวาน

31. ส่วนที่4
บทบาทกองทุน อบต./เทศบาล
ในด้านการค้นหาและคัดกรองโรค
(กระบวนท่าที่ 1)

32. การค้นหาและคัดกรองโรคคืออะไร
การจัดการค้นหาคัดกรองโรค หรือการตรวจคัดกรองโรค เป็นวิธการง่ายๆ
ี
ที่จะช่วยคัดแยกกลุ่ม ผู้ป่วยออกมาเพื่อทำาการรักษาได้อย่างทันท่วงที และ
ในขณะเดียวกันก็จะสามารถช่วยคัดกรองคนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค
ให้เห็นเป็นกลุ่มได้อย่างชัดเจนมากยิ่งขึ้น เพื่อที่จะได้สร้างเกราะป้องกัน
ภัยจากโรคเรื้อรังให้พวกเขาได้อย่างเหมาะสมกับแต่ละคน แต่ละกลุ่ม
การคัดกรองทำาได้ดวยการพิจารณาประวัตครอบครัว การซักถามถึง
้ ิ
พฤติกรรมสุขภาพ การพิจารณาจากสภาพร่างกาย เพศ วัย ร่วมกับการ
ตรวจร่างกาย และการตรวจเลือด ซึ่งอาจดำาเนินการแบบงานประจำา หรือ
จัดทำาเป็นโครงการรณรงค์ก็ได้ สิ่งสำาคัญคือ ต้องให้ชุมชน โดยเฉพาะ อสม.
ผู้นำาชุมชน แกนนำาสุขภาพ ได้มีส่วนร่วมอย่างใกล้ชิด
สิงทีตองเตรียมในการตรวจคัดกรองโรคก่อนวันตรวจสุขภาพ
่ ่ ้
1. จัดทำาโครงการ และจัดตังคณะทำางานทีจะช่วยกันวางแผนและรับผิดชอบ
้ ่
งานแต่ละส่วน
2. จัดเตรียมฐานข้อมูลประชากรกลุ่มอายุตางๆในชุมชน ข้อมูลเหล่านี้
่
ควรรวบรวมมาจากทังของศูนย์สขภาพชุมชน/โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ
้ ุ
ประจำาตำาบล (รพ.สต.) หรือทีหน่วยบริการสาธารณสุขประจำาตำาบล/
่
เทศบาล และข้อมูลจากทะเบียนราษฎร์
3. จัดหาอุปกรณ์สนับสนุน ซึงโดยทัวไปทางเจ้าหน้าทีสาธารณสุขจะเป็น
่ ่ ่
แกนหลักในการจัดหาและเตรียมการ
4. จัดเตรียมแบบฟอร์มการตรวจคัดกรองความเสียงต่อการเป็นโรคเบาหวาน
่
และโรคความดันโลหิตสูง สำาหรับกรอกข้อมูลความเสียงในเบืองต้นของ
่ ้
ประชาชนในชุมชนที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป
การจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
32

33. 5. ประชาสัมพันธ์ เกียวกับวัน เวลา สถานที่ และข้อมูลเกียวกับการเตรียมตัว
่ ่
เช่น ให้งดนำ้างดอาหารหลังเที่ยงคืนวันก่อนตรวจ เป็นต้น
วันที่ทำาการตรวจสุขภาพ
1. มีฝ่ายซักประวัติถามข้อมูลตามแบบฟอร์ม เพื่อคัดแยกอาการ ระดับ
ความเสี่ยง
2. ฝ่ายชังนำาหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว วัดความดันโลหิต ฝ่ายเจาะเลือด
่ ้
3. ฝ่ายให้สุขศึกษา ให้ความรู้และคำาแนะนำา
4. ฝ่ายอื่นๆ ตามกิจกรรมที่วางแผนไว้
หลังวันตรวจสุขภาพ
1. สรุปผลการคัดกรองโดยการคัดแยกความเสี่ยงออกเป็นกลุ่ม ดังนี้
• กลุ่มที่ 1 กลุ่มที่ไม่พบว่ามีความเสี่ยง
• กลุมที่ 2 กลุมทีมความเสียงต่อการเกิดโรคเบาหวาน โรคความดัน
่ ่ ่ี ่
ส่วนที่ 4
โลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมอง และโรคอ้วน อาจแบ่งเป็นกลุ่มที่
มีความเสี่ยงตำ่า และมีความเสี่ยงสูง
• กลุ่มที่ 3 กลุ่มที่ป่วยแล้ว
• กลุ่มที่ 4 กลุมทีมความเสียงต่อโรคอืนๆ เช่น ใช้สารเคมีในการทำา
่ ่ ี ่ ่
การเกษตรมาก หรือเสียงต่อการติดเชือวัณโรค เนืองจากมีคนใน
่ ้ ่
ครอบครัวป่วยอยู่ เป็นต้น ซึงควรได้รบการช่วยเหลือเป็นการเฉพาะ
่ ั
2. ดำาเนินการจัดทำาทะเบียนรายชื่อกลุ่มเสี่ยงทั้ง 3 กลุ่ม
เพื่อให้สะดวกต่อการดำาเนินการควบคุม รักษาและดูแล รวมไปถึง
ส่งเสริมสุขภาพของประชาชนในแต่ละกลุ่มต่อไป
3. คืนข้อมูลให้ชมชน ุ
โดยการแจ้ง หรือประกาศผลการตรวจคัดกรอง เป็นสถิตในภาพรวม
ิ
เพือให้ชมชนตระหนัก และมีสวนร่วมรับรูถงสถานการณ์สขภาพ
่ ุ ่ ้ ึ ุ
ของชุมชน
บทบาทที่ท้าทายของกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต./เทศบาล
33