Linfedema secondario protocoillo fast track in riabilitazione ortopedica e traumatologia dello sport

Convegno E.C.M.
II Corso Teorico-Pratico
di Linfologia
Linfedema secondario:
luci ed ombre
27-28 settembre 2019
Mogliano Veneto
Villa Braida
Via Bonisiolo, 16
Con il Patrocinio di
.....quelli che s'innamoran di pratica
sanza scienza son come li
nocchieri ch’ entra in navilio
sanza timone o bussola, che mai
han certezza di dove vada .....
Leonardo da Vinci (1452-1519)
Nicola Taddio Fisioterapista
BSc. MSc. OMPT

II Corso Teorico-Pratico di Linfologia
Linfedema secondario: luci ed ombre
Mogliano Veneto, Villa Braida, 27 -28 settembre 2019
Protocollo fast track in
riabilitazione ortopedica e
traumatologia dello sport
Convegno E.C.M.
di Linfologia
luci ed ombre
Mogliano Veneto
Villa Braida
Via Bonisiolo, 16
Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.
Kehlet H.
Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17. Review Free Article

Il concetto “FAST TRACK”
significa letteralmente:
Pista veloce =
Percorso accellerato
Fondamentalmente permette di
velocizzare le procedure di
accesso ad un servizio a degli
utenti che siamo stati
selezionati a monte
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Fast track: protocollo di recupero rapido
nel paziente ortopedico post traumatico
e/o post chirurgico
How prevalent are hazardous attitudes among orthopaedic surgeons?
Bruinsma WE, Becker SJ, Guitton TG, Kadzielski J, Ring D.
Clin Orthop Relat Res. 2015 May;473(5):1582-9. Free PMC Article

Il concetto “FAST TRACK”
introdotto per la prima volta nel
1997 in medicina e chirurgia è
conosciuto anche come,
”ACCELLERATED RECOVERY,"
oppure
“RAPID RECOVERY"
diventa nel 2010
ERAS = Enhanced Recovery After
Surgery (Recupero Migliore Dopo
Chirurgia)
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luci ed ombre
Mogliano Veneto
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Effect of an emergency department fast track on Press-Ganey patient satisfaction scores.
Hwang CE, Lipman GS, Kane M.
West J Emerg Med. 2015 Jan;16(1):34-8. doi: 10.5811/westjem.2014.11.21768. Epub 2014 Dec 5.
e/o post chirurgico

Negli ultimi decenni l’implementazione
nella pratica clinica della chirurgia mini
invasiva ha consentito di ridurre
significativamente i tempi di ripresa e la
durata della degenza dopo chirurgia
maggiore, con un conseguente
miglioramento dei risultati a breve
termine e della qualità percepita da
parte dei pazienti. Allo scopo di
ottimizzare la riabilitazione dei pazienti
dopo un intervento chirurgico, è stato
introdotto a metà degli anni Novanta, il
concetto della fast – track surgery a
partire dalla quale si è sviluppato un
percorso parallelo detto “Enchanced
Recovery After Surgery” (ERAS).
ERAS Society: Enhanced Recovery After Surgery
Enhanced recovery pathways in orthopedic surgery.
Kaye AD, Urman RD, Cornett EM, Hart BM, Chami A, Gayle JA, Fox CJ.
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019 Apr;35(Suppl 1):S35-S39. doi: 10.4103/joacp.JOACP_35_18.
Review. Free PMC Article

The ERAS Society is a non for profit academic
society registered in Sweden 2010.
The ERAS Society works with a several partners to
fulfill its missions of developing science, education
but also working to implement best practice in
surgical care world wide.
http://erassociety.org/
ERAS Society: Enhanced Recovery After Surgery

Il "fast-track" è un programma di
gestione e di cura intensivo
applicabile a tutte le branche
chirurgiche che prevede un
impegno multidisciplinare ed un
coinvolgimento del paziente
tenendo conto del suo "contesto
sociale" al fine di ottenere
risultati rapidi e soddisfacenti.
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di Linfologia
luci ed ombre
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Adverse Events in Orthopaedics: Is Trauma More Risky? An Analysis of the NSQIP Data.
Sathiyakumar V, Thakore RV, Greenberg SE, Whiting PS, Molina CS, Obremskey WT, Sethi MK.
J Orthop Trauma. 2015 Jul;29(7):337-41. doi: 10.1097/BOT.0000000000000293.
e/o post chirurgico

Tale impostazione fu introdotta negli
anni ‘90 da H. Kehlet, chirurgo
danese che applicò inizialmente i
criteri del protocollo alla chirurgia
addominale per ridurre le
complicanze ed ottimizzare i
risultati clinici. Successivamente
generò protocolli "fast-track" da
applicare a diverse specialità
chirurgiche, nonché
anestesiologiche e mediche.
Convegno E.C.M.
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Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.
Kehlet H.
Br J Anaesth. 1997 May;78(5):606-17. Review Free Article
per prevenire le complicanze nel paziente
post traumatico o post chirurgico

• La diagnosi differenziale è un
processo di riconoscimento
• Dia-gnosi = significa conoscere
attraverso
• Dunque diagnosticare vuol dire
riconoscere
• Per ri-conoscere occorre prima
conoscere
• Ma conoscere non significa
possedere un meccanismo
automatico di riconoscimento
• Possiamo conoscere ed essere
contemporaneamente incapaci
di riconoscere.
Complicazioni in chirurgia ortopedica
Conoscerle
Ri-conoscerle
Prevenirle
Individuarle
Trattarle
Lezioni di Filosofia del Linguaggio e del Metodo Clinico in Riabilitazione
Pilotto Franco Davide Mcd, Phd, Stl, Std, Bed, Sod
Università degli Studi di Padova, Anno Accademico 2008-2009

• Infezione post-operatoria (Postoperative infections: In order to avoid this complication, you will be administered antibiotics before, during and after the surgery. If you have an ongoing infection
(throat, urinary, dental etc.), it is highly recommended to treat it prior to the intervention, as it can reach your joint and a late infection could develop months or even years following joint replacement surgery);
• Trombosi Venosa Profonda(Blood clots: They may occasionally appear after a knee replacement surgery. Blood clots can be avoided with appropriate medication and physical exercise);
• Danno vascolare ai vasi limitrofi (Blood vessel damage: This complication may appear if blood vessels located in close proximity of the implant are affected during the procedure;
• Emartro (Blood effusion in the joint);
• Danno nervoso periferico(Nerve damage or neuroparalysis: It might appear if nerves close to the implant are severely damaged during the intervention);
• Sanguinamento ed ematoma(Bleeding);
• Frattura durante l’ intervento o nel post operatorio(Bone fracture: It might occur while the prosthesis is being inserted, particularly if your bones are fragile);
• Formazione di cicatrici ipertrofiche, dolorose, cheloidi (Scar formation);
• Fallimento dell’ impianto(Implant failure: Implant failure includes improper placement of the prosthesis, dislocation (if muscles are too weak), limited range of motion, malfunction, gradual
detachment from the bone and wear or break of the prosthesis’s components;
• Rigidità articolare (Joint stiffness);
• Reazione allergica alle componenti (Allergic reactions: The patient might experience an allergic reaction to the cement used to fix the implant or to the metal components of the
prosthesis (titanium, cobalt, chromium etc.);
• Nuovo Dolore dopo la chirurgia (New pain after surgery);
• Artrite reattiva(Development of arthritis);
• Sindrome Dolorosa Regionale Complessa, Neuro-algo-distrofia, Atrofia ossea di Sudeck, Causalgia ( CRPS Complex Regional
Pain Sindrome)
• Eccessiva crescita ossea o perdita di osso (Excessive bone growth or bone loss);
• Reazione allergica all’ anestesia (Allergic reactions to anesthesia);
• Differenza di lunghezza negli arti (Differences in the length of legs: It may occasionally follow knee replacement surgery).
Recognising and dealing with complications in orthopaedic surgery.
Ricketts D, Rogers RA, Roper T, Ge X.
Ann R Coll Surg Engl. 2017 Mar;99(3):185-188. doi: 10.1308/rcsann.2016.0364. Epub 2016 Dec 5. Review.
Complicazioni in chirurgia ortopedica

Nella chirurgia ortopedica le applicazioni più
consolidate di tali principi riguardano soprattutto la
protesica di ginocchio, recentemente si sono estese
alla chirurgia protesica dell’anca.
Nei centri in cui la pratica è consolidata si è da
tempo dimostrata l’importanza dell’approccio
multidisciplinare come cardine della metodologia;
a fianco del chirurgo ortopedico diventa
fondamentale il coinvolgimento dell’anestesista,
dell’internista, del fisiatra, del fisioterapista,
del personale infermieristico e tecnico e, talora,
dello psicologo.
Convegno E.C.M.
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luci ed ombre
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per prevenire le complicanze nel paziente
post traumatico o post chirurgico
Enhanced recovery pathways in orthopedic surgery.
Kaye AD, Urman RD, Cornett EM, Hart BM, Chami A, Gayle JA, Fox CJ.
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019 Apr;35(Suppl 1):S35-S39. doi: 10.4103/joacp.JOACP_35_18.
Review. Free PMC Article

Team Work
Surgeon-Therapist Communication: Do All Members See Eye-to-Eye ?
Longstaffe R, Slade Shantz J, Leiter J, Peeler J.
Phys Sportsmed. 2015 Nov;43(4):381-7.

riduzione della degenza ospedaliera;
maggiore coinvolgimento del paziente nel percorso terapeutico;
minori complicazioni peri-operatorie;
riduzione delle infezioni ospedaliere;
minore necessità di trasfusioni di sangue;
minori costi sociali (per ridotta ospedalizzazione),
ripresa funzionale più rapida;
maggior soddisfazione del paziente.
PRINCIPALI BENEFICI DEL FAST TRACK
Convegno E.C.M.
di Linfologia
luci ed ombre
Mogliano Veneto
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Via Bonisiolo, 16

PROTOCOLLO FAST TRACK
IN TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT

Il primo studio sulla riabilitazione accellerata in traumatologia dello sport
Per cercare di ridurre le complicazioni nella chirurgia
legamentosa del ginocchio (LCA) quali:
• rigidità articolare
• limitazioni e/o perdita di movimento
• ritardo nel recupero della forza
• dolore anteriore
Senza rischio di perdere la stabilità articolare ottenuta in sala
operatoria gli autori hanno somministrato a 450 pazienti
consecutivi operativi ACLR con BPTB dallo stesso chirurgo
su una coorte di 800 inseriti nello studio, un protocollo
accelerato
73 di loro sono stati monitorati per 2 anni
Il protocollo riabilitativo accelerato comprendeva:
Estensione completa e carico immediato dal primo giorno
post operatorio se tollerati;
Ai pazienti che dopo 2 settimane raggiungevano un
articolarità di 100 gradi veniva somministrato un programma
specifico di esercizi di rinforzo muscolare
Dalla 4 settimana ai pazienti veniva permessa una illimitata
ADL con un ritorno ad attività sportive leggere (tipo corsa in
linea retta) al 2 mese se la forza muscolare dell’ arto operato
corrispondeva almeno al 70% di quella del sano
Ai pazienti veniva somministrato un questionario periodico
con esame clinico e misurazioni varie oltre alla artrometria
con KT1000. Inoltre in casi selezionati, sono state eseguite
dele biopsie del NEO LCA che hanno rivelato nessuna
reazione istologica patologica
Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction.
Shelbourne KD, Nitz P.
Am J Sports Med. 1990 May-Jun;18(3):292-9.
https://fixknee.com/dr-Shelbourne

2013
Optimal Load
1990
Protection
1970
Rest
…..chi non conosce la storia è schiavo delle
mode ….(Francesco Alberoni)
Prospettiva storica

https://twitter.com/blaisedubois
P.E.A.C.E. & L.O.V.E.

P.E.A.C.E. & L.O.V.E.
https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/26/soft-tissue-injuries-simply-need-peace-love/
Acute Sub-Acute Chronic

The pearl of long-term rehabilitation is to build
a small team of core people who collaborate
with other professions
Never walk alone !!!
The Ortho-Sports Rehab Team
Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine: Injuries, Volume 1, 5e
Peter Brukner, Ben Clarsen, Jill Cook, Ann Cools, Kay Crossley, Mark Hutchinson,
Paul McCrory, Roald Bahr, Karim Khan Mc Graw Hill
Clinical Sports Medicine Collection

David J. Magee William S.Quillen James E. Zachazewski
Athletic Injuries and Rehabilitation
W.B. Saunders Company, 1996
La piramide della riabilitazione  
ortopedica e sportiva
Conoscenze, comportamenti, talento e abilità del team di medicina sportiva

Injury Management
Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine: Injuries, Volume 1, 5e
Peter Brukner, Ben Clarsen, Jill Cook, Ann Cools, Kay Crossley, Mark Hutchinson,
Paul McCrory, Roald Bahr, Karim Khan Mc Graw Hill
Clinical Sports Medicine Collection

The skills, knowledge and attributes needed as a first-contact physiotherapist in
musculoskeletal healthcare.
Langridge N.
Musculoskeletal Care. 2019 Apr 17. doi: 10.1002/msc.1401. [Epub ahead of print]
• Movimento passivo attivo immediato (se e quando possibile)
• Il più rapido utilizzo di pattern motori funzionali e corretti
• Se possibile, nessun utilizzo di tutori o immobilizzazione PT-PO
• Inserire sempre esercizi domiciliari (compiti a casa)
• Utilizzare sia esercizi in catena cinetica chiusa che aperta
• Terapie Fisiche Strumentali solo se e quando necessarie
• Riabilitazione accellerata nei casi semplici e nella chirurgia primaria
• Riabilitazione talvolta “ritardata” o meglio “accomodante” nei casi
complessi o nelle revisioni chirurgiche
• Utilizzo di taping o tutori solo se e quando necessari
Gli obiettivi del mio lavoro
Obiettivi
riabilitativi del
passato e del
presente
• Non solo rapido, ma soprattutto sicuro
ritorno alle ADL, al lavoro e allo sport
• Prevenire le complicanze
• Prevenzione dei insuccessi e delle recidive
• Prevenzione delle alterazioni degenerative

OBIETTIVI DEL FISIOTERAPISTA
1. Prevenire le complicanze;
2. Educare il paziente ad un ruolo attivo;
3. Aiutarlo ad attraversare il periodo
post-chirurgia e/o post-trauma,
minimizzando la reattività dei tessuti;
4. Ridurre il più possibile i sintomi
(dolore, versamento, edema,
ematoma, rigidità, inibizione
muscolare artrogenica, ecc.);
5. Deambulazione normale e minima
funzionalità per le ADL;
6. Sicuro e non solo rapido ritorno alle
ADL, lavoro e sport;
7. Ripristinare la biologica omeostasi;
8. Evitare qualsiasi tipo di recidiva o
insuccesso del trattamento;
9. Il risultato non deve deteriorarsi nel
tempo
Artrofibrosi
Perdita di
movimento
Emartro
Artrite settica Lesioni cartilaginee
Lesioni associate
Predicting physical therapy visits needed to achieve minimal functional goals after arthroscopic knee surgery.
O'Connor DP, Jackson AS.
J Orthop Sports Phys Ther. 2001 Jul;31(7):340-52;
Ematoma

1. Counselling preoperatorio
2. evitare il digiuno preoperatorio
3. nessuna preparazione intestinale
4. carico di carboidrati preoperatorio
5. evitare la preanestesia
6. chirurgia mini invasiva
7. incisioni trasversali
8. antibiotico profilassi
9. profilassi anti trombotica
10.analgesia epidurale
11.evitare il sovraccarico di liquidi
12.profilassi PONV
13.nessun drenaggio addominale
14.riscaldamento attivo intraoperatorio
15.rimozione del SNG al risveglio
16.analgesia multimodale evitando oppioidi
17.dieta liquida il giorno dell’intervento
18.dieta solida i primo giorno post intervento
19.mobilizzazione precoce
20.stop precoce idratazione post operatorio
21.rimozione precoce catetere vescicale
22.immunonutrizione
23.stimolazione intestinale
24.regolari audit multidisciplinari
Il protocollo Fast Track prevede 24 items:
19. mobilizzazione precoce
Anche se l’applicazione concreta del protocollo ERAS risulta essere talvolta di complessa attuazione nella
realtà clinica quotidiana anche per la difficoltà ad aderire al cambiamento da parte degli stessi professionisti
sanitari, questo nuovo percorso di cura permette di rivalutare in senso critico alcune pratiche assistenziali
considerate routinarie ma non aggiornate dalle migliori prove di efficacia disponibili.
E’ stato dimostrato infine che il protocollo ERAS è un valido strumento per migliorare il decorso
postoperatorio, semplificando l’assistenza senza ridurne la qualità e garantendo la massima soddisfazione
del paziente senza ledere la sua sicurezza.
Pre
Durante
Post

Mobilizzazione Precoce
Weight-bearing and mobilization in the postoperative care of ankle fractures: a systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials and cohort studies.
Smeeing DP, Houwert RM, Briet JP, Kelder JC, Segers MJ, Verleisdonk EJ, Leenen LP, Hietbrink F.
PLoS One. 2015 Feb 19;10(2):e0118320. doi: 10.1371/journal.pone.0118320. eCollection 2015. Review.

Active controlled motion in early rehabilitation improves outcome after ankle fractures: a randomized controlled trial.
Jansen H, Jordan M, Frey S, Hölscher-Doht S, Meffert R, Heintel T.
Clin Rehabil. 2018 Mar;32(3):312-318. doi: 10.1177/0269215517724192. Epub 2017 Aug 14.

Early mobilization of patients who have had a hip or knee joint replacement reduces length of stay in hospital: a systematic review.
Guerra ML, Singh PJ, Taylor NF.
Clin Rehabil. 2015 Sep;29(9):844-54. doi: 10.1177/0269215514558641. Epub 2014 Dec 1. Review.

Carico Immediato (se tollerato)
Early High-Intensity Versus Low-Intensity Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial.
Bade MJ, Struessel T, Dayton M, Foran J, Kim RH, Miner T, Wolfe P, Kohrt WM, Dennis D, Stevens-Lapsley JE.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Sep;69(9):1360-1368. doi: 10.1002/acr.23139. Epub 2017 Aug 13.

Movimento ??? Carico Immediato ???
Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture -
Development of an evidence-based treatment protocol.
Brumann M, Baumbach SF, Mutschler W, Polzer H.
Injury. 2014 Nov;45(11):1782-90. doi: 10.1016/j.injury.2014.06.022. Epub 2014 Jul 7. Review.

Movimento ??? Carico Immediato ???
Accelerated rehabilitation following Achilles
tendon repair after acute rupture - Development of an
evidence-based treatment protocol.
Brumann M, Baumbach SF, Mutschler W, Polzer H.
Injury. 2014 Nov;45(11):1782-90. doi: 10.1016/j.injury.
2014.06.022. Epub 2014 Jul 7. Review.

Ginocchiera post-operatoria
A Systematic Summary of Systematic Reviews on the Topic of the Anterior Cruciate Ligament
Michael J. Anderson, William M. Browning, III, Christopher E. Urband,
Melissa A. Kluczynski, Leslie J. Bisson
Orthop J Sports Med. 2016 Mar; 4(3): Published online 2016 Mar 15. Free PMC Article
Multiple systematic reviews have evaluated
whether there is any benefit to routine
brace treatment in the postoperative period
after ACL reconstruction. In 2007, Wright
and Fetzer performed a systematic review of
12 level 1 randomized controlled trials and
found no evidence that braces contribute to
pain control, graft stability, ROM, or
protection from additional injury. The
remaining authors also concluded in their
respective reviews that the literature shows
no added benefit from bracing in the
postoperative period.
Non aggiunge benefici

Mobilizzazione Passiva Continua
Several systematic reviews have
examined the effectiveness of
routine continuous passive motion
(CPM) for increasing ROM after
ACL reconstruction; however,
moderate evidence was found,
suggesting no added benefit of CPM
compared with standard treatment.
Non aggiunge benefici

Crioterapia
Raynor et al and Martimbianco et al performed
meta-analyses that investigated the effectiveness
and safety of cryotherapy after ACL
reconstruction. Compared with placebo, Raynor et
al found that cryotherapy was statistically
significantly associated with reduced pain but was
not significantly associated with ROM or
postoperative drainage output. Martimbianco et al
compared outcomes for a cryotherapy device
versus ice pack, no treatment, and placebo. Pain
scores at 48 hours after ACL reconstruction were
significantly reduced for cryotherapy versus no
therapy, suggesting that cryotherapy is safe and
effective during this short-term postoperative
period. However there were no other significant
results.
Sicura ed efficace nell’ immediato post-
operatorio solo per controllare il dolore

Riabilitazione Accellerata
(carico e mobilizzazione A&P immediati)
Three systematic reviews
found that accelerated
rehabilitation, early
weightbearing, and early
ROM are likely safe and
possibly beneficial to
patient outcomes
Sicura ed Efficace

Riabilitazione
Domiciliare vs Ambulatoriale
Four systematic reviews have examined the
effectiveness of home- versus clinic-based
physical therapy after ACL reconstruction,
and overall the findings are inconclusive.
Kruse et al and Wright et al found some
support for the effectiveness of home-based
therapy. However, Lobb et al found no
difference in the effectiveness of home-
versus clinic-based therapy, and Coppola and
Collins concluded that not enough evidence
exists to determine the effectiveness of a
home-based program after ACL
reconstruction.
Inconclusiva

Esercizi in catena cinetica aperta
Glass et al reviewed 6 randomized controlled studies that
compared open chain with closed chain exercises and found
no differences in laxity, pain, and function between these
types of rehabilitation in patients with ACL deficiency or
reconstruction. Additionally, the most appropriate timing of
implementation of open chain exercises is uncertain. A
systematic review by Lobb et al also found no differences in
pain, function, and laxity for open versus closed chain
exercises for ACL reconstruction rehabilitation. Grodski and
Marks concluded that carefully planned rehabilitation
programs help reduce muscle atrophy and regulate graft
strain, and thus, open chain exercises in ranges where the
extensors can work without harming the joint are advisable.
Utili nei range articolari dove non
stressano le componenti articolari

Esercizi contro resistenza
Augustsson systematically reviewed 6 studies that
documented strength training protocols after ACL
reconstruction, and it was found that only 2 studies
clearly documented the postoperative strength
training protocol used in their study, suggesting a
need for more accurate reporting of strength
training protocols. Kristensen and Franklyn-Miller
reviewed the efficacy of resistance training for
various musculoskeletal conditions, including ACL
reconstruction. Low to moderate resistance
training after ACL reconstruction resulted in
significant increases in strength and functional
ability; however, there was little to gain from high-
intensity resistance training in the immediate
postoperative period.
Se la resistenza è bassa o moderata
migliorano significativamente sia la forza
che la funzionalità

Cooper et al reviewed the effect of proprioceptive and balance training on outcomes in
both ACL-deficient and ACL-reconstructed knees. Proprioceptive and balance training
were associated with improvements in knee joint position sense, muscle strength,
perceived knee function, and hop testing in ACL-deficient knees. Only 1 study examined
ACL-reconstructed knees and found improvements in quadriceps and hamstring strength
as well as proprioception. Also, there were no differences in laxity and strength for
proprioceptive and balance training versus standard rehabilitation in ACL-deficient or -
reconstructed knees. Zech et al reviewed the effects of neuromuscular and
proprioceptive training for treating various musculoskeletal conditions, including ACL
injuries. ACL-deficient knees showed significant improvements in knee function, function
for activities of daily living, and single-leg hop testing and decreased instability after
neuromuscular and proprioceptive training. Alternatively, training did not have a
significant effect on outcome scores, ROM, and single-leg hop testing.
Rieducazione Neuromuscolare
e Propriocettiva
Il training propriocettivo e neuromuscolare sono
associati a miglioramento sia del senso di
posizione articolare, della forza, della funzione
percepita oltre che dei test di salto

“Exercise is Medicine”
http://www.exerciseismedicine.org/

la scienza spiega cio’ che e’
possibile fare,
l’etica dice cio’ che e’ giusto
fare (Socrate)

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