Recommandé
Recommandé
Contenu connexe
Similaire à Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for bosteder 17 januar 2019
Similaire à Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for bosteder 17 januar 2019 (20)
Dansk Selskab for Patientsikkerhed Temadag for bosteder 17 januar 2019
- 1. Temadag for Botilbud Den 17 Januar 2019 Tina Lynge Chefkonsulent ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
- 2. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? ”Problemet” Hvad er det vi kan gøre ved det? ”Metode” Hvilke resultater har vi opnået? Agenda
- 3. Forbedrings og patientsikkerheds rejsen i Danmark 2007 2010 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Love om Patientsikkerhed 2004 &2010
- 5. 73.000
- 6. Det kan godt være vanskeligt at vide hvor man skal starte
- 7. Variation i Kvalitet Per Ib Ulla Mads Mette Karen Kurt Kaj Nete Hans % 1 90 % 2 90 % 3 90 % 4 90 % 5 90 % 50 % 7
- 8. Det vi alle ønsker er at levere høj kvalitet 24/7
- 9. Pakkekonceptet • En pakke er de vigtigste elementer i en procedure/behandling • Har til formål at sikre, at alle borger modtager den rette pleje og behandling. • Det er ikke pakkens hensigt at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper. • Medicinafstemning • Medicinscreening • Sikker medicindispensation • Sikker medicinadministration Medicinpakken
- 11. Forbedring kræver to former for videnskab Faglig viden/ekspert og evidensviden Profound viden (Systemtænkning, forståelse af variation, teori om viden, psykologi)
- 12. Faglig og ekspert videnskab Profound videnskab (Systemtænkning, forståelse af variation, teori om viden, psykologi) Forbedringer Forbedring: Når professionel viden og viden om hvordan vi skaber forbedringer, kombineres Kombination af disse videnskaber skaber forbedringer.
- 13. 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra forskning viser, at en behandling virker, til behandling er almindelig anerkendt og anvendt i under halvdelen af de relevante tilfælde. Kilde: Westfall, J.M, Mold J. & Fagnan L, Practice-based research. ”Blue Highways” on the NIH roadmap. 2007 JAMA 297(4) p. 403
- 14. Implementering – traditionel tilgang Reinertsen, Bisognano & Pugh (2008) Planlægge Planlægge Planlægge Planlægge Godkende Implementere Ved skrivebordet Den ”virkelige” verden
- 15. Praktik foregår i kontekst Et system består af indbyrdes afhængige elementer, mennesker og processer, der arbejder sammen mod et fælles mål
- 17. Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst Planlægge Implementere Ved skrivebordet Den ”virkelige” verden Godkende Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse Afprøve og tilpasse
- 18. Hvornår bruges metoden: 1. Lukke gab mellem eksisterende og bedste kvalitet. 2. Udvikling og implementering i komplekse sammenhænge. 3. Læring om hvilke forandringer, der er tegn på forbedringer på baggrund af data fra hyppige målinger. 4. Afprøvninger i lille skala i klinisk praksis inden implementering. Forbedringsmodellen?
- 19. Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen 3 spørgsmål Motoren
- 20. Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Spørgsmål 1: At reducere antallet af medicineringsfejl med 50% december 2019
- 21. Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Spørgsmål 2: Vi har en baseline på hvor stort vores problemer er. Får vi gjort det vi skal gøre? Vi bruger data til forbedring og læring ikke kontrol
- 22. Betydningen af data og målinger Du kan ikke reducere antallet af medicineringsfejl ved kun at tælle Forbedring handler IKKE kun om målinger! MEN uden målinger vil du aldrig kunne besvare spørgsmål 2 i forbedringsmodellen
- 23. Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? 3 spørgsmål + PDSA cirkel Forbedringsmodellen Spørgsmål 3: Vi vil afprøve Om anvendelse af en tjekliste ved medicindosering kan reducere doseringsfejl?
- 24. Hvad vil der ske hvis vi prøver noget anderledes? Lad os prøve det!Hvordan gik det? Hvad nu? PDSA bruges til læring og forbedring The Improvement Guide, side 97-100 Act Hvad skal sættes i værk ? Ny test? Næste test? Implementering ? Plan Formål Spørgsmål og arbejdshypotese Hvem Hvad Hvor Hvornår Study Analyse gennemføres og afsluttes Resultat sammenholdes med spørgsmål og arbejdshypotese Do Plan gennemføres Data indsamles Problemer dokumenteres Analyse begyndes
- 27. • At øge viden blandt ansatte på botilbud om medicin og medicinhåndtering, som et fundament for bl.a. medicinering, bivirkninger og observationer samt kendskab til formelle regler for medicin og medicinhåndtering • At få kendskab til metoder og systemer, der kan understøtte arbejdsgange, som sikrer bedre og sikre medicinhåndtering. Deltagerne var fra et socialpsykiatrisk- og et handicap-botilbud i hhv. Thisted, Viborg, Sønderborg, Lolland og Frederiksberg Kommune. Botilbuds projektets formål var:
- 28. Lolland Kommune Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Hver stjerne er et botilbud Spredt til Bornholm-Tåstrup-Varde
- 29. • Målet var at reducere antallet af alvorlige medicinfejl, der kræver kontakt til lægen. Hvad blev opnåede? 9 enheder 100 dage uden medicin skader 8 enheder 200 dage uden medicin skader 6 enheder 300 dage uden medicin skade 1 enhed 900 dage uden medicin skade
- 30. Borger samarbejde Historien om Henrik og hvordan han selv var med til at sikre medicineringen
- 31. I sikre hænder sikre forbedringer hen over hele kommunen Målet: • Bygge en platform for det varige forbedringsarbejde. • Fremme en patientsikkerhedskultur, hvor det er ok at sige frem • Etablere en strategi for fastholdelse og opskalering • Reducere antallet af skader • Sikre at den rette borger får den rette pleje og behandling til den rette tid. I alt 98 kommuner
- 32. Kapacitets opbygning: 5.488 sundhedsproffessionelle Evt kurve med noget spc her?
- 33. Forbedringsarbejdet har været til gavn for borgere og pårørende 12.144 borgere er ‘I sikre hænder’ nu
- 34. Tak for jeres opmærksomhed