1. แบบคํารองขอยายของขาราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา
ยื่นคํารองขอยาย เขตพื้นทีการศึกษา
่ สวนราชการ
1-15 กุมภาพันธ พ.ศ. ............... 1-15 สิงหาคม พ.ศ. ................. สังกัด…………………………………………………………………………………..
ชื่อ-สกุล…………………………………ตําแหนง…………………..วิทยฐานะ…………………….. ขอยาย ภายในเขตพื้นที่การศึกษา/สวนราชการ ระหวางเขตพื้นที่การศึกษา/สวนราชการ
หนวยงานการศึกษา…………………………………………………………………………………… กรณี ปกติ พิเศษ กรณี…………………….
รับเงินเดือนอันดับ……….….ขั้น…………………บาท (ปงบประมาณ……………..….………..…..) สับเปลี่ยน
ประวัติสวนตัว ขอมูลอื่น ๆ ขอยายไปดํารงตําแหนงที่ เหตุผลการขอยาย
1. เกิดวันที่……เดือน……………พ.ศ. ……….. 1. ผลการปฏิบัติงาน (ระบุ) 1. หนวยงานการศึกษา กรณีปกติ………………………………
2. วุฒิ…………………………………………… ………………………………………………. (1) …………………………………………… …………………………………………
สาขาวิชา/วิชาเอก……………………………. ………………………………………………. …………………………………………… …………………………………………
วิชาโท……………………………………….. ………………………………………………. …………………………………………… …………………………………………
3. ความรูความสามารถ…….………………….. ………………………………………………. …………………………………………… …………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………. (2) …………………………………………… กรณียายสับเปลี่ยน……………………..
……………………………………………… ………………………………………………. …………………………………………… …………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………. …………………………………………… …………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………. …………………………………………… …………………………………………
4. ประสบการณ………………………………. ………………………………………………. …………………………………………… …………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………. (3) …………………………………………… กรณีพิเศษ.…………………………….
……………………………………………… ………………………………………………. …………………………………………….. …………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………. …………………………………………….. …………………………………………
5. คูสมรสชื่อ…………………………………… 2. การรักษาวินัยและจรรยาบรรณ …………………………………………… …………………………………………
อาชีพ………………………………………… เคยถูกลงโทษทางวินัย 2. ถาไมไดตามระบุ (………………………..…) …………………………………………
ที่ทํางาน……………………………………… ภาคทัณฑ ตัดเงินเดือน ลดขั้นเงินเดือน ……(1) ขอระงับการยาย …………………………………………
ตําบล………………………………………… เคยถูกพิจารณาเกี่ยวกับการประกอบวิชาชีพครู ……(2) หนวยงานการศึกษาใดก็ไดใน …………………………………………
อําเภอ………………………………………… ตักเตือน ภาคทัณฑ ……………………………………… …………………………………………
จังหวัด……………………………………… พักใชใบอนุญาต เพิกถอนใบอนุญาต กรณีไดรับพิจารณาใหยายตามขอ 1 และขอ 2 …………………………………………
(2) แลว จะไมขอระงับหรือเปลี่ยนแปลงไมวา
กรณีใด ๆ ทั้งสิ้น

2. -2-
6. ปจจุบันอยูบานเลขที่………………………… 3. สภาพความยากลําบากในการปฏิบัติงาน ขอยายสับเปลี่ยนกับ (กรณีสับเปลี่ยน) ความเห็นผูบังคับบัญชา
หมูที่………….ตําบล………………………… กันดาร/ชายแดน/เสี่ยงภัย นาย/นาง/นางสาว……………………………… ……………………………………………
อําเภอ………………………………………… มีเสียง/กลิ่น/ฝุนละออง/มลพิษ ตําแหนง………………………………………… …………………………………………………
จังหวัด……………………………………….. ใชภาษาถิ่นมากกวาภาษาไทย ตําแหนงเลขที่………….……อันดับ…………… ลงชื่อ
7. ที่อยูเมื่อไดรับยายแลว………………………. ยากลําบากในการเดินทาง ขั้น………………………….บาท (………………………………………………..)
หมูที่………….ตําบล………………………… ระยะทางจากสถานศึกษาถึงสวนราชการ/ หนวยงานการศึกษา…………………………… ตําแหนง…………………………………………
อําเภอ………………………………………… เขตพื้นที่การศึกษา…………………ก.ม. …………………………………………………
จังหวัด………………………………………. อื่น ๆ (ระบุ)…………………………… สังกัด……………………………………………
ประวัติการรับราชการ 4. ปริมาณงานหนวยงานการศึกษาปจจุบัน ……………………………………………
1. เริ่มรับราชการตําแหนง……………………… (สําหรับผูบริหารหนวยงานการศึกษา) หลักฐานประกอบการพิจารณา …………………………………………………
สังกัด…………………………………………. จํานวนบุคลากร……………………….คน สําเนา ก.พ. 7 ลงชื่อ
ตั้งแตวันที่…...เดือน…………….พ.ศ. ………. จํานวนหองเรียน………………………คน สําเนาทะเบียนบาน (………………………………………………..)
2. ปจจุบันดํารงตําแหนง……………………….. จํานวนนักเรียน/นักศึกษา……………..คน สําเนาใบสําคัญการสมรส ตําแหนง…………………………………………
สังกัด………………………………………… ปฐมวัย จํานวน……...คน ใบรับรองแพทย
ตั้งแตวันที่…...เดือน…………….พ.ศ. ………. ชวงชั้นที่ 1-2 จํานวน ……..คน บันทึกประจําวัน ตํารวจ/ฝายปกครอง
3. เคยลาศึกษาตอ (ครั้งหลังสุด) ระดับ…………. ชวงชั้นที่ 3 จํานวน ……..คน บันทึกขอตกลงของผูขอยายสับเปลี่ยนทุกคน ……………………………………………
สถานศึกษา…………………………………… ชวงชั้นที่ 4 จํานวน ……..คน อื่น ๆ ระบุ……………………………….. …………………………………………………
ตั้งแตวันที่…...เดือน…………….พ.ศ. ………. ประกาศนียบัตร จํานวน ……..คน …………………………………………... ลงชื่อ
ถึงวันที่……….เดือน……………..พ.ศ. …… ปริญญาตรี จํานวน ……..คน …………………………………………... (………………………………………………..)
4. รวมเวลารับราชการทั้งหมด………………ป 5. ปจจุบันชวยปฏิบัติราชการที่ …………………………………………... ตําแหนง…………………………………………
………………เดือน……………………วัน ………………………………………………. …………………………………………...
ตั้งแตวันที่…….เดือน……………พ.ศ……… …………………………………………...
ขอรับรองวาขอมูลถูกตองและเปนความจริง
ลงชื่อ……………………………………………………….ผูขอยาย
(………………………………………………………)
วัน……….เดือน…………….……….พ.ศ. …………