Empleo de opioides en dolor crónico no oncológico, precauciones para maximizar la eficacia y disminuir los riesgos.

1. Opioides en el
dolor crónico no
oncológico
(DCNO)
Nora Izko Gartzia
FAP Sector Migjorn
Hospital Son Llàtzer
Abril-Mayo 2014

2. ¿Qué es el dolor crónico no
oncológico?
Es aquel que persiste más alla deEs aquel que persiste más alla de
los 3-6 meses, por causas que no
amenazan la vida pero que
provoca un importante deterioro
físico y psíquico.

3. El 12%12%12%12% de la población
española sufre dolor
crónico.
Un 22% pierde su empleo y el
29% son diagnosticados de
depresión.
Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment.Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment.Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment.Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. EurEurEurEur J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287J Pain. 2006; 10: 287----333.333.333.333.
depresión.

4. 7.000.000
DDDDDDDDDDDD
Evolución del consumo de opioides
en Islas Baleares
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
Opioide débil
Opioide fuerte
0
1.000.000
2.000.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

5. 1.800.000
2.000.000
DDDDDDDDDDDD
Evolución del consumo de opioides
fuertes en Islas Baleares
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
1.800.000
0
200.000
400.000
600.000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

6. El incremento en el
empleo de opioides
conlleva unconlleva un
incremento de los
efectos adversos y
la mortalidad.
Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in
Chronic Non-Cancer Pain (ASIPP 2012)
Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid
Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM
2009)

7. La mortalidad anual
por opioides en
EEUU equivale a 5
atentados como el
del 11-S

8. No hay evidencias
de la eficacia y
seguridad de losseguridad de los
opioides
a largo plazo
en el DCNO.
Guidelines for Responsible Opioid Prescribing in
Chronic Non-Cancer Pain (ASIPP 2012)
Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid
Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM 2009)

10. 10101010
a considerar en la
prescripción eficaz y
10101010
pasos
segura
de opioides en el DCNO

11. 1er paso
¿Necesitamos un opioide?
1er paso

12. Los opioides no son fármacos de
primera línea en el tratamiento del
dolor.

13. ¿Qué analgésicos se han
prescrito previamente?prescrito previamente?
¿Hay alternativas no
farmacológicas?

14. El tipo de dolor que tiene el
paciente, ¿responde a opioides?

15. 2º paso
¿Son seguros los opioides
en este paciente?
2º paso

16. ¿Tiene el paciente¿Tiene el paciente
patologías en los que
los opioides no sean
seguros?seguros?

17. Evaluar la presencia
de comorbilidad
psiquiátrica.

18. ¿Presenta el
paciente
antecedentes
de adicción a
sustancias?

19. http://www.opioidrisk.com/node/887

20. Tener en cuenta elTener en cuenta el
resto de tratamientos
farmacológicos del
paciente.paciente.

21. Pactar los objetivos y
cuidados con el paciente
3er paso

22. ¿ Qué debe esperar el paciente?
Un objetivo razonable
¿100%?
30%
Un objetivo razonable
es la reducción del
dolor en un

23. Objetivo: mejorar la capacidad funcional y
minimizar los efectos adversos.

24. Informar al paciente
de posibles reaccionesde posibles reacciones
adversas y
precauciones.
Conducción de vehículos
Evitar alcohol/sedantes
Custodiar la medicación

25. ¿Con qué opioide
empezamos?
4º paso

26. No hay evidencias de mayorNo hay evidencias de mayor
eficacia de unos opioides sobre
otros en el DCNO.otros en el DCNO.

27. Dolor leve-moderado
1ª línea Codeína
Tramadol
Dolor intenso
Morfina
Oxicodona
Hidromorfona
Ojo lactancia
Convulsiones, cuidado ISRS
2ª línea Morfina
Oxicodona
Hidromorfona
Hidromorfona
Fentanilo tópico
Ojo insuficiencia renal
Ambos mayor potencial de
abuso
Desde dosis equivalente a
60 mg/día de morfina 2
semanas (no codeína)
Alertas FDA
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).
3ª línea Metadona
Buprenorfina
Prolongación QTc, t1/2 larga
Agonista-antagonista

28. Cuidado con las
combinaciones con
paracetamol, no
sobredosificar.
Dosis máxima recomendada
60 mg/Kg/día
Precaución < 50 Kg, alcohólicos
e inductores CytP450
Claridge LE et al. Acute liver failure after
administration of paracetamol at the maximum
recommended daily dose in adults.
BMJ 2010; 341: 6764.

29. Hay que evitarHay que evitar
la combinación
de opioides.
Berland D. Rational Use of Opioids
for Management of Chronic
Nonterminal Pain . Am Fam
Physician 2012; 86:252-258.

31. La información para
posicionar el
tapentadol es
insuficiente.
Ausencia de comparaciones
directas
No hay formas de liberación
inmediata
No es más seguro

32. ¿Qué harías si vas a¿Qué harías si vas a
y encuentras una oferta
pague 3 y llévese 1?pague 3 y llévese 1?

33. 356 €
327 €
227 €
Fentanilo 25 mcg
c/72h TOP
Morfina retard
30 mg c/12h VO
Tramadol retard
150 mg c/12h VO
803 €
676 €
479 €
Tapentadol
75 mg c/12h VO
Buprenorfina
35 mcg/72h TOP
Oxicodona retard
20 mg c/12h VO
1.294 €
985 €
- € 200,00 € 400,00 € 600,00 € 800,00 € 1.000,00 € 1.200,00 € 1.400,00 €
Oxicodona/naloxona
20/10 mg c/12h VO
Hidromorfona
12 mg c/24h VO
75 mg c/12h VO
Gasto tratamiento/año, marzo de 2014

34. Más del 50% deMás del 50% de
los pacientes
abandonarán el
tratamiento.

35. Titulación del tratamiento
5º paso

36. Dosis de
opioide
Dolor aceptable
Efectos
adversos
Intensidad
del dolor
Tiempo
del dolor
Inicio Titulación Mantenimiento
VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management of Opioid Therapy for Chronic Pain (2010)

37. Dosis inicial
Tiempo hasta
aumento
Dosis a aumentar
Morfina LI
5-10 mg c/4h SP
(máx 40 mg/día)
7 días 5-10 mg/día
Morfina LR 10-30 mg c/12h
Mín 2 días
Recomendado 2
5-10 mg/día
Morfina LR 10-30 mg c/12h Recomendado 2
semanas
5-10 mg/día
Oxicodona LI
5-10 mg c/6h SP
(máx 30 mg/día) 7 días 5 mg/día
Oxicodona LR
10-20 mg c/12h
(máx 30 mg/día)
Mín 2 días
Recomendado 2
semanas
10 mg/día
Hidromorfona LI
1-2 mg c/4-6h
7 días 1-2 mg/díaHidromorfona LI
1-2 mg c/4-6h
(máx 8 mg/día)
7 días 1-2 mg/día
Hidromorfona LR
3 mg c/12h
(máx 9 mg/día)
Mín 2 días
Recomendado 2
semanas
2-4 mg/día
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).

38. Iniciar conIniciar con
precaución en
pacientes con
riesgo de
sobredosificación.sobredosificación.
Canadian Guideline for Safe and
Effective Use of Opioids for Chronic
Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).

39. Durante la titulación
se recomienda:se recomienda:
Comprobar adherencia
Esperar 5 semividas para
aumentos de dosis
El aumento será de 25-100%
Titular analgésicos uno a uno.
VA/DoD Clinical Practice Guideline for Management
of Opioid Therapy for Chronic Pain (2010)

40. Cuando hay aumentos
continuados de dosis:
1. ¿Mala adherencia?
2. ¿Interacciones?2. ¿Interacciones?
3. ¿Es correcto el diagnóstico y el
empleo de adyuvantes?
4. ¿Hay mala utilización?
5. Descartar hiperalgesia
Canadian Guideline for Safe and
Effective Use of Opioids for Chronic
Non-Cancer Pain (NOUGG 2010).

41. ¿Qué dosis
diarias
deberíandeberían
alertarnos?
ASSIP: equivalente
a 100 mg de
morfinamorfina
APS, AAPM:
equivalente a
200 mg de morfina

42. ¿Son necesarios
los rescates en el DCNO?
6º paso

43. Durante la titulación
puede ser razonable
utilizar medicación de
rescate.
Objetivo: disminuir los
rescates al mínimo
(8-12 dosis/mes)
Cuidado con “final de
intervalo”
VA/DoD Clinical Practice Guideline for
Management of Opioid Therapy for Chronic
Pain (2010)

44. No hay evidencias significativas de laNo hay evidencias significativas de la
existencia del dolor irruptivo en el DCNO.

45. El empleo de opioides
de rescate de forma
continuada no mejora
los resultados y
aumenta el riesgo de
sobredosis y mala
utilización.
Berland D. Rational Use of Opioids for
Management of Chronic Nonterminal Pain .
Am Fam Physician 2012; 86:252-258.

46. Indicación aprobada en ficha técnica
para los rescates de fentanilo (bucal, nasal):
“Tratamiento de dolor irruptivo en
pacientes adultos que ya reciben
tratamiento con opiáceos para dolortratamiento con opiáceos para dolor
crónico en cáncer.”

47. Valorar
eficacia y seguridad
7º paso

48. Evaluar los
cambios en lacambios en la
actividad del
paciente,
intensidad del
dolor y calidad de
vida.

49. Náuseas/
Vómitos
17%
Se desarrolla tolerancia
Valorar profilaxis
17%
Precaución con las alertas
“Setrones”: riesgo de
estreñimiento

50. Somnolencia
14%

51. Mareos
12%

52. Picor
10%

53. Estreñimiento
20%
No se desarrolla tolerancia
Iniciar tratamiento laxante

54. Riesgo de apnea del
sueño a largo
plazo, especialmente a
dosis altas.

55. Se han descrito
alteraciones
neuroendocrinas a
largo plazo.
Hipogonadismo
Disfunción eréctil, disminución
de la líbido
Galactorrea, alteraciones
menstruales, infertilidad

56. Hiperalgesia:
incremento de laincremento de la
sensibilidad al dolor
que no mejora con
aumentos de dosis.
Mejora con laMejora con la
reducción de dosis.

57. Reducción
Capacidad
funcional
Suspensión
Dosis
Reducción
del dolor
Seguridad
Dosis
Frecuencia
monitorización

58. 8º paso
¿El empleo de los
opioides es adecuado?
8º paso

59. Mala utilizaciónMala utilización
“Misuse”
Abuso “Desviación”Abuso “Desviación”

60. Dosis extras
Obtención de
distintos
profesionales
Cambios en la vía
de administración…

61. SOAPP-
R, COMMR, COMM
Escalas para
detectar el
riesgo de usoriesgo de uso
inadecuado

62. Los test de orina
pueden ser útiles alpueden ser útiles al
inicio y durante el
tratamiento.
Abuso de sustancias
Adherencia
Desviación de uso

63. Adicción ≠ Pseudoadicción
≠ Tolerancia ≠ Hiperalgesia

64. Rotación de opioides
9º paso

65. Hipótesis: la tolerancia no es totalmente cruzada
entre los opioides.entre los opioides.
Realidad: no hay estudios bien diseñados que
demuestren los beneficios clínicos de la rotación.
Visser KCP. Opioid Rotation in the Management of Chronic Pain: Where Is the Evidence? Pain Practice 2010; 10; 85–93

66. Cuándo podría
plantearse la rotación:
1. Problemas de
eficacia/seguridad no
resueltos con cambios de
dosis
2. Interacciones
farmacológicas
3. Motivos
farmacocinéticos
4. Problemas económicos
Clinical Guidelines for the Use of Chronic
Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain
(APS-AAPM 2009)

67. Las tablas de conversión son
sólo orientativas, tienen
muchas limitaciones.muchas limitaciones.
Philip ES. Opioid Equianalgesic
Tables: Are They All Equally
Dangerous? Pain Symptom
Manage 2009; 38: 409-417.

68. Debido a las limitaciones de las tablas de conversión, se
recomienda reducir la dosis resultante en un:
25%
Si la dosis inicial de opioide es
moderada
50%
Si la dosis inicial de opioide es alta
50%
Si la dosis inicial de opioide es alta
(> 180-200 mg equivalentes de morfina oral)
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain (NOUGG 2010)
Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain (APS-AAPM 2009)

69. http://opioidcalculator.practicalpainmanagement.com/conversion.php

70. Cuándo y cómo
suspender el tratamiento
10º paso

71. Ante la falta de
eficacia, efectos
adversos graves o
uso indebido del
opioide deberá
suspenderse.
Berland D. Rational Use
of Opioids for
Management of Chronic
Nonterminal Pain . Am
Fam Physician 2012;
86:252-258.

72. Suspensión
inmediata
Uso ilegal, sobredosis
RAM graves, hiperalgesia
25% c/ 3-7 días
Suspensión
rápida
Ausencia de eficacia, efectos adversos que
Suspensión
gradual
Ausencia de eficacia, efectos adversos que
persisten a pesar de rotación
10%/semana, cuando se alcanza 20% dosis
inicial, 5% /semana.
Berland D. Rational Use of Opioids for Management of Chronic Nonterminal Pain . Am Fam Physician 2012; 86:252-258.

73. Llegamos alLlegamos al

74. Indicación, balance beneficio
riesgo y objetivos racionales.
Precaucion al titular
y cambiar o
suspender los
tratamientos.tratamientos.
Criterios de coste-
efectividad, seguridad y
descartar un uso inadecuado.

75. Los opioides no son
analgésicos de primera
elección.
VA/DoD Clinical Practice Guideline for
Management of Opioid Therapy for Chronic
Pain (2010)

76. Deben
establecerse
objetivos
realistas
con el paciente.
No está justificado el uso sistemático
de opioides de rescate en el DCNO
Berland DW, Rodgers PE.Managing
Chronic Non-Terminal Pain in
Adults, Including Prescribing Controlled
Substances. Univ of Michigan Health
System; 2012.
www.med.umich.edu/1info/FHP
/practiceguides/pain/pain.pdf

77. La morfina es elLa morfina es el
opioide
de primera
elección.
Berland DW, Rodgers PE.Managing
Chronic Non-Terminal Pain in
Adults, Including Prescribing Controlled
Substances. Univ of Michigan Health
System; 2012.
www.med.umich.edu/1info/FHP
/practiceguides/pain/pain.pdf

78. No está
justificado el uso
sistemático
de opioides de
rescate en elrescate en el
DCNO.
Berland D. Rational Use of Opioids for
Management of Chronic Nonterminal Pain .
Am Fam Physician 2012; 86:252-258.