Internado Ginecología y Obstetricia Hospital Base de Curicó Universidad de Talca

1. +
Rotura prematura de
membranas
Nicolás Ordaz / Interno de ginecoobstetricia /
Universidad de talca

2. +
INTRODUCCIÓN
 La rotura prematura de membranas (RPM o PROM en inglés)
se define como la rotura espontánea de las membranas ovulares
antes del inicio del trabajo de parto
 Definiciones
 RPM pretérmino: <37 semanas EG
 RPM previable: <24 semanas EG, término que está remplazando en la
literatura al de RPM del segundo trimestre
 Latencia: tiempo que transcurre entre la RPM y el parto
 La prevención de parto prematuro forma parte de las Garantías
Explícitas en Salud (GES) lo que le otorga garantías de acceso,
oportunidades diagnósticas y de tratamiento y protección
financiera. El enfrentamiento de la RPM se encuentra inserto
dentro de estas garantías.

3. +
EPIDEMIOLOGÍA
 La RPM complica un 8% de los
embarazos de término
• La RMP se encuentra implicada
en 1/3 de los casos de parto
prematuro
• La latencia está inversamente
relacionada a la EG
• La mayor causa de
morbimortalidad perinatal en
estos casos se asocia a la
prematurez
RPM término RPM pretérmino

4. +
FISIOPATOLOGÍA
 Mecanismo completo se
desconoce
 Modelo de infección
coriodecidual
 La n bacteriana del
espacio coriodecidual
estimula la decidua y las
membranas fetales a producir
citoquinas
 Las citoquinas proinflamatorias
liberan prostaglandinas
 Prostaglandinas estimulan la
actividad de neutrófilos y
metaloproteasas
 Prostaglandinas promueven
dinámica uterina
 Factores de riesgo
 Vulvovaginitis
 Cerclaje
 Tabaquismo
 Gestaciones múltiples
 Amniocentesis
 Conización
 Metrorragia
 Antecedentes de PP
 IMC bajo
 Cervix corto
 Test de fibronectina (+)

5. +
Diagnóstico

6. +
GENERALIDADES
 La rotura de membranas
ovulares se asocia a la
expulsión involuntaria y
continua de líquido amniótico,
el cual es abundante, claro y con
olor a cloro
 En un 20-25% de los casos, la
rotura de membranas no es
evidente
 En el caso de duda diagnóstica,
en virtud de la alta
morbimortalidad materno fetal
asociada a la condición, se
pueden recurrir a diversos test
diagnósticos
Diagnósticos diferenciales
Leucorrea (vaginitis y cervicitis)
Orina (incontinencia urinaria)
Tapón mucoso (Inicio de TdP)
Rotura de bolsa amniocorial
Hidrorrea residual
Metrorragia
Semen

7. +
EXAMEN GINECOLÓGICO Y
ESPECULOSCOPÍA
 Pueden evidenciarse mediante estos procedimientos
 LA escurriendo a través de la vagina
 LA en fornix
 Salida de LA a través de OCE
 El examen con especuloscopía presenta un 12% de falsos negativos
cuando no se evidencia LA

8. +
IDENTIFICACIÓN DE CÉLULAS
FETALES
 La cantidad de células descamadas
de la piel fetal en el LA va
aumentando progresivamente
conforme aumenta la EG
 La utilización de diversos colorantes
permite diferenciarlos de otros restos
celulares
 El azul de Nilo las tiñe de color
naranja
 Resultados falsos positivos
 Contaminación con talco
 Presencia de células vaginales
hiperqueratinizadas
 Mayor rendimiento en pacientes >37
semanas

9. +
MEDICIÓN DE PH
 pH LA (7,0-7,5) ≠ pH
secreciones vaginales (4,5-5,5)
 Cinta reactiva de nitrazina vira a
color azul cuando es expuesta a
un pH >6
 Falsos positivos
 Vaginitis
 Sangre
 Semen
 Orina alcalina
 Antisépticos alcalinos
 Falsos negativos
 Filtraciòn mínima

10. +
CRISTALIZACIÓN DEL LA
 Al cristalizarse, el LA adopta
una forma típica en helecho
(arborización)
 Falsos negativos
 Sangre
 Meconio
 Leucorrea abundante
 Falsos positivos
 Huellas dactilares
 Semen
 Moco cervical (muestra debe
ser obtenida desde el fornix)

11. +
EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA
DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
 La correlación entre la estimación
ecográfica de LA y RPM es baja
 Debe perderse LA de forma rápida y
continua para que se se instale un
OHA, ya que el líquido es
remplazado en grado variable por el
feto
 LA normal no descarta RPM
 Importante factor pronóstico: OHA
se asocia a desenlaces perinatales
adversos
Índice de líquido amniótico (cm)
Oligoamnios absoluto <2
Oligoamnios relativo 2-5
LA disminuido 5-8
LA normal 8-18
LA aumentado 18-24
Polihidroamnios >24
Columna máxima (cm)
Anhidroamnios <1
Oligoamnios severo 2-3
LA normal 3-8
Polihidroamnios leve 8-12
Polihidroamnios moderado 12-16
Polihidroamnios severo >16

12. +
INYECCIÓN INTRAAMNIOTICA DE
COLORANTE
 La inyección transabdominal
de colorante guiado
ecográficamente y observación
del paso de fluido transvaginal
es un signo prácticamente
inequívoco de RPM
 Riesgos
 Trauma
 Hemorragia
 Infección intraamniótica
 Parto prematuro
 Pueden observarse resultados
negativos si las membranas se
sellaron posterior a un episodio
de filtración de líquido amniótico

13. +
MARCADORES BIOQUÍMICOS DE LA
 Costosos, complejos y con sensibilidades aún insuficientes
 Glucosa y fructosa
 Prolactina
 Alfa-fetoproteina
 BHCG
 Fibronectina fetal
 Diamina oxidasa
 Lactato
 Creatinina
 Urea
 IGFBP-1
 Alfa-microglobulina 1 placentaria (AmniSure™)

14. +
PRECISIÓN MÉTODOS DE
IDENTIFICACIÓN DE LA
Método
solo
n S (%) E (%) FN (%) FP (%)
Historia 100 90,3 88,4 9,7 11,6
pH 125
(46–250)
90,2
(81,3–100)
79,3
(16–100)
12,4
(0–33.3)
28,2
(0–100)
Azul de
Nilo
106
(100–111)
89,5
(80,7–98,2)
98,6
(97,1–100)
10,6
(1,8–19,3)
1,5
(0–2,9)
Crista-
lización
198
(51–509)
90,8
(62,0-98,5)
95,3
(88,2–100)
4,4
(1,2–12,9)
4,7
(0–11,8)
Azul de
Evans
18 100 100 0 0
J Obstet Gynaecol Can 2010;32(6):561–569

15. +
PRECISIÓN MÉTODOS DE
IDENTIFICACIÓN DE LA
Metodo combinado n S (%) E (%) FN (%) FP (%)
Historia + pH +
cristalización
100 90,8 95,6 9,2 4,4
Historia + pH + Azul de
Nilo
100 87,1 92,7 12,9 7,3
Historia + cristalización +
azul de Nilo
100 87,1 95,6 12,9 4,4
Historia + ultrasonido +
cristalizaciòn
83 85,1 78,6 11,1 21,4
pH + cristalizaciòn + azul
de Nilo
100 90,8 95,6 9,2 4,4
Am J Obstet Gynecol 1969;104:544–50
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:11–4

16. +
Manejo

17. +
GENERALIDADES
Riesgo de
Infección
Intraamniótica
Riesgo patología
asociada a
prematurez
Edad gestacional
Interrupción
Conducta expectante

18. +
MEDIDAS GENERALES
 Comprobar la edad gestacional
 Realizar cultivos endocervicales, vaginoperineal de SGB,
sedimento de orina/urocultivo
 Aposito esteril
 Control signos maternos y obstétricos
 Descartar signos nicos o ticos de corioamnionitis o
sospecha de rdida de bienestar fetal
 Evaluar las condiciones tricas
 Administrar ticos y/o corticoides dependiendo de la edad
gestacional

19. +
RPM PREVIABLE (<24 SEMANAS)
 Complicación obstétrica infrecuente (1-7 en 1000 gestaciones)
 Asociada a importante morbimortalidad maternofetal
 Mortalidad perinatal 33-54%
 67% SDR
 53% DBP
 50% HIV
 7% sepsis neonatal
 OHA y secuencia de Potter (10-20% en fetos con latencia >4
semanas)
 40% Corioamnionitis clínica
 No existe consenso sobre el manejo trico ptimo de dichas
gestaciones

20. +
RPM PREVIABLE:
ENFRENTAMIENTO (GUÍA GES)
 Hospitalizar
 No usar tocolíticos.
 Antibióticos (?)
 Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario.
 Seguimiento de leucocitos y PCR. Ecografia semanal.
 Aún en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y parámetros ecográficos
anormales existe oportunidad de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26
semanas, se recomienda la intervención en casos de emergencia fetal o
materna.
 Privilegiar vía de parto vaginal

21. +
RPM PREVIABLE:
FACTORES PRONÓSTICOS
Edad
gestacional
Presencia de
infección
intraamniótica y
corioamnionitis
Hipoplasia
pulmonar
Valoración del
líquido
amniótico

22. +
RPM 24-34 SEMANAS:
GENERALIDADES
 Mortalidad perinatal disminuye progresivamente conforme
aumenta la EG
 Debe tenerse especial atención con:
 Clínica y laboratorio de infección ovular
 Observación de la UFP
 Maduración pulmonar
 En base a los ejes previamente mencionados, se adopta:
 Conducta expectante
 Interrupción del embarazo

23. +
RPM 24-34 SEMANAS:
INFECCIÓN OVULAR
 Fiebre 38,5ºC + (2)
 Sensibilidad uterina
 Taquicardia materna o
taquicardia fetal
 Descarga de mal olor o
purulenta
 Hallazgos
 Leucocitos >15000/mm3
 Desviación a la izquierda
 PCR elevadas
 VHS elevadas
 De pobre valor predictivo en
ausencia de síntomas, ya que
puede estar inducido por otras
causas
 Parto
 Corticoides
 Infección de otros sitios
Clínica (Criterios de Gibbs) Laboratorio
Clin Perinatol. 2010; 37(2): 339–354

24. +
RPM 24-34 SEMANAS:
CONDUCTA EXPECTANTE (GES)
•Sedimento/urocultivo
•Cultivo perineo vaginal SGB (opcional)
•Cultivo gonococo (opcional)
Estudios microbiológicos
•Hemograma
•VHS
•PCR
Marcadores de laboratorio IIA-CA
•Prolongación significativa del periodo de latencia
•Primeras 48 horas
•Ampicilina 1-2 g q6h IV + eritromicina 250-500 mg q6h IV
•Posteriormente (completar 7 días)
•Ampicilina 500 mg q6h VO + etritromicina 250-500 mg q6h VO
•Otros esquemas
•Clindamicina + Gentamicina
•Clindamicina + Cefalosporinas
Administración sistémica de ATB

25. +
RPM 24-34 SEMANAS:
CONDUCTA EXPECTANTE (GES)
• Aumenta riesgo de IIA por Candida spp.
• Fluconazol 150 mg VO qd x 7-10 días
Embarazo con Tcu
• Betametasona 12 mg IM q24h x 2 veces
Maduración pulmonar
• Desaconsejado su uso
• La combinación de RPM + trabajo de parto está usualmente asociada a la presencia de IIA
• Tocolíticos no mejoran el desenlace perinatal
• Se cree podrían incluso estar asociadas a aumento de la morbimortalidad infecciosa
Tocolíticos
• Indicacada entre las 32-34 semanas en centros capacitados
• Si el feto es maduro, se indica interrupción
Maduración pulmonar

26. +
RPM 24-34 SEMANAS:
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN
Obito fetal
Corioamnionitis
clínica
Confirmación
bioquímica de
madurez pulmonar
fetal con feto >32
semanas EG
IAA asintomática
con feto >32
semanas EG
Deterioro UFP
Malformación
incompatible con la
vida
Metrorragia que
sugiera presencia de
DPPNI
Interrupción por
otra patología

27. +
RPM >34 SEMANAS
 En estos casos, la indicación de interrupción tiene como
objetivo el evitar la infección materna y/o fetal y el SFA
 Fundamental establecer de forma inequivoca el diagnóstico
de RPM
 Fundamental evaluar si paciente está en trabajo de parto
activo
 Si trabajo de parto (+), este se deja en evolución espontanea
 Si trabajo de parto (-), se realiza inducción
 No olvidar profilaxis de SGB

28. +
CONDICIONES ESPECIALES
Corioamnionitis clínica
• Interrumpir dentro de las 6-12 horas siguientes
• Esquemas antibióticos
• Penicilina sódica IV 4-5 millones U cada 6 horas + gentamicina IM 180 a
240 mg/día cada 8 horas o en dosis única
• Ampicilina IV 1 gramo cada 6 horas + gentamicina IM 180 a 240 MG/día
cada 8 horas en dosis única
• Ampicilina-sulbactam IV 2 gr. cada 8 horas + clindamicina IV 600-900 MG
cada 8 horas.
• Ceftriaxona IV ó IM 1-2 gr. cada 12-24 h + clindamicina IV 600-900 MG
cada 8 horas
DPPNI
Asfixia

29. +
BIBLIOGRAFÍA
 Cobo, T., Zapardiel, I., Palacio M. (2007). Rotura prematura de membranas. En
J.M. Bajo Arenas, J.C. Melchor, J.C. Marcos, L.T. Merce (Ed.), Fundamentos
de Obstetricia (SEGO) (pp.501-507). Madrid, España: Gráficas Marte.
 MINISTERIO DE SALUD (2010). Guía Clínica PREVENCIÓN PARTO
PREMATURO. Santiago: MINSAL.
 Ralph, C. y Carvajal, A. (2012). Manual de Obstreticia y Ginecología PUC.
 El-Massidi, A. y Cameron, A. (2010). Diagnosis of Premature Rupture of
Membranes: Inspiration From the Past and Insights for the Future. Journal of
Obstetrics and Gynaecology Canada, 32 (6), 561-569
 Tita, A.T.N y Andrews, W.W. (2010). Diagnosis and Management of Clinical
Chorioamnionitis. Clinics in Perinatology, 37(2): 339–354
 Friedman, M.L. y McElin, T.W. (1969). Diagnosis of ruptured fetal membranes.
Clinical study and review of the literature. American Journal of Obstetrics &
Gynecology; 104, 544-50.