Presentación 2009 preparada para la clase de TTemas en Cirugía Pediatría en la UAEM, Cuernavaca Morelos México

1. UAEM
Pediatría
Marco A. Acosta Zermeño
E. Axel Ayala Gutiérrez
Obed J. Rubio Fuentes

2. Definición
Infamación aguda del apéndice cecal
Epidemiología
• Escolares60%
6-10
• Preescolares 15%
años
• Lactantes 8%
• Recién nacidos 1%
• Adolescentes 16%

3. Diversas etiologías
• Coprolitos
• Parásitos o bacterias
• Tejido linfoide
• Cuerpo extraño
Fisiopatología
Obstrucción Inflamación Acumulación de Edema Hiperemia
moco
Gangrena Infarto Trombosis Exudado
Perforación

4. • Simple: normal, discreta hiperemia o edema
• Supurativa: edema, congestión, petequias, exudado
• Gangrenosa: aumentados, necrosis, gangrena,
perforaciones
Etapas
Clínicas
• Perforada: evidente borde antimesenterico, fétido,
purulento.
• Absedada: Absceso localizado

5. Cuadro Clínico
12hrs.
1. Dolor abdominal
2. Fiebre 38-38.5°C
3. Nausea
4. Vomito
5. Signos
6. Distención abdominal
7. Perístasis
8. Exploración rectal
9. Anorexia
10. Poliaquiuria, disuria

6. Exámenes de Gabinete

7. RX DE ABDOMEN
• Escoliosis
• Dilatación intestinal
• Niveles hidroaereos
• Edema
• Borramiento del Psoas
• Grasa preperitoneal
• Oclusión intestinal
• Aire libre
• Aza Centinela
• ndez Editores.
•Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.
nez y nez, R. (2001). La salud del o y del adolescente. ico, D.F.: Editorial El Manual Modern
•

8. Colon por enema del mismo paciente. Se aprecia falta de
relleno del apéndice cecal
Radiografía simple de abdomen. Se observa un apendicolito (flechas) y
distensión de asas intestinales con íleo regional

9. Ultra Sonido
• Casos dudosos
• Edema
• Liquido
• Delimita proceso
• ndez Editores.
•Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.
nez y nez, R. (2001). La salud del o y del adolescente. ico, D.F.: Editorial El Manual Modern
•

10. Corte longitudinal del apéndice con coprolito en su interior
(flecha) y (B) sombra acústica posterior producida por éste
Ecografía que muestra un corte longitudinal (A) y
otro transversal (B) de un apéndice cecal normal

11. Pruebas de Laboratorio
• BIOMETRÍA HEMATICA
▫ Leucocitosis
 > 24 h. (11 000 a 16 000/mm3)
 Perforación (>20 000 /mm3)
 Neutrofilos y Bandas
• Examen General de Orina
▫ Leucocituria discreta
▫ Generalmente concentrada
• ndez Editores.
•Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.
nez y nez, R. (2001). La salud del o y del adolescente. ico, D.F.: Editorial El Manual Modern
•

12. Diagnóstico Diferencial
Genitourinarias Gastrointestinales Respiratorias Hematológicas Metabólicas
Intoxicación por
Pielonefritis Gastroenteritis Neumonía Basal Leucemia
Plomo
Litiasis renal o Cetoacidosis
Enfermedad Péptica Adenoamigdalitis Linfoma
ureteral diabética
Quiste de ovario Pancreatitis Anemia Purpura Vascular
Divertículo de
Ruptura de folículo
Mequel
Parasitosis
Marrotación
• ndez Editores.
nez y nez, R. (2001). La salud del o y del adolescente. ico, D.F.: Editorial El Manual Modern
•

13. Ponente:
° Rubio Fuentes Obed Jorge

14. Paciente irritable
Historia clínica no confiable
Ansiedad familiar
Niños < 3 años, mujeres
adolescentes !¡ 2
1. zquez, F. (1998). a ndez Editores.

15. 6 horas Ante la duda
Internar con vigilancia
Vigilancia estricta 8 estrecha, sin
horas1 analgésicos ni
antibióticos.1
1. zquez, F. (1998). a ndez Editores.

16. Diagnóstico Avances en
altamente radiología
sospechado intervencional
Drenaje de fluido y
manejo no operativo en
Apendicectomía presentaciones tardías
(dependiendo de estado
general del paciente) 2
1. zquez, F. (1998). a ndez Editores.
2. Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.
3. nez y nez, R. (2001). La salud del o y del adolescente. ico, D.F.: Editorial El Manual Modern

17. • Tumores del apéndice
• Linfoma intestinal
Patología
• Anormalidades renales
inesperada
congénitas
frecuente2:
• Enfermedad inflamatoria
intestinal complicada.
2. Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.

18. Reto operatorio
•Daño a intestino sano adyacente.
•Daño a vasos iliacos.
•Lesión uréter derecho.
2. Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.

19. Apendicitis
perforada2
Apendicectomía Urgente: manejo
de menor preoperatorio
urgencia adecuado
Deshidratación
severa
Hipotensión
Acidosis
Falla renal
2. Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.

20. Disminución
• Infección post-quirúrgica
• Absceso
Regimen
• Anaerobicos: Bacteroides, Clostridia, Peptostreptocossus
spp.)
• Gram negativos: E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter,
Klebsiella spp
• Gram positivos: Controversial 2
2. Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.

21. No perforada Perforada
• Agente de amplio espectro • Ampicilina
• Cefoxitin o equivalente • Gentamicina
(dosis preoperatoria + 24 • Clindamicina o
horas) Metronidazol
• Ceftriaxona-metronidazol
• (postoperatorio 3-5 días)
2. Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.

22. • 8 variables
– Dolor localizado en la fosa ilíaca
• < 5 Observación
derecha producido por el
• 6 o > Qx
movimiento del paciente
– Dolor localizado en la fosa ilíaca
derecha iniciado por la palpación
– Anorexia
– Nausea / vómito
– Migración del dolor
– Tos
– Leucocitosis con derivación a la
izquierda
– Fiebre (temperatura rectal)
http://emedicine.medscape.com/article/799858-treatment

23. Dx de certeza
• Conducta quirúrgica urgente
Dx no certero pero: dolor en fosa ilíaca
derecha, datos de irritación peritoneal, y en
ausencia de datos radiológicos y de laboratorio.
• Laparotomía 1
1. zquez, F. (1998). a ndez Editores.

24. • Datos de complicación abdominal
– Estabilizar hemodinámicamente
– Tensión arterial, curva térmica, flujo urinario,
presión venosa central,
– Hidratación
– Iniciar tratamiento antibiótico (gram+-)
1. zquez, F. (1998). a ndez Editores.

25. Abscesos Úlceras de Suboclusión
Infecciones Dehiscencia Eventración
residuales estrés por bridas
Pélvicos Interasa Subfrénicos
1. zquez, F. (1998). a ndez Editores.
2. Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.

26. Equipo multidisciplinario
•Cirujanos pediatras
•Intensivistas
•Infectólogos
•Radiólogos
•Nutriólogos
1. zquez, F. (1998). a ndez Editores.

27. • Apendicitis simples
– Mortalidad o% ¿?
• Apendicitis complicadas
– Mortalidad 3 al 5% - 31% (patología de la
pobreza 1
1. zquez, F. (1998). a ndez Editores.

28. Tardío Precoz
Sociales Analfabetismo, inequidad e Sociales Familia integradas y funcionales,
inaccesibilidad de los servicios de equidad y accesibilidad de los servicios
de salud.1, 2
salud, Familias desintegradas,
disfuncionales, uniparentales
Cultural Educación para la salud
Cultural Pobre cultura de la salud,
automedicación
Económicos No automedicarse
Pobreza 2
Económicos
Biológicos Manejo adecuado del paciente
Biológicos Retrocecal, megacolon, enterocolitis,
hernia inguinal, invaginación,
malrotación
Médicos Negligencia, ignorancia, trabajo Médicos Capacidad, disponibilidad, sagacidad,
abrumador, mal manejo de paciencia, entrenamiento, destreza.
antibióticos y analgésicos, confianza Equipo multidisciplinario
excesiva.
1. zquez, F. (1998). a ndez Editores.
2. Nelson Textbook of Pediatrics e-dition, 18th Ed + Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 5th Ed. (2007). W B Saunders.

29. Errores clínicos1
Historia clínica Exploración
deficiente, incompleta apresurada e
, de mala calidad. incompleta.
1. zquez, F. (1998). a ndez Editores.