Presentación realizada por Vicente Santana, director del Observatorio para la Seguridad del Paciente, en las II Jornadas de tutelaje clínico en Enfermería, celebradas en Málaga el 6 de junio de 2012.
7. Al azar, es mucho
más probable un
error que un
acierto
8.
9.
10.
11.
12. Estrategia de Seguridad del Paciente de la OMS
2012-2015
Promover la innovación y el
desarrollo de instrumentos y
soluciones para la seguridad del
paciente.
24. 1 La seguridad y la ciudadanía
2 La seguridad y los profesionales
3 Un espacio compartido seguro
4 Proyectos estratégicos
25. Meta
Establecer las acciones e instrumentos que
garanticen la participación activa de la ciudadanía en
su seguridad.
#Formación
#Implicación
26.
27. Meta
Identificar y ampliar las competencias profesionales
específicas en seguridad del paciente, con un
enfoque multidisciplinar, de trabajo en equipo y
comunicación, promoviendo su entrenamiento y la
mejora continua.
#Competencias #Formación #Comunicación
32. Meta
Implementar y reforzar el desarrollo del
liderazgo activo en seguridad del paciente en
la organización sanitaria y sus profesionales.
#Indicadores SegPac #Investigación #Gestión de
incidentes
33. Meta
Desarrollar la Red de centros y unidades con
prácticas seguras como espacio de encuentro de
cooperación de profesionales y ciudadanía en torno a la
seguridad del paciente, promoviendo su desarrollo y expansión,
un referente por la seguridad del
aspirando a convertirse en
paciente en lengua castellana.
#Trabajo colaborativo
34. Meta
Establecer acciones e instrumentos que faciliten la
prevención del riesgo, la alerta constante y la
intervención en los casos necesarios.
• Prevención de infecciones
• Seguridad en el ámbito quirúrgico
• Uso seguro de medicamentos
• Pruebas diagnósticas
#Gestión de riesgos #Prácticas seguras
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45. s
notific acione
1300 dadanos
)
(216 por ciu
Incidentes notificados (%)
Acciones para reducir el riesgo (%)
Proceso asistencial/proc. clínico
Proc. Administrativo (citas…)
Medicación o fluidos IV
nfraestructura, edificio, enseres
Documentación
Caídas
Dispositivos/equipam. médico
Otros
46. Profesionales, Centros, Sistema Sistema Sistemas
Pacientes regional nacional internacionales
8-12% of patients admited to hospital in the EU suffer from adverse events
Con los dedos de una mano
Reescribe las jerarquías…
1. Análisis de un incidente surgido en el desarrollo de su actividad en los últimos 24 meses ó Análisis de un cuasiincidente surgido en el desarrollo de su actividad en los últimos 24 meses. 2. Asegura la conciliación de la medicación en los pacientes atendidos en los últimos 12 meses. 3. Proporciona la información necesaria durante el traspaso de pacientes (entre profesionales, entre unidades, entre equipos de atención, entre centros, etc.) que permita una adecuada continuidad asistencial e impida originar daños al paciente. 4. Realización de intervenciones para garantizar la seguridad en los pacientes atendidos. 5. Seguimiento de las recomendaciones sobre la higiene de manos.
Uso seguro de medicamentos Iniciativa que recoge información y permite la autoevaluación sobre siete buenas prácticas en el uso de la medicación, priorizadas y elaboradas por el grupo de trabajo del uso seguro de medicamentos de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía: conciliación de la medicación, manejo de medicación alto riesgo, prescripción electrónica asistida (criterios de estandarización), prescripción no electrónica (criterios de seguridad), registro de la medicación administrada (identificación del paciente y del medicamento), planes de acogida (programa docente USM) y medicamentos con nombres o apariencia similar.
Esta es la base de la red de centros, aprender de los mejores. Para ello, y por medio del Mapa de la red de centros y unidades , se pueden visualizar cuáles son los centros y unidades dados de alta en las distintas aplicaciones, su estado de situación para cada iniciativa y las acciones de mejora y evidencias positivas desarrolladas. Este mapa muestra la posición geográfica de los centros adheridos a las distintas iniciativas relacionadas con la seguridad del paciente, recopilando diariamente información de las aplicaciones del Observatorio y haciendo uso del servicio de geolocalización de Google Maps. Para que sea más fácil encontrar un centro determinado, se ha dotado al mapa de un campo de búsqueda por texto y una estructura en árbol interactiva. Usando estas funciones, se pueden ocultar o mostrar subconjuntos de centros, realizando un filtrado por iniciativa, ámbito de atención (primaria, hospitalaria y emergencias) o provincia. Los diferentes iconos en el mapa ayudan a distinguir los distintos tipos de centros y resaltan aquellos centros mentores cuyo cumplimiento de estándares puede servir como ejemplo a otros centros. El próximo paso es estimular la difusión de las acciones de mejora y evidencias positivas a través de la red. Desde esta perspectiva la red propicia un entorno de trabajo colaborativo, permitiendo compartir soluciones para la seguridad del paciente en momentos de restricción económica.
R de Reconocimiento Cada fallo es una lección de humildad, que sobre todo nos predispone a aprender. R de Responsabilidad; para aliviar el daño generado, para limitar su extensión, y para impedir que alcance a otros… por cerca o lejos que estén… Pero sobre todo R de Revolución… de llevarnos más allá de nuestros límites…