El documento describe los objetivos y estrategia de un programa de la Organización Mundial de la Salud llamado "Cirugía Segura Salva Vidas". El programa busca promover la seguridad quirúrgica como un tema de salud pública y crear una lista de verificación para mejorar los estándares de seguridad quirúrgica en hospitales de todo el mundo.

1. “ La seguridad durante el circuito quirúrgico “ Dr. Jaime bachiller Burgos 14 y 15 de Diciembre de 2009

2. 14 y 15 de Diciembre de 2009

3. 14 y 15 de Diciembre de 2009

4. 14 y 15 de Diciembre de 2009

5. 14 y 15 de Diciembre de 2009

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8. 14 y 15 de Diciembre de 2009

10. 14 y 15 de Diciembre de 2009

12. Fuente: Weiser, Lancet 2008 14 y 15 de Diciembre de 2009

16. 14 y 15 de Diciembre de 2009

18. ¿Cual es el instrumento para alcanzar estos 10 objetivos?

19. Reality Check Actualmente, los hospitales hacen la MAYOR PARTE de las cosas correctamente, a la MAYOR PARTE de los pacientes, la MAYOR PARTE del tiempo. El Checklist les ayuda a hacer TODAS las cosas correctas, a TODOS los pacientes, TODO el tiempo. 14 y 15 de Diciembre de 2009

20. El Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica es una herramienta a disposición de los profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos adversos evitables. 14 y 15 de Diciembre de 2009

21. El cálculo es sencillo 234 millones de personas se operan cada año, y >1 mill ó n muere a causa de las complicaciones Al menos ½ son evitables con el uso del Listado de verificación -------------------------------------------------------------- 500.000 vidas en el límite cada año 14 y 15 de Diciembre de 2009

23. El Checklist se pilotó en 8 ciudades Londres, UK EURO EMRO WPRO I SEARO AFRO PAHO I Amman, Jordan Toronto, Canada New Delhi, India Manila, Philippines Ifakara, Tanzania WPRO II Auckland, NZ PAHO II Seatle,USA 14 y 15 de Diciembre de 2009

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37. 14 y 15 de Diciembre de 2009

38. 14 y 15 de Diciembre de 2009

39. Año 2025 14 y 15 de Diciembre de 2009

40. Sprint… … 4000 hospitales en 90 días 14 y 15 de Diciembre de 2009

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53. Deliberadamente simples… Listos para su uso en entornos asistenciales… Orientados a modificar conductas… Alcance global… Velocidad… “ Open-mind” 14 y 15 de Diciembre de 2009

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60. SEGURIDAD DEL PACIENTE IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000 . 14 y 15 de Diciembre de 2009

61. SEGURIDAD DEL PACIENTE IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000 . 14 y 15 de Diciembre de 2009

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64. Reducir lo errores Mejorar la Seguridad En este avión, además de los pasajeros, viajaban dos pilotos y dos azafatas. En los sistemas de salud pasa igual 14 y 15 de Diciembre de 2009

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83. Un grupo de científicos colocó cinco monos en una jaula, en cuyo centro colocaron una escalera y, sobre ella, un montón de bananas.

84. Cuando un mono subía la escalera para agarrar las bananas, los científicos lanzaban un chorro de agua fría sobre los que quedaban en el suelo.

85. Después de algún tiempo, cuando un mono iba a subir la escalera, los otros lo golpeaban.

86. Pasado algún tiempo más, ningún mono subía la escalera, a pesar de la tentación de las bananas.

87. Entonces, los científicos sustituyeron uno de los monos. La primera cosa que hizo fue subir la escalera, siendo rápidamente bajado por los otros, quienes le acomodaron tremenda paliza. Después de alg unas palizas , el nuevo integrante del grupo ya no subió más la escalera, aunque nunca supo el por qu é de tales golpizas.

88. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido.

89. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido.

90. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido.

91. Un segundo mono fue sustituido, y ocurrió lo mismo. El primer sustituto participó con entusiasmo de la paliza al novato. Un tercero fue cambiado, y se repitió el hecho, lo volvieron a golpear. El cuarto y, finalmente, el quinto de los veteranos fue sustituido.

92. Los científicos quedaron, entonces, con un grupo de cinco monos que, aún cuando nunca recibieron un baño de agua fría, continuaban golpeando a aquel que intentase llegar a las bananas.

93. Si fuese posible preguntar a algunos de ellos por qué le pegaban a quien intentaban subir la escalera, con certeza la respuesta sería: “ No sé, aqu í las cosas siempre se han hecho así.” ¡¿Os suena conocido?!

95. Fases deseable en la implementación de estrategias de seguridad Sensibilización Formación Análisis de Riesgos planificación estrategias Implementación de estrategias Evaluación de resultados Tiempo Dificultad Retroalimentación profesionales

96. A Cambodian guerrilla is carried to an improvised operating room in a mangrove swamp in this Viet Cong haven on the Ca Mau Peninsula (1970). This scene was an actual medical situation, not a publicity setup. Photograph by Vo Anh Khanh © National Geographic Society

97. Operación quirúrgica practicada por el teniente-médico Jacques Gindrey, en el hospital de campaña de Diên Biên Phu.

101. Estrategia para la seguridad de pacientes Plan de calidad del Sistema Nacional de Salud ( Ministerio de Sanidad y Consumo) 4 líneas de desarrollo: .- Identificación correcta de pacientes .- Higiene de manos ( “ Manos limpias son manos seguras “) .- Bacteriemia ZERO .- Listado de verificación quirúrgica ( Check-list)

103. Estrategia para la seguridad de pacientes Comité ejecutivo Comunidad Autónoma Andaluza Comité operativo - Marzo 2009 - Diciembre 2008

104. Un encargo: Desarrollar 13 líneas estratégicas

106. 4. Identificación inequívoca de pacientes. 5. Mejorar la seguridad quirúrgica de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. 6. Mejora de la higiene de manos. 7. Bacteriemia Zero. 8. Estrategia de prevención, detección y actuación ante el riesgo de caídas . 9. Potenciación del uso seguro del medicamento. 10. Potenciación del uso seguro de medicación del paciente en la comunidad. 11. Análisis y evaluación de los puntos críticos de riesgo en la atención urgente y emergente en el ámbito extrahospitalario. 12. Seguridad en la interfase A. Hospitalaria – A. Primaria. 13. Estrategia de seguridad en hemovigilancia.

107. JUSTIFICACIÓN

108. Bloque quirúrgico Procedimiento quirúrgico Proceso asistencial Ingreso Hospitalario Producción del Evento adverso Abordaje Preventivo Abordaje Reactivo

109. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta

110. Riesgo Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta

111. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta Impacto

112. Impacto Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta

113. Impacto Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta

114. Impacto Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta

115. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Impacto

116. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Impacto ? ? ? ?

117. Control de identidad Control de Fármacos Control de Alergias Control de Caídas

118. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Impacto ? ? ? ?

126. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta

127. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta

129. Listado de verificación de cumplimiento de las indicaciones prequirúrgicas por el paciente

130. Listado de verificación de cumplimiento de las indicaciones prequirúrgicas por el paciente Indicaciones consulta preanestesia 7 días antes 4 días antes C Observaciones: Entrega este listado a la enfermera cuando ingreses en la planta. Antes de salir de casa comprueba: C 3 días antes Si tres días antes de la intervención tienes fiebre o detectas que has incumplido algunas de las indicaciones en rojo te rogamos te pongas en contacto con el centro: 954232321 Indicaciones consulta especialista I C I C I C

131. Listado de verificación de cumplimiento de las indicaciones prequirúrgicas por el paciente Indicaciones consulta preanestesia 7 días antes 4 días antes C Observaciones: Entrega este listado a la enfermera cuando ingreses en la planta. Si olvidaste algo coméntalo. Antes de salir de casa comprueba: C 3 días antes Si tres días antes de la intervención tienes fiebre o detectas que has incumplido algunas de las indicaciones en rojo te rogamos te pongas en contacto con el centro: 954232321 X X X X X Indicaciones consulta especialista I C I C I C

132. Listado de verificación de cumplimiento de las indicaciones prequirúrgicas por el paciente Indicaciones consulta preanestesia 7 días antes 4 días antes C Observaciones: Entrega este listado a la enfermera cuando ingreses en la planta. Si olvidaste algo coméntalo. Antes de salir de casa comprueba: C 3 días antes Si tres días antes de la intervención tienes fiebre o detectas que has incumplido algunas de las indicaciones en rojo te rogamos te pongas en contacto con el centro: 954232321 X X X X X Indicaciones consulta especialista I C I C I C

133. Listado de verificación de cumplimiento de las indicaciones prequirúrgicas por el paciente Indicaciones consulta preanestesia 7 días antes 4 días antes C Observaciones: Entrega este listado a la enfermera cuando ingreses en la planta. Si olvidaste algo coméntalo. Antes de salir de casa comprueba: C 3 días antes Si tres días antes de la intervención tienes fiebre o detectas que has incumplido algunas de las indicaciones en rojo te rogamos te pongas en contacto con el centro: 954232321 X X X X X X X Indicaciones consulta especialista I C I C I C

134. Listado de verificación de cumplimiento de las indicaciones prequirúrgicas por el paciente Indicaciones consulta preanestesia 7 días antes 4 días antes C Observaciones: Entrega este listado a la enfermera cuando ingreses en la planta. Si olvidaste algo coméntalo. Antes de salir de casa comprueba: C 3 días antes Si tres días antes de la intervención tienes fiebre o detectas que has incumplido algunas de las indicaciones en rojo te rogamos te pongas en contacto con el centro: 954232321 X X X X X X X Indicaciones consulta especialista I C I C I C

137. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Impacto ? ? ? ? ?

138. Impacto Blindaje transferencias Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta

154. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta Blindaje transferencias

167. Quirófano Acogida URPA Acogida Planta Paciente pre ingreso Consulta preanestesia Consulta especialista Paciente pre consulta Planes de acogida

174. Línea: Mejorar la seguridad de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas

177. Línea: Mejorar la seguridad de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas

178. Línea: Mejorar la seguridad de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas

185. 19 de Enero de 2010 “ D ía del listado de verificación para la seguridad quirúrgica” Ellos us á ndolo salvan vidas….. ahora nosotros tambi én.