1. Pacientu sedācija intensīvas
terapijas nodaļā.
Anastasija Fjodorova
RSU MF VI

2. Definīcija
• Sedācija – medikamentu izraisīts stāvoklis,
kas ļauj pacientiem izvairīties no
diskomforta sajūtām dažādu sāpīgu
manipulāciju un procedūru laikā,
saglabājoties hemodinamikas un
elpošanas stabilajiem radītājiem, kā arī
spējai adekvāti reaģēt uz mutiskām
komandām vai taktīlo stimulāciju.
Amerikas Anesteziologu Asociācija

3. Sedācijas uzdevumi
• Nodrošināt pacientiem fizisku un psiholoģisku komfortu
• Atvieglot pacienta aprūpi
• Nodrošināt sinhronizāciju ar MPV aparātu
Indikācijas sedācijai ITN
• Jebkuras ģenēzes uzbudinājuma kupēšanai;
• Delīrija intensīva terapija
• Invazīvas diagnostiskas un ārtnieciskas manipulācijas
• Skābekļa patēriņa samazināšana
• Amnēzijas nodrošinājums uz to periodu, kamēr pacients
ir ITN
• Epilepsijas vai stingumkrampju specifiska terapija

4. Neadekvātas sedācijas sekas
Monoterapija nevar risināt sedācijas uzdevumus, tāpēc:
1) Sedatīvu terapiju pacientiem kritiskajā stāvoklī jāsāk pēc
nodrošināšanas ar adekvātu analgēziju (pierādījumu līmenis C)
2) Sedatīvu preparātu kombinācija un devu pielagošana ļauj samazināt
summāras devas, minimalizēt blaknes un samazināt preparatu
kumulāciju.
Nepietiekama
• Uzbudinājums
• Miega traucējumi
• Miokarda išēmija
• Iztrūkst sinhronizācija ar
respiratoru
• Pašekstubācija
• Posttraumātisks distress un
depresija
Pārmērīga
• Elpošanas depresija, hipotonija,
KZT motorikas nomākums
• Ilgstošs apziņas nomākums
• MPV ilguma palielinājums
• Palielinās pacientu uzturēšanas
ilgums ITN un slimnīcā kopumā
• Ārstēšanas izmaksu palielinājums

5. Sedācijas veidi
• Īslaicīga (mazāk par 24 st)
• Vidēja ilguma (24 – 72 st)
• Ilgtermiņa (vairāk nekā 72 st)

6. Sedācijas dziļums
• Minimāla sedācija – stāvoklis, kad pacients ir nomodā,
sadarbojas ar ārstu, kaut arī intelektuālas funkcijas un
koordinacija var būt traucēta.
• Vidējā – medikamentozs apziņas nomākums. Pacients
reaģē uz mutisku vai vieglu taktīlu stimulāciju un var
sadarboties. Spontāna elpošana ir adekvāta,
hemodinamika stabila.
• Dziļā – medikamentoza apziņas depresija (miegs).
Pacients nevar tikt viegli pamodināts, bet reaģē uz
atkārtotu vai sāpīgu stimulāciju. Iespējami elpceļu
caurlaidības traucējumi. Hemodinamika stabila.

7. Sedācijas izvertēšanas metodes
Subjektīvi:
• Ramsey skala
• Richmond skala
• Riker skala
• Objektīvi (instumentāla
metode) – Bispektrāla Indeksa
monitorēšana

8. Ramsey skala
• Līmenis 1 – pacients nomodā, nemierīgs, uzbudināts
• Līmenis 2 – pacients nomodā, sadarbojas ar ārstu,
orientēts, mierīgs
• Līmenis 3 – pacients nomodā, bet reaģē tikai uz
komandām
• Līmenis 4 - pacients ir aizmidzis, bet reaģē uz
pieskārienu vai skaļu skaņu
• Līmenis 5 - pacients ir aizmidzis, gausi reaģē uz
pieskārienu vai skaļu skaņu, bet aktīvi – uz sāpīgu
stimulu
• Līmenis 6 – pacients guļ un nereaģē uz kairinājumiem

9. Sedācijas – uzbudinājuma skala pēc Rikera
(Riker Sedation Agitation Score (SAS))
• Līmenis 7 - Bīstams uzbudinājums: izvelk endotraheālo cauruli,
norauj katetrus, iesit personālam, kulšana no viena sāna uz otru.
• Līmenis 6 – Ļoti satraukts: nemierīgs,nepieciešami fiziski
ierobežojumi, kož endotraheālo cauruli.
• Līmenis 5 – Satraukts: mēģina apsēsties, mutiskas instrukcijas
pacientu nomierina.
• Līmenis 4 – Mierīgs un sadarbīgs: viegli pamodināms, izpilda
vienkāršas komandas.
• Līmenis 3 – Sedēts: grūti pamodināms, pamodinās uz verbāliem
kairinājumiem vai viegli pakratot, bet uzreiz aizmieg, izpilda
vienkārsas komandas.
• Līmenis 2 – Ļoti sedēts: pamodinās uz fizikāliem kairinajumiem,
nekomunicē un komandas nepilda, var spontāni pārvietoties.
• Līmenis 1 – Nepamodināms: pamodinās uz sāpīgiem
kairinājumiem, nekomunicē un komandas nepilda.

10. Richmond sedācijas – uzbudinājuma skala
(Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS))
• +4 Kaujiniecisks: apdraudējums darbiniekiem.
• +3 Ļoti uzbudināts: velk vai izņem caurules
vai katetrus; agresīvs.
• +2 Uzbudināts: bieži nav mērķtiecīgas
kustība, cināsar ventilatoru.
• +1 Nemierīgs: noraizējies, bet kustības nav
agresīvas vai enerģiskas.
• 0 Modrs un kluss.
• -1 Miegains: nav pilnībā možs, taču ir
pamodināms (acu atvēršana / acu kontakts) ar balsi (>10s).
• -2 Viegla sedācija: ir pamodināms ar balsi (acu kontakts) (<10).
• -3 Vidēja sedācija: reaģē uz balsi – notiek acu kustības, bet acu
komtaktu neuztur.
• -4 Dziļā sedācija: uz balsi nereaģē, bet atver acis uz fiziskiem
kairinajumiem.
• -5 Nepamodināms: nereaģē uz balsi un fiziskiem kairinājumiem.

11. BIS bispektrāla indeksa monitorings
BIS –EEG datu konversija skaitliskā izteiksmē ik
pēc 30 sekundēm, tas apgriezti korelē ar
sedācijas pakāpei un hipnotiskā efektu: jo
mazāks rādītājs, jo lielāka pacienta sedācijas
pakāpe.
Šis metodes noderība kritiski slimiem pacientiem
ITN ir pretrunīga un izmantojama kā sedācijas
izvertēšanas papildmetode.
BIS izmantošana ir svarīga pacientiem, kas
saņem neiromuskulāras blokādes, jo šādos
gadījumos sedācijas skalas nevar tikt
pielietotas.

12. BIS lielums
• 100 Pacients nomodā
• 70-90 Viegla hipnotiska stadija
• 60 – 70 Viegla/vidēja sedācija
• 45 – 60 Vidēja sedācija
• Zem 40 – dziļa sedācija
• 0 –EEG izoelektriska līnija

13. Sedatīvo preparātu farmakoloģija un
salīdzinājums
Ideāla sedatīva preparāta raksturojums:
• Ātra iedarbība
• Viegli pārvaldams efekts
• Eliminacija nav atkarīga no aknu un nieru stāvokļa
• Nekumulējas
• Blakņu minimums
• Ātra apziņas atjaunošana pēc preparāta ievadīšanas
izbeigšanas

14. Preparātu pielietošana ITN
• Visbiežāk izmanto GASS agonistus (propofols,
benzodiazepīnus) kopā ar α2 agonistiem
(dexmedetomidine).
• Klonidīns, ketamīns un citi preparāti, kas gadiem ilgi tika
pielietoti ITN, mūsdienās uzskatami par papildlīdzekļiem.
• Ievadīšana – bolusveida vai infūzija
Infūzijas priekšrocības – titrēsanas iespējas un preparāta
koncentrācija plazmā ir mazāk variabla.
Trūkumi – sedācijai ir sliktāki rezultati: pacientiem ilgāk bija
nepieciešama MPV (185±190 h vs.55.6±75.6 h;
P<0.001) un viņi ilgāku laiku pavadīja ITN (13.5±33.7
days vs. 4.8±4.1days; P<0.001) un slimnīcā
kopumā(21.0±25.1days vs. 12.8±14.1 days; P<0.001)*
*Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated
with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-8.

15. Propofols - tuvinās ideālajam sedācijas
preparātam
• Intravenozs hipnotiķis, mazās devās sedatīvs un
hipnotisks efekts,kas attīstās 1-2 minūtes pēc
ievadīšanas
• Sedācijas līmeni viegli kontrolēt, mainot devu un infūzijas
ātrumu.
• Apziņas atjaunošanas pēc ievades pārtraukšanas ir ātra
(<30 min).
• Preparāta farmakodinamika nemainās ar orgānu
disfunkcijas attīstību.

16. “Propofol-infūzijas sindroms”
• Ilgtermiņa infūzija var veicināt dažādus metabolus
traucējumus –metaboliska acidoze, bradiaritmija,
asinsrites nepietiekamība, iespējama arī rabdomiolīze un
hepatomegālija.
• Izmanojot ilgtermiņā vai lielās devās jākontrolē: рН,
laktāts, KK, TG, EKG (Brugada sindroms).
• 2010.gada Vācijas vadlīnijās tika rekomendēts nomainīt
propofolu uz citu sedatīvo preparātu pēc 7 dienām.[1]
• Petījumi, kas salīdzina propofolu ar lorazepāmu,
parādija, ka ventilatora dienu skaits ir mazāks propofola
grupā. [2]
[1] Martin J, Heymann A, Basell K, Baron R, Biniek R, Burkle H et al. Evidence and consensus-based German
guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care--short version. Ger Med Sci
2010;8: Doc02.
[2] Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, Vinayak A, Campbell-Bright S, Levitt J et al. A randomized trial of intermittent
lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients. Crit Care Med
2006;34:1326-32.

17. Benzodiazepīni
• Indikācija – status epilepticus un delīrijs.
• Metabolizējas aknās (izņēmot lorazepāmu).
• Pārstāvji – midazolāms (īstermiņa sedacijai, bolusveida ievadīšana)
un lorazepāms (ilgtermiņa sedācijai, ievade bolusveidā un infūzijā).
• Ilgus gadus bija 1.rindas preparāti, taču mūsdienās to izmantošana
kā 1.rindu ITN ir apšaubāma.
• BDZ izmantošana rada sliktākus rezultātus pacientam – ilgāks MPV
un stacionēšanas laiks. Pētījumi rada kā lielāka Ziemeļamērikas un
Eiropas praktizējošo ārstu lieto BDZ kā 1.izvēles preparātus, bet tie
pāši pētījumi rada, ka to izmantošana sākusi samazināties
pateicoties pierādījumu bāzei.[1],[2],[3].
[1]. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT et al. Efficacy and safety of a paired
sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and
Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:126-34.
[2]. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is
associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;114:541-8.
[3]. Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Girard TD, Thompson JL, Shintani AK et al. Lorazepam is an
independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6.

18. Alfa-2 agonisti
• Deksmedetomidīns un klonidīns (dažāda afinitate pret A2R – dažādi
klīniski efekti):
• Deksmedetomidīns – analgētisks un sedatīvs efekts bez elpošanas
nomākuma, blaknes – hipertenzija un bradikardija. Darbības
sākums 15 min laikā, koncentrācijas maksimums 1 h laikā no
infūzijas sākuma.
• Deksmedetomidīns tika salīdzināts ar BDZ divos aklos randomizos
kontrolētos pētijumos (MENDS – ar lorazepāmu, SEDCOM – ar
midazolāmu): deksmedetomidīnam bija vairāk dienu bez delīrija vai
komas (vidēji 7d. vs. 3;P=0.01) un vieglāka delīrija pakāpe, 28-dienu
izdzīvošana un izmaksas bija vienādas.
[1]. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, Miller RR et al. Effect of sedation with
dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanicallyventilated patients:
the MENDS randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2644-53.
[2]. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F et al. Dexmedetomidine
vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA 2009;301:489-99.

19. Ketamīns – NMDA antagonists
• Analģētisks efekts. Bieži izmantojams ka sedatīvs
līdzeklis pie apdegumu traumām, lai samazinātu opioīdu
vajadzības. Blakne – hipersalivācija un asarošana.
• Izmantošana ITN tika aprobežota bāžu dēļ, ka tas var
palielināt ICP, kas caur SNS stimulāciju var izraisīt
miokarda išēmiju. Pētījumi liecina, ka ketamīnam ir
neiroprotektīvs efekts [1] un Vācijas rekomendācijās ir
ziņojums izmantot racēmisko ketamīnu kopā ar GASS
agonistiem pie galvas smadzeņu traumas [2].
[1]. Gehlbach BK, Kress JP. Sedation in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2002;8:290-8.
[2]. Martin J, Heymann A, Basell K, Baron R, Biniek R, Burkle H et al. Evidence and consensus-based
German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care--
short version. Ger Med Sci 2010;8: Doc02.

20. Aktualitāte – ilgtermiņa sedācija ar
sevoflurānu
• Randomizēts pētījums salīdzīnāja inhalējamo sevoflurānu ar i/v ievadāmiem
propofolu un midazolāmu, lai salīdzinātu efektivitāti un blaknes ilgtermiņā
sedācijā.
Rezultāti:
1)Pamošanas laiks un ekstubācijas aizkavēšanas laiks bija mazāks S grupā
(18.6 ± 11.8 and 33.6 ± 13.1 min) nekā P (91.3 ± 35.2 and 326.11 ± 360.2
min) vai M (260.2 ± 150.2 and 599.6 ± 586.6 min);
2)Morfija patēriņš 24 h laikā pēc ekstubācijas bija mazāks S grupā, nekā P vai
M;
3) Halucinācijas epizodes: 4 – P grupā, 5 – M un 0-S. [1]
[1]. Intensive Care Med. 2011 Jun;37(6):933-41. doi: 10.1007/s00134-011-2187-3. Epub 2011 Mar 29.
Long-term sedation in intensive care unit: a randomized comparison between inhaled
sevoflurane and intravenous propofol or midazolam. Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S,
Trine PO, Falquet Y, Charbit J, Roustan JP, Chanques G, Jaber S. Department of
Anesthesiology and Critical Care Lapeyronie (DAR A), Montpellier I University and Montpellier
University Lapeyronie Hospital, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
(INSERM), Equipe soutenue par la Région et l'Inserm (ERI) -25, Route de Ganges, 34295
Montpellier, Cedex 5, France.

21. Secinājumi
• Kritisku pacientu adekvāta sedācija ir viens no efektīvas
intensīvas terapijas nosacījumiem.
• Sedācijai jānotiek uz analgētiķu fona.
• 1. izvēles preparāts – propofols, 2. izvēle – BDZ.
• Preparātu adekvāta izvēle u izmantošana ļauj
paaugstināt ITN pacientu komfortu un drošību,
samazināt komplikāciju skaitu, kā arī stacionēšanas
laiku.

22. Literatūra
1.Sedation in the Intensive Care Unit. S. MCGRANE, P. P.
PANDHARIPANDE. Department of Anesthesiology and Critical
Care, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA;
Anesthesia Service, VA TN Valley Health Care System, Department
of Anesthesiology and Critical Care, Vanderbilt University School of
Medicine, Nashville, TN, USA
2. Intensive Care Med. 2011 Jun;37(6):933-41. doi: 10.1007/s00134-011-2187-3. Epub
2011 Mar 29. Long-term sedation in intensive care unit: a randomized
comparison between inhaled sevoflurane and intravenous propofol or
midazolam. Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, Trine PO, Falquet Y, Charbit J,
Roustan JP, Chanques G, Jaber S. Department of Anesthesiology and Critical Care
Lapeyronie (DAR A), Montpellier I University and Montpellier University Lapeyronie
Hospital, Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), Equipe
soutenue par la Région et l'Inserm (ERI) -25, Route de Ganges, 34295 Montpellier,
Cedex 5, France.

23. Paldies par uzmanību!