жиа. стенокардия және миокард инфарктысы кезіндегі медбикелік үрдісті ұйымдастыру

ТҮРКІСТАН МЕДИЦИНА КОЛЛЕДЖІ МКҚК
№8 ТЕРАПИЯ ЖӘНЕ ТУЫСТАС ПӘНДЕР
ЦИКЛДІК ӘДІСТЕМЕЛІК КОМИССИЯСЫ
«ТЕРАПИЯДАҒЫ МЕДБИКЕЛІК ІС»
ПӘНІНЕН ТӘЖІРИБЕЛІК ИНТЕГРАЦИЯЛЫҚ САБАҚҚА АРНАЛҒАН
ӘДІСТЕМЕЛІК ӨҢДЕУ
ОҚЫТУ МОДУЛІ В1: Стенокардия және миокард инфаркті
кезіндегі медбикелік үрдіс
Мамандығы: 0302000 – «Медбикелік іс»
Біліктілігі: 0302033 – «Жалпы практикадағы медбике »
Курс: 4
Семестр: VIІ

Тәжірибелік интеграциялық
сабаққа арналған
әдістемелік өңдеу
ӘӨ -05.1.8-07.06
41 беттің 2-ші беті
1-нұсқа
Әзірлеген: Ішкі аурулар пәнінің оқытушысы: Бименова Л.Т
Ментор: Аға мейірбике Абдуллаева Набат
№ 8 Терапия және туыстас пәндерінің циклдік әдістемелік комиссиясының мәжілісінде
талқыланып бекітуге ұсынылған.
Хаттама №_____ __________ 2016жыл
ЦӘК төрайымы Зарипова Г.К
Оқу- әдістемелік Кеңес мәжілісінде талқыланып бекітілді.
Хаттама № _____ ____________ 2016 жыл
ОӘК төрайымы __________ А.К Абдиханова

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Сабақтың тақырыбы: Стенокардия және миокард инфаркті кезіндегі медбикелік үрдіс
Сабақтың түрі: «СВL» кейске негізделген технологиямен ұйымдастырылған
тәжірибелік интеграциялық сабақ
Сабақ барысында қолданылатын басқа да педогогикалық технологиялар:
• cbl(сased-based learning) –әдісі (жағдайлар негізінде оқыту) немесе case-study (нақты
жағдайлар әдісі),
• pbl(problem based learning)–мәселеге-бейімдеп оқыту әдісі,
• sql (small qroup learninq) шағын топтармен оқыту әдісі,
• дамыта оқыту технологиясы,
• кәсіби құзіреттілікке бейімдеу,
• интеграциялық әдіс,
• ақпараттық коммуникациялық технология.
Белгіленген технологияны іске асыру әдістері:
• Ауызша сұрақ-жауап
• DOPS- процедуралық дағдыны тікелей бағалау
• Демонстрация
• Проблемалық оқыту
• Иллюстративті түсіндіру- OR (oral report) презентация
Сабақтың мақсаты:
Оқыту:
• Стенокардия мен миокард инфарктісі ауруына сипаттама беру;
• Аурулардың этиопатогенезін анықтау;
• Клиникалық белгілерін түсіндіру;
• Диагностикалық ерекшеліктерін ажырату;
• Мейірбикелік күтім жүргізуді жоспарлау.
Дамытушылық:
• білім алушылар танымдық жұмыстарын белсендендіріп, тыңдай және есінде
сақтай алуға ұмтылу, кәсіби,логикалық ойлау қабілетін дамытуға, яғни өз
жауаптарын талдап, нақтылап, жоспарлап айту, шешім қабылдауға
қалыптастыру;
• өз күшіне сенімді болып, жеке тұлға ретінде дамыту.
Тәрбиелік:
• білім алушылардың кәсібіне деген ынтасын арттыру, өз бетінше жұмыс істеуге
дағдыландыру;

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
• білім алушыларға кәсіби мінез құлықтарды: адалдық, шыншыл, ісіндегі
ұқыптылық, дәрігер тағайындауын орындауда жауапкершілікке тәрбиелеу;
• науқастарға мейірімді, зейінді, елгезек болуға қалыптастыру;
• болашақ мамандардың коммуникативті қабілеттерін қалыптастырып дамыту;
Тақырыптың интеграциялық байланысының сызбанұсқасы.
Шығу тегі Пайдаланылуы
Фармакология
«Жалпы фармакология»,
«қан жүйесіне әсер ететін
дәрілік заттар»
Медбикелік іс негіздері
«Медбикелік үрдіс», «халі
ауыр науқастарға күтім
жасау»,
«Дәрілік заттарды
парентеральды енгізу»
Латын тілі
медициналық терми-
нология негіздерімен
Ішкі аурулар
пропедевтикасы
«Жүрек-қантамыр жүйесі
аурулары бар
науқастарды тексеру
әдістері»
Анатомия және
физиология «Жүрек-
қантамыр жүйесінің
анатомофизиологиясы»
Мемлекеттік қортынды
аттестация
Диплом алды тәжірибе
«Терапиядағы медбикелік
іс» мамандық бойынша
кәсіби тәжірибе
Аралық аттестация.
Терапиядағы медбикелік іс
пәні бойынша емтихан.
Клиникалық пәндер.
1. Хирургия және
реанимациядағы
медбикелік іс.
2. Психатриядағы
медбикелік іс.
3. Емдік дене
шынықтыру
4. Физиотерапия
Стенокар-
дия және
миокард
инфаркті
кезінде
медбикелік
үрдіс

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Тақырыпты меңгергеннен кейін студент білуі және орындай алуы тиіс
Дәреже
1. Есінде сақтайды
2. Түсінеді
3. Қолданады.
4. Талдайды.
5. Бағалайды.
Басты етістік
1. Студент стенокардия мен
миокард инфарктінің анықтамасын
есте сақтап қалады.
2. Стенокардия мен миокард
инфарктінің патогенезі жайлы
түсіндіреді.
3. Студент стенокардия мен
миокард инфарктінің клиникалық
белгілерін жаңа методтарды
қолдана отырып түсіндіреді.
4. Студент науқасқа сұрастыру
жасайды, проблемаларын
анықтайды.
5. Студент науқастың мейірбикелік
диагнозын анықтап, күтімін
жоспарлап, нәтижесін бағалайды.
Дәреже
1. Қабылдайды.
2. Орналастырады.
3. Ментордың көмегімен.
4. Механизм
5. Бейімделу.
6. Қайта өңделді.
Басты етістік
1. Демонстрацияда жасалған
дағдыларды: сұрастыруды, қан
қысымды анықтауды, пульсті
анықтауды, күре тамырға иньекция
жасауды қабылдайды.
2. Дағдыларды игеруге жұмыс
орнын дайындайды. Сол жерде іс-
әрекетті орындайды.
3. Жіберілген қателік үстінде
жұмыс істейді.
4. Жұмыс орнында іс-әрекетті
қатесіз өздері орындайды.
5. Студент түрлі жағдайларға
бейімделе алды.
6.Студент дағдыларды
автоматизмге дейін орындай алды.
Емдеу-сауықтыру
мекемелерінде жұмыс
істеу

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Уақыты: 180 минут
Сабақтың жабдықталуы:
Көрнекі құралдар: тонометр, фонендоскоп, кушетка, науқас иньекциясына қажетті
заттар, слайдтар
Үлестірмелі материалдар: ситуациялық есептер, стандарттар, қысқа жауапты сұрақтар,
әдістемелік нұсқаулар
Техникалық оқу құралдары: компьютер, телевизор.
Ұсынылатын әдебиеттер:
1. Ішкі аурулар Қ.А.Жаманқұлов,- Ақтөбе,2008ж
2. Ішкі аурулар пропедевтикасы. С.К.Муратбекова, А.Т.Кенжебаева.- Көкшетау,2007ж
3. Ішкі аурулар. А.А.Оспанова.- Шымкент,2008ж
4. Ішкі аурулар. 1-2 том. Б.С.Калимурзина.- Алматы, 2000ж
5. Ішкі аурулар Ғ.Н.Бимурзаев, Г.К.Зарипова – Түркістан 2012ж
6. Терапиядағы мейіргер ісі. Р.Г.Сединкина. Мәскеу 2015ж
Сабақтың хронокартасы
р
/с
Сабақ
кезеңдері
Қызметті сипаттау
Уақ
ыты
Жабдықта
-луыМақсаты Оқытушы
мен ментордың
Студенттің
әрекеті
1 Ұйымдастыру
сәті
Сабаққа
дайындығын
ұйымдастыру,
жұмысшы
көңіл-күйді
қалыптастыру,
зейін қою.
1.Студенттермен
амандасады.
2.Аудиторияның
дайындығын,студе
нттердің сыртқы
көрінісін
тексереді.
3. Сабақтың
жабдықталуын,
оқулық, күнделік
дәптердің
түгелдігін
тексереді.
4. Келмеген
студенттерді
белгілейді.
1.
Оқытушымен
амандасады.
2. Кезекші
келмеген
студенттің аты
-жөнін,
сабаққа келмеу
себептері
туралы ақпарат
береді.
2 Топша
журналы,
студентте
рдің
жұмыс
дәптері
мен
оқулықта
ры
2 Тақырыпқа
мотивациялы
қ сипаттама
беру,
студенттерді
сабақтың
жоспарымен,
мақсаттары-
Тақырптың
теориялық
және
тәжірибелік
маңыздылығы
н, алған
білімдерін
кәсіптік
1. Студенттерді
сабақ жоспарымен
таныстырады.
2. Сабақ
мақсаттарын анық
хабарлайды, сабақ
барысында
студент нені білуі,
1.Оқытушыны
тыңдайды.
2.Сабақтың
тақырыбы,
мақсаттары-
мен танысады.
3.Тақырыптың
өзектілігін,
3 Қосымша
№ 1

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
мен
таныстыру
қызметте
қолдану
қажеттілігін
ашып көрсету.
игеру керектігін
айтады.
маңыз-
дылығын
анықтайды.
3 Студенттерді
ң теориялық
білімін
бақылау
Жаңа
тақырыпты
игеру деңгейін
анықтау.
Оқытушы бүгінгі
тақырып бойынша
топ студенттерінің
дайындаған
презентациясын
тыңдайды. Топ
студенттері 2
топшаға бөлініп
дәрігер-
ангиологтар,
дәрігер-
кардиологтар
тақырыптарын
қорғап шығады.
Оқытушы
дайындаған қысқа
сұрақтарға жауап
береді. Топ
студенттерінің
теориялық білімі
бағаланады.
1. Тақырып
бойынша
теориялық
білімдерін
презентация
және қысқа
сұраққа жауап
беру арқылы
көрсетеді.
25-
30
Қосымша
№2
4 Тәжірибелік
дағдылардың
орындалу
техникасын
түсіндіру
және
демонстрация
-лау
Тақырып бо-
йынша жос-
парланған
техникасын
көрсету.
1.Оқытушы мен
бірге ментор
мақсатын,
көрсетілім, қарсы
көрсетілімдерін
түсіндіреді.
ментор
дағдыларды
стандарт бойынша
науқастың төсегі
алдында демон-
страциялайды.
1. Оқытушы
мен менторды
тыңдайды,
пысықтау
мақсатында
бірігіп
орындайды.
2. Қажет
ақпараттарды
дәптерлеріне
жазады.
25-
30
Қосымша
№3
ң өзіндік
жұмысына
әдістемелік
Жоспарланған
манипуляция-
ларды
стандарт
1.Студенттердің
өзіндік жұмысы
үшін әдістемелік
нұсқауларды
1.Әдістемелік
нұсқауларды,
алгоритмдерді,
науқастарға
5 Қосымша
№ 4,5

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
бағдар беру бойынша
орындау
таратады.
2.Ағымды
инструктаж
береді.
ментор
студенттердің
қойған
сұрақтарына
жауап береді.
күтім жасау
жоспарларын
оқып үйре-
неді.
2. Оқытушыға
сұрақтар
қояды.
ң өзіндік
жұмысы
Студенттерде
білім деңгейін
жоғарылатуға
қызығушылығ
ын арттыру.
Жалпы және
кәсіптік
құзыреттілікте
рді игеру.
1.Ментор
манипуляциялард
ың орындалуын
бақылайды.
2.Жіберілген
қателіктерді
жөндейді.
3.Әр тапсырма
бойынша
бағалайды.
4.Жаңа
тақырыпты
пысықтау үшін
кейс жағдаятты
есеп береді.
1.Ментордың
бақылауымен
манипуляциял
арды игереді,
пысықтайды.
2.Жаңа
тақырыпты
пысықтау үшін
кейс
жағдаятты
есептерді
шешеді.
3.Қателермен
жұмыс істейді.
105 Қосымша
№ 5,6,7
7 Қорытындыла
у.
Қорытындыла
у, бағалау.
Студенттердің
теориялық білімі
мен тәжірибелік
дағдыларына
оқытушы мен
ментор
қорытынды
лап бағалайды.
Қорытынды
лауға
қатысады,
қорытынды
шығарады.
10 Қосымша
№ 8
8 Үйге
тапсырма
Студенттердің
келетін
сабаққа
дайындығын
қамтамасыз
ету. Сабақтың
аяқталғанын
хабарлау,
кезекшілерге
тапсырма
беруі
1.Студенттерге
білуі керек болған
сұрақтарды,
игеруі қажет
болған
дағдылар тізімін,
Жұмыс
дәптеріндегі
тапсырмаларды,
қажетті
әдебиеттер тізімін
1.Үйге
тапсырманы
жазады.
2.Жұмыс
орнын тәртіпке
келтіреді
5
мин
Қосымша
№ 9

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
хабарлайды.
Қосымша №1
Тақырыптың мотивациялық сипаттамасы
ЖүрекЖүрек--қантамырқантамыр жүйесініңжүйесінің ауруларыаурулары
әлемдікәлемдік медицинаныңмедицинаның бастыбасты мәселесімәселесі
Simple
(Негізгі)
Derivative
(Туынды)
Артериялық гипертония
АГ кезінде нысана
органдардың зақымдануы
Инсульт
Атеросклероз және
миокард инфаркті
Артериялық аневризмі
ЗерттеулерЗерттеулер бойыншабойынша
ТақырыптыңТақырыптың өзектілігіөзектілігі Әлеуметті деңгейді арттырудың
маңызды бағыты
Болашақ медицина қызметкерлері
ауруларды дер кезінде анықтап,
өз кезегінде көмек көрсетсе
онда жүрек ауруларынан өлім
санының азаюуына ықпал етеді
• Ауру белгілерін
дұрыс анықтау қажет
• Науқастың жағдайын
бағалай білуі қажет
• Дер кезінде дәрігерге
дейінгі көмекті
көрсете білу керек
Болашақ мейірбикелер

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Жүрек-қантамыр жүйесінің аурулары дүниежүзі бойынша кеңінен таралған, осы
аурулармен ауыратын науқастарды бақылау мен күтім жасаудың ерекшелігін білу
мейірбикелер үшін қажетті. Бұл аурулар науқастың өмір сапасын төмендетеді, ал олардың
айрықша симптомдары (төс артындағы ауырсыну, ентігу, ісінулер, жүректің жиі соғуы), басқа
физикалық зақымдалулар, күшті стресс факторлары әсерінен дамып, ауыр асқынулар
салдарынан адам өміріне қауіп төнуі мүмкін. Әлемдік медицинаның басты мәселесі болып
саналатын жүрек-қантамыр ауруларынан Дүниежүзі бойынша бір жылда 450-900 млн адам
аурушаңдыққа ұшырап, 3 млн адам көз жұмады екен. Жүректің көптеген аурулары кенет
дамып, шұғыл көмекті қажет етеді. Медицина қызметкерлері кейде көмек көрсетіп үлгермеуі
мүмкін. Сондықтанда болашақ мейірбикелер ауру белгілерін дұрыс анықтау, науқастың
жағдайын дұрыс бағалау, дер кезінде дәрігерге дейінгі көмекті қөрсете білулеріңіз арқылы
науқас жанына араша болуларыңыз мүмкін. Науқастар ортасында жағымды психологиялық
климат қалыптастыру олардың тез жазылуында негіз болып табылады. Мен сөзімді қазақ
халқының ақиық ақыны Мұқағали Мақатаевтың «Соқ жүрек» өлеңімен жалғастырғым келеді:
Мұқағали Мақатаев (Соқ жүрек)
1) Қалай-қалай соғасың, қан жүрегім?!
Соғасың әлі өмірің бар білемін.
Дем ала ғой, байғұсым дем ал ағой,
Бұл тірлікте құмарым қанды менің.
2) Мазалама кеудемді, ойнақ салып,
Хал жоқ менде көнетін қайраттанып.
Қанашама рет суындың қайнап барып,
Қаншама рет суындың жайрап барып.
Мен сені әлсіретіп алдым білем,
Болмашы нәрселерге айдап салып.
3) Өртеніп қалып едің от-жалыннан
Көздеп атқан кімдердің оқтарынан
Қорқамын, қорқам сенің қан жүрегім,
Қалжырап ойпы-тойпы соққаныңнан.
4) Түсінемін сенің қажып тұрғаныңды,
Соқ жүрек
Бұзбай соққан ырғағыңды,
Сындырлаған сиқырлы үн еститін,
Бұрап қой босап қалған сымдарыңды.
4) Қалай-қалай соғасың қан жүрегім,
Білмеймін, қанша өмірім қалды менің.
Торға түскен торғайдай боп барасың,
Қаршығадай самғаған алғыр едің.
-дей отырып болашақта осындай шағымдармен келген әрбір науқасқа дер кезінде көмек
көрсету әр қайсыңыздың міндеттеріңіз болып табылады.
Қосымша № 2
Теориялық бөлімін бақылау

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Студенттердің теориялық білімін бағалау алдында топты екі топшаға бөлемін. 1
топша – Дәрігер- Ангиологтар, 2-топша Дәрігер- Кардиологтар.
Екі тапсырма орындайды:
1. Қысқа жауапты сұрақтарға жауап беру-MCQ
2. Презентация жасау- OR
Студенттердің теориялық білімі Блум токсономиясы когнитивті домен бойынша
бағаланады:
Тапсырма №1
Қысқа жауапты сұрақтарға жауап беру-MCQ
1. Ангиологтар тобына
1) Жүрек бұлшықетінің өтпелі ишемиясы-------------Стенокардия
2) Жүректің ауырсынуымен сипатталатын синдром------------ Ангинальды
3) Хабитус дегеніміз------------- Сырқат адамның бет келбеті
4) Тромболитикалық препарат ---------- Актилизе
5) Тәж артерияларының ұйыған қанмен бітелуі-------------- Тромбоэмболия
6) Стенокардия ауруының 90% жағдайдағы себебі--------- Атеросклероз
7) Қан биохимиялық анализінде миокард некрозын дәлелдейтін маркер----- Кардиотропонин
8) Қан қысымның төмендеуі---------- Гипотензия
9) Антиагреганттар тобына жататын препараттар------------- Аспирин
10) Миокард инфарктының асқынуы----------- Кардиогенді шок
11) Тәж артерияларын зерттейтін заманауи рентгендік әдіс-------- Каронарография

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
12) Миокард инфарктісімен ауыратын науқастар алғашқы кезде қай бөлімде емделеді------
Реанимация
13) Жүрек қызметінің тоқтауы------------- Асистолия
14) Жүрек ырғағының бұзылуы----------- Аритмия
2. Кардиологтар тобына
1) Жүрек қыспасымен сипаттайтын ауру ----------- Стенокардия
2) Миокард инфаркт кезінде жүрек бұлшықетіндегі өзгеріс ----------- Некроз
3) Тәж артерияларын түйілуін атайды ------------- Кароноспазм
4) Жүрек био токтарын жазып алу әдісі --------- Электрокардиогармма
5) Электрокардиограммада мысық арқасы симптомы тән -------- Миокард инфарктқа
6) Қан ұюына қарсы препарат ------------- Гепарин
7) Жүрек көлемінің ұлғаюуы қалай аталады --------------- Кардиомегалия
8) Жүрек ауырсынуын басатын препарат -------------- Морфин
9) Төс артында қанжар сұққандай ауырсыну тән ------------- Миокард инфаркт
10) Вазодилятаторды атаңыз ------- Нитроглицерин
11) Жүрек қан тамыр жүйесі аурулары қай бөлімде емделеді ----------- Кардиология
12) Қан құрамында липидертердің көбеюі қай ауруға тән ------------ Атеросклероз
13) Холестериннің қалыпты мөлшері ------------ 3,3-5,5 ммоль/л
14) Артерия қан тамырларының ауруларын емдейтін дәрігер кім ----------- Ангиолог
Тапсырма №2
Презентация жасау- OR
1 топша – Дәрігер - Ангиологтар

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Стенокардияның басты белгісі- төс
артының, әсіресе жоғарғы бөлігінің
қысып, ашып ауруы.
Этиопотогенезі. Стенокардия
ұстамасы бұлшық еттін қанмен
қамтамасыздығының бұзылуымен
байланысты. Стенокардия негізінен
тәж тәрізді артериалардын
түйілуінен туады. Тәж
артеряларының түйілуі жүрек
жұмысының нейрогумаральді
регуляциясының бұзылуынын
симпатикалық адренальды жүйенің
белсенділігі күшейіп,қанда
катехоламиндердің көбейгенінен
болады
Науқастардың көбі төс артындағы сезімдерін жүрекпен
байланыстырмайды, сондықтан науқасқа ауратын жерін қолымен
көрсеткізіп алу керек. Кейде ауырсыну төстің сол жағында, жүрек
тұйықтығында немесе иық буынынан бастап сол қолда, өте сирек
кеуденің оң жартысында, оң қолда орналасады. Науқастар көбіне
ұстама кезіндегі ауырсынуды суреттеуге сөз таппай, оны «салмақ
бату», «күйдіру», «төске қазық қаққандай» сезімдеріне ұқсатады.
Аурсыну сол иыққа, әрі қарай білекке, қол ұшына жән е шынашақтың,
алақанның бетіне тарайды. Кейде ауырсыну мойынға, жақ астына,
бетке, құлаққа беріледі.
Әдетте ұстамалар физикалық күштемелерден болады (жүгіру,
жүру, тауға шығу т.б.). Ұстамалардың дамуына эмоциялық
құбылыстар, ауа райының өзгерісі (желдің көтерілуі, күннің
салқындауы), тамаққа аса тою, салқын, мұздай тағамды ішу, темекі
тарту, ішкілікке салыну септігін тигізеді.
Әдетте, стенокардия біртіндеп басталады. Басында кеуде қуысында
жағымсыз сезімдер, сол қолдың оқта-текте «ұюы», тамақтың қырнауы,
қыжылдау, ентікпе, ұйқысыздық, экстрасистолия байқалады.
Объективты тексеруде, егер науқас жастау адам болса, оның бойында
айтарлықтай өзгерістер табылмайды. Д. Д. Плетневтің айтуы бойынша
, стенокардияда ақиқатқа жататын екі нәрсе болады «ауырсыну мен
кенет өлім»

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Күштемелік стенокардия. Макроскопиялық өзгерістер миокард
инфарктының басталуынан 18-24 сағаттан кейін білінеді. Некроз
ошағының қанталауы, сылбырлығы байқалады. Микроскопиялық
өзгерістер тамырларда 23 сағаттан, м иокардта 3-4 сағаттан кейін
пайда болады.
ЖИА-ның бұл түрінде ұстамалар дене қызметіне
тәуелді, тыныш күйде ұстамалар болмайды. Тыныш жағдайда
тарылған арнамен қан келуі жеткілікті, бірақ сұраныс сәл
күшейгенде оттегі миокардқа жеткізіліп үлгермейді. Ұстамалар
көбіне сыртқа, салқын ауаға шыққанда, мұздай желге қарсы
жүргенде немесе артериялық қысым биіктесе пайда болады.
Алғаш дамыған стенокардия -
Өмірде тұңғыш пайда болған ұстамалар 1 ай уақыт көлемінде
дамыған стенокардия аталады. Алғаш дамыған стенокардия
стабильдіге айналу үшін, яғни коллатеральдардың жетіле дамуы
қажет, ал оған ең кемінде 2-3-4 апталық уақыт керек.
Тұрақты (стабильді) күштемелік стенокардия.
Оның барысына белгілі бір тұрақтылық тән. Ұстаманы
туғызатын күштеменің деңгейіне қарай тұрақты күштемелік
стенокардияның 4 функциялық кластарын айырады:
Стенокардияның диагностикасы
ангинальдік синдромның болуына
негізделеді. Сонымен қатар, диагностика
кезінде ЖИА-ның қауіпті факторлары
ескеріледі.
ЭКГ. Тыныш қалыпта түсірілген
ЭКГ-да айтарлықтай өзгерістер болмауы
мүмкін. Ұстама кезінде ишемияның
белгілері табылады.
Күштемелік сынамалар. Мақсаты-
жүректің оттегіге сұранысын жасанды
күшейтіп, жасырын коронар
шамасыздығын айқындау.
Велоэргометрия сынамасы: оң белгілер:
стенокардия ұстамасының дамуы, ауыр
ентікпе немесе тұншығу, АҚ төмендеуі.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Стенокардия ұстамасын толық және тез тыю, ишемияны
жою, гепарин және антиагреганттар көм егімен миокард
инфаркты дамуын және өлімнің алдын алу, қауіпті
факторларды жою.
- нитраттар тәж артериясын кеңітеді, жүректің қызметін
жеңілдетеді, коллатеральдік тамырларды кеңіту арқылы
ишемияға ұшыраған ошаққа қан келуін арттырады.
Ұстаманы басу үшін нитроглицериннің 0,5мг таблеткасын
тіл астына салады. Ұстама кезінде науқас аяғын төмен
түсіріп отыруы тиіс. Нитроглицериннің әсері 1-3 минуттан
кейін басталады, ал 5-6 минуттан кейін максимальді әсер
етеді. Бір таблеткасы әсер етпесе, 5 минуттан кейін
екіншісін және тағы 5 минуттан кейін үшіншісін
қабылдауға болады (бірақ 15 минуттың ішінде 3
таблеткадан асырмай). Қазіргі кезде нитроглицериннің
стенокардия ұстамасын алдын алуға арналған әсері
ұзартылған дәрмектерді кең қолданылуда.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
2-топшаДәрігер - Кардиологтар
Миокард инфаркты - тәж қанағымының
мұқтаждығын қамтамасыз ете алмауынан
дамитын миокардтың ишемиялық некрозы.
Миокард инфарктымен сырқаттанатын
науқастардың 1000 адамға шаққан саны 2,87-
3,08 құрайды. ЖИА-ның бұл түрі көбіне 40-тан
асқан шақта дамиды және 50-59 жас аралығында
бұл аурумен сыртқаттану жиілейді.
Этиологиясы: Миокард инфарктының негізгі
себебі- тәж артериясының стеноздаушы
атеросклерозы. Миокард инфаркты дамуының
тікелей себептері:
1.тромбоздың салдарынан тәж артериясының
окклюзиясы;
2.атеросклероз;
3.қанның тромтар түзу қасиетінің артуы;

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Миокард инфаркты белгілі бір аймаққа қан келуінің толық
тоқтауынан немесе күрт төмендеуінен дамиды. Қанмен
қамтамасыз етілуіне қарай зақымданған ошақтың үш
зонасын айырады. Ортасында - некроз ошағы, одан кейін
зақымдану зонасы, ең сыртында - ишемиялық зона.
Некроз ошағында миомаляция мен асептикалық қабыну
процесі жүреді. Осыдан миокард инфарктын дәлелдейтін
резорбциялық-некроздық синдром пайда болады. Некроз
ошағы біртіндеп тарқайды, оның орнында алдымен нәзік
грануляциялық, содан кейін кәдімгі тыртықтық тін түзіледі.
Ауыр атеросклерозға басым ұшырайтын - сол тәж
артериясы мен оның тармақтары. Сондықтан, көбіне
дамитын сол қарынша миокардының инфаркты. Миокард
инфаркты ең жиі сол қарыншаның алдыңғы қабырғасында
және ұшында орналасады. Қарынша қабырғасы
зақымдануының тереңдігінге қарай миокард инфарктының
трансмуральдік, интрамураль-дік, субэндокардиальдік және
субэпикардиальдік түрлерін айырады.
ЭКГ бойынша некроздың тереңділігі мен көлемділігі.
ірі ошақты (қабырға қалыңдығының 50-75% некрозға ұшыраған),
басты белгісі ЭКГ-да QS немесе Q тісшенің болуы;
ұсақ ошақты «Q-сыз миокард инфаркты » (патологиялық Q тісшесі
жоқ);
Миокард инфарктының орналасуы:
сол қарынша миокардының инфаркты;
оң қарынша миокардының инфаркты;
жүрекшелер миокардының инфаркты;
Ірі ошақты миокард инфарктының даму кезеңдері:
инфаркталды
аса өткір
өткірлеу
инфаркттан кейін
Клиникалық барысының ерекшеліктері:
созылыңқы, рецивдеуші, қайталамалы
асқынбаған, асқынған
типті, атипті

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Миокард инфарктының дамуында (трансмуральді және
ірі ошақты түрлерінің) бес кезеңің айырады.
- инфаркталды (продромдық, хабаршы) кезең бірнеше
сағаттан бір айға дейін созылуы мүмкін. Бұл кезеңге
тұрақсыз стенокардия жатады.
- ишемиялық (аса өткір) кезең - ауыр ишемияның
басталуынан некроз белгілерінің пайда болуына дейінгі
аралықты алады (30 минуттан 2 сағатқа дейін).
- өткір кезең - некроз ошағының толық қалыптасу және
миомаляция жүру аралығын алады (2-10 күн).
- өткірлеу кезең - некроздалған тіннің толық тарқап,
оның жас нәзік грануляциялық тінге алмасу аралығы.
- тыртықтану (постинфаркттық) кезең- инфаркттың
басталуынан 5-6 айдан соң, кейде 2 жылға дейінгі
аралық.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Ангинальдік (ауырсыну) синдромы.
2. Ошақты ЭКГ-лық өзгерістер синдромы.
3. Резорбциялық-некроздық- миокард инфарктын дәлелдейтін басты
синдром. Бұл синдром некроз ошағынан бөлінген заттардың қанға
өтуінен және асептикалық қабынудан болады. Оның басты белгілері:
дене қызуының 37-38С шамасына дейін биіктеуі; 5-7 күндері
лейкоцитоздың төмендеуінен және ЭТЖ-ның жоғарылауынан болатын
«қайшылық » белгісі;
Асқынулары:
Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің бұзылысы;
Кардиогенді шок;
Жүректің жыртылуы;
Жүрек аневризмасы;
Тромбоэмболиялық асқынулар;
Постинфаркттық Дресслер синдромы.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Ауруханаға түсер алды этапта келесі шаралар жүзеге
асырылуы тиіс:
1. тіл астына нитроглицериннің бір таблеткасын салып, 0,25-
0,35г аспирин ішкізу;
2. анальгетиктер салып ауырсынуды толық басу;
3. қатерлі болуы мүмкін ырғақ бұзылыстарын жою;
4. жедел жүрек шамасыздығын жою;
5. кардиогенді шоктан шығарып алу;
6. клиникалық өлім болғанда реанимацияны жүргізу;
Студенттердің тәжірибелік дағдыларды
орындауы Блум токсономиясы
психомоторлы домен бойынша бағаланады:

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Студенттердің өзіндік жұмысында меңгеретін дағдылар:
1. Жүрек - қантамыр жүйесінің аурулары бар науқастарды сұрастыру.
2. Артериялық қан қысымды анықтау.
3. Кәрі жілік артериясынан тамыр соғуды анықтау.
4. ЭКГ ге түсіру әдістемесі
5. Күре тамырға ине егу (морфинді енгізу) әдістемесі
6. Халі ауыр науқастардың төсек орнын ауыстыру
1. ЖҮРЕК - ҚАНТАМЫР ЖҮЙЕСІНІҢ АУРУЛАРЫ БАР НАУҚАСТАРДЫ
СҰРАСТЫРУ.
Төлқұжаттық бөлім:
1. Аты-жөні, әкесінің аты:
2. Жасы:
3. Жынысы:
4. Ұлты:
5. Мекен-жайы:
6. Мамандығы, жұмыс орны:
7. Келген күні:
8. Шығарылған күні:
9. Қабылдау бөлімнің диагнозы:
Негізгі шағымдары:
1. Жүректің ауырсынуы
2. Ентігу
3. Жүректің қағуы.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
4. Төс артының қатты ауырсынуы
5. Ісіну.
6. Жөтел, қан түкіру.
Қосымша шағымдары: басының ауруы, басының айналуы, шаршағыштық, әлсіздік,
жұмысқа қабілетінің төмендеуі.
Жүректің ауырсынуы
• Жүректің ауырсыну сезімі жүректен тыс себептерден болуы да мүмкін: нерв
талшықтарының қабынуы, қабырғаның сынуы, остеохондроз және т.б.
• Жүректен болатын себептер: қолқа кеңеюі (аневризмасы), жүрек бұлшық етінің
жансыздануы (миокард инфаркты), жүректің тәж артериясы кенеттен тарылып,
О2 тапшылығы үдегенде (стенокардия) ауырсыну дамиды.
Ентігу – физикалық күш түскенде немесе тыныштық күйде пайда болуы мүмкін.
Субъективті ентігу – науқас өзі ентігемін деп айтады. Объективті ентігу – дәрігер
науқасты тексергенде тахипноэ (тынысының жиілегені) бар екенін анықтайды. Жүрек
ауруларында көбінесе инспираторлық ентігу болады. Кейде аралас ентігу болуы да
мүмкін.
Жүректің қағуы. Оның екі категориясы бар:
а) субъективті категориясы – науқас өзі жүрегінің қағып кеткенін сезінеді;
б) объективті – дәрігер тыңдағанда анықтайды.
Ісіну. Егер науқас жүрсе, ісіну аяғынан басталады, ал егер де төсек тартып жатса, бел
аймағынан басталады және ісіну кешке байқалып, таңертең жойылады.
Жөтел, қан түкіру.Жүрек демікпесінде болады, жөтел көбінесе түнде байқалады.
Науқасьың тынысы тарылып, төсектен тұрып отырады, біраздан кейін жөтел басылуы
мүмкін, өйткені жүрекке қуысты венадан (аяқ-қолдардан) қан келуі азайып, соның
салдарынан жүрекке түсетін күш төмендейді де, оның жұмысы жеңілдейді. Жүрек
демікпесіндегі жөтел мен тұншығуды бронх демікпесінен айыра білу қажет.
1. Anamnesіs morbі.
Кеселдің белгілері пайда болу уақытын, белгілер мінезін, басқа
факторлармен байланысын, жүргізілген тексеру тәсілдерін, емін анықтау керек.
3. Anamnesіs vіtae.
Жүрек кеселдерін бейімдеуші факторларын анықтау: ревматизм, баспа, стресс,
кәсіби зияндықтар, климакс, зиянды әдеттер, тұқым қуалаушылық.
2. АРТЕРИЯЛЫҚ ҚАН ҚЫСЫМДЫ АНЫҚТАУ.
Мақсаты: қан қысымының көрсетілімдерін анықтау және зерттеу нәтижесін бағалау; жүрек
қан-тамырлар жүйелерінің функционалды ерекшеліктерін анықтау.
Қолдану көрсетілімдері: науқастың жағдайын бағалау.
Мүмкін болатын асқынулар: қолдағы артерияны ұзақ қысқаннан ауру сезімі болады.
Дайындаңыз: тонометрді, фонендоскопты, қағазды, қаламсапты, қызу парағын.
Іс-әрекет алгоритмі:

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
1. Науқасқа емшараның мақсатын түсіндіріңіз, алдымен осындай емшара
жүргізілгенін анықтаңыз, қандай нәтижелер болғанын науқас біле ме, өзін қалай жүргізу
керек, қандай сезім болу керек.
2. Науқасқа ыңғайлы қалып беріңіз, отыру немесе жату салмақты босаңсыған
қалыпта, науқастың қолы жазылған қалыпта жатады (алақанмен жоғары), аппаратпен бір
деңгейде. Артериальды қысымды әдетте 1-2 рет арасына 2-4 минут салып өлшейді.
3. Тонометрдің манжетасын науқастың жалаңаштанған иығына, шынтақтың иілген
жерінен 2-3 см жоғары жүрек деңгейінде, оның арасына 1 саусақ өтетіндей қылып қондырады;
манжетаны иыққа ілмек көмегімен (ілмек, жабысқыш лента) жұмсақ ұлпаны қыспай бекітіңіз.
4. Манометрді манжетамен бекітіңіз, оны манжетаға бекітіп, тілдің қалпын (сынап
бағанасы) шкаланың нөл белгісімен турасын тексертіңіз.
5. Шынтақ шұңқыры аймағындағы шынтақ артериясынан тамыр соғуды
анықтаңыз, фонендоскопты осы жерге қондырыңыз (фонендоскоптың басының қысуы
сабырлы болуы керек, онда мәліметі басқаша көрсетіледі).
6. Алмұрт тәрізді баллоншадағы вентилді жауып, манжетаға баллоншамен ауаны
толтырыңыз. Шынтақ артериясындағы пульсация жоқ болып кеткенше және манометр
қалыптан жоғары (немесе осы пациентте) 20-30 мм сынап бағанасын көрсеткенше.
7. Вентильді ашыңыз және ақырын манжетадан ауаны жаймен босатып қоя беріңіз.
Бағананың немесе тілдің жылдамдығының түсірілуін қараңыз, көрсеткіштер жылдамдығы 2мм
сынап бағанасынан өзгеріп отырады. Бір мезгілде көңіл қойып артериядағы дыбысты
тындаңыз және манометрдің көрсеткішін қадағалаңыз.
8. Бірінші дыбыс пайда болған мезгілде манометрдің көрсеткішін белгілеңіз
(жүрек жиырылған мезгілдегі артериальды қысымның көлемі) – систолалық қан қысымы және
дыбыс жойылған мезгілде (жүректің босаңсыту мезгілдегі артериальды қысым) – диастолалық
қан қысымы; манжетадан толығымен ауаны шығарыңыз.
9. Науқастың қолынан тонометрдің манжетасын шешіңіз.
10. Мәліметті сандық жазу түрінде бақылау парағына және бөлшек түрінде қызу
парағына жазыңыз (алымы – систолалық қысым, бөлімі –диастолалық қысым).
11. Емшараны қайталап, алынған мәліметті салыстырыңыз.
12. Фонендоскоптың басын 2 рет 70% спиртпен зарарсыздандырыңыз.
13. Науқасқа өлшеген қан қысымының нәтижесін хабарлаңыз.
Ескерту:
Артериальды қысымды екі қолдан өлшейді, алынған сандарды салыстырады.
Артериальды қысымды науқастың өзі өлшейді. Науқасқа қан қысымын өлшеу ережесін
және алынған мәліметке талдауды жүргізуге үйретіңіз.
- қалыптағы АҚ 120/80 мм с.б. 130/85 мм с.б.
- артериальды гипертензия (гипертония) қан қысымы жоғары АҚ 140/90 мм с.б.;
- артериальды гипотензия (гипотония) қан қысымы төмен АҚ 90/60 мм с.б.
3. КӘРІ ЖІЛІК АРТЕРИЯСЫНАН ТАМЫР СОҒУДЫ АНЫҚТАУ.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Мақсаты: тамыр соғудың негізгі қасиеттерін анықтау, жүрек-қан тамырлары жүйесінің
жағдайын бағалау.
Қолдану көрсетілімдері: науқастың жағдайын бақылау.
Тамыр соғуын зерттейтін жерлер: кәржілік, шынтақ, ұйқы, самай, тізе асты, сан,
аяқтың сыртқы артериялары.
Тамыр соғу параметрлері: ритмі, жиілігі, толысуы, кернеу күші, көлемі.
Дайындаңыз: сағатты (секундомерді), қағазды, қызыл түсті қаламсапты, қызу парағын.
Іс-әрекет алгоритмі:
1.Науқасқа емшара барысын түсіндіріңіз, оның келісімін алыңыз, тамыр соғуын
анықтайтын жерді табыңыз.
2.Науқасқа ынғайлы қалыпты, отыру немесе жату босаңсыған жайлы қалыпты,
сабырлы жағдайды беріңіз.
3.Қолыңызды гигиеналық деңгейде тазартыңыз.
4.Бір мезгілде өз қолыныздың саусақтарымен науқастың білезігінен қамтып алып
(кәржілік білезік буыны аймағын) былай ұстаңыз, 2, 3, 4 саусақтардың жұмсақ жастықшасы
білектің алақан (ішкі) бетінде кәржілік артериясының проекциясында болуы керек (үлкен
саусақтың негізінде), 1 саусақты білектің сыртқы бет жағына орналастырыңыз. Кәржілік
артериясы кәржілік сүйегінің біз тәрізді өсіндісі мен кәржілік бұлшық етінің сіңірі арасынан
пальпациялынады.
5.Кәржілік күре тамыр аймағын ұстаңыз. Оны сәл кәріжілік сүйегіне қарай қысыңыз,
тамыр соғатын жерді анықтаңыз, қаннын тамырлар бойымен қозғалуына байланысты иілмелі
соғу толқының сезесіз.
6.Науқастың оң және сол қолы күре тамыры қабырғасының кезеңді тербелісін
салыстырыңыз. Тамыр соғу сәйкестігін анықтаңыз. Сәйкестілік – бұл екі қолдағы тамыр
соққысы толысу бойынша тура келеді (егер де тамыр соғу сәйкестігі болса, онда бір қол
бойынша сипаттама беріледі).
7.Тамыр соғу реттілігін анықтаңыз.
8.Тамыр соғу жиілігін анықтаңыз.
9.Тамыр соғу толысуын бағалаңыз.
10. Тамыр соғу кернеу күшін анықтаңыз.
11. Тамыр соғуды зерттеу мәліметін қызу парағына – графикалық эдіспен, қызыл
түспен, ал бақылау қағазына – сандық әдіспен жазыңыз.
12. Науқасқа зерттеу нәтижесін хабарлаңыз.
13. Қолыңызды жуып, кептіріңіз.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Ескерту:
- қалыпты тамыр соғу ритмін екі қолдан бірдей сыйпалаумен табылады, ересек
адамда тыныштық жағдайда тамыр соғу жиілігі минутына 60-80 соққы құрастырады;
- тамыр соғу ритмі тамыр соғу толқының арасындағы аралық бойынша
аңықтайды. Егер де күре тамыр қабырғасының тамыр соғу тербелісі әрбір тең аралық уақытта
пайда болса, онда тамыр соғуы ретті. Тамыр соғу реттілігі бұзылғанда, тамыр соғу
толқынында ретсіз алмасу тамыр соғуы ретсіздігі байқалады;
- тамыр соғу жиілігін анықтау (егер де тамыр соғуы ретті болса). 1 минут
ішіндегі тамыр соғу толқынының (соққынын) санын есептейді, сағат бойынша секундомерде
уақытын қадағалап байқайды:
- қалыптағы тамыр соғу 1 минутта – 60-80 соққы
тамыр соғу 1 минутта 80 соққыдан көп болса – жиі – тахикардия.
тамыр соғу 1 минутта 60 соққыдан аз болса – жәй – брадикардия.
- артерияның қанмен толу дәрежесі бойынша тамыр соғу толысуын бағалаңыз, ол
жүректің систолдық көлемімен байланысты. Тамыр соғу – толық, бос, жіп тәрізді болады;
- тамыр соғуды кернеу күші бойынша анықтайды. Кәржілік артериясын кәржілік
сүйегіне қысу қажеттілігі. Тамыр соғудың жоқ болып кетуіне дейін және тамыр соғудың
кернеу күшін бағалайды:
- тамыр соғу – қанағаттанарлық кернеу күші
- тамыр соғуы күшті (қатты)
- тамыр соғуы әлсіз (жұмсақ).
4. ЭКГ жүргізу әдістемесі.
ЭКГ-ні 12 шеттемеге тіркеуі кең қолданылады: І, ІІ,ІІІ стандарттық, алты кеуде (V1, V2, V3
V4, V5, V6,) және үш бір полюсты, аяқ қолдан күшейтілген (аVR,aVL, aVF).
А. Стандартты шеттемелер: екі білек және сол балтырдың төменгі бөлігіне электродтар
қойылады. Оң білектегі электродқа қызыл сым бір бедерлі сақинасымен, сол білекке- сары
сым екі сақинамен , ал сол балтырға- мөлдір көк сым үш сақинамен жалғаймыз:
І шеттеме: оң білек- сол білек,
ІІ шеттеме: оң білек–сол балтыр,
ІІІ шеттеме: сол білек– сол балтыр.
Б. Кеуде шеттемелері: (бір полюсты жиірек), егер екі полюсты болса бір электрод кеудесінде,
екіншісі оң білегінде (оң шеттемелер), не сол балтырында (сол шеттемелер) :
V1– төстің оң шеті ІҮ қабырға аралығында,
V2– төстің сол шеті ІҮ қабырға аралығында,
V3– сол төс манындағы сызық ІҮ және Ү қ/аралық ортасында,
V4– сол бұғана орта сызығы Ү қ/аралығында,
V5– сол алдынғы қолтық асты сызығы Ү қабырға аралығында,
V6– сол ортаңғы қолтық асты сызығы Ү қабырға аралығында.
В. Аяқ қолдан бір полюсты шеттемелер:
aVR (оң қол)– белсенді электрод оң білегінде,
aVL (сол қол)– белсенді электрод сол білегінде, ал оң қол және сол аяқтың электродтары
біріккен,
аVF(сол аяқ)- активті электрод сол балтырда
5. Күре тамырға инъекция жасау әдістемесі.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Мақсаты:
Дәрілік ерітіндіні күре тамырға жіберу, дәрілік зат 1-2 минут ішінде әсер етеді. Нақты
мөлшерде жіберу. Дәрінің мөлшері бір рет егілгенде 10-20 мл.
Кері көрсетпе:
Дәрілік затқа аллергиялық болғанда тері мен тері асты май клечаткасы зақымданса, күре
тамыр қабынса.
Егілетін орны:
Шынтақ иіні, қол ұшының беткі күре тамырлары, аяқтың беткі күре тамырлары, бассүйек
күмбезінің беткі күре тамырлары.
Жабдықталуы: шприц 10 немесе 20 мл, ине ұзындығы 40мм, стерильді астауша, пинцет,
стерильді салфетка, дәрілік зат, 70% спирт, мақта шариктері, бұрау, валик.
Іс- әрекеттер:
1. Қажет заттарды дайындап, науқасқа манипуляция мақсатын түсіндіру.
2. Бет перде, қолғап кию.
3. Пакетті ашып, шприцты жинау, ампуланың мойнын спиртке малынған мақтамен 2 рет
өңдеу.
4. Қажет мөлшерде дәріні ампуладан алу, инені ауыстыру ауасын шығарып, иненің
қалпағын кигіздіру. Шприцты астаушаға салу.
5. Науқасты отырғызу немесе жатқызу.
6. Иық пен шынтақ иінін ашамыз. Шынтақ иінің астына жастықша қоямыз.
7. Иықтың үштен екі бөлігіне резиналық бұрау қойып, шынтақ иінін спиртке батырылған
мақта шаригімен сүртеміз. Науқас қолын ашып жұмып жұмыс істеу керек.
8. Сол қолдың екінші саусағымен тамырды бекітіп ұстаңыз. Иненің қиылысын жоғары
қаратып, әуелі теріні, сосын көк тамырды тесеміз.
9. Науқастың қолын былғамас үшін, иненің астына мақта шаригін қоямыз. Шприцтің
поршенін жәй өзімізге қарай тартып көргенде, қан болса, онда көк тамырға түскеніміз.
10. Ерітіндіні жәйлап жібер алдын резеңке бұрауды шешіп, жұдырығын ашып ерітіндіні
жайлап жібереді.
11. Дәріні жібергеннен соң спиртке малынған мақта шаригімен басып инені алу қажет.
Науқастың қолын 1-2 минутқа бүгу керек.
Асқынулар:
Гематома күре тамырға дұрыс түспесе, тері астына қанның ұюы, оған жартылай спиртпен
компресс қою. Некроз (тітіркендіргіш дәрі тері астына кеткенде) 10% кальций хлорид.
Тромбофлебит (күре тамырды қайта қайта тескеннен). Ауа эмболиясы, сепсис асептика
ережесі бұзылса.
6. Төсек-орындарын ауыстыру тәсілі.
Қажетті заттар:
- таза төсек жиынтығы;
- лас төсеніштер үшін клеенка қап;
- резеңке биялай;
Іс- әрекетке дайындық:
• Сыпайы түрде және құрметпен өзіңізді таныстырыңыз

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
• Егер науқасты бірінші рет көріп тұрған болсаңыз, науқаспен қарым- қатынасты
қалай жасау керектігін анықтап алыңыз
• Науқасқа іс- әрекеттің мақсатын түсіндіріп, келісімін аламыз
• Таза төсек жиынтығын бинт тәрізді етіп, көлденең тәсілмен орап дайындаймыз
• Қолымызды биологиялық ерітіндімен жуып, резеңке биялайды киеміз
Іс- әрекеттер:
1. Науқасқа манипуляцияның мақсаты мен барысын түсіндіріп, оның келісімін аламыз.
2. Қолыңызды гигиеналық деңгейде тазартыңыз, қолғапты киіңіз.
3. Таза ақжайманы көлденеңінен шиыршықтап бүктеңіз (бинт тәрізді).
4. Бір мейірбикенің алақандарын жоғары қаратып ұстап науқастың басы мен иықтарының
астына қолын жіберіп, абайлап денесінің жоғарғы бөлігін көтеріңіз, жастықтарды алып
тастаңыз.
5. Ластанған ақжайманы шиыршықтап, кереуеттің бас жағынан бастап науқастың беліне
дейін бүктеңіз, сонымен бір уақытта таза ақжайманы кереуеттің бос қалған жеріне төсеңіз.
6. Таза ақжайманың үстіне жастықтарды қойып, оған науқастың басын түсіріңіз.
7. Науқастың жамбасын, содан кейін аяқтарын көтеріңкіреп, ластанған ақжайманы жинап
алыңыз да, орнына таза ақжайманы жазып жайып шығыңыз.
8. Науқастың жамбасын және аяқтарын аяқ жақ бағытына қарай түсіріңіз, ақжайманың
шеттерін матрастың астына бүктеңіз. Науқастың үстін жабыңыз.
9. Тыстарға арналған клеенка қапқа ластанған ақжайманы салыңыз және оны шарушылық
мейірбикесіне тапсырыңыз.
10. Қолғаптарды шешіп, қолыңызды жуып кептіріңіз.
СӨЖ тапсырмалары
Бұл кезеңде оқытушы студенттерді 2 топшаға бөледі. Әр топшаға бір науқас бекітіледі. Әр
топшаға арналған конверт таратылады. Конверт ішінде тапсырмалар берілген.
І-топшаға1. Жүрек - қантамыр жүйесінің аурулары бар науқастарды сұрастырыңыз?
2. Артериялық қан қысымды және пульсін анықтаңыз?
3. Науқасты ЭКГ түсіріңіз?

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
ІІ топша
ІІ-топшаға
Медбикелік күтімді жүзеге асырған кезде студенттер әр манипуляцияларды науқасқа көрсетіп
орындайды. Оқытушымен ментор чеклист бойынша бағалап тұрады.
Студенттер дағдыны орындау барысында стандарт бойынша іс әрекет алгоритмін сақтау
қажет.
Науқасты сұрастыру дағдысын бағалауға арналған чеклист
Студенттің аты-жөні: ____________________________________________
№ Қадамдар Дұрыс(+)
Дұрыс емес(-)
Төлқұжаттық бөлім:
1 Аты-жөні, әкесінің аты
2 Жасы
3 Ұлты
4 Мекен-жайы
5 Мамандығы, жұмыс орны
6 ІІ. Шағымдары: Негізгі – ентігу, ісіну (әсіресе аяқтарда басталады).
Қосымша
7 Anamnesis morbi (қазіргі аурудың тарихы) - аурудың басталғаннан
дәл қазіргі уақытқа дейінгі дамуын анықтау.
1. Сырқат қашан басталды?
2. Қалай басталды?
3. Сырқаттың даму ағымы қалай болды?
4. Қандай зерттеулер жасалды және оның нәтижесі?
5. Қандай ем қабылдады және оның нәтижесі?
1. Жүрек - қантамыр жүйесінің аурулары бар науқастарды сұрастырыңыз?
2. Күре тамырға ине егу (морфинді енгізу) әдістемесін жүргізіңіз?
3. Халі ауыр науқастардың төсек орнын ауыстырыңыз?
Бағалау критерийлері
(+): қадамды дұрыс орындады. (-) –қадамды дұрыс орындамаған
Жоқ: қадамды қате орындады немесе орындамады.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
8 Өмір анамнезі (Anamnezis vitae) – науқастың өмірінің негізгі
кезеңдерінде медициналық биография.
1. Жалпы туылып, өсуі жайлы
2. Тұрғын үй жағдайы
3. Еңбек жағдайы
4. Басынан өткізген аурулары
5. Жанұялық және тұқым қуалау анамнезі
6. Аллергоанамнез
Ұпайдың саны – 8 (100%) жинаған ұпай саны -
7- 8 ұпай - 5
5- 6 ұпай - 4
4 ұпай – 3
3 және одан төмен - 2
Кәрі жілік артериясынан тамыр соғуды анықтау дағдысын бағалауға арналғңан
чеклист
№ Қадамдар Ия жоқ
1 Науқасқа емшара барысын түсіндіріңіз, оның келісімін
алыңыз, тамыр соғуын анықтайтын жерді табады.
2 Науқасқа ынғайлы қалыпты, отыру немесе жату босансыған
жайлы қалыпты, сабырлы жағдайды береді.
3 Қолыңызды гигиеналық деңгейде тазартады.
4 Бір мезгілде өз қолыныздың саусақтарымен науқастың
білезігінен қамтып алып (кәржілік білезік буыны аймағын)
былай ұстаңыз, 2, 3, 4 саусақтардың жұмсақ жастықшасы
білектің алақан (ішкі) бетінде кәржілік артериясының
проекциясында болуы керек (үлкен саусақтың негізінде),
1 саусақты білектің сыртқы бет жағына орналастырыңыз.
Кәріжілік артериясы кәржілік сүйегінің біз тәрізді өсіндісі мен
кәржілік бұлшық етінің сіңірі арасынан пальпациялайды.
Ия: қадамды дұрыс орындады.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
5 Кәріжілік күре тамыр аймағын ұстаңыз. Оны сәл кәріжілік
сүйегіне қарай қысыңыз, тамыр соғатын жерді анықтаңыз,
қаннын тамырлар бойымен қозғалуына байланысты иілмелі
соғу толқының сезуі керек.
6 Науқастың оң және сол қолы күре тамыры қабырғасының
кезеңді тербелісін салыстырыңыз. Тамыр соғу сәйкестігін
анықтаңыз. Сәйкестілік – бұл екі қолдағы тамыр соққысы
толысу бойынша тура келеді (егер де тамыр соғу сәйкестігі
болса, онда бір қол бойынша сипаттама беріледі).
7 Тамыр соғу реттілігін анықтайды.
8 Тамыр соғу жиілігін анықтайды.
9 Тамыр соғу толысуын бағаланады.
10 Тамыр соғу кернеу күшін анықтайды.
11 Тамыр соғуды зерттеу мәліметін қызу парағына – графикалық
әдіспен, қызыл түспен, ал бақылау қағазына – сандық әдіспен
жазады.
12 Науқасқа зерттеу нәтижесін хабарлайды.
13 Қолыңызды жуып, кептіреді.
Қан қысымын өлшеу дағдысын бағалауға арналған чеклист
1 Науқасқа емшараның мақсатын түсіндіріп, алдымен осындай
емшара жүргізілгенін анықтайды, қандай нәтижелер болғанын
науқас біле ме, өзін қалай жүргізу керек, қандай сезім болу
керек.
2 Науқасқа ыңғайлы қалып береді, отыру немесе жату салмақты
босаңсыған қалыпта, науқастың қолы жазылған қалыпта
жатады (алақанмен жоғары), аппаратпен бір деңгейде.
Артериальды қысымды әдетте 1-2 рет арасына 2-4 минут
салып өлшейді.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
3 Тонометрдің манжетасын науқастың жалаңаштанған иығына,
шынтақтың иілген жерінен 2-3 см жоғары жүрек деңгейінде,
оның арасына 1 саусақ өтетіндей қылып қондырады;
манжетаны иыққа ілмек көмегімен (ілмек, жабысқыш лента)
жұмсақ ұлпаны қыспай бекітеді.
4 Манометрді манжетамен бекітеді, оны манжетаға бекітіп,
тілдің қалпын (сынап бағанасы) шкаланың нөл белгісімен
турасын тексереді.
5 Шынтақ шұңқыры аймағындағы шынтақ артериясынан тамыр
соғуды анықтайды, фонендоскопты осы жерге қондырады
(фонендоскоптың басының қысуы сабырлы болуы керек, онда
мәліметі басқаша көрсетіледі).
6 Алмұрт тәрізді баллоншадағы вентилді жауып, манжетаға
баллоншамен ауаны толтырады. Шынтақ артериясындағы
пульсация жоқ болып кеткенше және манометр қалыптан
жоғары (немесе осы пациентте) 20-30 мм сынап бағанасын
көрсеткенше.
7 Вентильді ашады және ақырын манжетадан ауаны жаймен
босатып қоя береді. Бағананың немесе тілдің
жылдамдығының түсірілуін қарайды, көрсеткіштер
жылдамдығы 2мм сынап бағанасынан өзгеріп отырады. Бір
мезгілде көңіл қойып артериядағы дыбысты тындайды және
манометрдің көрсеткішін қадағалайды.
8 Бірінші дыбыс пайда болған мезгілде манометрдің
көрсеткішін белгілейді (жүрек жиырылған мезгілдегі
артериальды қысымның көлемі) – систолалық қан қысымы
және дыбыс жойылған мезгілде (жүректің босаңсыту
мезгілдегі артериальды қысым) – диастолалық қан қысымы;
манжетадан толығымен ауаны шығарады.
9 Науқастың қолынан тонометрдің манжетасын шешеді.
10 Мәліметті сандық жазу түрінде бақылау парағына және
бөлшек түрінде қызу парағына жазады (алымы – систолалық
қысым, бөлімі –диастолалық қысым).
11 Емшараны қайталап, алынған мәліметті салыстырады.
12 Фонендоскоптың басын 2 рет 70% спиртпен
зарарсыздандырады.
13 Науқасқа өлшеген қан қысымының нәтижесін хабарлайды.
12-13 ұпай - 5
10-11 ұпай - 4
8-9 ұпай – 3

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
Күре тамырға инъекция жасау техникасын бағалауға арналған чеклист
№ Қадамдар Дұрыс(+)
Дұрыс емес(-)
1 Науқасқа емшара мақсаты мен барысын түсіндіріп, оның келісімін
алыңыз. Дәрілік ерітінді туралы қажетті мәліметті береді.
2 Қолыңызды гигиеналық деңгейде тазартыңыз, тері антисептигімен
өңдеңіз, демперде мен қолғапты киеді.
3 Орауды ашып, шприцті құрастырады (стандартты қара).
4 Ампуладан дәрілік ерітіндіні сорып алады (стандартты қара).
5 Науқасты отырғызыңыз немесе кушеткаға жатқызады.
6 Науқастың шынтақ астына клеенкалы валикті (жастықшаны)
орналастырады (шынтақ буынында қолды максимальды жазу үшін).
7 Резеңке бұрауды (венозды манжетаны) иықтың ортаңғы бөлігіне
салфетканың немесе ішкі киімінің үстінен байлайды.
8 Бұрауды былай байлаңыз: оның бос ұштары жоғары қарай бағытталған
болады, ал ілгегі төмен, қаржілік артериясында тамыр соғуы өзгермеуі
керек.
9 Науқастың жұдырығын бірнеше рет қысуын және ашуын, сосын оның
қысуын (қанды көк тамырға қарай айдау үшін) сұрайды.
10 Науқастың білегін қол ұшынан, шынтақ бүгілісіне қарай бағыттап
уқалайды, қолдың ұшымен сәл ғана шапалакпен шынтақ шұңқыры
аймағын ұрады (көк тамырдың толуын күшейту үшін).
11 Көк тамырды зерттеңіз. Қолмен сипалап, ең көп толған көк тамырды
табады.
1
2
Қолғапты тері антисептигімен тазартады.
1
3
Тері антисептигімен суландырған мақта шариктерімен екі рет
тазартыңыз, үшінші мақта шаригін сол қолдың IV және V саусақтар
арасына салады.
1
4
Оң қолға шприцті алып: II саусақпен – иненің канюлясын, V саусақпен
– шприцтің поршенін, III, IV, І – саусақтармен цилиндрді ұстайды.
1
5
Шприцте ауаның жоқтығын тексереді.
1
6
Сол қолдың үлкен саусағымен шынтақтың бүгілген аймағының терісін
біраз қозғалтып, шетіне қарай тартады, көк тамырды бекітуге және
қолдағы шприцтің қалпын ауыстырмай отыра, иненің қиығын жоғары
Бағалау критерийлері: Дұрыс(+)Дұрыс емес(-)

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
қаратып ұстап, көк тамырға қатарластыра ұстап, көк тамырды теседі,
сосын абайлап иненің үштен бір ұзындығын «қуысқа» түскенін
сезгенше көк тамырға енгізеді.
1
7
Поршенді өзіңізге қарай тартқанда шприцте қан көрінуі керек, иненің
көк тамырда екеніне көз жеткізеді.
1
8
Сол қолмен бұраудың бір бос шетін тартып шешіңіз, науқастан
жұдырықты ашуын сұрайды.
1
9
Ине көк тамырда екеніне қайтадан көз жеткізеді..
2
0
Шприцтің қалпын өзгертпей отыра, сол қолдың бірінші саусағымен
поршенді басып, шприцтің поршенін тірелгенге дейін жібермей,
жайымен дәрілік ерітіндіні көк тамырға енгізеді.
2
1
Залалсыздандырылған, спирттелген 3-ші мақта шаригін тесілген жерге
басып, инені шығарады.
2
2
Тесілген жерді тері антисептигімен суландырған мақта шаригімен 3-5
минуттай басып, науқастан қан толық тоқтағанға дейін шынтақ
бүгілісінен қолын бүгуін сұрайды.
2
3
Мақта шаригін контейнерге салады.
2
4
Шприцті инесімен, иненің қалпағын кигізбей қолғапты арнайы
контейнерге салады.
2
5
Қолын жуып, құрғатады.
22-25 ұпай – 5
18-21 ұпай- 4
16-17 ұпай- 3
ЭКГ–жүрек қызметінде пайда болған биотоктарды графикалы тіркеу әдісі бойынша
бағалауға арналған чеклист
№ Қадамдар (+) (-)
1 Науқасты беліне дейін шешінуін өтінеді, шұлықты шешуін сұрайды.
2 Науқасты кушеткаға шалқасынан жатқызады.
3 Білектің ішкі бетін және тобықтың ішкі бетін гельмен малынады.
4 Малынған теріге металлды пластинкалық электродтарды қысқыштар
Бағалау критерийлері (+) дұрыс, (-) дұрыс емес

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
арқылы орнатылады.
5 Металлдық пластинкаларға электродтар келесі реттілікпен
орнатылады:
- Оң қолға қызыл электрод
- Сол қолға сары электрод
- Сол аяққа жасыл электрод
- Оң аяққа қара электрод
6 Кеуде торының электродтар қойылатын орнына гель жағылады.
7 Электродтарды кеуде торына резиналық номерленген грушаларды 6
тіркемеде қойылады.
- 4-ші қабырға аралық төстің оң шетіне;
- 4-ші қабырға аралық төстің сол шетіне;
- 4-ші және сол төс маңы сызығы бойынша қабырға аралығына ;
- Сол бұғана орта сызығы бойынша 5-ші қабырға аралығына;
- Сол қолтық алдыңғы сызығы бойынша 5-ші қабырға
аралығында;
- Сол қолтық асты ортаңғы сызығы бойынша 5-ші қабырға
аралығында;
8 ЭКГ аппартатын қосып «пуск» кнопкасы басылып Экг жазылады.
(Әрқайсы тіркемеде кемінде 3-жүрек комплексі жазылуы керек)
9 12 тіркеме жазылғаннан кейін ЭКГ аппараты өшіріледі науқастан
электродтарды алынады.
10 ЭКГ лентасына науқастың аты-жөнін туылған жылын, ЭКГ алынған
күні жазылады.
9-10 ұпай - 5
8 ұпай- 4
6 -7 ұпай- 3
5-тен төмен ұпай- 2
Төсек-орындарын ауыстыру әдісін бағалауға арналған чеклист
1 Науқасқа іс шара барысын түсіндіріп, келісімін алады
2 Қолын гигиеналық деңгейде жуады. Қолына қолғап киеді.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
3 Таза жайманы еніне қарай валик сияқты орайды.
4 Бір мейірбике қолымен науқастың бас жағын ұстап тұрып
жастығын алады.
5 Екінші мейірбике лас жайманы басынан беліне дейін валик
тәрізді орап бір мезетте таза жайманы басынан беліне дейін
төсейді.
6 Таза жайманың үстіне жастықты қойып науқастың басын
түсіреді.
7 Науқастың жамбасын кейін аяқтарын көтеріп лас жайманы
жинап таза жайманы аяғына дейін жайғызады.
8 Науқастың жамбасын кейін аяғын түсіреді, жайманың
шеттерін төсектің астына кіргізеді. Науқастың үстін көрпемен
жабады.
9 Лас жаймаларды жинап қапшыққа салады, аға мейірбикеге
тапсырады.
10 Қолғапты шешеді, қолын жуып кептіреді.
10-9 ұпай – 5
8-7 ұпай- 4
6-5 ұпай- 3
5 ден төмен - 2
Бұл кезеңде студенттер 2 топшаға бөлінеді. Әр топшаға кейс жағдаятты есеп таратылады.
І топшаға
Емхана қабылдау бөлімінде 55 жастағы науқас, мектеп директоры болып жұмыс істейді
(жұмысқа бармай қалудан уайымдайды) физикалық және психоэмоциональды күштемеден
соң төс артының ауырсынуы, ауырсыну сол қолға, сол жауырынға беріледі, 1 таблетка
нитроглицерин таблеткасын ішкеннен кейін ауырсыну басылған. Науқаста осындай шағымдар
бірінші рет болып отыр. Мейірбике обьективті тексергенде анықтады: жағдайы
қанағаттанарлы
қ, тері жамылғысы бозармаған, пульсі 76 рет минутына, ырғақты, ҚҚ 130/80 мм сбб.
Тапсырма:
1. Науқаста қандай қажеттіліктердің қанағаттануы бұзылған? Мәселені анықтаңыз.
2. Артықшылықты (приоритетті) мәселені, мақсатты анықтап мейірбикелік іс-
әрекеттер жоспарын құрастырыңыз
ІІ топшаға
Жедел жәрдем бригадасы қабылдау бөліміне 60 жастағы науқасты алып келді. Науқастың
физикалық күштемеден кейін төс артында қатты қысып тұратындай ауырсыну болған,

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
ауырсыну кеуде торының барлық бөлігіне тараған. Науқас валидол, нитроглицерин
қабылдаған әсері болмаған, ауырсыну 1 жарым сағатқа созылған.
Қабылдау бөлімінің мейірбикесі обьективті қарағанда анықтады: жалпы жағдайы ауыр, науқас
ауырсынудан қиналған, терісі бозарған, салқын тер мен қапталған, пульс 20 рет мин,
ырғақсыз жіпше тәрізді, ҚҚ 80/60 мм сб
Тапсырма:
1. Науқаста қандай қажеттіліктердің қанағаттануы бұзылған? Мәселені анықтаңыз.
2. Артықшылықты (приоритетті) мәселені, мақсатты анықтап мейірбикелік іс-
әрекеттер жоспарын құрастырыңыз
1. Есеп жауабы:
Науқастың
мәселесі
Мейірбике
лік диагноз
Күтім
жоспар
Мотивация Науқаспен
туыстары
ның
қызметі
Бағалау
Нақты:
физикалық және
психоэмоционал
ьды күштемеден
соң төс артының
ауырсынуы,
ауырсыну сол
қолға, сол
жауырынға
беріледі
Артықшылы
ғы: төс
артының
ауырсынуы
Жүрек
тұсының
ауырсынуы
1)Ұстама
кезінде
нитроглице
рин
таблеткасы
н ішуді
үйрету.Тын
ыштандыру
2)Күнделік
ті
тамақтану
режимін
үйрету,
дәрігер
тағайындағ
ан
дәрілерін
уақытылы
қабылдауд
ы үйрету,
тексерілуді
ң және
диспансерл
ік
1)Ауырсыну
және
психоэмоцияна
льды азайту
мақсатында.
2)Науқасты
аурудан
арылту,
салауатты өмір
салтын
қалыптастыру
Дәрігердің
барлық
тағайындау
ын,
диетаны
қатаң
ұстауды,
стресстік
жағдайдан
аулақ
болуды
орындау.
Жағдайы
жақсарған,
науқас
тыныштала
ды,
стенокарди
я
ұстамаыны
ң
қайталануы
на жол
бермейді.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
бақылауда
болудың
маңыздылы
ғын
түсіндіру.
2. Есеп жауабы:
Науқастың
мәселел
ері
Мейірбикелік
диагноз
Күтім жоспар Мотивация Науқаспен
туыстары
ның
қызметі
Бағалау
Нақты: Қан
қысымның
төмендеуі.
Жүрек
тұсының
ауырсынуы
Артықшыл
ығы:
Кардиогенді
шок,
Аритмия,
Қан
қысымының
төмендеуі
а) дәрігерді
шақырту.
б) Таза ауа
және оттегі
беруді
қамтамасыз ету
в) Науқасты
тыныштандыры
п, науқасқа
ыңғайлы қалып
беру
г) дәрігердің
тағайындауы
бойынша
төмендегі
препараттарды
тағайындау:
1)морфинді
дроперидолмен(
нейролептаналь
гезия),
2) лидокаинді
дайындау,
3)гепаринді
дайындау
4)допаминді
дайындау
5) науқасты
кардиологиялық
бөлімге емделу
а)Мейірбикенің
көмегімегімен
жүзеге
асырылады
б)Гипоксияны
азайту
в) Ауырсынуды
және
психоэмоциона
лды
қозғыштықты
басу
1) тәждік
артерияларды
кеңейту
2)аритмияға
қарсы
3) қан ұюына
қарсы
4)қан қысымды
көтеру үшін
5)ауырсынудың
тағы
қайталанбау
Дәрігердің
тағайындау
ын
орындау,
диетаны
сақтау,
стресстік
жағдайлар
дан аулақ
болу.
Жағдайы
жақсарды,
ауырсыну
басылады.
Қан қысымы
қалпына
келеді.

ӘӨ -05.1.8-07.06
1-нұсқа
үшін
тасымалдау.
Төмендегі бағалау параметрлері бойынша студенттерге жалпы қорытынды баға қойылады.
Оқытушы студенттерді бағалау кезінде оларға сабақ айтуда, дағдыны және басқа да
тапсырмаларды орындауда жіберген қателіктерін айту қажет.
№ Бағалау
критерийлері
Аты- жөні
Теориялықсұрақтарғажауабыбойынша
Тәжірибе
лі
дағдылар
ды
бағалау
1-чеклист
2-чеклист
3-чеклист
4-чеклист
5-чеклист
6-чеклист
Ситуациялықесепбойыншапысықтау
Белсенділігі
Жалпыбаға
1 Абдуллаева Гулчехра
2 Абдувайтова Бернара
3 Абдуғани Айгерім
4 Амангелді Данагүл
5 Әбдібайт Гүлсезім

жиа. стенокардия және миокард инфарктысы кезіндегі медбикелік үрдісті ұйымдастыру

жиа. стенокардия және миокард инфарктысы кезіндегі медбикелік үрдісті ұйымдастыру

Recommandé

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances (20)

En vedette

En vedette (20)

Similaire à жиа. стенокардия және миокард инфарктысы кезіндегі медбикелік үрдісті ұйымдастыру

Similaire à жиа. стенокардия және миокард инфарктысы кезіндегі медбикелік үрдісті ұйымдастыру (13)

жиа. стенокардия және миокард инфарктысы кезіндегі медбикелік үрдісті ұйымдастыру